скачать книгу бесплатно
Универсальная программа групповой психологической работы с пациентами психиатрического стационара
Иван Сергеевич Фурцев
Данное учебное пособие представляет собою итог многолетней практики автора в области групповой психологической работы с пациентами психиатрического стационара. Представленные материалы окажутся полезны не только психологам, непосредственно работающим с психиатрическими пациентами в лечебных учреждениях, но и любым другим специалистам, интересующимся вопросами групповой психотерапии и психокоррекции.
Универсальная программа групповой психологической работы с пациентами психиатрического стационара
Иван Сергеевич Фурцев
© Иван Сергеевич Фурцев, 2023
ISBN 978-5-0056-9028-9
Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero
ВВЕДЕНИЕ
Групповая психологическая работа с пациентами психиатрического стационара давно закрепила свои позиции в качестве одной из обязательных составляющих комплекса внутрибольничных коррекционных, реабилитационных и профилактических мероприятий. Сегодня практикующим психологам и психотерапевтам доступно множество самых разных информационных источников с надёжными исследованиями, методическими указаниями и обстоятельно разработанными программами. Но несмотря на это, в условиях реальной работы специалисты продолжают сталкиваться с целым рядом трудностей, часть из которых носит сугубо организационный характер и в зависимости от конкретного лечебного учреждения будет встречаться реже или чаще, или не встречаться вовсе, а другие же системны и не зависят от конкретных условий на местах, требуя обязательного рассмотрения и разрешения. От того, как именно все эти трудности будут решены в условиях конкретного стационара, напрямую зависит то, насколько эффективно и полноценно смогут быть реализованы с пациентами психологические мероприятия.
Данное методическое пособие начинается с краткого описания истории возникновения и развития групповой психотерапии и психокоррекции, рассмотрения вопросов о терапевтических факторах и эффективности групповой психологической работы.
В первом параграфе второй части даётся краткое описание наиболее распространённых проблем, имеющих место при организации и ведении групповых психологических занятий с пациентами психиатрического стационара. Второй же параграф этой части является попыткой нахождения для всех выявленных проблем наиболее универсальных решений.
Заключительная третья часть представляет собой практическую реализацию выводов предыдущей и содержит подробное описание готовой программы психологической работы с пациентами психиатрического стационара. При составлении данной программы в методологическом плане основной упор делался на труды отечественных и зарубежных клинических психологов, психиатров, когнитивно-поведенческих, экзистенциальных и психоаналитических терапевтов. Подробный список использованной научной литературы представлен в конце пособия и может быть рекомендован всем, кто желает изучить вопрос более углублённо. В приложениях, ссылки на которые будут периодически встречаться в тексте пособия, приводится множество разнообразных упражнений, рекомендаций и схем на самые разные случаи и этапы группового взаимодействия.
Все приведённые в пособии примеры взяты из реальной практики автора за время работы в ГКУЗ «Краевая клиническая психиатрическая больница им. В. Х. Кандинского», с 2011 по 2016 г.г. в психотуберкулёзном отделении и с 2016 по 2020 г.г. в общебольничном отделении Клиника первого психотического эпизода.
Представленная программа предназначена для взрослых пациентов страдающих расстройствами, относящимися к так называемой «большой» психиатрии. Связано это с тем, что пациенты невротического спектра («малая психиатрия») не требуют какого-либо изменения в психологических и психотерапевтических техниках. К тому же, лица страдающие невротическими расстройствами, как правило, пребывают в специально созданных для них отделениях, не смешиваясь с пациентами с иными нозологическими формами.
Самыми важными особенностями, выгодно отличающими предлагаемую программу психологической групповой работы с пациентами психиатрических стационаров от многих других, можно считать практически полное отсутствие каких-либо организационных ограничений, её гибкость, с возможностью адаптации к конкретным условиям, потребностям и запросам пациентов, а также её универсальность, под чем понимается её равно высокая эффективность для большинства пациентов, вне зависимости от их диагноза. Конечно, представленная программа – это один из множества возможных вариантов, и она вовсе не претендует ни на роль панацеи от всех тех разнообразных трудностей, что обязательно встретятся на пути любого специалиста, ни, тем более, на роль единственно верной и непогрешимой. В равной мере ведение в стационаре подобных групп не может и не должно отменять другие социально-психологические реабилитационные мероприятия, такие как модуль независимого проживания, трудотерапию и так далее.
Данное методическое пособие будет интересно и полезно всем студентам, изучающим методы групповой психологической работой с пациентами страдающими психическими расстройствами, а также уже состоявшимся специалистам, психологам и психотерапевтам, практикующим в психиатрических стационарах и даже вне таковых.
ЧАСТЬ 1. ГРУППОВАЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РАБОТА С ПАЦИЕНТАМИ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА
1.1. Становление и развитие методов групповой психотерапии и психокоррекции при лечении и реабилитации пациентов страдающих психическими расстройствами
Как в целом, так и в работе с пациентами страдающими различными психическими расстройствами, развитие психотерапии и психокоррекции представляло собой движение от индивидуальной к семейной, а затем и к групповой работе [1]. История же самой групповой психотерапии – это движение от групповой терапии к групповой психотерапии, то есть к пониманию и использованию в терапевтических целях групповых эффектов. [11]
Первые исследования влияния группы на индивида связаны с именами Г. Лебон и В. Мак-Дугалл, которые выявили такие групповые явления, как способность группы оказывать влияние на поведение людей, феномен «заражения», иерархичность и склонность масс к подчинению. Основоположником же групповой терапии считается Джозеф Пратт, выпустивший в 1922 году книгу «Принципы работы с группой и их применение к различным болезням», который с 1904 года стал проводить на постоянной основе групповую терапию в туберкулёзном стационаре, рассказывая пациентам об их заболевании, помогая им преодолеть пессимизм и многое другое.
Серьёзную популярность и основания групповая терапия получила благодаря активной деятельности и теориям А. Адлера, Я. Л. Морено, А. Айнхорна, К. Левина, Ф. Перлза, К. Роджерса и некоторых других передовых, для своего времени, представителей психологии и психотерапии. Практически все направления психотерапии и психологи 20-ого века так или иначе использовали групповые формы и внесли определённый вклад в их развитие. Особое место в этом ряду занимают психоаналитическое и гуманистическое направления. [11] К данному моменту существует бесчисленное множество вариантов групповой психологической и психотерапевтической работы, применяемых в системе комплексного лечения пациентов с самыми различными заболеваниями: неврозы, алкоголизм и наркомании, психозы, психосоматические и хронические соматические заболевания и пр. [11]
При этом достаточно быстро стала ясна особая польза такого подхода именно в области различных групп нервно-психических расстройств. Уже в 1919—1920 годах в Вашингтоне психиатр Эдуард Лейзелл по методу Пратта работал с больными шизофренией. Отечественные специалисты, неврологи и психиатры, с начала двадцатого века также активно прибегали в своей лечебной практике к групповым разъяснительным беседам с пациентами и другой массовой работе, отмечая особую их пользу. Так, например, невропатолог Г. Д. Неткачев (1909, 1913), воспитывая в слушателях уверенность и самообладание, помогал в группе заикающимся пациентам. В Ленинграде во второй половине двадцатых годов двадцатого века В. М. Бехтерев и В. В. Снезневский (1928) вели коллективную работу с лицами, страдающими алкоголизмом, а в тоже самое время в Москве Д. С. Озерцовский и В. А. Гиляровский групповым методом работали с невротиками. [2] Одной из наиболее популярных отечественных концепций психотерапии, реализуемых в групповой работе с пациентами невротического и даже более тяжёлого уровня психических расстройств, можно полагать патогенетическую психотерапию Мясищева, получившую дальнейшее развитие в виде личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова. Существует множество российских обстоятельно разработанных и апробированных методов и программ для отдельных нозологических единиц. Например, раскрывающая реконструктивная психотерапия больных малопрогредиентной шизофренией В. Д. Вида. Этот метод может использоваться и в индивидуальном и в групповом вариантах. Отдельно следует упомянуть Терапию творческим самовыражением М. Е. Бурно, заслужившую признание в качестве эффективного и вполне самостоятельного и самобытного метода терапии тяжело функционирующих пациентов, включая лиц, страдающих психозами и личностными расстройствами.
Среди зарубежных групповых подходов при работе с психически расстроенными пациентами к наиболее разработанной и часто применяемой относится теория Зигмунда Фукса. Фукс сравнивает группу с организмом. Сеть коммуникаций в группе – важная составляющая группового процесса. По мнению Фукса, группа задаёт важнейшие рамки; в подходах Фукса рассматривается динамика, группа как целое и отдельный индивид.
Всё, что происходит в терапевтической группе, по З. Фуксу, часть психодинамики данной конкретной группы. В ходе взаимодействий в группе проявляются отношения с первичной группой (семьёй) и актуально выражаются старые модели поведения. Восприятие индивида в сети отношений первичной семьи, вновь проявляющихся в групповой матрице, чрезвычайно полезно для прояснения бессознательных действий.
Также Фукс говорит о динамике ролей, таких как ассистент ведущего, тень, любимчик, козёл отпущения и других.
Одним из великих психоаналитиков, внёсший важнейший вклад в развитие групповой психодинамической психотерапии являлся Ульфред Бион. Традиционно его имя в первую очередь связывают с дифференциацией групповых процессов на рабочие группы и группы базовых допущений. Также он одним из первых начал говорить о психоанализе группы, как целого, полагая, что если для отдельного человека невроз следует считать личной проблемой, то в группе его необходимо обозначать как проблему всей группы.
Многие идеи психосоматической медицины, психоанализа, психиатрии и групповой психотерапии соединились и получили своё дальнейшее развитие в идеях основателя Берлинской школы динамической психиатрии, психотерапевта Гюнтера Аммона. Подход Г. Аммона отличается комплексным воздействием, объединяющим как индивидуальную, так и групповую терапию, широкий спектр психотерапевтических методик и терапию средой. Следует отметить, что его теоретические взгляды и методы работы с пациентами активно применяются в том числе и на территории Российской Федерации, в системе психиатрической помощи населению Оренбургской области, демонстрируя весьма впечатляющую результативность. [1]
Широко известен основанный на оперантном обусловливании метод так называемой «Жетонной системы», впервые применённый в психиатрических отделениях закрытого типа в 60-ых годах двадцатого века Аилон и Азрин для пациентов страдающих хронической шизофренией. Чуть позже, во второй половине 70-ых, коллективом во главе с известным психологом Р. П. Либерманом была составлена первая полностью проработанная программа обучения социальным навыкам. [20]
В последние десятилетия во всём мире и в том числе в нашей стране всё больше набирает популярность, в виду организационной непритязательности и очевидной экономической выгоды, стационарная групповая психотерапия предложенная для психиатрических больных профессором Ирвиным Яломом, известным специалистом в области экзистенциальной терапии. Ялом подчёркивает, что в реалиях работы психиатрического стационара США пациент оказывается включённым в групповую работу лишь на один единственный день или, в лучшем случае, на несколько дней, а потому самое адекватное, что может предложить специалист – помочь пациенту реалистично воспринимать собственные трудности, и, исходя из этого, установить чёткие и разумные цели на данный момент. Само это уже несёт в себе значительный терапевтический потенциал. А кроме того, ситуации, возникающие внутри группы здесь-и-сейчас, позволяют пациенту увидеть и осмыслить психологические источники своих затруднений.
Сегодня во всём мире при лечении психических расстройств групповые формы психотерапии и психологии занимают второе место по популярности после фармакотерапии. [18] Это оправдано в виду характерного для многих пациентов изначального либо приобретённого, но, в любом случае, нарастающего со временем, дефицита навыков социального взаимодействия, нарушения межличностных отношений. Так же в группе пациент может получить более полноценную и разностороннюю социальную поддержку и обратную связь. В группе у пациента имеется возможность наблюдать и усваивать большее количество вариантов поведенческих реакций, адаптивных стратегий.
Если же взглянуть на группу с позиции теоретических концепций глубинной психологии, то следует добавить, что первичный конфликт и нарушение семейных отношений, полагаемые в этих теориях главными социально-психологическими источниками возникновения и развития значительного количества психических расстройств, могут быть выражены только при социальных контактах, в контролируемых и благоприятных условиях. Именно тогда становится возможна реактивация трудностей в коммуникативном процессе, появляется возможность адекватно выразить и вербализовать потаённые чувства и эмоции, продемонстрировать, проанализировать и утилизировать субъективный смысл, сокрытый в возникающих проблемах и симптомах.
В сравнении с индивидуальной работой, группа во многом удобнее и в организационном плане: больший охват пациентов с меньшим расходом времени и душевных сил самого специалиста, возможность наблюдать пациента в различных ситуациях и в контакте с другими участниками группы.
1.2. Направления психотерапии
Исходя из понимания психотерапевтического вмешательства как общей стратегии поведения психотерапевта, непосредственно связанной с теоретической ориентацией, выделяют три основных типа, соответствующих трём основным направлениям в психотерапии: психоаналитический, поведенческий и гуманистический. Каждый из них характеризуется собственной концепцией здоровья и болезни, терапевтическими целями и средствами вмешательств. [11]
Психодинамическое направление основано на глубинной психологии – психоанализе. Термин «психодинамический» предполагает рассмотрение психической жизни человека, психики с точки зрения динамики, взаимодействия, борьбы и конфликтов её составляющих (различных психических феноменов, различных аспектов личности) и их влияния на психическую жизнь и поведение человека. Среди самых известных имён основателей данного направления выделяются З. Фрейд, К. Абрахам, М. Кляйн, Д. Винникотт, У. Бион, К. Юнг [11].
Поведенческий подход предполагает осознанное изменение поведения и психоэмоциональных состояний посредством отслеживания и анализа, а также самоанализа реакций на те или иные ситуации, особенностей мышления, с последующим научением и закреплением желаемых состояний. В основе поведенческой терапии лежат идеи Дж. Уотсона, эксперименты Торндайка и работы И. П. Павлова, И. М. Сеченова и В. М. Бехтерева. Основной целью терапии выступает адаптация.
Усилия представителей гуманистической (экзистенциально-гуманистической; опытной) психотерапии направлены не только на лечение болезни, на устранение симптомов, но в равной мере, а иногда и в большей мере, на личностный рост, большую осведомлённость и осознанность, или достижение более высокого состояния сознания. Патология понимается как уменьшение возможностей для самовыражения и свободы действий. Школы, представляющие данное направление, крайне разнообразны и разрозненны между собой. Наиболее известными представителями и основателями направления можно полагать Ф. Перлза, К. Роджерса, А. Маслоу, В. Франкла и А. Лэнгле. [23]
Теоретическая ориентация определяет своеобразие и специфику групповой психотерапии: цели и задачи, содержание и интенсивность процесса, тактику психотерапевта, психотерапевтические мишени, выбор конкретных методических приёмов и техник и пр. Все эти переменные также связаны с нозологической принадлежностью контингента больных, участвующих в работе психотерапевтической группы. [11]
1.3. Терапевтические факторы
В качестве общих факторов психотерапии, с точки зрения того, что происходит с пациентом, обычно указывают: 1) обращение к сфере эмоциональных отношений; 2) самопонимание, принимаемое пациентом и психотерапевтом; 3) предоставление и получение информации; 4) укрепление веры больного в выздоровление; 5) накопление положительного опыта; 6) облегчение выхода эмоций. Перечисленные факторы по сути совпадают с механизмами лечебного действия психотерапии и отражают когнитивные (2, 3), эмоциональные (1, 4, 5, 6) и поведенческие (5) процессы, способствующие успешности психотерапии и в большей или меньшей степени представленные практически во всех психотерапевтических системах. [11]
Существуют также попытки выделения общих факторов психотерапии, связанные с учётом как изменений, происходящих с пациентами, общих характеристик стиля и стратегий поведения психотерапевтов, так и общности этапов психотерапевтического процесса, вне зависимости от теоретических ориентаций и применяемых методов:
1) хорошие отношения и сотрудничество между психотерапевтом и пациентом, что рассматривается как исходная предпосылка, на которой строится психотерапия;
2) ослабление напряжения на начальной стадии, основанное на готовности пациента обсуждать свою проблему с лицом, от которого он надеется получить помощь;
3) познавательное обучение за счёт информации, получаемой от психотерапевта;
4) оперативная модификация поведения больного за счёт одобрения или неодобрения со стороны психотерапевта и повторения коррективного эмоционального опыта в отношениях с врачом;
5) приобретение социальных навыков на модели психотерапевта;
6) явное или скрытое убеждение и внушение;
7) усвоение или тренировка более адаптивных способов поведения при условии эмоциональной поддержки со стороны психотерапевта. [11]
Непосредственно же в группе, в ходе групповой психологической работы самыми общими и значимыми терапевтическими факторами выступают (по И. Ялому, [34]):
1. Обретение надежды. Надежда требуется не только для удержания пациента в группе и создания тем самым условий для того, что бы сработали другие терапевтические факторы, но и сама по себе оказывается эффективным методом лечения.
2. Универсальность. Пациент получает возможность увидеть, что окружающие и их ситуации во многом схожи и что он и его проблемы вовсе не уникальны. Это приносит огромное утешение и является одним из наиболее мощных противоядий к состоянию полной изоляции.
3. Повышение информированности. В ходе групповой работы пациент получает от других участников и специалиста жизненно необходимую информацию об особенностях своего заболевания, методах борьбы с различными симптомами, получает рекомендации, советы относительно оптимальных стратегий поведения, повышения социальных компетенций.
4. Альтруизм. В ходе групповой психологической работы у пациентов появляется возможность быть полезным другим людям. Поняв, что могут быть важными и значимыми для других психиатрические пациенты быстро приходят в норму и активизируются. Данный фактор так же подразумевает, что пациенту в группе предстоит не только отдавать, но и самому получать заботу, внимание и поддержку от других.
5. Коррективная рекапитуляция первичной семейной группы. Большинство пациентов имеют неудачный, негативный опыт в своих первичных группах, то есть в родительской семье. Психологическая группа же, во многом повторяя и напоминая семью, способна к исправлению этих нерешённых трудностей.
6. Развитие социализирующих навыков. Социальное научение происходит в любых психотерапевтических и психокоррекционных группах, за счёт взаимодействия пациентов с ведущим и между собой. Научение может оказаться естественным и спонтанным, а может быть заранее запланированным и выверенным.
7. Имитационное поведение. Наиболее часто пациенты идентифицируют себя с более старшими и опытными представителями группы, либо с ведущим, стараясь подражать в их реакциях и манерах. За счёт этого пациенты перенимают более успешные социальные навыки и адекватные формы поведения.
8. Катарсис. В группе пациенты учатся и могут себе позволить, возможно даже, что впервые в жизни, открыто выразить аффекты, проявлять эмоции. За счёт этого пациент заново познаёт и понимает себя.
9. Экзистенциальные факторы. Экзистенциальные данности и их неприятие часто указываются пациентами в качестве ключевых в формировании и развитии психического расстройства или отдельных симптомов. В связи с этим очередное соприкосновение с экзистенциальными данностями, осознанное, через вербализацию, понимание и принятие данных факторов приводят к колоссальным позитивным изменениям.
10. Сплочённость группы. Группа позволяет преодолеть чувство изоляции, сблизиться с другими людьми, преодолеть гнетущие социальные и личностные барьеры, получить опыт общения на более глубинном уровне.
11. Межличностное научение. Межличностное научение является уникальным, самостоятельным фактором, кроме всего прочего объединяющим в себе такие важные факторы индивидуальной психотерапии и психологического консультирования, как инсайт, проработка переноса и коррегирующий эмоциональный опыт.
1.4. Эффективность групповой терапии
На сегодняшний день чрезвычайную эффективность и пользу групповой психологической работы невозможно оспаривать для различных категорий граждан. Впечатляющие результаты отмечаются и в области психиатрии. Исследования проводившиеся в разные годы и разных странах, в том числе и в России, показали, что состояние пациентов, имевших самые разные психиатрические диагнозы, проходивших групповую терапию, независимо от срока госпитализации, существенно улучшалось, по сравнению с пациентами, которые не получали групповой терапии. В особенности это касалось развития социальных навыков. [33] [4]
Наверное наиболее убедителен эффект психотерапии в снижении рецидивирования шизофрении, что подтверждается многочисленными исследованиями с использованием адекватных контрольных групп и двойного слепого метода оценки результатов. При этом зафиксировано, что за счёт психотерапевтической работы также удаётся повысить мотивацию больных к продуктивной деятельности, снизить дозировки используемых препаратов, длительность госпитализации и инвалидизации. [4]
Однако отмечается, что эффективность групповой психокоррекционной и психотерапевтической работы может существенно разнится, в зависимости от характера психического расстройства, от направленности психотерапевта и выбранных методов. Например, самые лучшие результаты при работе с теми же самыми шизофреническими пациентами были в группе с «фокусом на процессе и пациенте», то есть поддерживающая группа, в которой ведущий пытается разъяснять и интерпретировать взаимодействия между пациентами. Результаты поведенческой терапии оказались сравнительно скромными. [33] Есть сообщения об эффективных поведенческих программах, направленных на уменьшение интенсивности некоторых резидуальных симптомов шизофрении, улучшение контроля моторики, улучшение социальной перцепции и проблемно-решающего поведения, повышения уровня самоотверждения больных, воздействие на изолированные патологические симптомы, затрудняющие межличностные отношения. Зафиксировано при этом, что прекращение терапии, направленной на поддержание навыков социального поведения, вновь возвращает рецидивирование к прежнему уровню. [4] Группы же психодрамы и гештальта были антитерапевтичны – у посещавших их психотических пациентов было отмечено усиление симптомов. Другие исследования показали, что стационарная групповая терапия, проводимая в психоаналитическом стиле, где ведущий неактивен, даёт мало уточнений и указаний, а также ориентирован на осознание и открытия, в стационарных условиях либо мало эффективна, либо неэффективна совсем. [33]
В ряде других исследований значительную эффективность демонстрировали групповые программы семейного психобразования, с результатом снижения частоты рецидивов на 20% по сравнению с контрольными группами, и семейной терапии, с результатом частоты рецидивов заболевания 6—23%, против 40—53% у тех, кто получал только медикаментозное лечение [20].
Кроме того, есть интересные сообщения, согласно которым за счёт психосоциальных методов удавалось привлечь к труду свыше 60% больных ядерными формами шизофрении в сравнении с 10% при использовании лишь медикаментозных средств, а также достоверно увеличить число ремиссий более высокого качества. [там же]
При сравнительном же исследовании нескольких психотерапевтических модальностей – долговременной индивидуальной психоаналитической психотерапии, семейной терапии, кратковременного периодического кризисного вмешательства, длительной коммуникативно-корригирующей психотерапии с использованием групповых подходов, все они показали достоверное по сравнению с контрольными группами снижение уровня последующего рецидивирования шизофрении. [4]
В другом масштабном мета-анализе Вундерлиха (1996), где сравнивались по эффективности различные психосоциальные вмешательства при лечении психотических пациентов наилучшие результаты были продемонстрированы групповой когнитивной терапией и психобразовательной семейной терапией, а самые скромные результаты принадлежали психоаналитическому лечению и социальной терапии.
Согласно ряду новейших исследований, направленность специалиста, формы терапии и выбор конкретного метода не являются столь важными факторами успешного психотерапевтического воздействия, как это полагалось ранее. Наравне с ними стоят личностные и профессиональные качества самого специалиста. А иногда роль профессионального опыта и личности специалиста даже выше всех прочих. По этому вопросу собран значительный исследовательский материал. В обобщённом виде об этом можно узнать, например, из статьи Дж. Коттлера, которая вышла на русском языке в третьем выпуске 2003-его года «Журнала практической психологии и психоанализа».
ЧАСТЬ 2. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ГРУППОВОЙ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РАБОТЫ С ПАЦИЕНТАМИ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА И ВЕРОЯТНЫЕ ПУТИ РЕШЕНИЯ
2.1. Организационные и методические проблемы групповой психологической работы с пациентами психиатрического стационара
Среди специалистов не наблюдается какого-либо единства относительно некоторых ключевых позиций по вопросам организации и проведения групповой психологической работы. Многие эти вопросы всё ещё остаются дискуссионными. Например, кто-то настаивает, что группы должны быть закрытыми, а кто-то наоборот [8] [30], [по этому вопросу см. также 11]. Или, к примеру, ряд авторов предлагает брать за основу диагноз пациента, а другие говорят о конкретных нарушениях. Таким образом, первые предлагают формировать разные группы для пациентов с разными диагнозами или разной длительностью течения болезни в рамках одного и того же диагноза. Вторые же, ориентируясь на конкретные нарушения, предлагают отдельные, как правило тренингового типа, группы, для пациентов, имеющих в анамнезе выраженные коммуникативные нарушения, нарушения поведения и эмоций, нарушения познавательных психических функций (память, внимание, мышление), потерю бытовых навыков, и так далее.
При этом подавляющее большинство исследований, подтверждающих успех групповых форм психотерапии и психокоррекции психических расстройств, и выработанные на их основе рекомендации для специалистов, посвящены амбулаторным и полустационарным контингентам.
Соотнося имеющиеся рекомендации по ведению групповых занятий с реалиями психиатрического стационара, можно в целом выделить следующие основные организационные трудности [29].
1. Ограничение по количеству пациентов. Наиболее распространены группы, включающие 7—12 пациентов. При этом часть специалистов рекомендует группы закрытые. Естественно, что в любой момент времени количество пациентов, находящихся в психиатрическом стационаре значительно больше. И если ограничивать количество участников группы, то для того, что бы задействовать остальных пациентов, следующим логическим шагом будет организация нескольких параллельных групп, что на практике вряд ли возможно.
2. Ограничение по психическому состоянию пациентов. Зачастую не рекомендуется включать в групповую работу эмоционально неустойчивых и агрессивных пациентов, пациентов находящихся в психозе или маниакальном состоянии, поскольку они могут дезорганизовать работу группы. Тем самым эти пациенты автоматически лишаются возможности получения должной психологической помощи и поддержки. Подобный отказ, к тому же, в ряде случаев может оказывать дополнительное негативное воздействие, снижая самооценку и настроенность пациента, повышая чувство отверженности, общий уровень тревоги, раздражительности или даже провоцируя агрессию и негативизм.
3. Разграничение групп по диагнозу, возрасту, длительности заболевания. Как было указано, очень многие специалисты не рекомендуют смешивать пациентов по нозологии. Указывается предпочтительность организации разных групп, с разными программами, целями и задачами, для разных типов нозологии, а некоторые предлагают разграничивать пациентов также и по длительности заболевания и по возрасту самих пациентов. В связи с тем, что в рамках одного стационара подчас находятся пациенты имеющие самые разные диагнозы, разного возраста и длительности заболевания, выполнить данные требования на практике оказывается почти не возможно.
4. Длительность групп. Большинство групп требуют от пациента длительного участия или полного прохождения всей программы, от начала и до конца. Само собой разумеется, что подобного рода требования для стационара не реалистичны. Сроки пребывания пациентов в стационаре могут значительно разниться, а возможность посещения группы вне стационара, равно как и высокая мотивация для этого, имеются далеко не во всех случаях.
5. Непрерывное участие. Требование непрерывного участия во всех групповых встречах также очень затруднительно для пациента по самым разным, иногда совершенно не зависящим от него причинам.
6. Узконаправленные групповые занятия. Многие из предлагаемых специалистами групп направлены на решение ограниченного количества затруднений, имеют свою специализацию. Какие-то группы направлены на решение социальной адаптации, иные на восстановление бытовых навыков, третьи на решение семейных трудностей пациентов и так далее. Как результат, вновь ставится вопрос о проведении в стационаре сразу нескольких различных групп или же о введении нескольких последовательных модулей. В первом случае вернее всего отделению понадобиться несколько специалистов. Во втором возникает необходимость увеличения пребывания пациента в стационаре. Даже если решится вопрос с увеличением количества психологов, сразу после этого учреждение наверняка столкнётся с ещё одной трудностью, а именно, с нехваткой рабочего пространства. Ведь, зачастую, утром в стационаре у пациента множество процедур (приём лекарственных препаратов и уколы, врачебный осмотр и прочее), которые просто нельзя отменить или передвинуть. Спустя, в лучшем случае, пару-тройку часов уже наступает обеденное время, что также не станет пациентами пропускаться. Не следует забывать и о том, что в психиатрическом стационаре рабочий день сокращённый. И так далее и так далее. Следовательно, часы, когда у специалиста имеется возможность работать с большим количеством пациентов, крайне ограничены и чётко очерчены. Потому, при организации в стационаре сразу нескольких групп, они с большой долей вероятности, будут вестись параллельно, что потребует нескольких отдельных помещений.
7. Учёт личностных особенностей при использовании любых психотерапевтических методов. Подобную рекомендацию можно полагать по сути одним из главных психологических и психотерапевтических принципов, которая в условиях стационара, при значительном потоке пациентов, большом их количестве, а также их относительной краткосрочности пребывания, становится почти неосуществима.
И это лишь основные, но далеко не единственные организационные и методические трудности, ограничивающие специалиста в возможности оказания эффективной психологической помощи пациентам психиатрического стационара групповыми методами. Наиболее адекватный и приемлемый подход при нахождении возможных путей выхода из сложившейся затруднительной ситуации можно считать разработку такой программы групповой психологической работы с пациентами, которая окажется способной удовлетворять одновременно таким требованиям, как универсальность, гибкость, а также краткосрочность программы, либо её полная независимость от сроков пребывания пациента в стационаре. Под универсальностью здесь будем понимать одинаковую её пригодность и равноценность для большинства пациентов находящихся в стационаре, а под гибкостью подразумеваем возможность легко изменять направленность работы и отдельные элементы программы, в соответствии с новыми условиями и актуальными потребностями группы.
2.2. Решение
Для того, что бы решить установленные задачи универсальности, гибкости и краткосрочности новой разрабатываемой программы групповой психологической работы с пациентами психиатрического стационара, в первую очередь потребуется, исходя из обозначенных в параграфе 2.1. организационных и методических трудностей, методом «от противного», сформулировать основные требования к этой программе. В результате мы получаем следующее:
? группа должна не иметь совсем или иметь как можно меньше ограничений по количеству участников, их возрасту, полу, нозологии, длительности заболевания, актуальному психическому состоянию пациента и так далее;
? группа должна быть открытой и не содержать обязательного требования непрерывного участия, с возможностью для всех участников выхода в любой момент времени, включая непосредственно в ходе конкретной встречи;
? программа групповой работы должна иметь самую широкую направленность и гибкость, с учётом многих возможных трудностей пациентов;
? участие пациента даже в единственной встрече или же посещение групповых встреч лишь время от времени должно иметь эффект, оказаться для него так или иначе полезным.
Тем самым мы уже наметили некоторые характеристики новой группы, такие, например, как открытость, гетерогенность по возрасту, полу, диагнозу и так далее. Однако, можно полагать, что все эти характеристики в большей или же меньшей степени нуждаются в уточнении или более подробном рассмотрении, в том числе с проверкой на соответствие имеющимся научно-исследовательским данным. И начать при этом следует с основного вопроса: как добиться достаточно равной по своей полезности и эффективности программы для большинства пациентов, вне зависимости от их диагноза, длительности заболевания и иных параметров?
Можно предполагать, что самым надёжным средством здесь будет выяснение представленности в психиатрическом стационаре различных диагнозов. В том случае, если какие-либо диагнозы встречаются в процентном соотношении значительно чаще остальных, то групповую программу следует разрабатывать вокруг них, с обязательной ориентацией на эти диагнозы: на ограничения и противопоказания, которые ими налагаются в терапии, на потребности пациентов с данными диагнозами и на стоящие перед ними в ходе терапии задачами.
Следующим шагом окажется вычленение среди выявленных для таких пациентов терапевтических задач и трудностей одинаковых и равно важных, и могущих при этом оказаться полезными и для пациентов с диагнозами менее распространёнными в рамках стационара. Именно эти задачи в конечном итоге и должны составлять центральное ядро для новой программы групповой психологической работы.
С другой стороны, предстоит выяснить в целом самые распространённые личностные и межличностные запросы пациентов, а также проблемы и вопросы, возникающие у всех пациентов как при пребывании в стационаре так и непосредственно в процессе групповой психологической работы.
Выявленные в ходе такого анализа терапевтические мишени окажутся наиболее общими, подходящими для большинства пациентов, а значит разрабатываемая программа должна включать методы и техники, воздействующие на все эти мишени в совокупности, либо же состоять из независимых обязательных элементов, направленных на каждую из мишеней в отдельности.
Для определения представленности в стационаре различных диагнозов обратимся к статистике стационарных отделений ГКУЗ «Краевая клиническая психиатрическая больница им. В. Х. Кандинского». Всего за 2019 год с целью наблюдения, уточнения диагноза или лечения в стационарные отделения данного лечебного учреждения поступило 2569 человек (только совершеннолетние). Из числа поступивших удельный вес психозов и состояний слабоумия 66%, непсихотических психических расстройств 25,3%, пациентов с умственной отсталостью 8,7%. От общего числа пациентов больше всего приходится на диагноз шизофрения – 42,5%. На втором месте в процентном соотношении и, соответственно, в абсолютных числах находятся органические психозы и (или) слабоумие – 19,8%. При этом из них: сосудистая деменция 4%, другие формы старческого слабоумия 0,4%. Таким образом, из числа пациентов с органическими психозами максимально лишь 15,4% могли бы участвовать в групповой работе на общих основаниях, без каких-либо серьёзных модификаций техники и без создания для участников специальных условий. Третье и четвёртое места по представленным в стационаре нозологическим формам занимают органические (13,6%) и аффективные (5,1%) непсихотические расстройства. На долю же всех остальных нозологических форм, если не учитывать, в виду слабой пригодности таких пациентов к общей психологической групповой работе, умственную отсталость (8,7%), а также невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (3,2%), поскольку, как уже обсуждалось ранее, данным пациентам в большинстве случаев требуются несколько иные стационарные условия и виды терапии, приходится около 7%, включая, в том числе, шизотипические расстройства (1%), острые и преходящие неорганические психозы (1,4%), аффективные психозы (0,3%), расстройства зрелой личности и поведения (3,2%) и др.
Можно ожидать, что данные показатели не могут значительно разниться с показателями за предыдущие годы работы лечебного учреждения. Также, вполне оправданно предполагаем, что эти показатели возможно с успехом экстраполировать и на другие психиатрические стационары в иных регионах Российской Федерации.
Таким образом, на любой момент времени в психиатрических стационарах количественно преобладают, при этом с явным перевесом, психотические пациенты и в особенности пациенты с установленным диагнозом «шизофрения». В группе лидеров находятся также пациенты с диагнозом органического расстройства как психотическиго так и непсихотического типа (общий удельный вес 33,4%). Заметную долю от всех пациентов составляют и непсихотические аффективные расстройства. Тем самым, главные усилия специалиста должны концентрироваться вокруг этих диагнозов, с первоочерёдной ориентацией на пациентов страдающих шизофреническим расстройством.
Исходя из этого уже становится возможным определить основные терапевтические мишени. Для удобства будем исследовать вероятные мишени клинико-психологических интервенций через следующие три плоскости предложенные М. Перре и У. Бауманном [12]: 1) плоскость психических функций (восприятие, память, научение и т.д.) или соответственно нарушений этих функций (в данной плоскости целью интервенций не обязательно является обширная реорганизация личности, но восстановление отдельных нарушенных психических функций); 2) плоскость паттернов функционирования или соответственно нарушений паттернов функционирования (представлена синдромами и диагнозами); 3) плоскость межличностных систем (диада, семья, школа, предприятие и т.д.) или соответственно нарушений межличностных систем. Первую и вторую плоскости мы можем объединить под одним заголовком, в связи с тем, что рассмотрение отдельных психических функций будет произведено нами в первую очередь исходя из патопсихологических синдромокомплексов. Рассмотрение же здесь отдельно взятых диагнозов, как того в полной мере требует вторая плоскость, физически кажется не только затруднительным, но и нецелесообразным. Также Перре и Бауманном была предложена ещё одна, четвертая плоскость «психического или соматического», поскольку как при соматических, так и при психических расстройствах всегда есть сочетанное действие соматических, психических, а также социальных факторов. В рамках данной плоскости уместно будет рассмотреть влияние стресса.
Плоскости психических функций (восприятие, память, научение и т.д.) и паттернов функционирования.
Мышление и речь. В виду того, что нарушения мышления, в самых разных своих проявлениях, входят в качестве обязательной составляющей практически всех вариантов каждого патопсихологического симптомокомплекса (ППС), за исключением психогенно-невротического и мнестического, подбор специальных упражнений, имеющих узкую направленность оказывается невозможен. В равной мере это относится и к речевым нарушениям, которые достаточно распространены в самых разных своих формах (оскудение речи, эхолалия, шизофазия, и мн. др.) и имеют в основании самые разные причины, при многих психических расстройствах.
Поскольку оба процесса напрямую связаны между собой, требуется подумать хотя бы о неспецифических упражнениях на развитие речи, таких, например, как повторение скороговорок, пересказ прочитанного и так далее, а также логики.
