скачать книгу бесплатно
СУИ QT – синдром удлиненного QT-интервала
УМО – углубленное медицинское обследование
ФВ – фракция выброса
ФМБА – Федеральное медико-биологическое агентство
ФН – физическая нагрузка
ФП – фибрилляция предсердий
ХС ЛПНП – холестерин липопротеинов низкой плотности
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭКС – электрокардиостимулятор
ЭССЕ-РФ – исследование «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации»
ЭФИ – электрофизиологическое исследование
ЭхоКГ – эхокардиография
ACC – American College of Cardiology (Американская коллегия кардиологов)
AHA – American Heart Association (Американская кардиологическая ассоциация)
АроЕ – apolipoprotein Е (аполипопротеин E)
ASE – American Society of Echocardiography (Американское общество эхокардиографии)
EACVI – European Association of Cardiovascular Imaging (Европейская ассоциация сердечно-сосудистой визуализации)
EAPC – European Association of Preventive Cardiology (Европейская ассоциация профилактической кардиологии)
eNOS – еndothelial nitric oxide synthase (эндотелиальная синтетаза оксида азота)
ESC – European Society of Cardiology (Европейское общество кардиологов)
HF – high frequency (высокочастотные волны волнового спектра ритмограммы)
LF – low frequency (низкочастотные волны волнового спектра ритмограммы)
LGL–Lown-Ganong-Levine syndrome (синдром Лауна – Ганонга – Левине)
Mg – magnesium (магний)
MTHFR – methylenetetrahydrofolate reductase (метилентетрагидрофолат-редуктаза)
NCAA – National Collegiate Athletic Association (Национальная коллегия атлетических ассоциаций США)
NCCSIR – National Center for Catastrophic Injury Research (Национальный центр США по изучению катастрофических травм)
NO – nitric oxide (оксид азота)
POMS – Profile of mood states (психологический опросник «Профиль состояний настроения»)
PWC – physical working capacity (физическая работоспособность)
WHF-MOGE(s) – Would Heart Federation – five key positions: morphofunctional characteristic (M); assessment of organ damage (O); genetic pattern of inheritance (G); etiological cause of the disease (E); additional information on functional status (S) (фенотип-генотипическая классификация КМП 2013 г.)
WPW – Wolff-Parkinson-White syndrome (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта)
Введение
Сердечно-сосудистая система играет ведущую роль в адаптации организма спортсмена к условиям спортивной деятельности, поскольку является одной из главных составляющих его энергообеспечения и работоспособности.
В то же время выраженные физические нагрузки и сопровождающая их интенсификация обменных процессов организма с выделением большого количества биологически активных веществ и эндотоксинов (продуктов перекисного окисления липидов, мочевины, креатинина, лактата, внутриклеточных ферментов, молекул средней массы и др.), электролитные нарушения могут негативно отражаться на функционировании сердечно-сосудистой системы. При этом наиболее ранимыми являются регуляторные и электрофизиологические механизмы работы сердца и аппарата кровообращения, с возникновением различных острых и хронических изменений в миокарде. Такие изменения могут стать источником жизнеопасных аритмий, нарушения систолической и диастолической функций сердца при отсутствии известных нозологий кардиологических заболеваний.
Несмотря на серьезные успехи, достигнутые в области спортивной кардиологии в последние десятилетия, многие существующие проблемы остаются по-прежнему нерешенными. Это касается, в частности, оценки изменений ССС атлета с точки зрения их доброкачественности и безопасности для занятий спортом, проблемы выявления факторов риска внезапной сердечной смерти (ВСС), мониторинга прогрессирования имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и развития их осложнений под воздействием современных спортивных нагрузок и др. Однако самой главной проблемой современной спортивной кардиологии является отсутствие четких регламентов по допуску лиц с сердечно-сосудистой патологией к тренировкам и соревнованиям.
Содержательный анализ отмеченных и иных актуальных проблем спортивной кардиологии невозможен без рассмотрения исторических аспектов ее формирования, глубокого и всестороннего анализа развития и становления современных представлений о таких базовых понятиях, как физиологическое спортивное сердце; морфологическое, электрофизиологическое, нейроавтономное ремоделирование сердца; гендерные, возрастные и этнические особенности адаптации сердца к нагрузкам; представления о патологическом спортивном сердце как причине выраженной гипертрофии и дисфункции миокарда, источнике фиброзов миокарда, сердечных аритмий и ВСС. Что, в свою очередь, требует подробного рассмотрения причин и факторов риска ВСС у спортсменов с учетом типа нагрузок, вида спорта, возраста, пола и этнической принадлежности атлета, а также выработки прогнозных оценок и системы эффективных профилактических мер предупреждения ВСС.
Об актуальности исследуемой проблематики свидетельствует то значительное внимание, которое уделяется в последнее время спортивной кардиологии авторитетными международными организациями, концептуальные подходы которых изложены, в частности, в Олимпийском руководстве по спортивной кардиологии, вышедшем в декабре 2017 г. (Wilson M. G., Drezner J. A., Sharma S., 2017), Европейском руководстве по спортивной кардиологии 2019 г. (Pelliccia А. et al., 2019) и одном из последних международных документов по спортивной кардиологии – Руководстве Европейского общества кардиологов (ESC) по спортивной кардиологии и физическим упражнениям у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Pelliccia А. et al., 2020), опубликованном в журнале European Heart Journal в 2021 г. В этой связи в монографии предпринят всесторонний анализ данных документов, поскольку поиск путей решения актуальных проблем кардиологии спорта в России не может осуществляться в отрыве от общемировых и общеевропейских тенденций.
Важным направлением спортивной кардиологии является исследование влияния вида спорта и типа физических нагрузок на аппарат кровообращения спортсменов. В связи с этим в монографии представлены три зарубежные классификации видов спорта для оценки адаптации ССС атлетов к условиям спортивной деятельности (глава 1):
1. Классификация видов спорта в зависимости от типа и интенсивности физической нагрузки (Mitchell J. H. et al., 2005).
2. Классификация видов спорта и групп спортивных дисциплин в зависимости от влияния спортивной дисциплины на ЧСС, АД, сердечный выброс и ремоделирование сердца спортсменов (Pelliccia A. et al., 2018).
3. Классификация видов спорта по интенсивности нагрузок в соответствии с выделенными четырьмя группами спортивных дисциплин (Pelliccia А. et al., 2020).
Значительное внимание в монографии уделено проблеме допуска к занятиям спортом. В частности, детально рассмотрены последние зарубежные и отечественные рекомендации в этой области, а также законодательные документы РФ в свете федеральных стандартов спортивной подготовки в России. Поскольку в 2020 г. обновились европейские и российские рекомендации по допуску спортсменов с сердечно-сосудистой патологией (ССП), их анализу уделено особое внимание. Подробно раскрыты также рекомендации американских коллег восьми целевых групп по различным нозологиям 2015 г., а также другие международные рекомендации.
С сожалением следует констатировать, что предложенные во всех этих рекомендациях алгоритмы действий в отношении оценки состояния ССС спортсмена в подавляющем большинстве случаев основаны на экспертных заключениях при отсутствии убедительной доказательной базы (уровень доказательности С), что требует от врача в каждом конкретном случае принятия индивидуальных решений в вопросах допуска к занятиям спортивной деятельностью лиц с ССП.
В этой связи в соответствующих разделах монографии при обсуждении вопросов допуска спортсменов с патологией ССС проводится сравнение различных рекомендаций и сопоставление их с опытом отечественной школы спортивной кардиологии.
Отдельная глава книги (2) посвящена электрофизиологическому ремоделированию и электрокардиографии (ЭКГ) сердца. Это связано с тем, что 12-канальная ЭКГ остается одним из наиболее доступных и эффективных скрининговых методов в выявлении сердечно-сосудистых заболеваний у спортсменов, в том числе жизнеопасных. Область спортивной электрокардиографии значительно продвинулась за последнее время, что позволило изучить связи между физической нагрузкой, ремоделированием сердца и клинической значимостью этих изменений, более четко дифференцировать спортивное ремоделирование сердца от наследственных кардиомиопатий и других заболеваний сердца, чему посвящен большой литературный обзор. Подробно рассмотрены последние международные рекомендации по интерпретации ЭКГ у спортсменов – Уточненные критерии Сиэтла 2015 г. (Sharma M. D. et al., 2017), а также российские рекомендации по допуску и тактике ведения спортсменов с некоторыми изменениями на ЭКГ (Шарыкин А. С. с соавт., 2020).
Большое внимание в монографии уделено вопросам спортивной кардиологии детского и подросткового возраста: особенностям адаптации аппарата кровообращения юных спортсменов к физическим нагрузкам, электрофизиологического и морфологического ремоделирования их сердца, проблеме ВСС и допусков данной категории спортсменов к спортивным занятиям. Вопросы детской спортивной кардиологии приобрели в РФ особую актуальность с 2021 г., когда вступил в силу новый порядок допуска детей к тренировкам и соревнованиям в соответствии с приказом МЗ РФ г. № 1144н от 23.10.2020 г. «Об утверждении порядка организации оказания медицинской помощи лицам, занимающимся физической культурой и спортом…», предписывающий оформление допуска юных спортсменов к занятиям спортом на оздоровительный и начальный этапы спортивной подготовки педиатрами.
При этом постоянно растущий объем и интенсивность спортивных нагрузок затрудняет индивидуализацию тренировочного процесса на первых этапах спортивной подготовки, увеличивает риск выхода нагрузок за пределы возможностей детского организма. Ситуация в детско-юношеском спорте особенно обострилась после внедрения в стране федеральных стандартов спортивной подготовки и материального стимулирования тренеров за их выполнение спортсменами. Интенсивность, продолжительность и число тренировок у юных спортсменов сегодня порой не соответствуют физиологическим возможностям организма детей, что активно подрывает не только их здоровье, но и процесс создания спортивного резерва в Российской Федерации.
Важно подчеркнуть, что нормативные документы, принятые в России на законодательном уровне (приказы МЗ РФ), устанавливают достаточно жесткие критерии допуска несовершеннолетних к занятиям спортом, которые детально анализируются в монографии. Их необходимо знать и всегда учитывать при принятии экспертного решения. Поскольку данные документы имеют главенствующую юридическую силу, любые другие рекомендации по допуску носят второстепенный, подчиненный характер.
Отсутствие доказательных исследований по вопросам допуска спортсменов с ССП к занятиям спортом существенно тормозит выполнение приказа МЗ РФ от 28.02.2019 г. № 104н «Об утверждении порядка и сроков одобрения и утверждения клинических рекомендаций, критериев принятия научно-практическим советом решения об одобрении, отклонении или направлении на доработку клинических рекомендаций либо решения об их пересмотре» в части создания соответствующих клинических рекомендаций, поэтому все существующие разработки в этой области как для юных, так и совершеннолетних спортсменов не носят обязательного характера.
Следует отметить, что даже национальные клинические рекомендации не могут противоречить действующим законодательным документам Министерства здравоохранения Российской Федерации. Это касается, в частности, клинических рекомендаций по отдельным заболеваниям ССС у детей относительно объема и интенсивности разрешенных физических нагрузок.
В любом случае индивидуальное решение о допуске должно соответствовать Федеральному закону от 04.12.2007 № 329-ФЗ «О физической культуре и спорте в Российской Федерации», а именно положениям п. 6 ст. 3 данного закона «Обеспечение безопасности жизни и здоровья лиц, занимающихся физической культурой и спортом».
Значительное внимание в монографии уделено рассмотрению миокардита – одной из наиболее распространенных у спортсменов причин нарушений ритма сердца, дисфункций миокарда и сердечной недостаточности, одновременно являющегося ведущей причиной внезапной сердечной смерти спортсменов, в т. ч. в условиях пандемии COVID-19 (глава 4). Детально раскрыт и такой распространенный среди спортсменов патологический признак, как артериальная гипертензия (глава 5). Остальные нозологии, встречающиеся у спортсменов, рассмотрены в контексте анализа ВСС (глава 6) и допуска к занятиям спортом (глава 7).
Автор монографии более 30 лет занимается проблемой стрессорной кардиомиопатии у спортсменов. В 2001 г. нами впервые был представлен этиопатогенез СКМП и на основании метода стандартов были предложены диагностические критерии данной патологии (Гаврилова Е. А., 2001). В 2007 г. вышла монография на эту тему. В связи с тем, что за 14 лет появилось много новых данных о перенапряжении сердца при физических нагрузках, в т. ч. в зарубежных источниках, в главе 3 раскрываются современные представления об этой патологии, на большом клиническом материале оценивается частота выявления различных ее признаков, в свете последних исследований приводятся обновленные диагностические критерии и лечебные мероприятия.
Книга не содержит описания конкретных методов исследования ССС спортсменов, поскольку этому посвящены многочисленные специальные издания. Автор свою первоочередную задачу видел в содержательном анализе тех конкретных проблем, с которыми чаще всего сталкивается врач по спортивной медицине, педиатр, кардиолог, врач по функциональной диагностике и тренер при работе со спортсменами с ССП.
Понятно, что объем представленного издания не позволил вместить в себя все проблемы спортивной кардиологии и физиологии спортивного сердца. Тем не менее автору хочется надеяться, что 15-летний опыт работы на должности главного врача во врачебно-физкультурном диспансере, 12 лет заведования кафедрой спортивной медицины в вузе и общение с сотнями врачей и клинических ординаторов позволили (на основе анализа новых приказов, рекомендаций и последних научных данных по проблеме спортивного сердца, чему, собственно, и посвящена данная монография) дать ответы на главные вопросы коллег и учесть их основные пожелания по выбору тем для повышения квалификации. Для удобства их поиска читателями в работе даны списки литературы после каждой главы. В целом по книге приведены ссылки на 648 научных работ и рекомендаций, из которых 132 – отечественные и 516 – зарубежные, в числе которых значительная доля – публикации последних лет.
Динамичная смена нормативных документов по спортивной медицине в РФ, а также ежегодное появление новых международных рекомендаций и научных исследований требуют сегодня от врача их постоянного мониторинга. Мы предоставили такую возможность нашим читателям через непрерывное медицинское образование (https://szgmu.ru/c/?kaf=63, https://spbisiz.ru).
Благодарю всех моих читателей за их интерес и высокую оценку предыдущих монографий, что и побудило меня к написанию данной книги. Надеюсь, и она будет востребованной у широкого круга специалистов в области кардиологии спорта.
Пользуясь случаем, хочу поблагодарить моих учениц Е. В. Брынцеву и М. Д. Белодедову за помощь в подготовке монографии.
Глава 1
Спортивное сердце
Под спортивным сердцем в кардиологии понимается совокупность структурных, функциональных, регуляторных, а также электрофизиологических изменений аппарата кровообращения под влиянием систематических тренировочных нагрузок. Понятие спортивного сердца включает в себя не только собственно сердце, но и сосуды, кровоток, регуляторные системы организма, обеспечивающие их работу.
Современная спортивная кардиология далеко продвинулась в изучении различных изменений в сердечно-сосудистой системе взрослых спортсменов. При этом физиологические и патологические изменения сердечной деятельности юных атлетов остаются менее изученными.
Говоря о спортивном сердце, следует разделять, с одной стороны, физиологические изменения сердечно-сосудистой системы, которые могут быть обратимыми после прекращения спортивной карьеры. С другой – необратимые патологические изменения, не относящиеся к известным врожденным и приобретенным заболеваниям сердца и сосудов и возникающие вследствие нагрузок, не соответствующих резервам аппарата кровообращения.
В течение длительного периода изучения проблемы спортивного сердца представления о нем неоднократно менялись, порой на прямо противоположные. Но, чем более совершенными становились методы исследования сердечно-сосудистой системы, тем больше появлялось доказательств истинности тех концепций, которые были предложены наукой еще столетие назад, до использования метода электрокардиографии.
1.1. История развития представлений о спортивном сердце
Становление научных представлений о спортивном сердце исторически было связано прежде всего с появлением новых методов исследования в кардиологии. Доминирование в определенный период того или иного метода позволяет условно выделить четыре исторических этапа изучения спортивного сердца, а именно:
1. Физикальный этап – с XIX в.
2. Электрокардиографический этап – с 1931 г.
3. Эхокардиографический этап – с 1974 г.
4. Этап магнитно-резонансной томографии – с 1988 г.
Первый этап (до массового внедрения метода электрокардиографии) условно можно обозначить как физикальный. К началу XIX в. в научном сообществе сформировалось мнение о том, что физические нагрузки могут приводить не только к физиологическим, но и к патологическим изменениям сердца. В 1869 г. профессор G. Morgan опубликовал данные исследования в период с 1829 по 1869 г. состояния здоровья 294 мужчин – гребцов лодочных клубов Оксфордского и Кембриджского университетов. В соответствии с полученными результатами у 17 гребцов были зафиксированы «вредные последствия» атлетических занятий для сердечной деятельности, природа которых в исследовании не раскрывалась.
Первые аналитические работы, описывающие связь заболеваний сердца с интенсивной мышечной работой, появились лишь в конце XIX в. Так, Peacock в 1865 г. и Allbutt в 1870 г. описали заболевания сердца, возникшие вследствие тяжелой физической нагрузки у ранее совершенно здоровых молодых людей. W. Cathcart в лекции «Польза и злоупотребление физической подготовкой», прочитанной в Эдинбурге в 1883 г., подчеркивал опасность для сердца учащихся организованных игр в школах. Branton в 1898 г. в специальном обращении к Медицинскому обществу г. Йорка отмечал пагубное влияние физических упражнений и спорта на сердечную деятельность у подростков. В 1908 г. на страницах лондонской газеты «Таймс» были опубликованы материалы о вреде для сердца всех видов бега на дистанцию свыше 1 мили (см.: Граевская Н. Д., 1975).
Первая монография, посвященная спортивному сердцу, которая называлась «Herz und Sport» («Сердце и спорт»), принадлежала авторству F. Deutsch и E. Kauf и вышла в Германии в 1924 г. (Deutsch F., Kauf E., 1924). Анализ сохранившихся источников XVII–XIX вв., а также данные собственных исследований сердечной деятельности у спортсменов позволили F. Deutsch и E. Kauf сделать вывод о том, что многолетние спортивные тренировки способствуют увеличению сердца, которое порой приводит к осложнениям. На основе тщательно выполненных физикальных исследований авторы доказали, что изменение размеров сердца у спортсменов было связано в основном с дилатацией его камер. Также они обосновали семейную предрасположенность развития гипертрофии миокарда у атлетов, что было выявлено при исследовании сердец их братьев и сестер. Несомненного внимания заслуживают представленные F. Deutsch и E. Kauf рекомендации по проведению обязательного ежегодного медицинского обследования спортсменов и осуществлению постоянного медицинского контроля за состоянием их здоровья, а в случае необходимости – и временного их отстранения от занятий спортом.
Само же понятие «спортивное сердце» в научный оборот впервые было введено в 1899 г. немецким исследователем S. W. Henschen, который методом перкуссии выявлял увеличение размеров камер сердца у лыжников, участвующих в соревнованиях, а при вскрытии умерших спортсменов неоднократно диагностировал у них гипертрофию миокарда (Rost R., 1990). При этом S. W. Henschen также рассматривал данный факт как свидетельство неблагоприятного воздействия спортивной тренировки на ССС.
Следует подчеркнуть, что в связи с отсутствием на данном историческом этапе объективных методов исследования сердца большинство врачей в совершенстве владели физикальными методами его обследования (пальпация, перкуссия и аускультация). Общим выводом таких обследований стало обоснование положения о том, что увеличение размеров сердца спортсменов происходит главным образом за счет дилатации его полостей (Deutsch F., Kauf E., 1924; Зеленин, В. Ф., 1928).
Второй этап изучения спортивного сердца можно обозначить как электрокардиографический, поскольку он связан с появлением в кардиологии данного метода исследования. Первые ЭКГ сердечной деятельности спортсменов были записаны в 1931 г. Одновременно в спортивной медицине стали использоваться и другие инструментальные методы обследования ССС, в частности, векторкардиография, рентгенологическое исследование сердца, рентгенокимография. Накопление электрокардиографических данных спортсменов показало, что большая часть из них имеет брадикардию и ЭКГ-амплитудные критерии гипертрофии миокарда левого желудочка (ГМЛЖ). Многие исследователи стали склоняться к выводу о том, что обязательным признаком тренированного сердца, наряду с брадикардией, является ГМЛЖ сердца. Это заключение (которое, как выяснилось впоследствии, было ложным) подкреплялось рентгенологическими данными исследований сердца спортсменов о расширении рентгенологической тени сердца и тем фактом, что на аутопсии умерших спортсменов действительно находили истинную гипертрофию миокарда (ГМ).
Следует отметить, что методы исследования сердца спортсменов, используемые на электрокардиографическом этапе, к сожалению, не позволяли разграничить гипертрофию и дилатацию полостей сердца. Тем не менее, ряд ученых, в частности, выдающийся советский терапевт профессор Г. Ф. Ланг еще в 1936 г. пришел к выводу: «Если при длительной гиперфункции сердца развилась значительная гипертрофия миокарда, то изнашивание его неизбежно вследствие развития в нем дистрофических и склеротических изменений…» (Ланг Г. Ф., 1936). А в 60-е гг. прошлого столетия основоположник спортивной кардиологии в СССР профессор А. Г. Дембо высказал предположение, что сам факт гипертрофии миокарда у спортсменов может свидетельствовать о возникновении сердечной патологии (Дембо А. Г., 1965; 1966). Будучи автором многочисленных монографических работ по спортивной медицине, он первым выразил сомнения в возможности использования ЭКГ для получения достоверной информации о наличии гипертрофии миокарда у спортсменов, предвосхитив последующие открытия в области развития представлений о спортивном сердце. А. Г. Дембо активно развивал учение о дистрофии миокарда вследствие физического перенапряжения (ДМФП). Им были разработаны ЭКГ-критерии стадийности развития ДМФП.
Третий этап изучения спортивного сердца, который начался после появления в 1974 г. и внедрения в спортивную медицину метода эхо-кардиографии (ЭхоКГ), можно, соответственно, назвать эхокардиографическим. Сравнение данных о наличии ГМ, полученных при проведении спортсменам ЭКГ и ЭхоКГ, показали, что 90 % заключений о наличии гипертрофии миокарда у спортсменов, сделанных на основании ЭКГ, оказались ложными и не подтверждались на ЭхоКГ. Накопленная в этот период богатейшая база данных свидетельствовала о крайне низкой чувствительности всех ЭКГ-критериев ГМЛЖ у спортсменов (Kreso A., et al., 2015). Отсутствие статистически значимых корреляций между относительными изменениями массы миокарда левого желудочка и изменением комплекса QRS подтверждают и другие современные исследования (Krenc Z., 2016; Samesina N. I., 2017).
В 1994 г. в журнале «Sports Medicine» вышла статья H. Perrault и R. A. Turcotte «Exercise-induced cardiac hypertrophy. Fact or fallacy?» («Гипертрофия миокарда, вызванная физическими нагрузками. Факт или заблуждение?»), в которой авторы на основе обследования 1000 спортсменов и 800 лиц, не занимающихся спортом, а также анализа имеющейся по этой проблеме научной литературы и обобщенных данных 20-летнего использования ультразвукового исследования сердца у спортсменов поставили под сомнение существование так называемой физиологической спортивной гипертрофии миокарда. В то же время, по данным авторского исследования, разница в конечно-диастолическом размере левого желудочка в двух группах обследованных лиц составила 5,3 мм. По мнению авторов, изменения в сердце при занятиях спортом были связаны преимущественно с увеличением размеров его камер, что подтвердило предположения F. Deutsch и E. Kauf, сделанные еще в 1924 г.
В 80-е гг. прошлого столетия к аналогичному выводу пришли и советские ученые, утверждавшие, что у спортсменов, рационально строящих свой тренировочный процесс, не развивается ГМ, а здоровый, полноценный миокард справляется с большими нагрузками и без включения компенсаторного механизма гипертрофии. Спортивное сердце, по их мнению, связано в основном с увеличением его камер и повышением эластичности миокарда. Кроме того, Р. Д. Дибнер (1986), А. Г. Дембо (1989), Р. А. Меркулова с соавт. (1989) и другие исследователи отмечали, что у спортсменов, не имеющих ГМ, в целом отмечается более высокий уровень состояния здоровья. При этом многие из них считали, что развитие ГМ у спортсмена является первым шагом на пути к изнашиванию сердца, снижению его сократительной способности (Миханов И. А., 1993).
По данным масштабного эхокардиографического обследования спортсменов, проведенного в начале 2000-х гг. в Италии Институтом спортивной медицины и науки, из 4450 членов итальянских национальных спортивных команд только у четырех спортсменов было выявлено утолщение стенки левого желудочка в 13 мм и более. В последующем у двух из них была диагностирована гипертрофическая кардиомиопатия (Pelliccia A., 2006).
Приведенные выше результаты вполне сопоставимы с данными эхокардиографического обследования спортсменов-подростков, проведенного в этот же период отделением кардиологии университетской больницы Lewisham в Лондоне (Sharma S. et al., 2002). В ходе него было обследовано 720 подростков-спортсменов (75 % юношей и 25 % девушек) в возрасте 15,7 ± 1,4 лет, тренирующих выносливость, а также 250 подростков контрольной группы, не занимающихся спортом (аналогичного возраста, пола и площади поверхности тела). И хотя по сравнению с контрольной группой спортсмены имели большую толщину стенки левого желудочка (9,5 ± 1,7 мм против 8,4 ± 1,4 мм, р <0,0001), только у 3 спортсменов-юношей (0,4 % от группы обследованных) толщина миокарда составила более 12 мм. Все они имели увеличенный размер полости левого желудочка (54,4 ± 2,1 мм, от 52 до 60 мм). При этом ни у одной из спортсменок толщина миокарда не превысила 11 мм.
В таблице 1 представлены данные семи эхокардиографических исследований спортсменов, проведенных учеными разных стран с 1994 по 2020 гг. Общая численность обследованных составила 8516 спортсменов.
Таблица 1
Частота выявления умеренно-выраженной (концентрической) гипертрофии миокарда у спортсменов по данным разных авторов
Как следует из таблицы, в соответствии с рекомендациями Американского общества эхокардиографии и Европейской ассоциации кардиоваскулярной визуализации (2015), умеренно-выраженную ГМЛЖ имели в среднем по всем исследованиям только 2,5 % спортсменов и, как правило, лица мужского пола.
Несомненный научный интерес в этом плане представляет проведенный в 2013 г. немецкими исследователями (Scharhag J. et al., 2013) анализ опубликованных в электронной библиотеке PubMed источников с ключевыми словами «спортивное сердце», изданных за период с 1948 по 2012 год. Авторы представленного обзора пришли к выводу: толщина стенки левого желудочка сердца у абсолютного большинства спортсменов соответствует норме или ее верхней границе и только у 2–4 % спортсменов достигает 13 мм. При этом относительная толщина стенки левого желудочка у спортсменов (соотношение толщины стенки и внутреннего диаметра сердца в фазу диастолы), как правило, не превышает 42–43 %, т. е. нормы для лиц, не занимающихся спортом. Только у культуристов, применяющих анаболические стероиды, отмечалась достоверная концентрическая гипертрофия с заметно более высоким значением относительной толщины стенки левого желудочка (Urhausen A., Kindermann W., 1999).
Четвертый этап изучения спортивного сердца можно обозначить как этап магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца спортсменов, который связан с появлением в 1988 г. и широким внедрением в спортивную кардиологию данного метода диагностики. Сопоставление эхокардиографических параметров и параметров, полученных при МРТ сердца, показало, что объемы и размеры предсердий и желудочков при ЭхоКГ являются несколько заниженными, а толщина стенок и масса миокарда – завышенными (Milliken M. C. et al., 2012; Andreoulakis E., Swoboda P. P., 2018; Maestrini V. et al., 2020). Возникла необходимость коррекции формул для проведения эхокардиографии у спортсменов (Waterhouse D. F. с соавт., 2012).
Метод МРТ значительно расширил возможности в дифференциации физиологических и патологических изменений в сердце спортсмена (Waterhouse D. F. et al., 2012; Andreoulakis E., Swoboda P. P., 2018; D’Ascenzi F. et al., 2019; Maestrini V. et al., 2020).
В 2019 г. F. D’Ascenzi et al. опубликовали результаты проведенного ими мета-анализа, целью которого было определение нормальных референтных значений размера и функции сердца, оцениваемых методом МРТ сердца у спортсменов. Мета-анализ включал данные 27 исследований, в ходе которых были обследованы 983 спортсмена. Авторы пришли к выводу, что верхние границы размеров желудочков спортивного сердца несколько выше тех, которые установлены в современных рекомендациях для общей популяции, особенно для правого желудочка при нормальной функции. При этом верхние границы абсолютной и индексированной массы миокарда левого желудочка оказались в пределах референтного диапазона для общей популяции, с максимальными значениями у спортсменов, занимающихся видами спорта с высокими статическими и динамическими нагрузками, такими как гребля и велоспорт. К сожалению, в данный анализ не вошли женщины, представители силовых видов спорта и чернокожие атлеты.
Внедрение метода МРТ в спортивную кардиологию позволило сформировать новое понимание миокардиального фиброза миокарда как варианта патологического ремоделирования сердца спортсмена, который может являться фактором развития потенциально фатальных аритмий и угрозы внезапной сердечной смерти (ВСС) (Tahir E. et al., 2018).
В целом же общим итогом развития представлений о спортивном сердце стало обоснованное многочисленными исследованиями ученых и практиков многих стран мира заключение о том, что процент истинной гипертрофии миокарда у спортсменов крайне низок и, как правило, является следствием патологии, а не проявлением физиологического спортивного сердца.
Вопрос о том, является ли гипертрофия миокарда левого желудочка, даже умеренно выраженная (по критериям ASE 2015 г.), нормой для спортсмена, имеет очень принципиальное значение не только для оценки адаптации сердца к физическим нагрузкам, выявления заболеваний сердца, не связанных со спортивной деятельностью, допуска к занятиям спортом, но и для прогноза внезапной сердечной смерти спортсменов.
Последняя причина приобретает особую актуальность на фоне сравнения частоты распространения умеренно выраженной гипертрофии миокарда в популяции живых и умерших спортсменов. Если у живых спортсменов распространенность данной степени гипертрофии миокарда, как было показано выше, составляет около 2–2,5 %, то у умерших спортсменов при аутопсии толщина миокарда 13 мм и выше встречается более чем в 40 % случаев (Maron B. J., 2009; Sheppard M. N., 2012; Emery M. S., Kovacs R. J., 2018), что является неоспоримым доказательством роли ГМЛЖ в развитии ВСС у спортсменов.
На широкую распространенность утолщения миокарда у умерших спортсменов указывал еще в 1899 г. немецкий исследователь S. W. Henschen (Rost, R., 1990).
При этом в работах разных авторов встречаются различные причины развития гипертрофии миокарда у умерших спортсменов. Так B. J. Maron (2009), который анализировал судебно-медицинские акты вскрытия спортсменов, приводит данные о том, что гипертрофическая кардиомиопатия была диагностирована у 36 % умерших спортсменов, а недифференцированная ГМЛЖ – лишь у 8 %. В то же время M. Sheppard – судмедэксперт королевского госпиталя Великобритании, которая сама проводила вскрытие умерших спортсменов, приводит прямо противоположные данные: гипертрофическая кардиомиопатия ею была диагностирована у 11 % умерших, а недифференцированная ГМЛЖ – у 31 % (Sheppard M. N., 2012). Тем не менее у обоих авторов частота ГМЛЖ на вскрытии спортсменов превосходила таковую у живых более чем в 20 раз, что, независимо от причины гипертрофии, доказывает непосредственную ее связь с внезапной сердечной смертью в спорте.
Литовские ученые А. Л. Валанчюте и В. В. Лясаускайте (1994) провели посмертную коронарографию умерших спортсменов с развившейся ГМЛЖ и пришли к выводу, что количество капилляров в гипертрофированном миокарде у спортсменов остается неизменным. По мнению авторов, при интенсивных нагрузках это приводит к гипоперфузии сердечной мышцы, возникающей из-за несоответствия коронарного кровотока по отношению к увеличенной массе миокарда, что является основой для формирования некоронарогенных некрозов в миокарде. На месте некроза в сердечной мышце развивается фиброз как репаративный процесс в ответ на повреждение. Некоронарогенный некроз и развившийся после него фиброз могут стать причиной фатальных нарушений ритма, остановки сердца и острой сердечной недостаточности (Shavit R., 2016).
Кстати говоря, о том, что гиповолемия может стать причиной внезапной сердечной смерти атлета, писал еще в XI в. ученик Авиценны, персидский врач из Нишапура Аль Садик (Siahpoosh M. B., 2013).
