скачать книгу бесплатно
7. Больных с отеком Квинке обязательно доставьте в стационар.
1.2. Анафилактический шок
Анафилактический шок — наиболее тяжелое проявление аллергической реакции немедленного типа, чаще всего развивающееся в ответ на повторное попадание в организм аллергена.
Причины
1. Введение лекарственных препаратов (антибиотики, витамины, гормоны, сыворотки).
2. Введение рентгеноконтрастных веществ.
3. Введение крови и ее компонентов.
4. Попадание ядов насекомых (пчел, ос, шмелей, муравьев и др.).
5. Попадание некоторых пищевых продуктов.
Клиническая картина. Непосредственно после попадания аллергена или во время инъекции появляются чувство стеснения в груди, головокружение, головная боль, беспокойство, резкая слабость, жар в теле. Одновременно развивается удушье. Больной возбужден, испытывает страх смерти или, наоборот, отмечается депрессия. Кожные покровы бледные, наблюдается акроцианоз. Конечности становятся холодными. Пульс нитевидный. АД падает.
Затем наступают потеря сознания и коматозное состояние. Молниеносная форма анафилактического шока имеет летальный исход.
Неотложная помощь
Необходима срочная, четкая, последовательная, обоснованная, адекватная терапия. Секунды промедления и суета медперсонала могут стоить жизни больному. Всех больных после оказания им неотложной помощи срочно доставьте в реанимационное отделение.
При возникновении анафилактического шока:
1. Немедленно прекратите введение препарата (извлеките жало насекомого), вызвавшего реакцию.
2. Привлеките дополнительный персонал.
3. Придайте больному горизонтальное положение, приподнимите ноги, запрокиньте голову, зафиксируйте язык.
4. Наладьте подачу увлажненного кислорода.
5. Измерьте АД, следите за ЧСС, ЧД.
6. При введении лекарства-аллергена в конечность наложите жгут выше места инъекции (снимать каждые 3–4 мин).
7. Введите периферический катетер в вену.
8. Начните внутривенное капельное введение 0,9 % раствора натрия хлорида и немедленное проведение обязательной медикаментозной терапии.
9. Внутривенно капельно под контролем АД и ЧСС наладьте введение 1 мл 0,1 % раствора адреналина в 400 мл 0,9 % раствора натрия хлорида до нормализации АД.
10. Введите внутривенно кортикостероиды: преднизолон — 90-150 мг и более до 1000 мг, гидрокортизона сукцинат (солу-кортеф) — 200–500 мг или метилпреднизолон (солу-медрол) – до 300 мг/кг в сутки.
11. При сохраняющемся бронхоспазме введите внутривенно эуфиллин — 10 мл 2,4 % раствора в 0,9 % растворе натрия хлорида. (Может быть снижение АД!)
12. При необходимости проведите интубацию трахеи, ИВЛ, трахеотомию (проводит врач).
13. При выраженных кожных реакциях, ангионевротическом отеке внутривенно или внутримышечно введите 2 мл 0,1 % раствора тавегила или 2 мл 2 % раствора супрастина.
14. При пероральном попадании аллергена промойте желудок (если позволяет состояние больного).
15. При закапывании аллергена в нос или конъюнктивальный мешок промойте их проточной водой и закапайте по 1–2 капли 0,1 % раствора адреналина и 1 % раствора гидрокортизона.
16. При остановке эффективного кровообращения – проведите закрытый массаж сердца.
Всех больных срочно доставьте в реанимационное отделение. Реанимационные мероприятия проводятся на месте, при транспортировке, а в дальнейшем – в специализированном отделении.
Глава 2. Неотложные состояния в пульмонологии
2.1. Острая дыхательная недостаточность
Острая дыхательная недостаточность (ДН) – расстройство функции дыхания, ведущее к нарушению кислородного насыщения крови (гипоксемии) и к недостаточному выведению углекислого газа (гиперкапнии).
ДН бывает: первичной, связанной с нарушением функции внешнего дыхания; вторичной, связанной с нарушением транспорта газов крови вследствие анемии, отравлений, заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Причины
1. Центрогенная ДН обусловлена нарушением функций дыхательного центра в результате:
? депрессии дыхательного центра наркотиками, барбитуратами;
? угнетения дыхательного центра метаболическими продуктами (углекислый газ, недоокисленные кислоты);
? угнетения дыхательного центра в связи с инсультом, травмой головного мозга, отеком мозга и др.
2. Торакодиафрагмальная ДН наступает вследствие:
? патологии грудной клетки (перелом ребер);
? сдавления легкого выпотом, кровью, воздухом при гемо-, пневмотораксе.
3. Бронхолегочная ДН обусловлена патологическим процессом в легких и дыхательных путях:
? обструктивная (инородное тело, астматический статус, отек, гиперсекреция бронхиальных желез);
? рестриктивная (острая пневмония, пневмоторакс);
? диффузионная (токсический отек легких, тромбоэмболия легочной артерии).
Клиническая картина. Основным признаком является нарастающая одышка. Кожные покровы диффузно цианотичные. Отмечаются тахикардия, повышение АД, возбуждение. По мере прогрессирования дыхательной недостаточности кожные покровы приобретают багровый оттенок, развивается инъекция сосудов склер, конъюнктивы. Появляются судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Больной становится заторможенным, возникает брадикардия, снижается АД. В стадии гиперкапнической комы сознание отсутствует, выявляются арефлексия, мидриаз. АД резко понижено, наблюдается аритмия. Дыхание патологическое: Чейна – Стокса, Биота. Затем наступают остановка сердца и смерть.
Неотложная помощь
1. Удобно усадите больного, обеспечьте доступ свежего воздуха.
2. По возможности наладьте ингаляции увлажненного кислорода.
3. При остановке дыхания немедленно наладьте искусственное дыхание методом "рот в рот" или "рот в нос".
4. Восстановите проходимость верхних дыхательных путей: из полости рта удалите содержимое салфеткой, платком, из глотки и гортани – с помощью резинового катетера, подсоединенного к электроотсосу, а при его отсутствии – к резиновой груше или шприцу Жане.
5. При выраженном бронхоспазме введите внутривенно медленно 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида.
6. В тяжелых случаях введите внутривенно или внутримышечно 60–90 мг преднизолона.
7. Срочно доставьте больного в реанимационное отделение, где будут проведены активное лечение основного заболевания (антибиотикотерапия при острой пневмонии, купирование астматического статуса, тромболитическая терапия при тромбоэмболии легочной артерии), ИВЛ, гипербарическая оксигенация.
2.2. Приступ бронхиальной астмы
Приступ бронхиальной астмы — приступ удушья с затрудненным выдохом иммунологического или неиммунологического генеза.
Причины
1. Контакт с аллергенами (пылевые, пыльцевые, лекарственные, аллергены насекомых, животных и др.).
2. Обострение воспалительного процесса органов дыхания (бактерии, вирусы, грибы и др.).
3. Неблагоприятные метеорологические факторы (изменения температуры, влажности, колебания барометрического давления и др.).
Патофизиологическими механизмами приступа являются: бронхоспазм, гиперсекреция и отек слизистой оболочки бронхов.
Клиническая картина. Приступ удушья возникает внезапно в любое время суток. Он характеризуется затруднением выдоха, появлением свистящего дыхания, сухих хрипов, слышимых на расстоянии. Больной принимает вынужденное положение – сидит, опираясь руками о кушетку. Отмечается диффузный цианоз кожи лица. При аускультации определяется ослабленное везикулярное дыхание, выявляются сухие свистящие и жужжащие хрипы преимущественно в фазе выдоха. На высоте приступа появляется кашель с трудноотделяемой вязкой стекловидной мокротой.
Неотложная помощь
1. Измерьте АД, следите за пульсом и ЧД.
2. Придайте больному удобное полусидячее положение, обеспечьте доступ свежего воздуха.
Легкий приступ можно купировать ингаляцией симпатомиметиков из группы селективных стимуляторов ?
-адренорецепторов: алупент, астмопент, сальбутамол, беротек, вентолин, тербуталин, дитек и других до 3 раз за 1 ч.
Для снятия приступа бронхиальной астмы средней тяжести необходимо использовать бронхоспазмолитики в инъекциях.
3. Введите 0,5 мл 0,05 % раствора алупента или 0,3 мл 0,1 % раствора адреналина внутримышечно или подкожно (эти препараты противопоказаны при тахикардии, артериальной гипертензии, а также больным пожилого возраста и беременным).
4. Затем используйте метилксантины: введите 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина (аминофиллина, теофиллина) в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида внутривенно медленно.
Больным с тяжелым приступом обязательно проведите:
? Ингаляции увлажненного кислорода.
? Введите глюкокортикоиды внутривенно струйно в 0,9 % растворе натрия хлорида: метилпреднизолон (солу-медрол) — 125 мг, преднизолон — 90-120 мг или гидрокортизона сукцинат (солу-кортеф) — 200–300 мг.
При отсутствии эффекта срочно доставьте больного в пульмонологическое или реанимационное отделение.
2.3. Астматический статус
Астматический статус — интенсивный длительный приступ удушья, резистентный к обычным методам лечения, который сопровождается глубокими нарушениями газового состава крови, гипоксией, гиперкапнией.
Причины
1. Бесконтрольное применение симпатомиметиков.
2. Резкая отмена глюкокортикоидов после длительного приема.
3. Чрезмерное употребление седативных, снотворных средств.
4. Контакт с аллергенами.
5. Воспалительные заболевания органов дыхания.
Клиническая картина. В развитии астматического статуса выделяют три стадии.
? I стадия – относительной компенсации. Поведение больных адекватно. Отмечаются некупирующийся приступ удушья с удлиненным выдохом, шумное свистящее дыхание. Над всей поверхностью легких выслушиваются сухие свистящие хрипы. АД повышено или нормальное, наблюдается тахикардия.
? II стадия – декомпенсации, или "немого" легкого. Состояние больного тяжелое, психика изменена. Возбуждение сменяется депрессией и дезориентацией. Отмечаются резко выраженная одышка, шумное свистящее дыхание, причем при аускультации хрипы в легких не выслушиваются. Дыхание в отдельных участках легких резко ослабляется вплоть до зон "немого" легкого. АД снижено, определяется выраженная тахикардия.
? III стадия – гиперкапнической комы. Состояние больного крайне тяжелое. Дыхание поверхностное, аритмичное. Больной без сознания. При аускультации выявляется "немое" легкое. АД снижено, пульс нитевидный, аритмичный.
Неотложная помощь
1. Измерьте АД, следите за пульсом и ЧД.
2. Придайте больному удобное полусидячее положение, обеспечьте доступ свежего воздуха.
3. Срочно доставьте больного в отделение реанимации.
4. По пути продолжите ингаляцию увлажненного кислорода.
При I стадии:
? введите 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина в 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида внутривенно капельно;
? введите внутривенно струйно растворы глюкокортикоидов в 0,9 % растворе натрия хлорида: 3–4 мл (90-120 мг) 3 % раствора преднизолона или 125 мг метилпреднизолона (солу-медрол).
При II стадии:
? введите глюкокортикоиды в вышеуказанных дозах повторно;
? проведите внутривенную капельную инфузию: 400 мл 5 % раствора глюкозы с 10 мл пенангина и 20 000 ЕД гепарина;
? для борьбы с респираторным ацидозом введите 200 мл 4 % раствора натрия гидрокарбоната внутривенно капельно.
