Проблемы и горизонты трансплантационной медицины. Морально-этические императивы

скачать книгу бесплатно

Проблемы и горизонты трансплантационной медицины. Морально-этические императивы
И. А. Ашимов

Научная монография посвящена концептуальной характеристике морали и этики трансплантационной медицины. Освещены категории «жизнь» и «смерть» в ракурсе философских понятий «конечное» и «бесконечное». Изложены морально-этические и нормативно-правовые парадигмы трансфера органов, тела, сознания, а также доминанты морально-этических и нормативно-правовых установок в дарении постмортальных органов. Изучены феномены сострадания, терпимости, ответственности как этических постулатов в трансплантологии

Проблемы и горизонты трансплантационной медицины

Морально-этические императивы

И. А. Ашимов

© И. А. Ашимов, 2024

ISBN 978-5-0064-3731-9

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

ВСТУПИТЕЛЬНАЯ РЕЧЬ В ФОРМЕ ФИЛОСОФСКИХ РЕПЛИК И ВОПРОСОВ

Вместо предисловия

Как известно, сейчас мир переживает эпоху развития трансплантационной медицины. В любой стране трансплантологическая служба (ТС) относится к разряду высокотехнологичных, а потому всегда требует концептуального подхода к ее запросам. Общеизвестно, что успешная деятельность ТС, главным образом, зависит: во-первых, от достаточного уровня государственной и финансовой поддержки, а также законодательных нормативно-правовых гарантий; во-вторых, от должной материально-технической оснащенности, научно-кадрового обеспечения, а также благоприятного социокультурного фона [Ашимов И. А. и соавт., 1995].

До сих пор, не только из-за отсутствия этих условий в республике, но и инертного отношения самого Министерства здравоохранения Кыргызской Республики (МЗ КР), в стране не удавалось наладить полноценную ТС. Следует отметить, что кризис в деле формирования республиканского ТС уже давно стал очевидным и лишь в 2023 году разрешением проблемы развития ТС озаботился сам Президент Кыргызской Республики Жапаров С. Н. Безусловно, инициатива и решительный поступок главы государства послужит толчком к развитию трансплантационной медицины в стране.

Однако, вопреки ожиданиям нашего общества, акцент был сделан на развитие лишь родственной трансплантации почек, тогда как уже давно назрела необходимость развития полноценной ТС, функционирующей и развивающейся на научной и программной основе. В этом аспекте, если комментировать поступок главы государства с позиции долга, должествования и ответственности, такие поступки все же должны были бы предполагать масштаб, фундаментальность, ответственность, морально-этическую обоснованность задаваемого вектора действий не только сектора отечественной медицины и здравоохранения, но и всего государственного аппарата и общества.

На наш взгляд, в государственных решениях, касающихся развития ТС не должно было бы быть: во-первых, неоправданной поспешности, утилитаризма, прагматизма; во-вторых, неоправданной субъективности, антинаучности, сциентизма. На наш взгляд, в современных правовых государствах все вопросы трансплантационной медицины должны решаться на уровне образцовой моральности. Хотя, до сих пор в мире не разработана «модель идеальной моральности» трансплантационной медицины. Однако, существует же общепризнанная и основополагающая модель нравственной медицины «Не навреди!». Так или иначе, в настоящей книге мы попытались привести наши суждения, во-первых, о перипетиях в становлении и развитии ТС в стране, а, во-вторых, о приоритетах того или иного вектора развития ТС в целом, именно в ракурсе моральной оправданности.

Когда-то греческий философ Демокрит предупреждал о том, что «актовая речь или испрошенный монолог – свойство свободного духа, однако, опасно выбрать для нее неподходящий момент». Тем не менее, несмотря на нынешнюю эйфорию верховной власти и здравоохранительного ведомства от того, что им в республике, наконец, удалось сдвинуть с мертвой точки проблему пересадки почек, а также исходя из сократовского принципа «друг мне дорог, но истина дороже», решились, во-первых, выразить свои мысли вслух в форме монолога о философско-познавательном измерении современных проблем трансплантологии, а, во-вторых, высказать несколько философских реплик и вопрошании по поводу нынешнего вектора развития отечественной ТС с упором на реализацию родственной пересадки почек.

Наша биофилософская концепция развития трансплантологии в стране, которую излагаем в данной книге, посвящена проблемам ценностей в трансплантологии, кстати, сверхактуальной для нынешнего времени – эпохи эрозии нравственности, дефицита ценностного фактора во всех сферах современной медицины и здравоохранении. На наш взгляд, прояснение такой «сверхситуации», в частности, возникшей в современных проблемах пересадки органов, невозможно без философского осмысления проблем.

Некогда Л. Витгенштейн писал: «Философия – это форма терапии, цель которой – освобождение от тревожности, возникающей в результате вовлечения в жизненные ситуации». Что за жизненные ситуации в деле развития отечественной и мировой трансплантологии и каким образом их решать с обязательным учетом ценностных аспектов – вот главные вопросы, на которых нужно искать ответы. В настоящей монографии нам хотелось бы привлечь внимание именно к позициям моральной философии (moral philosophy) в отношении проблем современной трансплантологии.

Итак, глава государства, озаботившийся проблемой развития трансплантации почек, лично переговорил с руководством Турции об оказании соответствующей помощи отечественной медицине и здравоохранению. Уже в скором времени из Турции приехал внушительный медицинский десант – свыше 140 (!) специалистов, включая медицинских менеджеров, трансплантологов, иммунологов, лаборантов и пр. Им была предоставлена хорошо оснащенная многопрофильная «Больница Кыргызско-турецкой дружбы», а также оказана внушительная финансовая поддержка из Президентского фонда. Надо полагать, что Президент руководствовался благородной идеей морального долга (обязанности) – быть морально обязанным действовать определенным образом в определенной обстановке.

Между тем, если рассуждать с позиции моральной философии, утверждение, что «я должен сделать что-то определенное» вовсе пока не означает, что это идея является правильной и существенной. Есть принцип, который может свести к двум утверждениям: во-первых, правильность или неправильность поступка, действия, поведения, всегда зависит от всех его последствий; во-вторых, если хотя бы раз правильно предпочесть определенную сумму всех последствий А другой сумме В, то всегда будет правильным предпочесть всякую сумму последствий точно такую же, как А, каждой сумме последствий точно такой же, как В.

Забегая вперед, хотим отметить, согласно разработанного нами философской подсистемы: «Цель – средство – результат – последствия», применительно к трансплантационной медицине, ценностный аспект («правильный» / «неправильный») поступка определяет именно категория «последствий». Между тем, как известно, объективность суждения о «правильности» или «неправильности» поступка и действий добродетели зависит от позиции этики долга, должествования и ответственности.

Еще Аристотель предупреждал о том, что когда говорят о «добре для человека» не должно быть смешение того, что является «добром для конкретного человека» (А), с тем, что является «наилучшим для человеческого общества» (Б). «Бывают заблуждения, имеющие видимость истины», – писал Сенека. В этой связи, всегда ли утверждение, что такое-то действие является долгом или имеет внутреннюю ценность, есть некий «диктат разума»? О том, что при родственной пересадке почки, когда жизнь обреченного больного была сохранена за счет здоровья его близкого родственника был нарушен аристотелевский принцип: «добро для одной категории людей не должно быть злом, по существу, для другой категории живых людей», никто даже не обсуждал.

А ведь своим поступком Президент страны задал нашему государству и обществу вектор развития отечественной трансплантологии, но с акцентом лишь на родственную пересадку почек. Как говорилось выше, «правильный» или «неправильный» мало кого волновало. Если вектор привносит в сумме хороший (В) результат – это одно, а если, наряду с хорошим результатом привносит в сумме негативное (Г) последствие – это уже другое. И если происходит перевес Г над В, то есть «последствия» начинает перевешивать «результаты», тогда нелепо говорить о «правильности» поступка, задаваемых вектор Г.

К сожалению, на смогла акцентировать на смысл аристотелевского принципа (А, Б, В, Г) и Министерство здравоохранения Кыргызской Республики. А ведь оно как государственное уполномоченное ведомство, ответственное за здравоохранительную политику нашего государства, должен был представить главе государству цельную программу развития ТС в стране, а не ограничиваться мандатом решения проблемы родственной пересадки почек.

За период 2012—2015 гг. первые 10 пересадок почки уже были выполнены в стенах Кыргызского научно-исследовательского института хирургии сердца и трансплантации органов (КНИИХТО). Есть утверждение И. Канта о том, что «должен» всегда подразумевает «может». Для справедливости нужно упомянуть о том, что еще в 2015 году КНИИХСТО (директор – профессор Ашимов Ж. И.), доказав МЗ КР, а также Жогорку Кенешу Кыргызской Республики (ЖК КР), что коллектив должен и может реализовать республиканскую концепцию развития трансплантологии в стране, так и не полчила поддержки и понимания в деле развития мультиорганного донорства (МОД), то есть трупное донорство, исчерпав свои средства был вынужден прекратить операции по пересадке почек, официально предупредив об этом МЗ КР.

Вот-так Государство, профильное Министерство, так и не оказали помощь и поддержку коллективу КНИИХСТО в деле развития ТС, а на голом энтузиазме развивать такую сложную и трудную службу, практически невозможно. Между тем, такой подход государства в моральном деле не способствует приближению к оптимуму, если игнорировать этику государственной ответственности. А ведь в этом учреждении впервые была разработана: во-первых, «Концепция развития трансплантологической службы в Кыргызской Республики»; во-вторых, разработаны и поданы на рассмотрение ЖК КР соответствующие дополнения и изменения в Закон КР «О пересадке органов и/или тканей»; в-третьих, создана лаборатория иммунотипирования; в-четвертых, сформирована первая отечественная трансплантационная бригада.

Важно отметить, что пересадка органа – это самый радикальный метод лечения обреченных на смерть больных. Главный девиз этой службы «Помоги обреченным!». На наш взгляд. в трансплантационном деле намного важнее понятие – последствия пересадки. В свое время нами была предложена философская подсистема «Цель – средство – результат – последствия», применительно к трансплантационной медицине, согласно которой категория «последствия» являются главными критериями правильности и неправильности.

В этом аспекте, примечателен и такой пример. Многие помнят, как в 2015 году ЖК КР с подачи депутата из сферы бизнеса подготовил и пробивал законопроект, разрешающий трансплантацию органов частным центрам. Лишь после неоднократных публичных обращений коллектива КНИИХСТО как Президенту страны, так и общественности страны, тогдашняя глава республики – А.Ш.Атамбаев наложил вето на этот скандальный законопроект, от которого попахивало не реформой системы здравоохранения, а откровенной коррупционной схемой для наживы частной клинике за счет больных с терминальной стадией заболеваний почек.

Даже в этом вопросе, к сожалению, четкой позиции МЗ КР не было. Более того, создавалось впечатление о том, что он сам пытался протолкнуть такой законопроект, выдавая это за очередную «реформу». А ведь нужно было осознать, что конкуренция бизнеса и социальная ситуация в нашей стране через этот законопроект могли подтолкнуть общество к «купле-продаже» органов. «Если закон будет принят, это откроет путь к преступной транспланталогии, связанной с продажей органов, будут созданы условия для похищения взрослых и детей для того, чтобы продать и получить определенные органы», – категорично заявил профессор Ж.И.Ашимов на парламентском слушании.

К сожалению, к этим аргументам не прислушались ни депутаты нынешнего созыва ЖК КР, ни нынешняя государственная власть. Ранее отклоненный законопроект в 2023 году был утвержден. Виной всему то, что до сих пор нет у нашего государства четкой соответствующей концепции.

Наши исследования полказали, что не только наше государство, но и все человечество пока больна моральной болезнью: забвение морали и этики, слабая ориентация в многообразии теорий морали и концепций. Однако, глава здравоохранения, как впрочем и глава государства, в таком важном деле, как трансплантология, не должны руководствоваться эрзац-теориями и суррогатными представлениями о морали, этике, праве, принципах справедливости, ответственности.

У нас в стране до сих пор мало тех, кто бы говорил о том, что кто-то в стране должен, наконец, начать и заняться проблемой постмортального донорства на программной основе. Между тем, давно пследует понять, наверное, хватит в этой сфере «войны протоколов», интриг, популизма, демонстрации амбиций, перетягивания каната, а также неочевидных самопрезентаций! В этих условиях, как правило, в значительной степени теряет свою системность и организованность, так как выходит за пределы оговоренного морально-этического дискурса, а также по прежнему будет процветать квазиценности и мировоззренческий суррогат типа «Даешь здоровья одному человеку за счет здоровья другого».

Итак, в стране дан старт конвейеру родственных пересадок. Однако, нам нужен не только сам факт пересадки. Все понимают, что после того, как донор отдал часть «себя» реципиенту вряд ли он может рассчитывать на качественную жизнь. Пациенты имеют право на жизнь, на квалифицированную медицинскую помощь, – так записано в Законе КР «О здоровье» и в Конституции страны. А если исключить у таких пациентов возможности родственного донорства? Вот в этих случаях, конечно же, нужно трупное донорство. Без этого нельзя говорить о полноценной трансплантационной службе. Государству такую службу нужно сформировать, а не умножать число больных с израсходованным естественным ресурсом жизнеобеспечения.

Нужно пересмотреть пункты кыргызского законодательства, касающихся трупного донорства. Логика такова, что настоящая трансплантология – это полноценный комплекс трансплантационной службы с использованием технологии пересадки трупных органов и тканей, а не от живого донора (!). В этом плане, до сих пор остается актуальным вопрос: дорастет ли в скором времени наша медицина и здравоохранение до этого уровня? Найдет ли такая стратегия понимания Главы здравоохранения и Главы государства, а также всего нашего общества?

Между тем, нужно понимание, причем на всех уровнях, что клиническая трансплантация – «это не отсобачил и присобачил». Надо, чтобы пересаженный орган работал, чтобы трансплантаты по большей части были бы трупными, а не заимствованными от родственников, в ущерб их здоровья. Конечно же, обидно, что управленцы, в том числе отвечающие за здравоохранительную политику государства, не принимают во внимание этот принцип, официально задавая вектор развития лишь родственной трансплантологии.

Сетуя на то, что Закон КР «О трансплантации органов и/ или тканей», принятый, в Кыргызстане в 2001 году, морально устарел и нуждается в доработке именно в ракурсе развития родственной пересадки органов, нынешняя власть через ЖК КР добились внесения соответствующих дополнений, разрешающих донорство до пяти поколении родственников (!), как это принято в Таджикистане, Турции. Они всерьез убеждены в том, что вектор развития родственного донорства – это выход из создавшейся ситуации. А если больным невозможно подобрать донора? Если нет у больных возможностей выехать заграницу? Остается молча наблюдать как погибают больные, нуждающейся в пересадке органов, как единственного метода активного лечения. А это не что иное, как пассивная эвтаназия, узаконенная государством (!).

Так или иначе, у нас в стране до сих пор нет серьезного государственного подхода к развитию трансплантологии на программной основе. А ведь нужно: во-первых, адекватное и целевое финансирование службы; во-вторых, ее современная структуризация; в-третьих, создание самостоятельной службы мультиорганного донорства (МОД); в-четвертых, системная диспансеризация больных; в-пятых, создание необходимых условий (диагностика, типирование, технологически оснащенные операционные и манипуляционные, стерильные послеоперационные палаты, криобиокомплексы, реестры национального пула потенциальных реципиентов и доноров, супрессоры, антибиотики, питание, искусство выхаживания и др.).

Нужно признать, что трансплантационная служба – это самая дорогостоящая и высокотехнологичная служба во всем мире, а самой главной проблемой трансплантационной медицины является дефицит трансплантатов. В этом аспекте, одним из приоритетов в развитии полноценной службы является развертывание программы МОД. В противном случае медики, которые будет вынуждены обходится ресурсами живых доноров всегда будут, к сожалению, нарушать главную медицинскую заповедь «Не навреди!». Ведь при родственной трансплантации «вместо одного больного мы всегда будем получать двух больных» (!!), что противоречит принципам медицинской оптимологии, праксиологии, культурологии.

Забегая вперед хотим подчеркнуть, что настоящяя монография посвящена мотивации и философской аргументации оптимума современной трансплантологии – приоритетная пересадка постмортальных органов. В этом аспекте, в первую очередь, надо создавать Республиканский центр органного донорства, специальная команда которого должна осуществлять забор и консервацию органов от доноров с бьющимся и небьющимся сердцем. Причем, такая служба должна функционировать самостоятельно, то есть во вне КНИИХСТО, но под жестким контролем МЗ КР.

Нужно создать так называемую «танатотерапевтическую» службу, чтобы проводить лечение потенциального донора с бьющимся сердцем. Закон КР «О трансплантации органов и/ или тканей» должен «говорить» о презумпции согласия. То есть специального согласия родственников не требуется. Значит, если констатирована смерть мозга, то родственников можно ни о чем не спрашивать. Потому многое зависит от степени подготовленности общества, от его менталитета. Готов ли наш народ к такому повороту событий? К сожалению, пока нет.

Направленный в свое время (И.А.Ашимов, Ж.И.Ашимов) в ЖК КР свод дополнений и изменений в Закон КР «О трансплантации органов и/ или тканей» с учетом необходимости развития МОД, остался без рассмотрения. Между тем, подготовленный НЦОМД с участием МЗ КР дополнений в этот Закон, сутью которых заключается в расширении круга потенциальных доноров для родственной пересадки почек и печени до 4-5-х поколений, рассмотрен в ЖК КР и принят к руководству.

Нужно всегда иметь в виду, что трансплантология – это дело чрезвычайно деликатное. Нужна четко обоснованная, морально-этическая санкция на пересадку органов. Нужна пропаганда этого дела на государственном уровне. К сожалению, всего этого у нас нет. А ведь нужно по всем телевизионным каналам во всеуслышание рассказывать и показывать, как идет пересадка органов, должны быть прямые репортажи из операционных, организовывать публичные слушания проблем пересадки органов.

Надо создавать своеобразный трансплантационный менталитет нашего народа. Естественно, могут возникнуть вопросы, а что делалось для того, чтобы трансплантология у нас развивалась? Имело ли место системный подход к развитию или же, опять-таки, ограничивались энтузиазмом отдельных лиц и коллективов в продвижении? Вот ответ скептикам. Одним из первых на проблему организации системной трансплантологической службы в Кыргызстане все же обратили внимание сотрудники Национального хирургического центра (НХЦ).

Еще в 1997 году на расширенном заседании Ассоциации хирургических обществ КР (АХО КР) был обсужден авторский медицинский проект «Трансплантация» (профессор Ашимов И. А.), в котором впервые было изложены ключевые положения, а затем и сама «Концепция развития комплексной трансплантологической службы в Кыргызской республике». В Проблемной лаборатории клинической и экспериментальной хирургии (ПЛКЭХ) НХЦ, которую учредил и возглавлял Ашимов И. А., был создан сектор трансплантологии.

Еще до 2003 года трансплантационная группа НХЦ на основе собственных исследований внесла протокольные предложения по развитию практически всех аспектов трансплантационной службы: во-первых, разработана стратегия диспансеризации населения с заболеваниями жизненно важных органов; во-вторых, составлены критерии реестра пересадки и национального пула потенциальных реципиентов и доноров; в-третьих, определена тактика иммунопрофилизации реципиентов и доноров; в-четвертых, разработана технология танатотерапии пострадавших со «смертью мозга»; в-пятых, проведены исследования по оценке жизнеспособности почечного трансплантата; в-шестых, меры оптимизации процессов перфузии трансплантата; в-седьмых, разработана тактика криоконсервации почек и пр. Речь идет о ключевых компонентов комплексной трансплантологической службы страны.

Об этом можно судить по тематикам (гриф «С позиции трансплантологии») десятки защищенных кандидатских диссертаций. На множестве экспериментов на собаках были обкатаны эффективные, в том числе собственные способы консервирования трупных почек, включая криоконсервацию в условиях моделирования ассистолических доноров. В 2004 году нами впервые была проведена успешная пересадка почки двум собакам, которых в последующем демонстрировали на заседании АХО КР.

Наши исследования носили выраженный практический характер. А ведь нами на основе наших многоаспектных исследований впервые были созданы реальные контуры соответствующих элементов комплексной трансплантологической службы, со всеми протокольными предложениями: во-первых, был выполнен прогноз национального пула вероятных реципиентов и возможных доноров жизненно-важных органов в стране; во-вторых, была предложена реальная версия финансового обеспечения службы; в-третьих, впервые была разработана патофизиологическая концепция оправдания технологий перфузио- и криопротекторной реабилитации трупного почечного аллографта. На десятках научных форумов эти достижения медицинским сообществом отмечались, однако, к сожалению, ничего из протокольных предложений МЗ КР не было взято во внимание и вооружение.

В деле разработки вопросов философии трансплантологии, как в аспекте глубины осмысления, так и широты мысленного охвата ее проблем, мы в той или иной мере добились серьезных успехов. Нашей целью была изучение морально-этических парадигм совремнной странсплантологии, выстроить морально-этические базовые ээлементы для создания реальных предпосылов, чтобы довести до совершенства полноценную трансплантационную службу страны с акцентом на решение дефицита трансплантатов за счет использования постмортальных органов. К сожалению, такую цель пока еще не удается воплотить в жизнь.

Скептики могут спросить: кто и что сделал в этом направлении? Что мы имеем сейчас? Хотя до практической реализации трансплантационного конвейера в Кыргызстане еще не дошло, тем не менее, очевидно то, что в течение многих лет создавались реальные предпосылки для развития трансплантологии в стране. Хотим отметить, что в течение многих лет выполняем исследования в ракурсе философско-познавательного изменения проблем современной трансплантологии. На сегодня, нами разработана специальная теория – «Теория трансплантационной этики» (Ашимов И. А., Ашимов Ж. И., Ашимов Ж. И.).

Находим целесообразным рассматривать трансплантологию как предмет именно моральной философии. Оправдана ли поспешность во внедрении только лишь родственной трансплантации органов в лечебный конвейер? Не пора ли взяться за развитие трансплантологии в стране на системном уровне? Как решить «проклятые» вопросы современной трансплантологии, каковыми являются морально-этические и нормативно-правовые императивы?

Без их разрешения говорить об ответственности в деле пересадки органов не приходится. Добившись оптимального соотношения «цели – средства», а также хорошего «результата», трансплантационной медицине с помощью моральной философии нужно будет решать целый каскад «проблем-последствий».

К примеру, Государство, его здравоохранительное ведомство, да и общество в условиях тотальной коррупции не готова обеспечить контроль над ситуацией по реализации программы МОД. Ведь коммерционализация трансплантологии, использование для пересадки ксенотрансплантатов, искусственных органов и тканей, при отсутствии должного общественно-государственного контроля может привести к ряду негативных «последствий», среди которых криминализация ситуации и появления «черной трансплатологии».

В нашей монографии акцент делается на понятие «мораль» как одну из форм общественного сознания, социальный институт, выполняющий функцию регулирования поведения людей. Важно понимать мораль не только как объект социального контроля, но и как сознательный субъект, то есть как нравственная личность. Мы всегда делаем различие между моральным характером человека, с одной стороны, и его способностями и интеллектуальными качествами, с другой стороны (Дж. Мур, 1999). Между тем, надо исходить из того, что представляется различие между идеей быть морально обязанным сделать что-то и идеей быть юридически обязанным сделать это.

Моральные отношения в обществе регулируются такими формами, как долг, ответственность, совесть, справедливость и пр. Все эти формы морального сознания объединены в логически упорядоченную систему «мораль», позволяющую не только предписывать, но и определенным образом мотивировать и оценивать моральные идеи, поступки, поведения и действия.

Данная работа выполнена в Виртуальном Институтье Человека (ВИЧ) при Национальной академии наук Кыргызской Республики (НАН КР). Предметом обсуждения в книге является обсуждение идеи морального долга и моральной ответственности, то есть вокруг понятий «морально правильный» / «морально неправильный», «правила долга» / «идеальное правило», «долг» / «обязанность» и пр. применительно к поиску оптимума трансплантологии, в частности, разрешении вопроса о применимости родственной пересадки органов и пересадки постморальных органов.

Монография рекомендована к публикации решением веб-редакционным советом ВИЧ. Рецензентом является Тогусаков О. А. – доктор философских наук, академик НАН КР. Книга рассчитана на широкий круг читателей. Она может привлечь внимание философов, интересующихся как биоэтической проблемой, так и методологической проблематикой клинической медицины, научных работников, интересующихся вопросами теории познания и социализации врачебной деятельности, а также врачей всех специальностей и студентов.

МЕСТО И РОЛЬ МОРАЛЬНОЙ ФИЛОСОФИИ В ДЕЛЕ ОСМЫСЛЕННОГО РАЗВИТИЯ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ

(Вместо введения)

В Кыргызстане постепенно налаживается конвейерная трансплантация родственной почки. Операции по родственной пересадки почек выполняются уже в трех хирургических клиниках: Кыргызском НИИ хирургии сердца и трансплантации органов; Национальном центре охраны материнства и детства; Кыргызско-Турецкой больнице. Количество трансплантации почек уже перевалило за 70 случаев.

Не скроем, к данному событию у нас двойственное чувство. С одной стороны, во-первых, рады тому, что наконец в Кыргызстане освоена и внедрена технология трансплантации почек, а, во-вторых, рады тому, что государство начало решать отдельные проблемы организации трансплантационной медицины. Ну, а с другой стороны, мы понимаем и сожалеем о том, что эта пересадка не из того рода пересадки, о чем мечталось нам.

Мы убеждены в том, что настоящая трансплантология представляется нам в ракурсе использования трупных органов. Без развития мультиорганного донорства (МОД) и трансплантации постмортальных органов вряд ли можно говорить о полноценной трансплантологической службы. Однако есть горечь осознания того, что все же это не то, на что государству нужно было нацеливаться в деле создания полновесной трансплантологической службы в Кыргызской Республике, концепцию которой мы в свое время разработали.

Согласно ее мы нацеливались на налаживание конвейерной пересадки (ex mortio) трупных почек. Выполняемая же на сегодня трансплантация почки относится к так называемой родственной трансплантации, когда почки для пересадки берут у родных. В этом случае, как нами подчеркивалось, нарушается главная заповедь медицины «Не навреди!». Ведь речь идет о том, что при родственной пересадке почки «Вместо одного больного, получаем два больных», так как забор одной из двух почек у донора не может не отразиться на его здоровье.

Итак, нарушается соотношение «цели» и «средств» – главной проблемы клинической медицины и биоэтики, наршуается главный критерии результата, а именно «последствия». В очередной раз, мы – медики, «забирая» почку у здорового человека (прямого родственника) и пересаживая ее больному с терминальной стадией почечной недостаточности, грубо нарушаем мораль соблюдения равновесия «цели» и «средств».

Нужно признать, что критических ситуаций с позиции морали и этики в медицине чрезмерно много, а потому надо признать, что медицина, новые и сверхновые технологии и отрасли науки и практики, остаются этически необеспеченными, а такое понятие как этический риск, по-настоящему так и не приживается, везде продолжает царить этическое полузабытье. В этом плане, до сих пор этическое содержание всех без исключения отраслей биологических и медицинских наук остается в зачаточном состоянии.

Между тем, на дворе XXI век с его новыми и сверхновыми технологиями, когда требуется еще больше гуманизировать науки и технологии, а среди них в первую очередь медицину. Это связано с тем, что круто изменился не только мир, но и сама природа человека, когда что-то происходит с ним, с его жизневоззрением и мировоззрением. В этом аспекте, моральный релятивизм – это категория извечного противостояния двух фундаментально противоположных позиций: во-первых, идея условности понятий доброго и злого; во-вторых, понимание условности моральных норм, относительно безусловных добра и зла. Между тем, все это является предметов и объектом моральной философии.

На наш взгляд, философию современной трансплантологии следует отнести к философии кризиса, к философии ответственности, к моральной философии. По нашему мнению, ключевой категорией оценки и анализа любого нового процесса, нового научного направления, новой технологии, новых общественных отношений должен быть принцип нравственности и ответственности, на основе которого строится теоретическая система ценностей к адекватно изменившимся условиям и перспективам развития цивилизации. Это к тому, что пересадку органов можно выполнить на конвейерном уровне уже сегодня, однако этот безусловный медико-хирургический успех может быт «омрачен-посрамлен» в связи с непреднамеренно-непредвиденно нарушенными законами этики, морали, нравственности, человеческого права.

Хотелось бы отметить, что широко распространенное мнение об общечеловеческих философских ценностях – это нечто абстрактное. Философия имеет дело с метаценностями, в ее задачу входит объяснять и проблематизировать их. В этом аспекте, биофилософия, предметом и объектом которой является понятие «жизнь» во всех аспектах ее проявления, более сопряжена с теми ценностями, с которыми встречается и оперирует биология и медицина в том числе.

Именно отсюда вырисовывается проект дальнейшего научного исследования по опосредованному осмыслению проблем биоэтики, медицинской этики, экоэтики и пр., которые, кстати, являются предметом изучения моральной философии. Рождаемая на базе моральной философии, конкретно-научная этика более цельная, предметная, прагматичная. Следует согласиться с тем, что, несмотря на обилие философской концепции, есть еще классы поступков и поведение людей, которые остаются научно неосмысленными и не спроектированными. Между тем на горизонте появились новые нетрадиционные концепции, такие как трансгуманизм, карианство и пр., выступающие в разрез гуманизму. Все чаще оспариваются возможности новой научной рациональности – неонеклассической науки.

Полагаем, что проблема, обсуждаемая нами на страницах монографии представляет собой капитальную проблему. Отдаем себе отчет, что замахнулись на такую серьезную проблему, на совокупность соответствующих морально-этических и нормативно-правовых доктрин и теорий, и что будет очень трудно их поколебать. Успокаивает нас то, что анализ такого рода столкновений может многому нас научить. Как бы ни было мы попытались выразить свои взгляды на те или иные проблемы – «медицина займет свой истинно гуманистический статус не иначе, как на базе новой, истинно гуманистической, концепции».

Конечно же надеемся быть понятыми. Понять, осмыслить и взять на вооружение принципы моральной философии непросто, здесь нужна интеллектуально-познавательная готовность познающего человека. В отношении философов есть несколько ироничных определений: «если на твой вопрос отвечает философ, то сам не поймешь свой же заданный вопрос» (А. Жид); «если ты не понимаешь меня, а я не понимаю тебя – это философия» (Б. Нушич); «если человек слушающий не понимает говорящего и если говорящий не понимает о чем говорит – это философия» (Вальтер).

Естественно, существует опасность такого рода: желаемые для авторов читатели наверняка не прочтут его книгу, а если прочтут, то не поймут философские мысли, но если и поймут, то не так, как хотелось бы. Так или иначе попытка прояснить личные позиции прежде всего самим себе и через этот момент надеяться быть понятым всеми остальными – это, на наш взгляд, приемлемый вариант. Тем более если учесть следующие обстоятельства, во-первых, мягкое высказывание либо тонкий намек часто не достигают своих целей, а во-вторых, как правило, люди никогда не выражают своих мыслей в точности, кроме самых обыденных. Причем довольно часто слова человека вовсе не язык, а только голосовой жест, который может указать, но не выразить его мысли. В этом аспекте, конечно же, предпочтительно высказаться на уровне дискурсов и со-размышлений.

Нужно отметить, что в настоящее время познавательно-психологическая, социально-гуманистическая и морально-этическая проблематика различных отраслей наук, обусловленная научно-технико-технологическим прогрессом, стала особой областью философского исследования. В биомедицине и медицине, как, впрочем, во многих отраслях наук, на первый план выдвинулась проблема соотношения «целей» и «средств» в биоэтике. Возможно, данная монография по характеру и уровню осмысления социально-психологических и этико-гуманистических феноменов биомедицины и медицины не укладывается в традиционное русло философских обобщений. Это связано, прежде всего с тем, что в отношении указанных феноменов сохраняются повальные разногласия и разномыслия. Плюс ко всему с каждым годом все больше укрепляется позиция трансгуманизма и карианства, увеличивается количество их сторонников. Между тем это серьезный вызов к состоятельности существующих и господствующих этических теорий и мировоззрения людей в целом.

Данный труд представляет собой попытку сознательно или интуитивно наметить, во-первых, объективно необходимый этап выхода этических проблем биомедицины, как философского объекта на более широкий мировоззренческий уровень, а во-вторых, объективную необходимость становления нового интегрального подхода к процессу философского осмысления современных морально-этических концепций биомедицины и медицины. Нам показалось, что наиболее приемлемым является осмысление указанных проблем на базе, идеалах и принципах моральной философии.

На наш взгляд она в отношении указанных выше проблем биомедицины и медицины более предметна, более специфична, более ориентирована. В круге присущих для моральной философии проблем, на наш взгляд, находятся и морально-этические проблемы трансплантологии в качестве специфической ситуативный проблемы биоэтики, а соответственно, моральной философии. Нам показался перспективным процесс развития этой проблемы моральной философии, так как трудно переоценить их значение и влияние на последующую трансформацию общемировоззренческих представлений.

Итак, исходным постулатом послужило то, что в настоящее время, в связи с развертыванием научно-технологического прогресса, достижения естественных наук начали интенсивно внедряться в практику и для многих стали зримы катастрофические последствия использования новых и сверхновых технологий, причем не только на ценностное содержание мировоззрения людей, но и на бытие живого вещества в целом и человека в частности. Более того, как об этом говорят ученые и мыслители, под этим влиянием изменился сам человек. В этой связи возникла необходимость формирования новой мировоззренческой парадигмы, максимально учитывающей научные достижения.

Таким образом, развитие биологической, в особенности биомедицинской науки, необходимо четко связывать с неизбежностью перехода к новой системе мировоззрения, что оправданно, тем, что сейчас имеет место прежде всего четко выраженный нравственный упадок культуры как основы мировоззрения индустриального общества, попирающего элементарные этические нормы сохранения жизни. В этой ситуации базисом новой культуры, а следовательно, и мировоззрения, должно стать, по нашему мнению, святость человеческой жизни.

Как медики и философы, хотим отметить, что особое место в системе теоретических и методологических предпосылок становления биофилософии занимают не только организменная, эволюционная и коэволюционная концепции биологии, но и современная концепция развития медицины, выполняющая функцию своеобразных моделей культуры оздоровления людей в век новых и сверхновых технологий, в условиях нравственного кризиса общества. Прогресс медицины должен происходить не за счет ущемления человечности. По крайней мере, такова должна быть главная суть современной концепции оздоровления людей.

В настоящее время, когда имеет место значительное многообразие интерпретаций объекта и предмета биофилософии, поскольку в полной мере еще не выкристаллизовалась ее проблематика, не произошло окончательного ее конституирования в системе научного знания, считал бы оправданным включить все многообразие мировоззренческих парадигм не только современной биологии (фундаментальная наука) и биомедицины (фундаментально-прикладная наука), но и медицины (прикладная наука) в ее исследовательскую проблематику в качестве ситуативных проблем. На наш взгляд, концептуальная проработка каждой из ситуативных проблем, безусловно, укрепит позицию не только всего комплекса биомедицинских наук в целом, но и биофилософии, моральной философии, причем в качественном диапазоне.

Допускаем различное восприятие и оценку данного произведения. Считали бы цель выполненной, если высказанные суждения найдут отклик, стимулируя со-размышления и совместный поиск. Мы не призываем к единогласию и единомыслию. Мы призываем, во-первых, к со-размышлению по вопросу оптимизации соотношения целей и средств в биоэтике, во-вторых, к совместному поиску все же гуманистического метода их гармонизаций. На наш взгляд, дискуссия помогает отточить прежде всего собственное мнение, а затем уже способствует той или иной степени взаимопонимания. Конечно же, дискуссия не является самоцелью. Она оправдана в тех случаях, когда у спорящих, с одной стороны, есть определенные разногласия и неясности, а с другой – реальная возможность разобраться в них и устранить. В этом смысле, дискуссия – вынужденное средство достижения истины.

В завершении хотелось бы отметить следующее. Как бы то ни было, мы убеждены в том, что издание этой трилогии в том виде, в каком она есть, вероятно, все же необходимо, но это не спасает нас от горечи осознания того, что она полна недостатков и недоговоренностей. Согласны и с тем, что в дискурсах нет должной ясности и точности. Однако на то и дискурсы, чтобы способствовать со-размышлению с адресатами – с нашими коллегами, как по цеху медицины, так и по цеху философии.

Нас спасает убеждение в том, что при полном отсутствии «умеренности и аккуратности» эта книга все-таки «продвигает» моральную философию в умах, мыслях и действиях. Что значит «продвигает»? Это значит – всячески укрепляет и основывает гуманистическое решение проблемы соотношения целей и средств в биоэтике. Между тем это основная цель книги. Что касается способа и стиля изложения, то они выбраны из числа наиболее приемлемых как для философов, так и для биологов и медиков – равноправных участников дискуссии.

Итак, в настоящей книги мы попытались: во-первых, дать концептуальную характеристику морали и этики трансплантационной медицины; во-вторых, отметить диалектический характер этической природы трансплантологии; в-третьих, осветить категорию «жизнь» и «смерть» в ракурсе философского понятия «конечное» и «бесконечное». Мы также попытались осветить: во-первых, морально-этические парадигмы трансфера органов, тела, сознания; во-вторых, доминанты морально-этических и нормативно-правовых установок в дарении постмортальных органов; в-третьих, нравственно-гносиологическую природу таких феноменов, как сострадание, терпимость, ответственность.

ГЛАВА 1

МОРАЛЬНАЯ ФИЛОСОФИЯ: КОНЦЕПТУАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МОРАЛИ И ЭТИКИ ТРАНСПЛАНТАЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ

Биомедицина как предмет моральной философии. Диалектический характер этической природы трансплантологии.

Исходным постулатом наших исследований и философских обобщений является то, что традиционно многие науки призывают к разрежению этического дискурса до уровня нормативной этики. На наш взгляд, не следует абсолютизировать нормативную этику с ее инструкциями, кодексами, уставами, положениями. Их в биомедицине и медицине достаточно много, и, к сожалению, они не всегда способствуют образцовой моральности, то есть с сохранением истинной доброты, милосердия и человечности. В этих условиях, на наш взгляд, нужно вписать этику в контекст союза философии и медицины.

Сейчас много дискутируется вопрос о возможностях той или иной науки в достижении истины. Следует отметить изменение характера объекта исследования, когда заметно усилились место и роли комплексных подходов в его изучении. Объектом современной науки становятся – и чем дальше, тем чаще – так называемые «человекоразмерные» системы, в числе которых, и в первую очередь, биомедицинские объекты. В настоящее время обсуждается вопрос о построении науки будущего. При этом выдвигается на первый план задача создания такого учреждения. Такими являются Институты человека, Институты природы, Институты жизни и пр. В свое время мы учредили Виртуальный Институт Человека (2020) объектом и предметом изучения которого является «феномен Человека».

В настоящее время человечество переживает эпоху интеграционных, междисциплинарных, транстеоретических, полисинтетических наук. Активно развиваются такие синтетичные науки, как экобиомедицина, физхимия, химфизика, медхимия, биогеохимия, биогеомеханика, биоматематика и пр. Объектами этих наук являются сложнейшие системы, не «подвластные» одной отрасли науки. Кроме того, надо заметить, что все чаще внимание ученых привлекают такие исторически развивающиеся системы, как мораль, нравственность, этика.

Активно развиваются биоэтика, экоэтика, биофилософия, философия науки и техники, киберфилософия, антропофилософия, «НФ-философия», моральная философия и пр. При этом идет тотальная оценка динамики этих категорий в зависимости от социально-природного фона. Внимание ученых все больше привлекают такие глобализационные проблемы, как экобиология, эко- и энергомедицина, биотехнология, трансплантология, системы «человек-компьютер», искусственный интеллект, генная инженерия и пр. Идет широкомасштабное изучение последствий технологизации человеческой жизни, когда облик науки определяют системы, требующие новой методологии их познания.

В настоящее время постулируется возможность таких манипуляций с человеком, как компьютеризация (нанороботизация), копирование сознания на синтетические носители (сеттлерика), «синтетические радости» (фантоматика и цереброматика) и, наконец, полная переделка конструкции человека и его окружения (пантокреатика). Перечисленные феномены являются новейшими в качестве объектов научных исследований. Насколько наши познания «догоняют» эти проблемы и отвечают ли стратегии новой научной рациональности? Готово ли наше общество к восприятию такой перспективы?

Уже на рубеже ХХ-ХХI веков началось лавинообразное развитие всей совокупности науки о жизни, науки о Человеке, науки о морали и этике, начался процесс переосмысления на основе новых данных, накопленных медициной, фактов предрасположенности человека к различным заболеваниям, механизмов его иммунной защиты, а также роли окружающей среды и стрессов в развитии болезней – всего, что определяет здоровье человека, его долголетие и качество жизни.

Нужно отметить, что среди всех биологических наук наибольшее развитие получила биомедицина – симбиоз медицины и биологии, в основе которого лежит использование для решения медицинских проблем идей и технологий, разработанных в ряде теоретических медико-биологических наук. К настоящему времени приводятся следующие определения биомедицины: во-первых, это комплексная, интегративная, медико-биологическая, междисциплинарная отрасль знания, в основе которой лежит использование для решения медицинских проблем идей и технологий, разработанных в клеточной биологии, биохимии, биофизики, патофизиологии, патоморфологии, иммунологии и других биологических науках; во-вторых, это отрасль науки, изучающая жизнь человека и качество этой жизни, основанная на переосмыслении новых научно-медицинских данных предрасположенности человека к различным заболеваниям, механизмов его функционально-физиологической, иммунной защиты, а также роли окружающей среды и стрессов в развитии болезней; в-третьих, это основа развития ранней диагностики заболеваний, основанной на прогнозировании предрасположенности человека к болезням; на определении индивидуальных, генетически обусловленных особенностей реакций организма; в-четвертых, это основа разработки эффективных методов лечения болезней, основанных на многократном ускорении разработки новых лекарственных средств за счет компьютерного моделирования, автоматизированного скрининга потенциальных препаратов, применения в преклинических испытаниях кандидатных веществ клеточных культур; в-пятых, это основа для создания принципиально новых лекарственных препаратов на основе антител, методов клеточной и тканевой инженерии, а также разработка методов выращивания органов для трансплантации.

Еще на рубеже ХХ-ХХI веков одним из основных и авангардных направлений биомедицины стала трансплантология – комплексная, интегративная, медико-биологическая, междисциплинарная (биологическая, медицинская, техническая) отрасль, областью исследований которой являются: во-первых, исследования по разработке способов преодоления тканевой несовместимости путем углубленного изучения вопросов трансплантационной иммунологии и трансплантационной патофизиологии, основной системы гемосовместимости человека и животных и внедрение полученных данных в клиническую практику; во-вторых, экспериментальная и клиническая разработка, а также внедрение в практику методов пересадки органов, тканей, изолированных клеток, а также оценка функции пересаженных органов и тканей; в-третьих, теоретическая и экспериментальная разработка и применение в клинической практике методов консервации органов, тканей, клеток; в-четвертых, теоретическая и экспериментальная разработка и создание аппаратов и систем, заменяющих жизненно важные органы и отдельные их функции, а также исследования в области создания материалов для искусственных органов; в-пятых, разработка методов диспансеризации и реабилитации больных с пересаженными органами, а также с различными искусственными органами.

Как подчеркивалось выше трансплантология является объектом биофилософии, моральной философии. На рубеже XX – XXI веков одной из важнейших причин того, что биология, как наука о жизни, безусловно, выдвинулась в первый ряд объектов познавательно-преобразовательной и оценочной деятельности философии, связано прежде всего с небывалым прогрессом биологических наук, прежде всего таких отраслей, как биомедицина и ее прорывная отрасль, как трансплантология. Адекватно им зародилась новая научная дисциплина – биофилософия. Приводятся следующие определения биофилософии: во-первых, это комплексная, интегративная, биологически ориентированная междисциплинарная отрасль знаний, вскрывающая мировоззренческо-методологические, гносеологические, онтологические и аксиологические проблемы через призму исследования феномена жизнедеятельности; во-вторых, это целостное единство философии биологии; философии жизни; аксиологии, как ценностное отношение к философии биологии и философии жизни, представляющее совокупность интересов философов, методологов, биологов, физиков, психологов, этологов, экологов и специалистов многих других наук, так или иначе исследующих феномен жизни; в-третьих, это раскрытие всего богатства мировоззренческо-методологического содержания философии жизни, выявление ее места и роли в развитии философии науки и духовной культуры в целом, это ответственное отношение исследователей к концептуальной проработке как каждой из проблем биологии, так и всего комплекса биологических дисциплин; в-четвертых, это философия, вносящая ценностный момент в понимание жизни, ее места и роли в мироздании и мировоззрении, это осмысление всевозрастающего методологического влияния философии на понимание процессов бытия живой материи, материальной и духовной деятельности людей; в-пятых, это использование философского инструментария познания бытия и насыщения ее философской проблематикой, когда конкретные биологические исследования будут осуществляться в свете новых философских идей, нового философского видения мира.

Если очертить пределы проблем биофилософии, то они простираются: во-первых, от общего видения предмета биофилософии до раскрытия всего богатства его мировоззренческо-методологического содержания; во-вторых, от определения предмета биофилософии до выявления его места и роли в развитии философии науки и духовной культуры в целом. Таким образом, биофилософия является: во-первых, разделом философии, который занимается эпистемологическими, метафизическими и этическими вопросами в области биологических и биомедицинских наук, а также анализом и объяснением закономерностей развития основных направлений комплекса наук о живом; во-вторых, органическим единством интеллектуального и эмоционально-чувственного освоения медико-биологической реальности, определения в ней места и роли научно-рационального и вненаучного методов познания жизни.

Хотелось бы отметить такую проектно-методологическую функцию биофилософии, моральной философии, как оценка социально-практических и морально-этических потребностей человека, то есть вопрос о том, как выйти из кризисной (морально-этической, нормативно-правовой) ситуации с помощью биофилософских целевых программ организации развития науки, практики, человеческой культуры и цивилизации. В целом сформировался достаточно обширный спектр новых проблем, синтезируемых ныне биофилософией – это анализ и синтез четырех относительно автономных, но вместе с тем внутренне взаимосвязанных оснований (онтологического, методологического, аксиологического, праксиологического) любой медико-биологической науки, ее отраслей, конкретной дисциплины или даже специальности.

В современном естествознании еще более активно «задействованы» все функции философии – онтологическая, гносеологическая, методологическая, мировоззренческая и др. Предметом активного обсуждения сегодня являются вопросы о самой философии как таковой; ее месте в современной культуре; о специфике философского знания, его функциях и источниках; о ее возможностях и перспективах; о механизме ее воздействия на развитие научного познания и иных форм деятельности людей.

Предметное поле современной моральной философии, безусловно, расширилось, предельно напряжены и деформированы, в результате создалась «проблемная сверхситуация» во многих отраслях науки. Практически все науки оказались методически перегруженными, а методологически недогруженными, что является основной специфической чертой современного научного познания, требующего смещения акцента в сторону повышения общетеоретического уровня и методологическую нагруженности их парадигм. Сейчас много говорится о философском основании каждой науки. Она востребована для многих форс-мажорных ситуаций в науке – это и кризис теорий, и проблемы концепций, и вопросы интеграции наук.

Темпы научно-технического прогресса таковы, что уже нынешнее поколение увидит, как по улицам будут ходить клонированные двойники, трансгенные люди, претендующие на правосубъектность, появятся киберорганизмы, кочующие по сети Интернет с одного сервера на другой, не говоря уже о создании биороботов. В настоящее время активно развивается так называемая «НФ-философия» —философия, предметом и объектом осмысления которой являются новые технологии, отраженные в многочисленных произведениях научно-фантастического жанра. Ученые предлагают пофантазировать в том числе на предмет того, что отличия «человек-робот» постепенно стираются из-за насыщения человеческого организма кибернетическими микро- и наноустройствами.

В такой ситуации, естественно, возникает вопрос: к кому тогда применять, а к кому не применять общечеловеческие представления и духовные ценности? Можно ли говорить о юридической оправданности применения тех или иных гражданских воздействий или решения вопросов их правопользования? Какова судьба этической максимы «относиться к человеку как к цели самой по себе» в случаях, когда врач использует, например, почку от живого донора? Указанные выше вопросы лишь подчеркивают внутренний драматизм и социально-психологическую остроту проблемы соотношения «целей» и «средств» в биоэтике, как одного из основных предметов биофилософии, моральной философии.

Хотелось бы отметить важность более широкого понимания биоэтики, включающего в себя ряд аксиологических проблем профессиональной деятельности, смежной с врачебной, ряд социальных проблем, связанных с системами здравоохранения и, наконец, проблем, относящихся к отношению человека к животным. В указанном плане биоэтика включает в себя этические регулятивы отношения к животным и тот круг проблем, который ранее относился к экологической этике. Иными словами, биоэтика ориентируется на достижения современной биологии при обосновании или решении моральных коллизий, возникающих в ходе научных исследований.