Чужое сердце

скачать книгу бесплатно

Детская зеленогорская больница в целом производила приличное впечатление, однако на самом деле симпатичный фасад и домашние занавески на окнах призваны были скрывать недостаток медикаментов и аппаратуры, необходимой для нормального функционирования любого медицинского учреждения.

– Жуткая ситуация! – покачала головой заведующая отделением, невысокая полная женщина лет пятидесяти по имени Ирина Юльевна Рушко. Она выглядела ухоженной и явно озабоченной нашим визитом. – Никогда с подобным не сталкивалась, честное слово!

– Мы осмотрим мальчика позднее, – сказал Никита. – А пока нам хотелось бы узнать о том, как его обнаружили и доставили сюда.

– Ну, насколько я знаю, его нашли на автовокзале.

– Где?! – переспросила я с изумлением.

– Да-да, именно так, – вздохнула заведующая. – Наверное, мальчик собирался сесть в автобус, идущий в Петербург, но, во-первых, у него не было ни копейки денег, во-вторых, его одежда слишком сильно напоминала больничную, и народ на вокзале обратил на него внимание. И, надо сказать, слава богу: если бы не бдительность этих людей, ребенок мог умереть прямо там. Дело в том, что у него разошлись послеоперационные швы, и началось обильное кровотечение. Кроме того, анализы показали остаточное наличие бензодиазепина.

– Он что-нибудь сказал? – спросил Никита. – О себе или о том, что с ним произошло?

Рушко покачала головой.

– К сожалению, нет. Нам пришлось срочно заштопать его, перелить чуть ли не литр крови и плазмы, но этого, к сожалению, очень мало. Группа у мальчика редкая, поэтому найти родителей – вопрос жизни и смерти при данных обстоятельствах.

– Напишите, что нужно достать, – сказала я заведующей. – Думаю, мы сможем это устроить.

– В самом деле? – обрадовалась Рушко. – Что ж, тогда… И лекарства можно написать?

– Пишите все, что сочтете нужным, – кивнул Никита.

Она быстро принялась писать, и я подумала, что Вике сегодня, видимо, придется как следует поработать. Закончив, Рушко протянула мне листок бумаги с вытравленным изображением кадуцея в углу.

– Просто не верится! У нас тут дела обстоят не самым лучшим образом, – словно извиняясь, сказала она. – Много чего не хватает. Мы много раз просили – и кровь, и медикаменты, и аппаратуру обновлять пора, но нам говорят, что и городские больницы недополучают лекарств, поэтому нам даже надеяться не на что.

Я ее прекрасно понимала и от всей души сочувствовала. То, что происходит с нашим здравоохранением в последние десять-пятнадцать лет, иначе как падением в глубокий колодец не назовешь! В очередной раз порадовалась, что наш Главный, возможно, и не ахти какой душа-человек, но он держит нос по ветру и умеет налаживать связи с «нужными» людьми, чтобы получить то, что ему необходимо.

– А теперь мы хотели бы осмотреть пациента, – сказал Никита, поднимаясь.

– Боюсь, осмотр получится поверхностный: мальчик на обезболивающих и снотворных, и мы собираемся поддерживать его в этом состоянии до тех пор, пока жизненные показатели не стабилизируются.

– Ничего, пусть так, – согласился Никита. – Пошли?

Его последний вопрос был адресован мне.

Отделение реанимации представляло собой небольшое помещение на первом этаже больницы, а в самой палате имелось всего две койки, которых явно было недостаточно для целого городка. Одна из них, правда, оказалась свободна, а на второй лежал наш мальчик. Реанимационная медсестра встала при виде нас в сопровождении завотделением.

– Все в порядке, Лена, – успокаивающе сказала Рушко. – Это наши коллеги, они просто осмотрят мальчика. Как он?

– Не очень, Ирина Юльевна, – удрученно покачала головой немолодая уже женщина. – Но будем надеяться на лучшее.

– Как обычно, – слегка улыбнулась заведующая.

Мы с Никитой склонились над маленьким пациентом, который выглядел странно, увитый проводами. Дыхательный аппарат, стоящий рядом с койкой, был отключен: ребенок дышал самостоятельно, и это вселяло надежду на выздоровление. Вглядываясь в его землистое лицо, я с удивлением обнаружила, что оно почему-то выглядит знакомым. Еще через пару секунд у меня вырвался возглас недоверия и удивления.

– Ты чего? – спросил Никита, нахмурившись.

– Я его знаю! – воскликнула я. – Только… этого просто быть не может!

* * *

– Так, Агния, еще раз: вы точно уверены, что этот мальчик вам знаком?

Я сидела в кабинете у заведующей отделением детской реанимации, а Лицкявичус нависал надо мной, как статуя Командора над Дон Жуаном.

– Разумеется, уверена! – в очередной раз подтвердила я. – Я много раз была у Елены дома и встречалась с ее сыном. Он, конечно, изменился, и я, признаться, не сразу его узнала, но ошибка совершенно исключена: это Владик Красин, сын моей преподавательницы английского!

– Хорошо, допустим, – кивнул Лицкявичус, отодвигаясь, отчего я ощутила серьезное облегчение, так как до этого мне казалось, что глава ОМР буквально перекрывает доступ кислорода в мои легкие. – Связи с Карпухиным нет – он на выезде, но ему сообщат, как только будет такая возможность. Давайте надеяться, что вы действительно не ошиблись, и Елена Красина на самом деле является матерью мальчика. Это тем более важно, что ему может понадобиться кровь, плазма и, возможно, даже спинной мозг его матери или отца. На данный момент нам удалось достать немного крови и плазмы, но это не значит, что мы полностью справились с проблемой.

– Почему он в таком плохом состоянии? – спросила я удрученно. – Толик ведь в порядке!

– Боюсь, сейчас наверняка мы ничего сказать не сможем, – ответил Лицкявичус. – Давайте надеяться, что мальчик сам все расскажет, когда сможет. А пока подождем вестей от Карпухина.

– Может, перевезем его в другую больницу? – предложил Никита. – В ту, где Лавровский лежит, например, – она не самая плохая в городе…

– Нельзя! – отрезал Лицкявичус. – Транспортировка может ему повредить. Прямой угрозы жизни нет, за ним здесь хорошо присматривают, а там видно будет.

– Да вы не переживайте! – вмешалась в разговор заведующая Рушко. – Мы позаботимся о мальчике до тех пор, пока вы не сможете с ним поговорить или не отыщете мать. Теперь, когда вы привезли самое необходимое, с ним все должно быть в порядке.

– Вы уже сообщили в соцслужбу? – поинтересовался Лицкявичус.

– Мне пришлось, – закивала Рушко. – Вы же знаете – у нас указания…

– Знаю-знаю, – прервал он женщину. – Они еще не приходили?

– Нет, но, думаю, появятся в ближайшее время.

– Что ж, – покачал головой Лицкявичус, – остается надеяться, что Карпухин отыщет эту вашу Елену Красину раньше, чем сюда набегут гунны. Ладно, сейчас отбой, а вечером всем быть в «Волне» – скорее всего, к тому времени появятся какие-то определенные сведения, которые подскажут, что нам делать дальше.

Возвращаться домой не имело смысла, поэтому Никита подвез меня до Первого меда, где я съела в буфете поздний завтрак, после чего отправилась читать первую из двух сегодняшних лекций.

Получив в деканате план лекционных и семинарских занятий, я самым внимательным образом просмотрела его и пришла к выводу, что если теоретические и практические аспекты, непосредственно касающиеся медицины, освещались в нем довольно хорошо и полно, то моральный аспект отсутствовал полностью. Я обратила на это внимание декана лечфака (лечебного факультета), но он только сказал, что в университете есть предмет «медицинская деонтология» (медицинская этика: deon – долг, logos – наука), который полностью включает в себя то, о чем я говорю. Да уж, я знаю о существовании этого предмета, который, между прочим, является факультативным, то есть необязательным. До девяностых годов медицинскую или биомедицинскую деонтологию вообще обходили стороной, видимо, полагая, что врачу вполне достаточно профессиональных знаний. До того как стала работать в ОМР, честно признаюсь, я и сама нечасто задумывалась над этой проблемой. Вернее, я вообще не считала, что такая проблема существует – возможно, этому способствовала специфика моей профессии. Анестезиолог редко сталкивается непосредственно с пациентом. Мы беседуем с ним один раз, перед операцией, для выяснения наличия аллергических реакций и тому подобного, чтобы правильно подобрать наркоз и дозировку. Обычно этим и ограничивается общение анестезиолога с «живым» больным. В дальнейшем мы видим его перед операцией – уже под действием расслабляющих и успокоительных препаратов, а оставляем еще не отошедшим от наркоза. Так что, лишь вплотную столкнувшись с тем, что вопрос медицинской этики, как правило, повсеместно не принимается во внимание, а также убедившись, что это в некоторых случаях влечет за собой тяжкие последствия, я пришла в ужас. Медицинская деонтология широко преподается в гуманитарных вузах на философских факультетах, но там, где она на самом деле больше всего необходима, считается факультативом – нонсенс! В одном из наших расследований мне пришлось столкнуться со студентами-медиками, относящимися к жизни и смерти человека, как к интересному феномену, некой игре, в которой не существует никаких моральных ограничений[1 - Об этом читайте в романе И. Градовой «Последний секрет Парацельса».]. Может, эти ребята, которыми так легко манипулировать в силу молодости и неопытности, не пали бы жертвами подонков от медицины, если бы в университете им преподавали медицинскую деонтологию? То, о чем мы не знаем, нас не беспокоит! А как же быть с тем, что неотъемлемым качеством врача и Гиппократ, и Авиценна, и Парацельс называли сострадание? Рассказ Олега о его ординаторах, веселящихся над постелью больной женщины и отпускающих идиотские шуточки – прямое следствие такого бездумного подхода к обучению. Молодым врачам никогда не приходилось задумываться о том, что факт нахождения пациента в полной их власти еще не дает им права манипулировать ситуацией и вести себя, как римским легионерам в захваченной Александрии!

Поэтому, получив ответ декана, я все же решилась на некоторые изменения в программе, включив в нее беседы о медицинской деонтологии. Надо сказать, материалов было не так много, поэтому пришлось поднапрячь Шилова с его немецким, да и самой посидеть со словарем, переводя из американских журналов статьи соответствующего содержания. Я боялась, что, стоит мне заговорить об этом, как мои студенты заскучают и, вероятно, даже начнут засыпать, сочтя мои слова нудной морализаторской болтовней. К счастью, я ошиблась. К моему удивлению, ребята живо откликнулись на эту тему, и я постаралась сделать все для того, чтобы их интерес не угас. Мои занятия с ними вряд ли можно было назвать лекциями, скорее это были беседы, во время которых желающим позволялось высказать свое мнение. И то, что для обоснования этого мнения им приходилось читать специальную литературу, по-моему, шло лишь на пользу. Думаю, я нащупала тот стиль, который является наиболее приемлемым в работе с молодежью. Само собой, я давала им программный материал, но время от времени, когда это казалось логичным и приемлемым, мы говорили и об ответственности врача, о том, каким должно быть его отношение к пациенту. Меня радовало то, что порой и сами ребята затрагивали эту тему, что говорило об их неравнодушии к проблеме. Частенько мы обсуждали газетные статьи, связанные с медицинской тематикой, поэтому и сегодня я не удивилась, когда одна из студенток, Дина Рапопорт, предложила обсудить одну из таких статей. Она начала зачитывать ее, и я, к своему ужасу, поняла, что речь идет о деле Толика Лавровского. Да, имена действующих лиц были изменены, но ошибиться не представлялось возможным.

– Когда вышла статья? – не позволив девушке дочитать, спросила я довольно резко.

– Сегодня утром, – ответила та, удивленно подняв на меня глаза за толстыми стеклами очков. – Что-то не так?

Персонал педиатрического института предупреждали о том, чтобы информация о маленьком пациенте держалась в строжайшем секрете, и тем не менее она просочилась наружу быстрее, чем мы могли предположить! От кого она исходила – от врачей, медсестер или, может, социальных работников? Разумеется, жадные до сенсаций журналисты не могли пройти мимо такого лакомого кусочка!

– Нет, ничего, – пробормотала я. – Все в порядке, Дина. Так что именно ты хотела обсудить касательно этой статьи?

После лекции, когда ребята выходили из аудитории, я попросила девушку отдать мне газету. Меня интересовала фамилия корреспондента и адрес редакции – возможно, эта информация может нам пригодиться. Карпухин сомневался, что ему удастся разговорить пострадавших от случаев, схожих с тем, что произошел с Лавровскими. Если же верить словам журналиста Олега Гришаева, он имел беседу с некоторыми из этих людей. Быстро, однако же, работает отечественная пресса!

– Трансплантация органов вошла в повседневную медицинскую практику и достигла успехов, которые казались невероятными еще лет десять назад, – говорил Никита, стоя у электронной доски, тяжело опираясь на трость.

Весь известный мне состав ОМР, включая Ивонну, набился в небольшое помещение офиса Лицкявичуса. Присутствовал даже Леонид Кадреску, хотя, к счастью, услуги патологоанатома нам пока не требовались.

– Первые операции по пересадке почек были выполнены в 1950-х, а пересадка сердца впервые была осуществлена в 1967 году, – продолжал Никита. – С тех пор медицина далеко продвинулась в области пересадки тканей, разработаны новые, усовершенствованные методы. Возросла роль трансплантационной хирургии в лечении больных, чьи органы полностью утратили свои функции. Такое состояние называется органной недостаточностью последней стадии. Больной часто оказывается перед выбором между регулярным почечным диализом до конца жизни и пересадкой почки. В случае выхода из строя других органов, функции которых не могут выполнять аппараты, трансплантация является единственным способом сохранения жизни больного. В настоящее время органы пересаживают людям любого возраста.

Одно из основных затруднений – реакция отторжения, которая может разрушить ткань вскоре после ее пересадки. В настоящее время изучение механизма отторжения представляет собой быстро развивающуюся область иммунологии. Существуют различные виды трансплантатов. К примеру, аутотрансплантат – ткань, переносимая из одной части тела в другую, например костная ткань для стабилизации перелома или кожа при лечении тяжелых ожогов. Изотрансплантат – ткань или орган, пересаженный генетически идентичной особи (близнецу). Аллотрансплантат – трансплантат от генетически отличного донора того же вида и, наконец, ксенотрансплантат – от представителя другого вида.

– Ну, как я понимаю, последний вариант мы вообще не рассматриваем? – подал голос Павел, сдвигая очки на нос характерным движением.

– Верно, – кивнул Никита. – Большинство трансплантатов относятся к аллотрансплантатам, то есть передаются от одного человека к другому. Донором может быть живущий родственник или недавно умерший человек. У живых доноров берут только почку и костный мозг. Однако проводятся эксперименты по пересадке небольших участков печени и поджелудочной железы от живых родственников реципиента.

– У Толика отщипнули часть печени, – заметила я. – А у Владика – почку.

Сказав это, я поймала на себе осуждающий взгляд Ивонны. Ну и пусть – к черту эти психологические штучки: я не могу абстрагироваться от личностей этих детей и считать их всего лишь «жертвами» в нашем расследовании! В конце концов, Владика я знаю лично, и это все равно не позволит мне не воспринимать ситуацию как личную!

Никита видел наш с Ивонной обмен взглядами, но не прервался:

– Вся беда в том, что число людей, нуждающихся в пересадке органов, намного превышает количество доступных органов, пригодных для трансплантации как от живых, так и от умерших доноров. Помимо недостатка органов и тканей для пересадки, существует еще большая проблема их отторжения. Отторжение пересаженных органов является результатом нормальной работы иммунной системы, которая предназначена для защиты организма от чужеродного материала. Поэтому неудивительно, что механизмы, вовлеченные в отторжение трансплантата, в основном похожи на те, которые участвуют в борьбе с возбудителями заболеваний. Вот почему так сложно подобрать совместимого донора. Главные антигены гистосовместимости находятся под генетическим контролем одной системы, называемой главным комплексом гистосовместимости (МНС), а минорные антигены гистосовместимости находятся под контролем не менее сорока систем, а возможно, что таких систем – сотни. Полагают, что именно несовместимость МНС донора и реципиента вызывает иммунный ответ против трансплантата, приводящий в конечном итоге к его разрушению. Известны даже случаи отторжения почки и костного мозга при пересадке от одного однояйцевого близнеца другому, МНС которых идентичны! Отторжение с участием антител обычно наблюдается в тех случаях, когда у донора и реципиента несовместимы группы крови. Оно напоминает реакции, протекающие при переливании крови, поскольку антигены клеток крови присутствуют на всех клетках тела. Так, например, если клетки, несущие антигены типа А, пересадить индивидууму с группой крови В или О, то анти-А гемагглютинин свяжется с пересаженной тканью и стимулирует ее характерное разрушение. Таким образом, при оценке пригодности трансплантата необходимо следить за тем, чтобы группы крови реципиента и донора были совместимы. Существуют и другие типы отторжения, но я, в силу недостатка времени и боязни утомить вас, не стану вдаваться в такие подробности.

Необходимо добавить, что существуют так называемые «привилегированные» места и «привилегированные» ткани – особые зоны организма, в которых аллотрансплантаты не вызывают иммунного ответа. Таким образом, пересаженная ткань может жить длительное время или даже неограниченно долго. Одно из наиболее известных «привилегированных» мест у человека – роговица. Пересадка роговицы помогает восстанавливать зрение. Успех этого метода лечения привел к тому, что он стал стандартной процедурой. Роговица не содержит кровеносных сосудов и благодаря этому защищена от воздействия лимфатической и иммунной систем. Наряду с «привилегированными» местами существуют также «привилегированные» ткани, которые менее подвержены отторжению. К ним относятся костный хрящ, сердечные клапаны, участки аорты и других главных кровеносных сосудов, а также сухожилия. Кости и хрящ могут храниться неограниченно долго в высушенном или замороженном состоянии; перед использованием их необходимо регидратировать или оттаять, соответственно. Помимо риска отторжения, существует еще и другая опасность – например, возможность переноса болезней при пересадке трансплантатов. Кстати, последняя проблема недавно была в центре внимания прессы в связи с пересадкой роговицы троим пациентам. Как было установлено позже, женщина-донор страдала болезнью Крейтцфельдта – Якоба, и, следовательно, существовала опасность заражения реципиентов этой болезнью через трансплантаты.

Никита закончил свой краткий ликбез и взглянул в сторону Карпухина, поднявшегося и занявшего его место. Теребя в руках изрядно помятый листок бумаги, куда он время от времени поглядывал, майор сказал:

– Это что касается медицины. Отторжение трансплантатов в прошлом было самым большим барьером на пути к успеху трансплантации. Вероятно, со временем на первое место выйдут другие проблемы, мешающие развитию трансплантационной хирургии. Самой большой из них на данный момент является доступность органов для пересадки. С ростом успехов трансплантационной хирургии увеличивается потребность в донорских органах. Кроме костного мозга и почек, которые берут у живых родственников, все остальные органы получают от умерших людей, то есть условием жизни больного становится смерть другого человека. Как ни странно, введение некоторых законов, способствующих нашей с вами безопасности, мешает развитию трансплантологии! Возьмем хотя бы закон об обязательном использовании ремней безопасности. Кроме того, с успехами медицины и хирургии количество донорских органов для пересадки уменьшилось. По некоторым данным, в настоящее время в нашей стране около девяноста тысяч человек ожидают появления органов для пересадки, многие из них могут умереть, не дожив до операции.

Ежегодно в мире выполняется сто тысяч трансплантаций органов и более двухсот тысяч – тканей и клеток человека. Лидером среди государств мира по количеству проводимых трансплантаций являются США. В России ежегодно производится четыре-пять трансплантаций сердца, до десяти трансплантаций печени и до восьмисот трансплантаций почек. Этот показатель в сотни раз ниже потребности в данных операциях. Этико-правовые вопросы трансплантации касаются оправданности и неоправданности пересадки жизненно важных органов в клинике, а также проблематики взятия органов у живых людей и трупов. Трансплантация органов зачастую связана с большим риском для жизни пациентов, многие из соответствующих операций до сих пор находятся в категории лечебных экспериментов и не вошли в клиническую практику. Взятие органов у живых людей сопряжено с принципами добровольности и безвозмездности донорства, однако в наши дни соблюдение данных норм поставлено под сомнение. На территории нашей страны действует закон «О трансплантации органов и тканей человека», запрещающий любые формы торговли органами, в том числе и предусматривающие скрытую форму оплаты в виде любых компенсаций и вознаграждений. Живым донором может стать только кровный родственник реципиента. Для получения доказательств родства требуется генетическая экспертиза. Медицинские работники не имеют права участвовать в операции по трансплантации, если они подозревают, что органы были предметом торговой сделки. Взятие органов и тканей у трупов также связано с вопросами этического и правового свойства: в США и странах Европы, где также запрещена торговля человеческими органами, действует принцип «испрошенного согласия», означающий, что без юридически оформленного согласия каждого человека на использование его органов и тканей врач не имеет права производить их изъятие. В России же действует презумпция согласия на изъятие органов и тканей, то есть закон допускает взятие тканей и органов у трупа, если умерший человек или его родственники не выразили на это своего несогласия. Итак, трансплантат может быть получен у живых родственных доноров или доноров-трупов. Основными критериями для подбора трансплантата является соответствие групп крови, генов, отвечающих за развитие иммунитета, а также примерное соответствие веса, возраста и пола донора и реципиента.

– В настоящее время, – вставил Никита, – из-за дефицита человеческих органов требования к донорам пересматриваются. Скажем, при пересадке почек чаще стали рассматриваться в качестве доноров погибающие пациенты пожилого возраста, страдавшие сахарным диабетом и некоторыми другими видами заболеваний. Таких доноров называют маргинальными или донорами расширенных критериев. Наиболее хорошие результаты достигаются при трансплантации органов от живых доноров, однако большинство пациентов, особенно взрослых, не обладают достаточно молодыми и здоровыми родственниками, способными отдать свой орган без ущерба для здоровья. Так что, к сожалению, посмертное донорство органов – единственная возможность обеспечить трансплантационной помощью основное количество пациентов, нуждающихся в ней.