скачать книгу бесплатно
Полный справочник сексопатолога
Коллектив авторов
В справочнике содержится необходимая информация, как для практикующего врача-сексопатолога, так и для студентов медицинских вузов. Подробно описаны причины, механизмы развития, проявления сексуальных расстройств у мужчин и женщин. Рассмотрены клинические проявления, диагностика, лечение и профилактика сексуальных расстройств. Особое внимание уделено сексуальной дисгармонии супружеских пар, а также описаны сексуальные расстройства у психических больных.
Дмитрий Владимирович Атрощенков, Олеся Владимировна Живайкина, Марианна Владимировна Богдашич, Екатерина Олеговна Шалмина, Ольга Дмитриевна Абрамович, Елена Анатольевна Кочнева
Полный справочник сексопатолога
ЧАСТЬ 1
CЕКСУАЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ
ГЛАВА 1
СЕКСУАЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ ЧЕЛОВЕКА В НОРМЕ
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Анатомия женских половых органов
Женские половые органы делят на:
1) наружные;
2) внутренние.
Это деление связано с разницей в их топографии и эмбриональном развитии. Наружные половые органы располагаются вне мочеполовой диафрагмы, на наружной поверхности тела. К ним относят:
1) лобок;
2) большие и малые половые губы;
3) клитор;
4) преддверие влагалища.
Границей между наружными и внутренними половыми органами является девственная плева. Внутренние половые органы находятся в малом тазе. К ним относятся влагалище, матка, маточные трубы и яичники.
Наружные женские половые органы
Лобок (mons pubis, mons veneris) представляет собой покрытое волосами, богатое подкожным жиром треугольное возвышение, расположенное спереди и выше лонного сочленения.
Вверху лобок отделен от области живота надлобковой складкой, справа и слева от лобка расположены паховые складки, кзади лобок переходит в большие половые губы.
У взрослой женщины верхняя граница роста волос представляет собой горизонтальную линию. В детском возрасте на лобке волос нет, к старости они редеют. Рост волос на лобке связан с деятельностью яичников и отчасти коры надпочечников, вырабатывающих эстрогены. У женщин с нормальным гормональным фоном отмечается так называемый женский тип оволосения: волосяной покров лобка образует треугольник с вершиной, направленной вниз. При недоразвитии половых органов и недостаточной функции яичников волосы распространяются по белой линии к пупку, волосяной покров приобретает форму ромба (мужской тип оволосения).
Большие половые губы (labia majora pudendi)– это две продольные параллельные складки кожи длиной 7–8 см и шириной 2–3 см, лежащие кнаружи от малых половых губ и ограничивающие половую щель. Под кожей располагается богатая жиром клетчатка, в которой проходят сосуды и нервы, а также фиброзные волокна. Спереди большие половые губы соединяются широкой передней спайкой и переходят в кожу лобка, кзади они постепенно суживаются и соединяются, образуя заднюю спайку. Кожа наружной поверхности больших половых губ пигментирована и покрыта волосами, содержит сальные и потовые железы. Внутренняя поверхность больших губ покрыта тонкой розовой кожей, напоминающей слизистую оболочку. Пространство между большими половыми губами называется половой щелью.
В толще больших половых губ залегают большие железы преддверия – бартолиновы железы.
У девочек большие половые губы неразвиты и начинают формироваться в пубертатном периоде, т. е. в период полового созревания, под влиянием эстрогенов. В менопаузе наступает их гипотрофия, т. е. уменьшение.
Пространство между задней спайкой и анальным отверстием называется промежностью. Промежность представляет собой мышечно-фасциальное образование в форме суживающегося кнут-ри клина, покрытое кожей. От задней спайки до анального отверстия по коже промежности проходит линия – шов промежности. Высота промежности (расстояние от задней спайки до заднего прохода) составляет 3–4 см.
Малые половые губы (labia minora pudenda) – вторая пара продольных кожных складок, идущих кнутри от больших половых губ и вдоль их основания и отграничивающих преддверие влагалища. Обычно малые половые губы видны только при разведении больших половых губ, но иногда они бывают высокими и выступают наружу. Малые половые губы содержат соединительную ткань без жировой клетчатки, эластические и мышечные волокна и венозное сплетение. Задние концы малых половых губ соединяются между собой и образуют поперечную складку – уздечку половых губ, которая отграничивает небольшое углубление – ямку преддверия влагалища. Спереди конец каждой малой половой губы разделяется на две ножки, которые направляются к клитору. Наружные ножки малых половых губ обходят клитор сбоку, соединяются спереди от него и образуют крайнюю плоть клитора. Внутренние ножки подходят к клитору снизу, сливаются между собой и образуют уздечку клитора.
У девочек малые половые губы отсутствуют до пубертатного периода. Их развитие происходит под влиянием гипофизарно-яичниковых гормонов. Величина малых половых губ подвержена значительным индивидуальным колебаниям.
Преддверие влагалища(vestibulum vaginae) – непарное углубление ладьевидной формы, ограниченное с боков внутренними поверхностями малых половых губ, впереди – клитором, сзади – задней спайкой влагалища, сверху – девственной плевой. Поверхность преддверия влагалища покрыта плоским эпителием и постоянно сохраняет влажность за счет секрета:
1) малых желез преддверия, разбросанных по всей поверхности;
2) больших желез преддверия (бартолиноевых желез), расположенных в задней трети преддверия (в толще больших половых губ).
Они открываются в бороздке между малыми половыми губами и девственной плевой, на границе между задней и средней третью преддверия. На середине расстояния между клитором и входом во влагалище открывается наружное отверстие мочеиспускательного канала.
Мочеиспускательный канал (uretra) относится к мочевыде-лительной системе. Наружное отверстие уретры расположено на 2–3 см кзади от клитора. Оно имеет округлую, реже полулунную, звездчатую или щелевидную форму. Длина женской уретры составляет 3–4 см, просвет легко растягивается до 1 см в диаметре и более. Ход уретры почти прямой с незначительным изгибом кверху. Две трети длины уретры соединены с передней стенкой влагалища. Этот участок слегка выпячивается в просвет влагалища в виде валика.
Изнутри уретра выстлана слизистой оболочкой, образующей продольные складки. Эпителий слизистой в нижнем отделе многослойный плоский, в верхнем – цилиндрический. Мышечный слой стенки уретры состоит из продольного и циркулярного слоев гладкомышечных волокон.
Циркулярные волокна у внутреннего конца мочеиспускательного канала вблизи мочевого пузыря образуют внутренний сфинктер, расслабляющийся во время мочеиспускания. Вокруг наружного конца уретры расположен наружный сфинктер.
По бокам от уретры и параллельно ей лежат парауретральные ходы (скиниевы пазухи) – ветвящиеся трубчатые образования длиной 1–2 см. Наружные отверстия этих ходов открываются на слизистой уретры недалеко от наружного отверстия. Их секрет увлажняет наружное отверстие уретры.
Девственная плева (hymen) – соединительнотканная перепонка, которая является дном преддверия влагалища и служит границей между наружными и внутренними гениталиями. С обеих сторон покрыта многослойным плоским эпителием. Отверстие девственной плевы может иметь разную форму. Выделяют два основных типа отверстий, которые включают в себя множество вариантов.
К первому типу относится плева кольцевидной, полулунной, воронкообразной, губовидной формы.
Ко второму типу относится плева с неровными краями (лепестковая и зубчатая).
Иногда девственная плева имеет два и более отверстия, либо совсем не имеет отверстия. Отсутствие отверстия в плеве может быть первичным (врожденным) или вторичным, связанным с воспалением вульвы, перенесенным в детском возрасте. Девственная плева богата мелкими кровеносными сосудами и нервными волокнами. При первом половом сношении девственная плева разрывается, как правило, в радиальном направлении (дефлорация). В зависимости от эластичности плевы могут быть глубокие разрывы, сопровождающиеся обильным кровотечением, либо поверхностные, с незначительными кровянистыми выделениями.
Редко эластичная девственная плева остается целой не только после первого полового сношения, но и после повторных сношений; иногда она не разрывается даже после родов. После дефлорации остаются так называемые гименальные сосочки, после родов – миртовидные сосочки.
Клитор (clitoris) практически идентичен пещеристым телам мужского полового члена. В период полового созревания клитор увеличивается под действием андрогенных гормонов. Размеры клитора могут быть различными: от спичечной головки до большого пальца в зависимости от гормонального фона. Клитор располагается между ножками малых половых губ так, что видна только головка, выступающая в виде бугорка. Клитор состоит из двух пещеристых тел, которые в виде ножек клитора начинаются на нисходящих ветвях лонных костей, сходятся под лонным сочленением и образуют тело клитора, имеющее изогнутую форму. Ножки покрыты седалищно-пещеристой мышцей. Головка клитора сверху и с боков покрыта складкой кожи – крайней плотью, образованной наружными ножками малых половых губ. Снизу под клитором располагается его уздечка, образованная медиальными ножками. Снаружи клитор покрыт тонкой нежной кожей, являющейся продолжением покрова малых половых губ и богатой сальными железами, секрет которых (смегма) скапливается вокруг клитора и в бороздке между большими и малыми половыми губами. Тело клитора покрыто со всех сторон плотной соединительнотканной белочной оболочкой, отростки которой проникают в тело клитора, обусловливая его пещеристое строение. Клитор имеет обильное кровоснабжение и иннервацию. В его коже заложено множество нервных окончаний. Клитор является органом полового чувства. При половом возбуждении происходит увеличение и уплотнение клитора (эрекция) вследствие усиления притока артериальной крови и более медленного оттока венозной.
Бартолиновы железы, или большие железы преддверия (glan-dulae vestibulares majores (Bartolini)), – альвеолярно-трубчатые железы округлой формы величиной с горошину. Расположены в толще задних отделов больших половых губ. Вырабатывают секрет, который через выводные протоки поступает наружу. Выводные протоки открываются в бороздке, образованной малыми половыми губами в их нижней трети и девственной плевой (или ее остатками). Железы можно прощупать в основании больших половых губ, недалеко от задней спайки.
Вырабатываемый секрет беловатого цвета, щелочной реакции, с характерным запахом. Он выделяется при половом возбуждении, увлажняет поверхность преддверия и входа во влагалище и разжижает сперму, способствуя продвижению сперматозоидов.
Малые железы преддверия (glandulae vestibulares minores) располагаются в толще стенок преддверия влагалища, куда открываются их протоки.
Луковицы преддверия (bulbi vestibuli) по строению и развитию идентичны губчатому телу мужского полового члена. Представляют собой два толстых булавовидных венозных сплетения, расположенных по бокам от входа во влагалище. Начинаются от клитора и заканчиваются у задней спайки. Луковицы преддверия представляют единое целое, так как имеют общую часть – венозное сплетение, расположенное под нижней, вогнутой частью клитора, обеспечивающее связь между пещеристыми телами клитора, его головкой, луковицами преддверия и малыми половыми губами. Сзади луковицы булавовидно утолщаются, прикрывая бартолиноевы железы. По средней линии луковицы прилежат к уретре. Снаружи они покрыты пучками луковично-губчатой мышцы.
Внутренние женские половые органы
Влагалище (vagina, colpos) – трубчато-мышечно-мембраноз-ный орган, соединяющий внутренние и наружные половые органы. Длина влагалища 7-10 см, передняя стенка на 1,5–2 см короче задней. Ширина влагалища в среднем 2–3 см. Стенки влагалища значительно растяжимы, поэтому его длина и ширина непостоянны. Влагалище начинается от девственной плевы и заканчивается у места прикрепления шейки матки. Передняя стенка его в верхнем отделе граничит с мочевым пузырем, в нижнем – с уретрой. Задняя стенка влагалища прилегает к передней стенке прямой кишки.
Вокруг шейки матки влагалище образует кольцеобразное углубление – своды: два боковых, передний и самый глубокий – задний, граничащий с дугласовым пространством. Область сводов – самая широкая часть влагалища. В растянутом состоянии просвет влагалища имеет форму конуса, основанием обращенного вверх, а верхушкой – вниз. Верхние две трети влагалища подвижны, нижняя треть проходит через тазовую и мочеполовую диафрагму и поэтому менее подвижна. Передняя и задняя стенки влагалища соприкасаются друг с другом, а стенки сводов – с шейкой матки, не оставляя свободной полости. Просвет влагалища в поперечном сечении имеет вид фронтальной щели, напоминающей букву «Н».
Стенка влагалища состоит из трех слоев: слизистого, мышечного и соединительнотканного.
1. На передней и задней поверхности слизистая оболочка влагалища образует два продольных валика из поперечных складок. Передний валик выражен сильнее заднего. Во время родов складки разглаживаются, а после родов восстанавливаются не полностью. Поэтому у многорожавших женщин стенки влагалища гладкие. Слизистая оболочка влагалища покрыта многослойным плоским эпителием, склонным к ороговению. Слизистые железы в стенке влагалища отсутствуют, и увлажнение ее происходит за счет пропотевания жидкости из капилляров слизистой и секрета маточных и шеечных желез. Эпителий влагалища вырабатывает гликоген, который под влиянием ферментов расщепляется до глюкозы. Под действием палочек Додерлейна глюкоза превращается в молочную кислоту, обусловливающую кислую реакцию влагалищного содержимого. Слизистая оболочка влагалища подвергается циклическим изменениям. В течение цикла меняется и кислотность влагалища: наибольшая кислотность отмечается в предменструальный период, наименьшая – в середине промежутка между менструациями. Во время менструации реакция щелочная.
2. Мышечная оболочка состоит из трех слоев гладких мышечных волокон: внутренних и наружных продольных и средних циркулярных. Отдельные мышечные волокна циркулярного слоя вплетаются в оба продольных слоя, пучки которых, в свою очередь, проникают в средний круговой слой. Такая сетчатая структура позволяет влагалищу легко приспосабливаться к напряжению и растяжению во время полового акта и родов. Сверху мышечный слой влагалища переходит в мускулатуру шейки матки. В нижнем отделе к гладкомышечным волокнам присоединяются поперечно-полосатые мышцы, а непосредственно вокруг входа во влагалище они формируют сфинктер. Эта мышца в некоторой степени является произвольной. Она охватывает луковицу преддверия и еще более суживает самую узкую часть влагалища – вход.
3. Наружный слой – соединительнотканная оболочка, непосредственно переходящая в соединительнотканные прослойки, отделяющие влагалище от соседних органов.
Функции влагалища состоят в том, что:
1) вместе с вульвой является копулятивным органом женщины;
2) является органом выделения для менструальной крови, секрета шеечных и маточных желез;
3) является частью родового канала при вагинальном родоразре-шении;
4) выполняет барьерную функцию – естественное самоочищение (кислая реакция влагалищного содержимого препятствует проникновению в матку патогенных микроорганизмов и неполноценных сперматозоидов).
Самоочищение влагалища возможно только при достаточной эндокринной функции яичников, так как эстрогены усиливают процессы пролиферации эпителия слизистой оболочки влагалища, способствуют накоплению в них гликогена, необходимого для жизнедеятельности палочек Додерлейна. В зависимости от состава влагалищного содержимого различают четыре степени чистоты влагалища.
1. В содержимом определяется большое количество палочек До-дерлейна, умеренное количество эпителиоцитов, лейкоцитов, другой флоры нет, рН кислая – I степень.
2. Большое количество палочек Додерлейна и эпителиоцитов, определяются единичные лейкоциты и посторонняя флора, рН кислая – II степень.
3. Палочки Додерлейна отсутствуют, много лейкоцитов, умеренное количество посторонней флоры, чаще кокковой, рН слабощелочная – III степень.
4. Палочек Додерлейна нет, много посторонней флоры, умеренное количество эпителиоцитов, рН щелочная – IV степень.
Состав влагалищной микрофлоры подвержен возрастным особенностям. До периода полового созревания флора преимущественно кокковая, в пубертатном периоде – кокковая с преобладанием палочкоподобных форм. С началом менструаций флора становится палочковой (I или II степень чистоты влагалища).
Кровоснабжение влагалища в верхней его трети осуществляется цервиковагинальными ветвями маточной артерии. Средняя треть кровоснабжается нижними пузырными артериями. Нижняя треть получает кровь из средних геморроидальных и внутренних пудендальных артерий. Венозный отток происходит по одноименным венам во внутренние седалищные и бедренные вены. Лимфоотток от нижней трети влагалища идет в паховые лимфоузлы, от средней и верхней трети – в седалищные лимфоузлы.
Матка (uterus) – полый мышечный орган грушевидной формы. Располагается в малом таз! Длина матки 7–8 см, две трети длины приходится на тело матки и одна треть – на шейку. У девочек, не достигших половой зрелости, соотношение обратное.
Анатомически различают тело, перешеек и шейку матки. Верхняя часть тела матки выше места прикрепления маточных труб – дно матки. В норме при вертикальном положении женщины матка находится в положении anteversio: влагалищная часть обращена вниз и кзади, тело отклонено кпереди и кверху. Тело матки образует с шейкой тупой угол, открытый кпереди (положение anteflexio).
Тело матки имеет две поверхности:
1) переднюю;
2) заднюю.
Оно имеет два края:
1) правый;
2) левый.
К ним прикрепляются широкие связки матки. Передняя (пузырная) поверхность матки прилежит к мочевому пузырю; задняя (кишечная) – к прямой кишке.
Перешеек – часть матки между телом и шейкой длиной около 1 см. Верхняя граница перешейка – место интимного прикрепления брюшины к матке спереди (соответствует анатомическому внутреннему зеву матки), нижняя – гистологический зев матки (граница перехода слизистой матки в слизистую цервикального канала). В родах перешеек расширяется и трансформируется в нижний сегмент матки.
Шейка матки делится на две части:
1) влагалищную;
2) надвлагалищную.
Влагалищная часть шейки матки располагается в просвете влагалища и доступна осмотру с помощью влагалищных зеркал. Надвлагалищная часть лежит выше места прикрепления к шейке стенок влагалища. В шейке матки проходит цервикальный канал, имеющий наружный и внутренний зев. У нерожавших женщин наружный зев имеет округлую форму, у рожавших – форму щели.
Слизистая оболочка цервикального канала представлена однослойным цилиндрическим эпителием и богата железами.
Влагалищная часть шейки матки снаружи покрыта многослойным плоским эпителием и желез не содержит. Эти два вида эпителия имеют четкую границу раздела, расположенную у наружного зева и особенно хорошо выраженную у нерожавших женщин.
Стенка матки представлена тремя слоями:
1) слизистой оболочкой (эндометрием);
2) мышечной оболочкой (миометрием);
3) серозной оболочкой (периметрием).
В области перешейка между серозной и мышечной оболочками расположена клетчатка.
Серозная оболочка образована брюшиной, которая переходит с передней брюшной стенки на мочевой пузырь и матку, формируя пузырно-маточное углубление. Переходя с матки на прямую кишку, брюшина образует прямокишечно-маточное, или дугласо-во пространство.
Боковые поверхности матки свободны от брюшины.
Мышечная оболочка включает три слоя мышц:
1) наружный (поверхностный), мышечные волокна которого имеют продольное и косое направление;
2) средний (сосудистый) с циркулярным и продольным направлением волокон;
3) внутренний (подсосудистый) с преимущественно циркулярным направлением мышечных пучков.
Слизистая оболочка полости матки (эндометрий) плотно спаяна с мышечным слоем. Покрыта однослойным плоским эпителием. В слизистой оболочке матки различают функциональный слой, отторгающийся во время менструации, и базальный, служащий основой для регенерации функционального слоя. В зависимости от фазы менструального цикла и возраста женщины толщина эндометрия колеблется от 0,5 до 5 мм. Железы эндометрия выделяют незначительное количество водянистого щелочного секрета, увлажняющего полость матки. В цервикальном канале эпителий слизистой оболочки представлен высокими цилиндрическими клетками. Находящиеся в нем железы продуцируют вязкий слизистый секрет щелочной реакции, образующий слизистую пробку.
Полость матки на фронтальном разрезе имеет треугольную форму. Верхние углы треугольника переходят в просвет маточных труб, нижний – в участок внутреннего зева.
Матка располагается в центре полости малого таза и поддерживается парными связками (широкими, круглыми и крестцово-маточны-ми). Широкие связки матки состоят из переднего и заднего листков брюшины, идущих от латеральных краев матки к стенкам таза. Внутренние две трети верхнего края широкой связки матки формируют мезосальпинкс – брыжейку маточных труб. Наружные трети верхнего края широкой связки матки образуют подвешивающие связки яичников, в которых проходят яичниковые артерии. Плотные части нижних краев широких связок образуют поперечные шеечные связки, в которых проходят маточные сосуды и нижняя часть мочеточников. Пространство между листками широкой связки матки в нижних ее отделах заполнено клетчаткой и называется параметрием.
Круглые связки отходят от латеральных краев матки несколько ниже и кпереди от маточных труб и заканчиваются в паховых каналах и верхних частях больших половых губ.
Крестцово-маточные связки проходят по направлению кзади и латерально от надвлагалищной части шейки матки к прямой кишке, заканчиваясь в тазовой фасции на уровне II–III крестцовых позвонков. Они состоят из соединительнотканных и мышечных волокон, покрытых брюшиной.
Матка обладает физиологической подвижностью. При наполнении мочевого пузыря она смещается кзади, при переполнении прямой кишки – кпереди, беременная матка поднимается кверху. После устранения причины, вызвавшей смещение, матка вновь занимает исходное положение в центре малого таза.
Матка выполняет следующие функции:
