скачать книгу бесплатно
Несколько лет назад по этому поводу было другое мнение, и эрадикация проводилась исключительно по показаниям. Чаще всего такими показаниями была язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а также атрофический гастрит.
Как выявить бактерию H. Pylori. Методы диагностики
На сегодняшний день существует несколько способов обнаружения бактерии H. Pylori:
Гистологический метод. Это выявление H. pylori в биоптатах слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка. Методика подразумевает собой взятие кусочков ткани желудка (биоптата) во время проведения ФГДС. Для полноценной гистологической оценки H. Pylori рекомендуется взятие двух кусочков слизистой из антрального отдела желудка, двух – из тела и один из угла желудка (всего необходимо взять 5 биоптатов; это методика биопсии по системе OLGA). На практике, конечно же, такое количество берётся крайне редко. Гистологический метод является одним из самых точных. Минус метода в его инвазивности, то есть необходимости введения эндоскопа в желудок.
13С-уреазный дыхательный тест. Метод основан на анализе в пробах выдыхаемого воздуха специального реагента, содержание которого изменяется под действием уреазы – фермента, выделяемого H. Pylori. Это очень хороший метод, потому как обладает высоким уровнем чувствительности (до 95%) и специфичности (95—100%). Помимо наличия бактерии он способен определить её количество. 13С-уреазный дыхательный тест подходит как для первичной диагностики инфицирования H. Pylori, так и для оценки эффективности лечения после эрадикации. Минус метода состоит в том, что он доступен далеко не в каждой лаборатории.
Важно! Перед проведением 13С-уреазного дыхательного теста строго должны быть соблюдены следующие условия:
не есть за 6 часов до исследования, разрешён приём только негазированной воды
проводить исследование не ранее, чем через 6 недель после окончания приёма антибиотиков (по любому поводу) и препаратов висмута (де-нол, улькавис)
за 2 недели до исследования перестать принимать ИПП (омез, разо, нексиум и т.д.) и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин и др.)
проходить исследование не ранее, чем через 24 часа после проведения ФГДС или до проведения исследования
Быстрый уреазный тест. Это метод, в ходе которого определяют активность уреазы в биоптате слизистой оболочки желудка. Не является надёжным методом, часто даёт ложноположительные результаты. В своей клинической практике никогда не ориентируюсь на него.
Выявления антигена H. Pylori в кале. Наряду с гистологическим методом, на сегодняшний день является одним из самых точных. Подходит как для первичной диагностики инфицирования H. Pylori, так и для оценки эффективности лечения после эрадикации.
Выявление антител класса IgG к H. Pylori в крови. Может использоваться для диагностики только у ранее нелеченых больных. Важно понимать, что антитела класса IgG остаются в крови человека на длительный промежуток, даже после успешного проведения эрадикации. Данный анализ ни в коем случае не может быть использован для оценки эффективности лечения.
Бактериологический метод диагностики, или посев на питательную среду с определением чувствительности к антибиотикам. Метод интересен скорее в академических целях (в научных исследованиях) и не внедрён в широкую клиническую практику.
Таким образом, предпочтительными методами диагностики H. Pylori является 13С-уреазный дыхательный тест и определение антигена H. Pylori в кале. А в том случае, если пациенту показано проведение ФГДС, наличие H. Pylori определяют гистологическим методом.
В случае выявления хеликобактериоза у одного из членов семьи важно, чтобы обследовалась вся семья. Это положение звучит сейчас во всех клинических рекомендациях. Такая мера поможет предотвратить распространение инфекции и повторное заражение внутри семьи.
Лечение H. Pylori
Лечение инфекции H. Pylori должно проводиться только под наблюдением гастроэнтеролога или терапевта. Заниматься самолечением в данной ситуации недопустимо! Для лечения используются специальные схемы эрадикации, которые подразумевают приём нескольких антибактериальных препаратов строго в течение 14 дней, а также препараты из группы ингибиторов протоновой помпы, препараты висмута, пробиотики и т. д. Схема лечения подбирается индивидуально для каждого пациента, в зависимости от конкретных медицинских показаний и особенностей пациента. Спустя некоторое время после эрадикации необходимо убедиться в эффективности лечения. С этой целью используется 13С-уреазный дыхательный тест и определение антигена H. Pylori в кале. К сожалению, у некоторых пациентов бактерия H. Pylori устойчива к первой линии терапии (во многом это обусловлено бесконтрольным приёмом антибиотиков), и тогда возникает необходимость во второй или, даже, третьей линии терапии. Но, к счастью, это встречается не так часто. К примеру, лично в моей практике подобное встречалось лишь дважды. Контроль эффективности лечения необходимо производить не ранее, чем через 4 недели после окончания эрадикационной терапии.
«Никто не способен так умиротворить душу, как желудок»
Виктор Фрайда, член Российского союза писателей
Глава 3. Кислотность желудка
Довольно часто на приёме пациенты с заболеваниями ЖКТ интересуются вопросом, что такое кислотность желудка и как её проверить. Интерес к данной теме подогревается в различных СМИ и сети Интернет. Особенно меня «радуют» яркие заголовки по типу «Как проверить кислотность желудка в домашних условиях» или «10 способов повысить кислотность подручными средствами». Уж чего там только нет! При этом большинство информации по данному вопросу является, мягко говоря, ложной. А советы, которые авторы рекомендуют внедрить в жизнь, могут быть вредны для вашего здоровья. Именно поэтому я решила посвятить этому вопросу целую главу, чтобы у вас не осталось пробелов в данной теме.
Что создает кислотность в желудке? Конечно же, соляная кислота. Благодаря ей рН желудка поддерживается в норме на отметке 1.5—2, что соответствует кислой среде. Надо отметить, что в разных отделах желудка кислотность не одинакова. Зачем же это нужно?
Во-первых: кислая среда в желудке создаёт необходимые условия для того, чтобы пищеварительные ферменты из неактивной формы переходили в активную и осуществляли пищеварение. К примеру, фермент, расщепляющий в желудке белок, пепсин, вырабатывается в неактивной форме пепсиногена, и только в кислой среде он становится «работоспособным». Сразу делаем вывод: в случае пониженной кислотности переваривание белка очень сильно страдает. Известно, что при рН более 4 (это уже ближе к слабокислой среде) пепсиноген и вовсе не будет активироваться. Это приведет к тому, что не будет происходить расщепление белковых молекул. Далее они в малоизменённом виде будут проходить в тонкий кишечник и, не всосавшись там, попадут в толстую кишку. Там белок подвергнется процессу гниения, отравляя организм продуктами распада и создавая антигенную нагрузку на иммунную систему. Думаю, не стоит долго останавливаться на том, к каким последствиям это приведёт.
Во-вторых: соляная кислота служит превосходным антисептиком, который защищает желудок и другие отделы пищеварительного тракта от синдрома избыточного бактериального роста, то есть от перенаселения микробами. Проще говоря, соляная кислота служит так называемым первичным стерилизационным агентом.
И третья, одна из наиболее важных функций соляной кислоты. Выделение панкреатического сока и желчи возможно только в случае поступления из желудка в двенадцатиперстную кишку кислого содержимого! Соляная кислота стимулирует выработку холецистокинина – специального вещества, которое стимулирует сокращение желчного пузыря и выделение желчи. Из этого следует вывод: кислая среда в желудке – ключевое условие дальнейшего процесса переваривания пищи.
Кроме того, именно в кислой среде происходит всасывание ряда важных витаминов и минералов в желудке. Особенно это касается витамина В12 и фолатов.
Причины пониженной кислотности желудка
Гипоацидность, или пониженная кислотность желудка – это очень нехорошее состояние, которое помимо неприятных симптомов может привести к предраковым заболеваниям желудка. Гипоацидность довольно широко распространена среди населения разных возрастных групп. Могу предположить, что частота ее встречаемости будет расти и дальше.
Интересный факт. Было подсчитано, что у мужчин количество париетальных клеток, вырабатывающих соляную кислоту, почти в полтора раза больше, чем у женщин. Таким образом, представительницы слабого пола страдают от пониженной кислотности желудка несколько чаще, нежели мужчины.
Каковы же причины пониженной кислотности?
• прием ингибиторов протоновой помпы (ИПП) – препаратов, которые блокируют выделение соляной кислоты
Каждый из вас хотя бы раз в жизни «пропивал» омез, не так ли? Препараты данной группы назначаются коллегами направо и налево. Пациент сделал ФГДС и в заключении написали «хронический гастрит»? – ИПП. Болит живот? – ИПП. Планируется приём обезболивающих препаратов из группы нестероидных противовоспалительных (например, диклофенак, кетонал, нимесил и т.д.)? – ИПП. Показан приём аспирина по поводу кардиологического заболевания? – ИПП. Спросили в аптеке, что попить от желудка? – Конечно же ИПП! Очень часто доходит до абсурдного и необоснованного назначения этой группы медикаментов. И назначают ведь на приличный срок, чаще всего месяц. Меня, как гастроэнтеролога, эта ситуация приводит в негодование, потому как разбираться потом с последствиями гипоацидности крайне сложно и долго. Ингибиторы протоновой помпы – очень хорошие и действенные средства. Но принимать их необходимо исключительно по медицинским показаниям!
• Возраст
Это, пожалуй, самая основная причина гипоацидности. И в этом нет ничего удивительного, ведь с возрастом уменьшается количество клеток, которые выделяют соляную кислоту
• злоупотребление антацидами и альгинатами – препаратами, которые на время устраняют изжогу
Это всем известные альмагели, ренни, фосфалюгели и т. д.
• наличие инфекции Helicobacter pylori
• хронические воспалительные заболевания желудка
Симптомы пониженной кислотности
Каких-то строго специфичных для гипоацидности признаков не существует. Чаще всего это состояние проявляется симптомокомплексом, в который входит:
• чувство тяжести после обычного приёма пищи
• неприятный запах изо рта, который не связан со здоровьем ротовой полости
• отрыжка с тухлым запахом
• нарушение стула (чаще всего это запор)
• тошнота
• вздутие живота, повышенное газообразование
• плохой аппетит
Еще раз повторюсь, что эти симптомы не являются специфичными только для пониженной кислотности и могут встречаться при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Крайне не рекомендую заниматься самодиагностикой и самолечением. Если вас тревожат какие-либо из перечисленных симптомов, лучше обратиться к специалисту.
Диагностика желудочной кислотности
Чего только не встретишь в сети по запросу «как проверить кислотность желудка»! Например, мне попалась статья, в которой автор приводит безопасный, по его мнению, и надёжный способ проверки желудочной кислотности в домашних условиях. Он рекомендует выпить натощак разбавленный водой яблочный уксус и понаблюдать за своими ощущениями. Могу заверить, после таких экспериментов за вами могут продолжить наблюдение в больнице… Да уж, ничего «безопаснее» и не придумаешь. Шутки ради я пошла дальше и помониторила, какие же способы проверки кислотности предлагают в Интернете. Вот наиболее топовые:
• на первом месте – способ, о котором я упомянула выше: выпить разбавленный яблочный уксус
Авторы уверяют, что если вы страдаете от пониженной кислотности, то после уксуса вы сразу почувствуете себя лучше и тягостные ощущения в желудке пройдут
• выпить натощак стакан свежевыжатого сока из яблок
Далее – цитирую: «Возник дискомфорт или боль в желудке? Кислотность повышена. Всё в порядке? Количество кислоты, скорее всего, в норме. Хочется еще сока? Понижена»
Как видите, всё очень просто:) Не могу не отдать должное, данный способ хотя бы безопасен и точно не принесёт вреда
• выпить натощак чайную ложку соды, растворённую в стакане тёплой воды
Авторы заверяют, что если при этом у вас нет отрыжки, то, скорее всего, кислотность понижена
Конечно же, данные способы проверки желудочной кислотности являются, мягко скажем, ложными и практически не имеют ничего общего с истинным показателем рН в желудке.
На сегодняшний день наиболее информативным и физиологичным методом диагностики кислотности является внутрижелудочная рН-метрия. Этот способ подразумевает введение в полость желудка специальных приборов – ацидогастромеров, которые снабжены рН-зондами с одним или несколькими датчиками, измеряющими рН в разных зонах желудка. В зависимости от поставленной задачи выделяют несколько видов рН-метрии:
• суточная рН-метрия
• кратковременная рН-метрия
• экспресс рН-метрия
Хочу отметить, что данная диагностическая процедура используется на практике достаточно редко. С одной стороны, это связано с ее технической сложностью. А с другой стороны, на практике не так часто встречаются случаи, когда необходимо точно знать рН желудочного сока.
Также можно определять кислотность по степени окрашивания мочи. Для этого используют специальные тест-системы с ионообменными смолами типа «Гастротест», «Ацидотест» и другие. Однако, данная методика также не вошла в широкую практику, так как точность такого определения рН очень мала.
«Моя личность одним гастритом не исчерпывается»
Цитата из фильма
«Приходи на меня посмотреть»
Глава 4. Хронический гастрит: болезнь, которая не вызывает болей в животе. Удобный диагноз
Довольно часто ко мне на консультацию обращаются пациенты, которые думают, что страдают от хронического гастрита. Это звучит приблизительно так: «Доктор, у меня много лет хронический гастрит, и я решил проверить желудок». Или так: «Доктор, у меня живот болит, наверно гастрит обострился». И на мое замечание, что гастрит не может «обостряться» или вызвать боли в животе, у пациентов появляется искреннее недоумение и, порой, недоверие. «Как так, я много лет болею, и все доктора до вас говорили раз в год проверять желудок и весной/осенью пропивать омез!» – негодует мой пациент. Что ж, давайте будем разбираться.
В нашей стране, к сожалению, большинство врачей до сих пор активно пользуются данными устаревшей гастроэнтерологии. И страдают от этого, в первую очередь, пациенты. Как минимум оттого, что раз в год абсолютно без надобности проходят малоприятную процедуру гастроскопии.
Пациенты могут длительное время ходить по врачам с одними и теми же жалобами на тяжесть/боль/жжение в эпигастрии (верхней половине живота), чувство раннего насыщения или переполнения в желудке. Как правило, после врачебного приёма такой пациент выходит с диагнозом «Хронический гастрит в стадии обострения». И это неправильно, поскольку указанный мною симптомокомплекс чаще всего свидетельствует о наличии функционального расстройства пищеварения. Функциональное расстройство – это такое состояние, при котором структура желудка и кишечника не повреждена (отсутствуют эрозии/язвы/воспаление), а жалобы на дискомфорт есть. Подробнее о функциональных расстройствах расскажу в следующих статьях.
Уже довольно давно ученые пришли к выводу и доказали, что хронический гастрит – это заболевание, которое протекает бессимптомно. Все дело в том, что слизистая оболочка желудка не имеет болевых нервных окончаний и поэтому не может болеть. Соответственно, хронический гастрит не может обостряться или уходить в ремиссию. И, самое главное, хронический гастрит – это исключительно морфологический диагноз, то есть для его постановки необходимо отщипнуть кусочек слизистой оболочки желудка и под микроскопом увидеть в нем воспалительный процесс. Вот такая история. Подчеркиваю ваше внимание, что без гистологического исследования диагноз хронического гастрита неправомочен! Таким образом, если после ФГДС врач пишет вам заключение «хронический гастрит», это абсолютно ни о чем не свидетельствует. Есть гастрит или нет, будет решать врач-морфолог, который исследует биоптат вашего желудка под микроскопом. «На глаз» этот диагноз не ставят.
К сожалению, на практике я вижу совсем иную картину. Диагноз хронического гастрита ставят всем, кто прошел ФГДС или просто пожаловался на боли в верхней половине живота. Назначаются какие-то «волшебные» препараты для излечения несуществующего недуга, строгое воздержание в питании… Как-то ко мне на консультацию обратился мужчина, которому после проведения ФГДС рекомендовали голодать в течении недели дабы вылечить обострение хронического гастрита. Рекомендация основывалась только на том, что врач, который проводил эндоскопию, в заключении написал «Признаки обострения хронического гастрита». Никакой биопсии не проводилось для уточнения диагноза. И будет справедливо заметить, что даже если бы её провели и подтвердили наличие хронического воспаления в слизистой оболочке желудка, ни о каком голодании речи просто быть не может!
Поэтому, дорогие друзья, не спешите огорчаться, если после ФГДС вам «пришили» диагноз «Хронический гастрит». И помните, что жалобы на дискомфорт в верхней половине живота (жжение/боли/тяжесть/тошнота/чувство переполнения и распирания после еды) вызваны отнюдь не хроническим гастритом. И с этим нужно обязательно разбираться.
«Прогноз будущего достовернее после диагноза настоящему»
Евгений Ханкин
Глава 5. Атрофический гастрит: приговор или нет?
Продолжаем беседу о хроническом гастрите. В этой главе поговорим о том, что такое хронический атрофический гастрит.
Всё чаще и чаще ко мне стали обращаться пациенты, которые хотят проверить желудок. На мой вопрос «Вас что-то беспокоит?» ответ практически всегда один и тот же: «Нет, я просто хочу проверить. Вдруг у меня там атрофия или рак. Я прочитала в Интернете, что…» и далее следует перечень страшилок о том, чем может быть опасен атрофический гастрит. И так сплошь и рядом. Что ж, давайте будем разбираться.
Атрофия – это один из этапов так называемого перерождения слизистой оболочки желудка. Атрофический гастрит характеризуется утратой желудочных желёз. С годами наш организм понемногу стареет и увядает. То же происходит и со слизистой оболочкой желудка. Каскад превращений слизистой был описан еще в 1975 году. Он включает следующие стадии: нормальный эпителий – хронический неатрофический гастрит – атрофический гастрит – кишечная метаплазия – кишечная дисплазия – рак желудка. Важно понимать, что наличие атрофии и кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка – это так называемая точка невозврата. Изменения уже произошли, и повернуть время вспять не получится. Отсюда делаем важный вывод: вылечить атрофию и кишечную метаплазию нельзя. Страшно? Разбираемся дальше.
Причины атрофического гастрита
Считается, что основной причиной формирования атрофического гастрита является бактерия Helicobacter pylori. Длительно сохраняющийся активный гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori, создает условия для развития атрофии. Так, по результатам 10-летнего наблюдения больных хеликобактерным гастритом, атрофия выявлена у 6% пациентов через 2 года, у 22% – через 4 года, у 34% – через 6 лет и у 43% – через 10 лет наблюдения, при этом в группе контроля (то есть в группе, где отсутствовало инфицирование Helicobacter pylori) атрофия не развивалась. Согласитесь, есть о чем задуматься. Именно поэтому в настоящее время эрадикация (так на врачебном языке называется лечение от Helicobacter pylori) показана абсолютно всем пациентам, у которых в желудке имеется данная бактерия.
Есть и другая причина развития атрофии – аутоиммунный гастрит. Однако это заболевание встречается крайне редко. В числе прочего в качестве возможных факторов риска атрофии слизистой желудка называют курение, употребление алкоголя, избыточное употребление поваренной соли и заброс желчи в желудок.
Диагностика хронического атрофического гастрита
Единственным и «золотым» стандартом диагностики хронического гастрита является гистологический: во время гастроскопии берётся биопсия из нескольких отделов желудка, после чего кусочки ткани подвергаются тщательному микроскопическому исследованию. Для максимально точной диагностики биопсия должна быть взята из 5 участков желудка. К сожалению, в клинической практике это делают крайне редко.
Кроме того, была разработана серологическая диагностика атрофического гастрита – гастропанель. Это анализ, который можно использовать в качестве своеобразного скрининга атрофии. Он включает в себя определение Ig G (антитела) к H. pylori, гастрин-17, пепсиногены I и II. Что же это за анализ?
Пепсиноген – это предшественник пепсина. Пепсиноген I выделяется только клетками тела желудка, и, следовательно, по его концентрации в крови можно судить о состоянии слизистой тела желудка. Что касается пепсиногена II, то он выделяется не только клетками тела желудка, но еще и в кардиальном и пилорическом отделе. При развитии атрофии концентрация пепсиногена I снижается. Более точно степень «тяжести» и распространения атрофии отображает соотношение пепсиноген I / пепсиноген II.
Гастрин – это гормон, который стимулирует выработку соляной кислоты и пепсина. Гастрин-17 – одна из разновидностей гастрина, который вырабатывается клетками антрального отдела желудка и поэтому является специфическим индикатором состояния слизистой оболочки антрального отдела желудка. При атрофическом гастрите антрального отдела желудка концентрация гастрина-17 в крови снижается.
Теперь давайте окунёмся в наши реалии. Из-за того, что многие специалисты до сих пор пользуются устаревшими концепциями гастроэнтерологии, диагноз атрофического гастрита у нас чаще всего ставится «на глаз». Врач-эндоскопист не может ставить данный диагноз! Истончение слизистой и усиление сосудистого рисунка, которые видит эндоскопист, далеко не в каждом случае свидетельствуют о наличии атрофии. Подтвердить диагноз может только гистологическое исследование!
Атрофический гастрит: осложнения. Рак желудка
Пациенты с доказанными гистологически атрофическим гастритом и кишечной метаплазией эпителия относятся к группе риска по возникновению раковых заболеваний желудка. Однако риск рака желудка у пациентов с атрофическим гастритом составляет 0.1—0.3% ежегодно. К примеру, такой же риск превращения в рак пищевода Баррета (заболевание пищевода) и аденом толстой кишки. Конечно, многое зависит от наличия факторов риска и наследственности. Но паниковать точно не стоит. Многие люди десятилетиями наблюдаются с атрофией и кишечной метаплазией, и ничего страшного с ними не случается. Что касается наблюдения, то кратность повторения ФГДС с биопсией для каждого пациента разнится и зависит от индивидуальных особенностей. В большинстве случаев достаточно проходить обследование 1 раз в 3 года. Что касается случаев лёгкой атрофии (по данным гистологического исследования), то она и вовсе не подлежит наблюдению. Только люди с тяжелой атрофией (3 и 4 стадии по данным гистологического исследования) подлежат более частому обследованию
А теперь то, о чем вам практически не говорят на приёме. Пациенты с атрофическим гастритом должны регулярно (хотя бы 1 раз в год) проверять у себя уровень витамина В12 и сывороточного железа. Особенно это касается случаев, когда атрофия преобладает в теле желудка. Практически в половине случаев атрофического гастрита имеет место железодефицитная анемия. Причем, развивается она намного раньше, чем дефицит витамина В12. Само собой, оба состояния (и железодефицит, и дефицит В12) нуждаются в медикаментозной и нутрициологической коррекции), так как могут вызвать очень много проблем со здоровьем.
Лечение атрофического гастрита
Теперь самое интересное: как же вылечить атрофичекий гастрит? Внимательные читатели получили ответ на этот вопрос еще в начале статьи, где я упомянула, что наличие атрофии и кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка (само собой, подтверждённые гистологически) – это точка невозврата; изменения уже произошли, и повернуть время вспять не получится. «И что теперь, ничего не делать и ждать, пока наступит рак???» – приблизительно так вы можете отреагировать на мое заключение. Нет, кое-что всё же сделать можно и нужно.
Эрадикация инфекции Helicobacter pylori. Напомню, что данная бактерия очень сильно способствует прогрессированию атрофии. После проведения эрадикационной терапии нужно обязательно проверить её эффективность. Почти уверена, что и об этом вы не слышали. А между тем, существует достаточно высокий процент случаев, когда бактерия проявляет устойчивость к первой линии терапии. Кстати говоря, устойчивость ее отличается в разных регионах нашей страны. Для проверки эффективности можно, например, сдать анализ кала на наличие антигена Helicobacter pylori. Если он не обнаружился, значит, эрадикация прошла успешно, и бактерия убита.
Вот и всё лечение. Препаратов для излечения от атрофии не существует, что бы там не писали в Интернете. Сегодня появляются данные об эффективности использования альфа-глутамил-триптофана и ряда других средств, которые теоретически могут восстановить/улучшить кислотопродукцию в желудке. Но это пока что небольшие исследования, и рекомендовать эти средства всем подряд будет неправильно.
В заключении главы об атрофическом гастрите хочу ещё раз сказать вам, чтоб бояться этого диагноза не нужно, поскольку риск перехода атрофии в рак небольшой (конечно, если нет наследственной предрасположенности и активной инфекции хеликобактер пилори). То, что вы можете сделать уже сегодня для поддержания здоровья желудка – устранить хеликобактерную инфекцию, избавиться от вредных привычек и полноценно питаться.
«Пусть ваша еда станет лекарством»
Гиппократ
