Генри Минцберг.

Что не так в здравоохранении? Мифы. Проблемы. Решения



скачать книгу бесплатно

Научный редактор Оксана Когут


Издано с разрешения Berrett-Koehler Publishers, Inc.


Все права защищены.

Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.


© 2017 by Henry Mintzberg

First published by Berrett-Koehler Publishers, Inc., San Francisco, CA, USA. All Rights Reserved

© Перевод на русский язык, издание на русском языке, оформление. ООО «Манн, Иванов и Фербер», 2017

* * *

Введение

О чем эта книга

Эта книга предназначается всем, кто имеет отношение к здравоохранению: медикам, менеджерам, законодателям, а также нам, пациентам и обычным людям. (Если я забочусь о своем здоровье, становлюсь ли я непременно пациентом?)

Я старался придерживаться разговорного стиля, чтобы книгу было легко читать и профессионалам, и неспециалистам. Всем нам не мешает разобраться в сильных и слабых сторонах системы здравоохранения. Для начала стоит задуматься, можно ли вообще с помощью терминов «система» и «здравоохранение» описать набор методов лечения разнообразных болезней.

В каждой стране люди недовольны неэффективностью своей системы здравоохранения. При этом продолжительность жизни все же растет, и происходит это, помимо прочего, благодаря новым методам лечения. Другими словами, там, где специалисты прикладывают немало усилий, удается достичь успехов, иногда просто головокружительных. Но инновации дорого обходятся, а мы не готовы платить большие деньги. Поэтому те, кто отвечает за управление медицинскими учреждениями, включая и чиновников, и страхователей, стремятся сократить издержки. И тут начинаются серьезные проблемы.

Получается, все связано с неверным подходом к управлению? С этим согласятся многие профессионалы от медицины. Но я так не думаю. Здравоохранение не может обойтись без менеджмента, хотя определенно неплохо функционировало бы без некоторых наиболее распространенных подходов. Я называю их «дистанционным управлением», потому что они совершенно оторваны от оперативной деятельности, хотя и направлены на установление строгого контроля. Эти подходы приводят к проблемам даже в коммерческих организациях, хотя именно там и появились. В здравоохранении сторонники подобных методов занимаются бесконечными реорганизациями, стремятся всё измерить и оценить, насаждают отношение к лидерам как к настоящим героям, стараются стимулировать конкуренцию даже там, где требуется сотрудничество, и делают вид, что коллективом врачей, следующих своему призванию, можно управлять как обыкновенным бизнесом. И система начинает работать все хуже.

Об этом пойдет речь в части I, которая называется «Мифы»; мы посмотрим на ситуацию с разных сторон. Вы ознакомитесь с обширной полемикой, при этом большинство выводов основаны на фактах, информация о которых дается и в сносках.

Часть II называется «Организация» и служит своего рода мостиком между частями I и III.

В ней говорится о том, как мы строим организации – в жизни и конкретно в здравоохранении. Как правило, крупную задачу мы стараемся разбить на компоненты, а затем объединяем схожие элементы. В медицине основное внимание уделяется дифференциации, а не интеграции, и это приводит к возникновению новых барьеров и препятствий: «консультирующие» терапевты практически не обмениваются информацией; приоритет отдается доказательствам в ущерб опыту; основной акцент делается на способах лечения при полном отсутствии попыток разобраться в причинах болезни; превалирует отношение к человеку как к пациенту, а к местным сообществам – как к однородной массе. В том, что касается управления, менеджеры отделены от медицинских профессионалов.

В основе этого лежит особая организационная форма, доминирующая в сфере здравоохранения. Чтобы понять ее особенности, придется вспомнить все, что вы знаете о подходах к управлению, и перевернуть с ног на голову. Я убежден, что решения о стратегии и вообще о предпринимаемых лидерами шагах не «спускаются сверху», а рождаются на всех уровнях иерархии, начиная с самого базового; что больше не значит лучше и что неважно, частную или государственную форму имеют наиболее успешные структуры.

Подобный профессиональный подход к организации – источник устойчивости всего здравоохранения, но в нем же и причина его слабости. И на уровне оперативной деятельности, и в сфере управления принято все делить на категории и применять стандартные подходы, чтобы проще измерять и оценивать результаты. В тех областях, где категоризация возможна, этот метод прекрасно работает. Врач выявляет диагноз «аппендицит» и проводит операцию; государственный чиновник или сотрудник страховой компании ставит галочку в соответствующем поле и оплачивает эту процедуру. А что происходит, когда ситуация отличается от стандартной? К примеру, кто должен заниматься пациентом, чье заболевание не соответствует определенной категории: который, скажем, страдает от аутоиммунного заболевания, а для него пока нет сертифицированных медикаментов? И что делать, если пациент соответствует какой-то категории, но назначенное лечение совершенно не учитывает его особенности, а потому не дает ожидаемого результата? Особенно опасной оказывается пропасть между менеджерами и медиками, которые движутся друг мимо друга, как корабли в ночи: менеджеры предпочитают оставаться в рамках организационной иерархии, а профессионалы ориентируются на свой статус.

Эти вопросы обсуждаются в части III под названием «Реорганизация». В ней мы поговорим, как добиться необходимого уровня интеграции, чтобы здравоохранение могло работать единой системой. Подходы к управлению нужно перестроить так, чтобы они обеспечивали вовлечение, а не отчуждение – или, если угодно, заботу и уход, а не лечение. (Рискну сказать даже: уход вместо терапии.) Управленческая функция может реализовываться не только менеджерами. И тогда стратегии будут не придумываться где-то «наверху», а рождаться на уровне профессионалов от медицины по мере обнаружения и освоения ими новых подходов к уходу и лечению.

Система здравоохранения может быть перестроена за счет стимулирования сотрудничества и преодоления конкуренции, изменения культуры и отказа от контроля, формирования «ощущения принадлежности к сообществу» и трансформации традиционных взглядов на лидерство. Говоря шире, можно прекратить бесконечную полемику о том, какой сектор в здравоохранении эффективнее, государственный или частный, признав для начала, что наивысшего качества услуг нередко добиваются общественные организации, относящиеся к третьему сегменту, который мы назовем смешанным.

Уход, лечение, контроль, сообщество – все должно работать в рамках единой системы, в каждом учреждении здравоохранения и индустрии в целом, и это позволит обеспечивать высокое качество и необходимый объем услуг, а также равенство доступа к ним. В книге я использую такую метафору: корова – это система, потому что все ее органы взаимосвязаны и работают сообща. Почему же не удается превратить здравоохранение в органичную систему?

Что, опять?

Ну вот, скажете вы, еще один посторонний решил, что знает, как преодолеть проблемы в области здравоохранения. Чем эта книга отличается от множества подобных?

Думаю, кое-чем отличается. Во-первых, я и сам не люблю чужаков, которые, как мне кажется, только усугубляют ситуацию советами, а не упрощают. (Чужак чужака видит издалека?) Во-вторых, считаю, что основное внимание необходимо уделять как раз людям из отрасли, которые прекрасно знают устройство своей системы. Административные вмешательства любого рода проблем не решают. И нет в здравоохранении чисто управленческих ситуаций, не связанных с вопросами из области лечения, ухода или профилактики.

Работая над этой книгой, я консультировался с коллегами, которые осведомлены лучше меня и всю жизнь трудятся в медицинской сфере. Допускаю, что какие-то из их советов я не совсем понял, так что прошу вас не воспринимать то, что вы здесь прочтете, как истину в последней инстанции. Правда, я не знаю, в чем именно мог допустить неточности (знал бы – несомненно, исправил бы). Но не отбрасывайте поспешно мои умозаключения, которые покажутся вам эксцентричными: иногда именно неоднозначные идеи наводят на ценные мысли.

Как и многие упомянутые выше «посторонние», я преимущественно занимаюсь вопросами, связанными с управлением, хотя в исследованиях часто касаюсь менеджмента и организации именно в здравоохранении[1]1
  В ходе подготовки диссертации на тему Nature of Managerial Work («Сущность управленческого труда», [Минцберг, 1973]) я исследовал работу пяти руководителей организаций, в частности клинической больницы штата Массачусетс. В более свежем исследовании на эту же тему [Минцберг, 2012 и 2009; см. также 1994 и 2001] участвовали 29 руководителей, в том числе семь из разнообразных учреждений здравоохранения. Я также в течение месяца изучал управленческие проблемы в академической клинике и по итогам опубликовал статью [Минцберг, 1997]. В работах об организационных формах [Минцберг, 1979; 1983; 1989] я особенно пристально рассматриваю «профессиональные организации» (или «профессиональные бюрократические организации») из области здравоохранения. Я также опубликовал совместно с Глуберманом [Глуберман, Минцберг, части I и II, 2001] работы о модели, включающей уход, лечение, контроль и формирование сообщества в сфере здравоохранения, а также [Минцберг, 2006] о патентном праве в фармацевтической индустрии (Patent Nonsense). См. и более раннее краткое описание этой книги [Минцберг, 2012].


[Закрыть]
. Я отличаюсь от большинства чужаков тем, как смотрю на задачи управления и лидерства. Вы увидите мою точку зрения: лидеры и их деятельность – это в большей степени проблема, нежели решение, особенно когда лидерство начинают считать более важным и значительным, чем старое доброе руководство.

Я сомневаюсь и в справедливости привычных подходов к подготовке менеджеров, включая программы МВА и подобные им. На этих программах в основном учат аналитическим подходам к деятельности, которую нужно осваивать на практике, как ремесло. Я с подозрением отношусь к стремлению все измерять и оценивать количественно: это определенно не панацея. И я убежден, что словосочетание «стратегическое планирование» – вообще оксюморон[2]2
  Оксюморон (от др.-греч. «остроумно-глупое») – стилистическая фигура, сочетание слов с противоположным значением (то есть сочетание несочетаемого). Прим. ред.


[Закрыть]
: стратегии рождаются в ходе оперативной деятельности – «в полях», а не в офисе.

Менеджмент или управление

Многие медики считают, что менеджмент – это зло. Вам приходилось слышать истории о том, как врач перестает общаться с коллегой, который перешел на управленческую должность и более не обслуживает пациентов? Я прекрасно понимаю природу этой проблемы: чего стоят лишь административные формы, требующие заполнения, или новомодные управленческие веяния, которые сменяют друг друга чуть ли не ежемесячно и которым нужно следовать. «Что же вы не оставите нас в покое?» Но проблема в известном смысле появляется как раз в тот момент, когда врачи начинают работать самостоятельно, то есть когда их «оставляют в покое». Забота о здоровье не просто набор не связанных между собой медицинских манипуляций. Здоровьем нужно заниматься системно, чтобы и медики, и менеджеры работали сообща. Профессионалы должны полностью вовлекаться в процесс и быть готовы выходить за рамки своей специализации.

В 1977 году Альберт Шапиро написал статью, где сравнивал менеджмент и управление. Менеджмент, а по сути «дистанционное управление», стремится к необходимой интеграции на уровне анализа и логики. Но разве возможен синтез там, где используется лишь анализ? Нам нужно старое доброе управление, причем как в рамках отдельных организаций, так и во всей системе: это естественная для человека деятельность, уходящая корнями в область искусств и ремесел (об этом см. в моей книге Simply Managing («Просто менеджмент») [2013]).

С точки зрения системы узкоспециальные знания, которыми обладают профессионалы, ничем не лучше поверхностного отношения ни во что не вовлеченных менеджеров[3]3
  В книге ключевые мысли будут выделены жирным шрифтом.


[Закрыть]
. В этой области нужны профессионалы и управленцы, способные выйти за рамки должностных инструкций, зон влияния, даже за пределы собственных организаций – ради сохранения нашего здоровья.

Несколько замечаний

Замечание первое: эта книга – об общих вопросах управления в здравоохранении. Она не посвящена исключительно системе здравоохранения США, или Канады (откуда я родом), или, скажем, Мальты, хотя все эти страны упоминаются. Если вы хотите побольше узнать, скажем, о программе Obamacare[4]4
  Obamacare – закон об обязательном медицинском страховании, инициированный президентом США Бараком Обамой. Вступил в силу в 2010 году. Прим. ред.


[Закрыть]
, возьмите другую книгу. Но прежде чем вы закроете и отложите эту, скажу: всем важно знать и понимать, что происходит в сфере охраны здоровья разных стран. Вряд ли найдется еще одна область, настолько глобальная в отношении профессиональных практик и одновременно настолько же локализованная, ограниченная традиционными местными административными подходами, как медицина.

Новые профессиональные практики распространяются мгновенно, по крайней мере, в развитых странах. А вот разумные идеи из области управления часто реализуются в рамках лишь одного государства (хотя некоторым бестолковым нововведениям никакие границы не помеха). Канаду и США разделяет самая протяженная в мире неохраняемая граница. Но в том, что касается медицины, барьер оказывается практически непреодолимым! Эта книга посвящена фундаментальным аспектам управления системой здравоохранения, актуальным для всех стран.

Следующее предупреждение: принято считать, что публикуемые в книгах материалы должны быть самыми свежими и современными. В моей работе немало ссылок на источники, изданные много лет назад. Прошу, не отвергайте их! Идеи и истины, содержащиеся в них, со временем становятся только лучше, как хорошее вино. Я опирался на эти постулаты, так как они выдержали проверку временем и сегодня не менее актуальны, чем при первой формулировке (а вот многое из того, что написано в наши дни, надеюсь, будет быстро забыто).

И последнее предупреждение: в книге немало сносок, и я использовал их не для того, чтобы придать работе более солидный академический вид. Моя цель – сделать дискуссию более интересной и лучше обосновать собственные выводы. В сносках содержатся и важные факты, и занимательные истории.

Дональд Хебб, известный психолог из Университета Макгилла, писал: «Хорошая теория – та, что остается актуальной, пока вы не найдете новую, еще более убедительную». Я надеюсь, что идеи, представленные в этой книге, достаточно долго будут сохранять злободневность и позволят найти еще более интересные подходы к управлению в области здравоохранения.

Часть I. Мифы

В сфере управления полно мифов. К примеру, принято считать, что руководство находится где-то «вверху» (относительно чего?); что руководители «формулируют» стратегии, которые другим приходится «исполнять» (и не предполагается никакой обратной связи от исполнителей руководителям? Менеджеры не собирают никакой информации и не делают выводов?). Заблуждение и то, что люди – это просто «человеческие ресурсы» (я, например, человек, а не ресурс) и «нельзя управлять тем, что невозможно измерить» (а измерял ли кто-нибудь управление, да и сами подходы к измерениям?).

Мифов полно и в отношении того, что принято называть системой здравоохранения, то есть системы, призванной заниматься организацией всесторонней заботы о здоровье. И если объединить эти два набора заблуждений, мы, собственно, и получим то, что имеем – отсутствующую систему, управление которой сводится к простому контролю.

В этой части книги мы обсудим следующие мифы: № 1, о том, что у нас есть система здравоохранения; № 2, что она разрушается; № 3, что работу системы здравоохранения можно наладить, если руководство приложит побольше героических усилий, или, № 4, с помощью административных мер, или, № 5, за счет категоризации и превращения лечения в товар, что упростит калькуляцию, или, № 6, за счет ужесточения конкуренции, или даже, № 7, если управлять системой здравоохранения как бизнесом. Я утверждаю, что все это скорее проблемы, чем решения: подобные подходы приводят лишь к дальнейшему падению эффективности системы здравоохранения. Последними мы обсудим миф № 8, о том, что здравоохранение совершенно разумно отдано на откуп частному сектору, так как это обеспечивает эффективность и возможность выбора; а также миф № 9, о том, что наличие государственного контроля в целом разумно, потому что это обеспечивает равенство и экономию. Я считаю, пришло время осознать, насколько существенную роль в обеспечении равенства доступа к услугам, а также в поддержании вовлеченности играет то, что я называю смешанным сектором экономики (сюда относятся некоммерческие и общественные организации).

1. Миф первый. У нас есть система здравоохранения

Лично я этого не заметил. У нас есть набор методов, позволяющих излечивать пациентов от некоторых болезней или хотя бы обеспечивать облегчение состояния. И чем опаснее болезнь, тем лучше удается с ней справляться. В рамках «системы здравоохранения» предпочтение отдается лечению, а не уходу; острым заболеваниям, а не хроническим; исцелению, а не профилактике и пропаганде здорового образа жизни. В области исследований работа над поиском методов терапии также получает гораздо больше внимания, чем изучение причин.

Если некое явление названо системой, нельзя быть уверенным, что это действительно так. Система предполагает наличие естественных связей между отдельными частями. Как мы увидим, корова, например, тоже система, так как ее органы естественным образом взаимосвязаны и функционируют сообща. Вы и я – такие же системы, если не на социальном, то, по крайней мере, на физиологическом уровне. Можем ли мы утверждать аналогичное в отношении системы здравоохранения или хотя бы ее части? Что происходит, когда мы, отдельные физиологические системы, объединяемся в рамках некоего социального контекста? Даже медики разных профессий иногда с трудом понимают друг друга, и уж тем более им сложно находить общий язык с теми, кто занят уходом за пациентами, организацией медико-социальной помощи при местных органах самоуправления или менеджментом. Приведенная далее врезка подтверждает наше стремление лечить болезни, а не предупреждать их появление или даже пропагандировать здоровый образ жизни. И это не просто аллегория.

Охрана здоровья: вниз с обрыва
[Роббинс, 1996, с. 1–2]

Давным-давно была одна раздольная и богатая страна, где люди все время падали с обрыва. Они приземлялись на дно ущелья, получали ранения и увечья, нередко серьезные; многие от этого умирали. Те, кто в стране отвечал за медицину, установили на дне ущелья самые дорогие и передовые машины скорой помощи, которые готовы были моментально домчать пострадавшего в отличную больницу, оснащенную современным хитроумным оборудованием. «Мы готовы на любые расходы, – говорили руководители медицинского ведомства, – потому что речь идет о здоровье наших граждан».

Понемногу до некоторых в этой благословенной стране стало доходить, что лучше было бы установить у края обрыва высокий забор. Когда же они предложили эту идею, на них никто не обратил внимания. Водители скорой помощи не были заинтересованы в таком решении, равно как и производители этих машин, и те, кто занимал престижные должности в больницах и прочих заведениях здравоохранения. Чиновники терпеливо объясняли, что проблема гораздо сложнее, чем многие могут себе представить. Конечно, построить забор – мысль любопытная, но совершенно непрактичная, а здоровье граждан относится к числу наиважнейших вопросов, которые нельзя оставлять в руках тех, кто ничего в сложных материях не понимает…

В общем, никакого забора так и не построили. Время шло, страна тратила все больше средств на больницы и самое современное оборудование… Стоимость медицинского обслуживания росла, и одновременно увеличивалось число граждан, которые не могли позволить себе оплачивать врачебную помощь.

Чем больше народу падало с обрыва, тем более остро ощущалась эта проблема. И тем больше средств государство тратило на самоотверженную деятельность по поиску средств, способных как можно быстрее помочь тем, кто упал и пострадал. Когда же некоторые стали задаваться вопросом, возможно ли вообще найти лекарство, излечивающее упавших от увечий, исследователи провели массированную пропагандистскую кампанию. Широкой публике были показаны люди в белых халатах, которые держали в руках тела искалеченных детей, упавших с обрыва, и молили: «Не лишайте нас надежды – мы почти нашли чудо-средство!»

Иногда те, чьи близкие стали жертвами коварного обрыва, пытались установить на склоне предостерегающие знаки, но их арестовывали за незаконное проникновение на территорию. Когда отдельные из наиболее просвещенных докторов стали требовать от властей публичного предупреждения граждан, что падение с обрыва чревато серьезными последствиями, представители могущественных индустрий объявили этих докторов «полицией здоровья»… В конце концов было принято компромиссное решение, и чиновники от здравоохранения опубликовали уведомления. В них говорилось, что любой, кто уже падал с обрыва и ломал обе руки или обе ноги, должен при последующих падениях вести себя с максимальной осторожностью[5]5
  Абрахам Фукс, сотрудник медицинского факультета Университета Макгилла, пишет, как менялся подход к профилактике: «В случае неинфекционных заболеваний профилактическая медицина ограничивается поиском способов распознавания болезни на доклинической стадии… Эта стратегия схожа с принципами организации систем раннего оповещения о воздушных нападениях» [2009, с. 5].


[Закрыть]
.

На французском языке «хирургическая операция» звучит как «вмешательство». Это слово отлично описывает то, что происходит в области здравоохранения: периодические и не связанные между собой вмешательства по поводу неотложной помощи, госпитального лечения, высокоспециализированной (третичной) или так называемой альтернативной медицины, а также в сфере общественного и социально ориентированного здравоохранения. Нам необходимы более системные подходы в этой области, которые позволили бы обеспечить всем нуждающимся единое качество и полный объем помощи.



скачать книгу бесплатно

страницы: 1 2 3