скачать книгу бесплатно
Клиническое взаимодействие: Теоретические и практические аспекты концепции мотивационных систем
Франк М. Лачманн
Джеймс Л. Фосседж
Джозеф Д. Лихтенберг
Современная психотерапия (Когито-Центр)
В книге излагается концепция пяти мотивационных систем, призванная заменить фрейдовскую теорию влечений. На основе опыта, полученного в результате взаимодействия с пациенткой на протяжении девяти лет, сформулированы десять методических принципов психоаналитической техники.
Книга адресована практикующим психоаналитикам и психотерапевтам, а также всем, кто интересуется проблемами психологии мотивации.
В формате PDF A4 сохранен издательский макет.
Джозеф Д. Лихтенберг, Фрэнк М. Лачманн, Джеймс Л. Фосседж
Клиническое взаимодействие: Теоретические и практические аспекты концепции мотивационных систем
Чтобы отвечать в терапевтической ситуации словами, эмоциями и действиями с максимальной эффективностью и минимальными нежелательными последствиями, необходимо особое артистическое умение, которое, однако, должно основываться на принципах, имеющих под собой прочный научный фундамент.
Эрнест Вульф (Wolf, 1995)
Благодарности
Я крайне признателен моим соавторам Фрэнку Лачманну и Джеймсу Фосседжу за их готовность и желание поразмышлять и поработать вместе со мной над развитием идей, которые у каждого из нас возникли независимо друг от друга. Я начал свои научные изыскания с изучения проведенных к этому времени исследований младенцев и представил критический анализ психоаналитической теории развития. Затем мною была разработана теория пяти мотивационных систем и новая теория аффектов. Я предложил применить эти понятия к психологии самости, используя эмпатическое восприятие и модельные сцены, создаваемые совместно аналитиком и пациентом. Фрэнк Лачманн добавил свой богатый материал, полученный в результате сотрудничества с Беатрис Биб при исследовании младенцев, а также полученные ими сведения о коммуникации между младенцем и матерью, включая данные, касающиеся саморегуляции и взаимной регуляции в этой диаде. Джеймс Фосседж привнес в наше сотрудничество обширные знания, полученные им в результате исследования сновидений и детального изучения переноса и контрпереноса. Все мы являемся клиницистами, имеющими многолетний опыт обучения и преподавания, и авторами многочисленных публикаций по теории и практике психоанализа. В данной книге мы попытались выступить единым фронтом. Фрэнк Лачманн своими четкими формулировками и Джеймс Фосседж, постоянно указывавший на необходимость использования четкой терминологии, внесли свой вклад в каждую главу, даже если они не являлись ее основными авторами.
Каждый из нас получал научную информацию от многих коллег и из разных источников, о чем свидетельствует приведенный нами список литературы. Мы хотим выразить признательность за личную поддержку, которую мы постоянно получали от Эрнеста Вульфа, Алана Киндлера, Беатрис Биб, Сьюзен Лазар, Роберта Столорова, Джона Линдона, Розмари Сегаллы, Артура Малина, а также Эстеллы Шейн и Мортона Шейна.
В своей попытке продемонстрировать последние достижения нейрофизиологии мы получали непосредственную помощь от Джун Хэдли, Фреда Левина и Аллана Шора. Точно так же мы опирались на результаты исследований аффектов, проведенных Шором, Джозефом и Джонсом.
Мы имели возможность представить свои концепции модельных сцен, мотивационных систем, десяти методических принципов, интерпретации сновидений, переноса и способов терапевтического воздействия на конференциях и в публикациях. Вопросы, которые нам задавались, и высказывавшиеся критические замечания принесли нам огромную пользу; они заставляли нас подвергать постоянной проверке свои формулировки. Мы особенно благодарны Лоренсу Фридмэну за его замечательное эссе «Основное значение и мотивация», а также другим авторам журнала «Psychoanalytic Inquiry» (том 15, № 4) – Джозефу Вейсу и Джону Гедо, затронувшим новые, не рассматривавшиеся нами, проблемы, Кею Кемпбеллу, Дональду Силверу, Керри Новик и Джеку Новику, Мэри Миттлстедт и Энн Уолтон, проверившим наши предположения в наблюдениях за младенцами, Филипу Рингстрому, применившему наш подход к кратковременной психотерапии, а также Эстелле Шейн и Мортону Шейну, попытавшимся посмотреть, насколько наши концепции способны объяснить женскую дилемму прокреативной функции и личного честолюбия. Мы должны поблагодарить Пола Степански, который был для нас не просто редактором, но и прекрасным теоретическим критиком. Другие сотрудники издательства «The Analytic Press», особенно Нэнси Лигуори и Элеонор Кобрин, тоже заслужили нашу благодарность за свое профессиональное мастерство. Эми Лихтенберг Вайдс долго и терпеливо трудилась над тем, чтобы превратить мои каракули в удобочитаемый текст и преобразовать текст, набранный Фрэнком и Джимом в программе «Apple», чтобы он читался на нашем компьютере. И, наконец, в центре внимания в нашей книге находятся Нэнси и ее аналитик, или аналитик и его пациентка, Нэнси. Обычно говорятся слова, чтобы выразить свою признательность пациентам за возможность, которую они предоставляют нам для развития науки. Трудность, связанная с этой традицией, заключается в том, что пациент выступает в качестве примера, который выставляется напоказ и препарируется. Когда, как в нашей книге, аналитик в точности воспроизводит свои слова, описывает интервенции и намерения, то он точно так же оказывается «выставленным напоказ» в качестве примера для «супервизии» и оценивания. Если произошла такая объектификация (Broucek, 1991) пациента и/или аналитика, то это означает, что главная цель нашей книги не была достигнута. Мы надеемся представить субъективный опыт аналитика и анализанда, вместе работающих в особых динамических интерсубъективных условиях терапевтического исследования. Поэтому каждый из нас хочет выразить свою благодарность Нэнси и ее аналитику за позволение авторам и вам, читателям, окунуться в их переживания поиска и нахождения, потери и обретения заново внутреннего мира другого.
Джозеф Д. Лихтенберг, доктор медицины
Глава 1. Введение
Данная книга адресована практикующим психоаналитикам и психотерапевтам. Представленные в ней особый взгляд на теорию и метод не являются предписанием или догмой и должны послужить стимулом для размышлений читателя. Мы постараемся дать читателю как можно более четкую формулировку главных проблем, с которыми мы сегодня сталкиваемся в области исследовательской терапии. В основе нашей книги лежит описание отдельного случая, представленного в виде стенографического отчета о взаимодействии с пациенткой в ходе анализа (одной недели работы каждые два года), проводившегося в течение девяти лет. Мы изложили десять методических принципов и соотнесли материал, полученный при анализе данного случая, и методы с проблемами переноса, аффектов, интерпретации сновидений, сексуального насилия и способами терапевтического воздействия. Таким образом, наша книга продолжает традиции изучения отдельного случая, а также работ, посвященных психоаналитической технике.
История психоаналитической техники насчитывает уже целый век (Breuer, Freud, 1893–1895). Она началась с возникшего по счастливой случайности сотрудничества между Брейером и Анной О. Они вместе создали метод слушателя и рассказчика, для обозначения которого придумали такие метафоры, как «лечение разговором» и «прочистка дымохода».
Брейер, опытный врач, рассказал Зигмунду Фрейду, своему блестящему молодому коллеге, о замечательных результатах такого сотрудничества между терапевтом и пациентом. Без настойчивости, самоотдачи и гениального исследовательского ума Фрейда психоанализ как метод вполне мог бы завершиться неудачей, обусловленной «контрпереносом», который возникает в ответ на состояние интенсивного эротического переноса. После удивительного опыта, приобретенного в Сальпетриере (Jones, 1953), Фрейд с готовностью принял метод исследования, который должен был помочь разрешить актуальную проблему истерии и других психоневротических недугов. Метод, разработанный Брейером и Анной О., позволил Фрейду сначала отказаться от гипноза, а затем и от надавливания рукой на лоб пациента и в конечном счете прийти к методу «свободных ассоциаций». При использовании этого метода пациент высказывает все, что ему приходит на ум, а аналитик слушает со свободно парящим вниманием и интерпретирует выявляемые паттерны. Этот метод очень прост – и вместе с тем он настолько сложен, что по прошествии сотни лет мы по-прежнему обсуждаем и осмысляем этот процесс.
Уроки этого раннего периода в истории психоанализа сохраняют свое значение и сегодня. Брейер в первую очередь был врачом, и его задача состояла в том, чтобы лечить, исцелять. Его опыт показывает, что метод, открытый им и Анной О., может оказаться очень сложным для практикующего врача, особенно если он обладает терапевтическим энтузиазмом, но недостаточной подготовкой. Фрейд в первую очередь был исследователем, и его задача состояла в том, чтобы разгадывать тайны. Для этого ему нужны были средства, чтобы получать информацию и формулировать гипотезы, а также ему нужны были теории, чтобы систематизировать данные и совершенствовать метод. Терапия стала для него средством подтверждения метода и теории, или теории и метода, но не в ущерб тому и другому. Таким образом, с самого начала метод, теория и терапевтическая задача оказались тесно взаимосвязаны. Компоненты этой сложной триады на протяжении всего столетия постоянно переоценивались, и это привело к существенным изменениям каждого из них.
По сравнению с попытками осмысления и переосмысления теории попытки описать и систематизировать метод были редкими и нерегулярными. И теория Фрейда, и психоаналитическое движение получили уже достаточное распространение еще до того, как Фрейд написал свои получившие заслуженное признание работы, посвященные методу (Freud, 1911, 1912a, b, 1913, 1914, 1915). В этих сочинениях он описал основное правило, аналитическую ситуацию, сопротивление, позитивный перенос, эротические переносы, переработку и навязчивое повторение (Ellman, 1991). Оглядываясь назад, мы полагаем, что работы Фрейда по технике были написаны в то время, когда он был полностью убежден в правильности психоаналитического процесса, основанного на его теории либидо. Фрейд был гораздо менее оптимистичен в отношении методов многих современных ему аналитиков; поэтому в его работах содержится гораздо больше «нет», чем «да». С современных позиций эти сочинения отображают переходный этап в психоанализе, «возраст невинности», по сравнению с нашими нынешними представлениями о сложном взаимодействии аналитика и анализанда (Lichtenberg, 1994, p. 727).
Вера Фрейда в теорию, которая прослеживается в работах по технике, вскоре была поколеблена военными неврозами, терапевтическими неудачами и противоречиями в топографической теории, прежде всего касающимися защит и аффектов (Gill, 1963). Следующее десятилетие было отмечено появлением новых работ по технике и постулированием структурной гипотезы (Freud, 1923, 1926). В этот период наиболее радикальными модификациями метода явились технические эксперименты Ференци (Ferenczi, 1953).
Поскольку выводы из теории трехкомпонентной структуры психики, с одной стороны, оспаривались, а с другой – принимались, взгляды на значение и возможности применения этой теории разделились. Одна группа аналитиков сосредоточила свое внимание на агрессивно-деструктивном влечении, что сначала привело к разработке теории и технического подхода Мелани Кляйн (Segel, 1974; Spillius, 1995), а затем к смещению основного акцента на различные теории объектных отношений (Greenberg, Mitchell, 1983). Другая группа аналитиков сосредоточила свое внимание на Эго и его защитных механизмах (A. Freud, 1936), а также на формировании функциональной структуры, включающей в себя как конфликт, так и адаптацию (Hartmann, 1964).
Эти три подхода – кляйнианский, теорию объектных отношений и Эго-психологию – можно назвать господствующей тенденцией в психоанализе, поскольку, несмотря на различия, все они развивались аналитиками, принадлежавшими одной и той же международной ассоциации. В дальнейшем мы ограничим свое обсуждение трудов, посвященных методу, в основном теми работами, которые появились в Эго-психологии и в теории объектных отношений, потому что именно эти общие направления легли в основу разрабатываемых нами идей.
Несмотря на различия в теории, на протяжении следующих тридцати лет все работы по технике были посвящены вопросу о том, как применять или модифицировать представления Фрейда о нейтральности, воздержании, его сравнения психоаналитика с хирургом, зеркалом и пустым экраном. Гловер (Glover, 1931), влиятельный автор, относящийся ко второму поколению психоаналитиков, порицал неточную интерпретацию как форму внушения. В свете возникшей незадолго до этого тенденции к релятивизму при рассмотрении способности одного человека разбираться в другом требование точности и «тщательности при раскрытии фантазии», выдвинутое Гловером (Glover, 1931, p. 358), продолжает традицию идеальной, или чистой, техники. В той же традиции Фенихель предостерегает от «Сциллы говорения вместо переживания» и Харибды несистематической и расплывчатой эмоциональной экспрессии, которую «нельзя постичь даром мышления, если иметь в виду скрытые цели» (Fenichel, 1941, p. 6). К началу 1950-х годов концепция господствующего подхода была достаточно четко сформулирована (в Соединенных Штатах Америки); Айсслер (Eissler, 1953) определил ее как «нацеленную на инсайт интерпретацию защиты и конфликта», а все остальные действия аналитика он отнес к более низкому разряду «параметров». Это представление о базисной модели техники упрочило в психоаналитических сочинениях веру в ортодоксальные теории и методы, основанные на психологии одной персоны. В свою очередь многие другие работы придерживались «ревизионистских» тенденций, основанных на критике, которая высказывалась с самых разных позиций. Кардинер (Kardiner, 1939) и Эриксон (Erikson, 1959) утверждали, что не учитывалась культура, Салливен (Sullivan, 1953) – что для понимания развития надо исследовать интерперсональные отношения, Ракер (Racker, 1968) – что принижен вклад аналитика, Райк (Reik, 1949) – что оказалась недооценена интуиция, а Дойч (Deutsch, 1944) – что неверно отображены вопросы, связанные с развитием женщины. О необходимости при разработке методов уделять больше внимания отношениям между людьми и гуманистическим аспектам говорили разные по своим убеждениям теоретики, такие, как Роджерс (Rogers, 1951), Винникотт (Winnicott, 1958), Стоун (Stone, 1961) и Гантрип (Guntrip, 1969).
Гринсон (Greenson, 1967) попытался связать между собой многие из этих тенденций в важной работе по технике, иллюстрированной богатым клиническим материалом. Гринсон, приведя пример эмпатического способа восприятия, продемонстрировал, как аналитик, встав на позицию пациента, может использовать свою эмпатическую способность для понимания его внутренних переживаний, мотивов и ассоциаций (см. Lichtenberg, 1981). На фоне других работ того времени книга Гринсона выделяется самым богатым представлением клинического материала. В большинстве других сочинений, относящихся к этому периоду, техника описывается с помощью фрагментов клинических случаев: в некоторых из них – чтобы схематически изобразить интерпретацию конфликта в рамках классического направления (Arlow, Brenner, 1964; Brenner, 1976), а в других – чтобы обсудить специфические аспекты взаимодействия между людьми (Poland, 1984). Еще одним направлением работ аналитиков в этот период являлась разработка технических модификаций, которые должны были облегчить терапию пациентов с серьезной патологией характера, такой, как пограничные нарушения личности (Kernberg, 1975, 1976) и доэдиповы расстройства (Mahler, 1968; Mahler, Pine, Bergman, 1975).
Новая эпоха в развитии технических принципов, на которых основываются положения, разрабатываемые нами, точнее сказать, работа, с помощью которой мы возводим основную часть нашего теоретического фундамента, началась с призыва Кохута (Kohut, 1971) к переосмыслению всего подхода к грандиозности, крушению иллюзий и отчуждению, персонифицированных в нарциссических нарушениях личности. В наших предыдущих публикациях (Lichtenberg, 1989; Lichtenberg, Lachmann, Fosshage, 1992) мы выразили свою признательность Кохуту и другим теоретикам психологии самости, а также исследователям детского развития, работающим в русле теории, в которой самость рассматривается как центр жизненного опыта и мотивации человека (Stern, 1985; Lachmann, Beebe, 1989, 1992). Мы также включаем в нашу теорию и клиническую практику теорию интерсубъективности (Atwood, Stolorow, 1984; Stolorow, Atwood, 1992). Если говорить о других работах по технике, мы признаем немалое сходство нашей позиции с теорией социального конструктивизма (Hoffman, 1983; Gill, 1982, 1991), а также с подходами Вейса и Сэмпсона (Weiss, Sampson, 1986), Джекобса (Jacobs, 1991), Дорпата и Миллера (Dorpat, Miller, 1992). Гораздо больше, как нам кажется, наши воззрения отличаются от теорий, где акцент делается на конфликтах (Brenner, 1976), интерпретации защит (Gray, 1973), агрессивном влечении и проективной идентификации (Ogden, 1982). И в подходах, которые мы считаем сходными, и в подходах, которые мы считаем противоположными, мы обнаруживаем тенденцию к признанию важнейшей роли эмоций и актуального взаимодействия аналитика и пациента. Хотя мы разрабатывали свои методические принципы самостоятельно, мы считаем, что частично они совпадают с моделями и стратегиями, описанными Петерфройндом (Peterfreund, 1983).
Формой представления разработанных нами принципов является описание отдельного случая. Таким образом, данная книга относится к небольшой группе книг, посвященных анализу «случаев». В 1978 году пионеры психологии самости ответили на просьбу привести клинические иллюстрации применения теории Кохута. В появившейся в результате этого книге (Goldberg, 1978) во всех шести разбираемых случаях акцент при интерпретации делается на периодической недоступности объекта самости, то есть объекта, который является тем, чем становится аналитик при самостно-объектном переносе… Всякий раз, когда функция аналитика как объекта самости воспринимается как недоступная, возникают дисбаланс и незначительная травматическая гиперстимуляция. Однако правильная интерпретация нивелирует такие травматические эпизоды [p. 9].
Поэтому в центре внимания нашей книги оказалась интерпретация субъективной недоступности объекта самости вследствие его физического отсутствия или недостаточной эмпатии, которая нужна пациенту, чтобы сохранить или восстановить связность самости. Эти интерпретации включали в себя «реконструкцию и добавление генетического контекста, который предшествовал ныне действующим динамическим силам» (p. 448). Мы полагаем, что, представив и обсудив наш случай, мы сумеем подтвердить основные результаты, изложенные в 1978 году в книге под редакцией Голдберга, несмотря на расширение нами диапазона интерпретации. Полученный в промежутке между появлением этих двух книг опыт показал, что пациенты имеют потребности не только в зеркальном отражении, близнецовом переносе и идеализирующих переживаниях (Wolf, 1988). Мы имеем дело с широким спектром потребностей и паттернов, относящихся к пяти мотивационным системам. Кроме того, очевидные изменения, которые вносят авторы книги (в относительно ограниченном репертуаре описываемых интерпретаций), привели их к ложному оптимизму по поводу терапевтической эффективности их интерпретаций. Последующий клинический опыт показал, что интерпретация (или взаимное расширяющееся понимание) должна охватывать не только последствия дефицитов прошлого и реакции, стимулирующие развитие в настоящем, но и пагубные последствия повторяющихся противоречивых паттернов (см. главу 6). Мы полагаем, что изучение более широкого спектра мотивации, в сочетании с выявлением повторяющихся противоречивых паттернов бессознательно организованных реакций, расширяет терапевтические возможности нашего подхода.
Приведенная Девальдом (Dewald, 1972) иллюстрация случая содержит детальный стенографический отчет и комментарии аналитика. Девальд предоставляет читателю уникальную возможность – это является также и нашим намерением – непосредственно пережить взаимодействие между аналитиком и пациентом. Две книги – наша и Девальда – позволяют провести интересное сравнение. Оба пациента – женщины, оба аналитика – мужчины, и оба пациента оказались жертвами сексуального совращения в детском возрасте. Проведенный Девальдом анализ пациентки был завершен за необычайно короткое время (за два года), тогда как анализ, о котором рассказываем мы, проводился более девяти лет. В обоих сообщениях темы повторяются снова и снова, иллюстрируя переработку и постоянное добавление новых моментов, что является характерным для успешно продвигающегося анализа. Главное различие заключается в целях, которые ставили авторы. Случай Девальда представлен, «чтобы показать первичные данные, иллюстрирующие феноменологию функционирования психики» (p. 7), и ответить критикам, ставящим под сомнение статус психоанализа как эффективного научного метода. Девальд стремится проиллюстрировать успешное применение метода, придерживаясь линии, очерченной Фрейдом в его сочинениях, и структурной гипотезы. Правильность этого метода принимается и нигде не оспаривается, однако Девальд расценивает его как «идеальный в отношении лишь небольшого числа психиатрических больных» (p. 633). И наоборот, в нашей книге предполагается, что существует гораздо более широкий спектр пациентов, к которым применимы методы психоанализа или исследовательской психотерапии. Прежде чем проиллюстрировать методы, вытекающие либо из структурной гипотезы либо из психологии самости, мы предлагаем вниманию новую концептуализацию технических принципов и теорию мотивации. Дорпат и Миллер отмечали, что Девальд придавал небольшое значение «реалиям своего взаимодействия с пациентом» (Dorpat, Miller, 1992, p. 37). Это противоположно тому вниманию, которое мы уделяли в первую очередь реакциям пациента на все, что говорит и делает аналитик, и лишь во вторую очередь фантазиям (искажениям), которые вызывали вмешательства аналитика. В обеих книгах случай представлен в виде записи двух активно работающих аналитиков. Девальд использует свой отчет, чтобы показать, как он применяет на практике Эго-психологию, и в конце добавляет краткое, но прекрасно систематизированное обсуждение случая. В нашей книге рассматривается ряд вопросов, связанных с применением теории мотивационных систем и методических принципов к таким проблемам, как аффекты, перенос, интерпретация сновидений, сексуальное совращение и способы терапевтического воздействия.
Мы также считаем, что материал описанного нами случая и комментарии к нему предоставляют важные данные для клинического исследования. Полезность дословной записи материала, иногда даже лишь одного сеанса, как в случаях Сильвермана (Silverman, 1987) и Фосседжа (Fosshage, 1990), подтверждается постоянным возвращением к анализу подобного материала в литературе. Помимо концептуальных обсуждений небольших фрагментов дословно записанного материала, за двадцать лет, разделяющих книгу Девальда и нашу, появилось множество исследований, относящихся скорее к формальной стороне вопроса (Luborsky, 1976; Bucci, 1985, 1992; Weiss, Sampson, 1986; Dahl, K?chele, Thom?, 1988; Luborsky, Crits-Christoph, 1989; Weiss, 1993). Мы полагаем, что наша книга, хотя она и адресована прежде всего тем, кто занимается исследовательской терапией, отвечает также потребности в данных, способных помочь критически оценить нашу сферу деятельности (Edelson, 1984).
В этой книге мы представляем свой взгляд на методы управления клиническим взаимодействием. Наша позиция иллюстрируется рассказом о ходе анализа и комментариями об удачных и неудачных действиях аналитика. Мы разрабатывали наш метод в контексте наших предыдущих публикаций. В работе «Самость и мотивационные системы» были рассмотрены основные психоаналитические концепции с точки зрения пяти мотивационных систем. Эти системы самостоятельно организуются и стабилизируются в ответ на врожденные потребности младенца и паттерны реагирования, которые объединяются с приобретенными в процессе научения реакциями на действия лиц, выполняющих родительскую функцию. Мы учитывали фундаментальные потребности человека в психической регуляции физиологических функций, в привязанности и позитивных эмоциональных контактах, в самоутверждении и исследовании, в чувственном удовольствии и сексуальном возбуждении, а также потребность в аверсивных реакциях в форме эмоционального ухода в себя или враждебности. Мы описали чувство самости, развивающейся в качестве центра возникновения, организации и интеграции мотивов и переживаний. Чувство самости может развиваться и консолидироваться только при наличии у воспитателей способности к эмпатическому реагированию.
Выводы, вытекающие из нашего подхода, позволили нам дать новую трактовку бессознательных психических процессов, разграничить фундаментальные бессознательные процессы и более знакомые процессы бессознательного символического мышления. Мы по-новому определили топографическое предсознательное как путь к осознанию, по которому текут мысли и чувства, когда возникает более прочное ощущение безопасности. Вместо традиционной для психоаналитической терапии фокусировки на интерпретации и устранении бессознательных защит мы прежде всего стали рассматривать организованные реакции на негативные переживания и эмоции. Мы предложили альтернативную теорию конфликта, основанную на представлениях о диалектическом напряжении, существующем между разными системами и внутри них самих, и иерархической перестройке этих систем, которая происходит в процессе преобразований на каждой стадии развития. Мы поставили под сомнение статическое представление об основанных на искажении переносах, которые «накладываются» на реальных людей или отношения, и предложили взамен более гибкие конструкции. На эти новые конструкции влияют как ожидания, вытекающие из предшествующего жизненного опыта, так и актуальные интерсубъективные факторы. Нами было описано совместное конструирование аналитиком и анализандом модельных сцен. Мы предположили, что весь клинический опыт можно рассмотреть с трех частично перекрывающихся позиций: интрапсихической, интрасубъективной и с точки зрения аффективно-когнитивного состояния.
В то время, когда мы начали заниматься психоанализом, на теоретическом и терапевтическом ландшафте доминировала Эго-психология. Важнейшие методические принципы основывались на обсуждении Айсслером параметров (Eissler, 1953), рекомендациях Криса, касающихся проведения терапевтического сеанса (Kris, 1956), и представлениях Гринсона (Greenson, 1967) о важности терапевтического альянса. Бурно обсуждалось расширение сферы деятельности психоанализа. Полная эмоциональная сдержанность, которая в соответствии с предложенной Гловером кодификацией метода (Glover, 1931), является одной из характеристик классического психоанализа, была поставлена под сомнение аналитиками, работающими в рамках классической американской традиции (Stone, 1961; Greenson, 1967), и такими критиками, как, например, Джордж Клейн (Klein, 1970).
Оглядываясь назад, мы можем применить следующие слова Роберта Кеннеди для характеристики эволюции психоаналитической техники: «Некоторые люди смотрят на вещи, как они есть, и спрашивают: почему? Я мечтаю о вещах, которых никогда не было, и спрашиваю: почему не?» В прошлом, когда аналитики спрашивали «почему?» – например, почему мы используем кушетку, или встречаемся с пациентами четыре или пять раз в неделю, или не отвечаем на вопросы, – ответы вытекали из теории воздержания, нейтральности и оптимальной фрустрации. Когда аналитики стали спрашивать «почему не» – например, почему не быть более эмоционально отзывчивыми, или информативными, или гибкими при составлении расписания встреч, – это послужило началом коренных изменений аналитической атмосферы. Властность сменилась эмоциональной отзывчивостью. Можно было отвечать на вопросы, плата могла быть изменена, подарок пациента мог быть принят без каких-либо подозрений в том, что за этим стоит какая-то скрытая патология. Однако вопрос «почему не?» может легко привести ко всякого рода техническим неудачам, когда усилия противостоять стереотипу безмолвного, неотзывчивого аналитика выливаются в продиктованные контрпереносом откровения и самораскрытие без каких-либо разумных логических обоснований.
Мы осознаем недостатки техники пустого экрана и отражающего зеркала, но мы также видим опасность в замене такого подхода интерактивными отношениями, которые как таковые рассматриваются в качестве основного средства для достижения терапевтической цели. Мы стремимся найти метод, который устанавливает отношения между аналитиком и пациентом и значительно облегчает исследование значений и мотивов. Как уже было отмечено, уникальная особенность анализа состоит в том, что смещение акцентов на объединение усилий анализанда и аналитика создает взаимодействие, которое нуждается в определении и целом ряде понятных эмоционально насыщенных значений. Таким образом, отношения между аналитиком и анализандом создают нечто большее, чем просто рабочую основу для проведения анализа; смещение акцентов позволяет получить ключевые данные, обеспечивающие понимание наиболее важных аспектов личности пациента [Lichtenberg, 1983, pp. 236–237].
В этом смысле мы продолжаем придерживаться ценной психоаналитической традиции расширения самосознания. Мы по-прежнему уважительно относимся к поиску понимания, получаемого при анализе потока ассоциаций. Мы не отказываемся от аналитической системы регулярных и имеющих определенную продолжительность встреч, договоренностей об оплате и способов получения информации, предоставляющих возможности для проведения исследования. Именно этой системе придается самое большое значение. Если одни аналитики сделали ее настолько жесткой, что она готова была расколоться даже в умелых руках, то другие были готовы лишить ее четкой формы под видом компенсирования огрехов воспитания. Мы ценим последовательную, хорошо продуманную структуру, которая оказывает необходимую поддержку в развитии отношений доверия и надежды. В пределах хорошо различимых границ соответствующая ситуации гибкость углубляет контакты между людьми и позволяет получить материал для расширяющего самосознание исследования.
В основе разрабатываемого нами метода лежат два подхода: психология самости и эмпирическое исследование младенцев. Из психологии самости проистекает наш интерес к проблеме чувства самости и сохранения ощущения связности и жизнеспособности. Благодаря исследованию младенцев появилась наша теория пяти мотивационных систем и мы пришли к пониманию важности жизненного опыта для общего психического развития и формирования памяти. Основываясь как на теории психологии самости, так и на исследованиях младенцев, мы стали делать акцент на эмоциях как главном ориентире для понимания переживаний, желаний, страстей, целей, задач и значений, которые конкретизируются в символических формах. В нашем опыте в качестве пациентов, терапевтов и учителей-супервизоров мы руководствовались эмпирическим подходом к психоаналитическим положениям. Это позволило нам сформулировать принципы, которые выражают безопасность, доверие и обретение заново надежды, необходимых врачам и пациентам в процессе терапии.
В дальнейших главах мы увидим, как аналитик непосредственно сталкивается с постоянно возникающими дилеммами осмысления переживаний и мотивов пациента. Мы станем свидетелями успехов и неудач аналитика в его попытке прочувствовать жизненный опыт пациента с его позиций. В этом клиническом взаимодействии теория и интуиция объединяются в моменте спонтанности, предоставляя нам возможность исследовать значение того, что аналитик и анализанд говорят друг другу. Прямо и косвенно методические принципы служат руководством в процессе клинического взаимодействия. Последующий анализ тех шагов, которые были сделаны аналитиком, помогает нам определить и уточнить эти принципы.
Сначала мы дадим краткое описание десяти методических принципов. Затем мы представим читателю дословно записанный материал анализа Нэнси. На протяжении всей книги мы будем обращаться к анализу Нэнси, а также к другим клиническим случаям, чтобы проиллюстрировать наш метод. Анализ Нэнси проводился с 1983-го по 1990 год. Каждая из записей аналитика отражает неделю его работы примерно через двухлетние интервалы времени. Ассоциации и интервенции сопровождаются пояснительными комментариями. В дальнейшем эти десять принципов будут подробно обсуждены и проиллюстрированы примерами из случая Нэнси, после чего будут внесены предложения по корректировке теории и технических приемов при работе с аффектами и переносами, а также при интерпретации сновидений. Кроме того, клинический материал позволяет обосновать использование нами модельных сцен с целью понять и проанализировать сексуальность, любовь и эротизацию. И, наконец, мы попытаемся еще раз рассмотреть способы терапевтического воздействия – самокоррекцию, совместное расширение сознания и реорганизацию схем символической репрезентации.
Мы перечислим наши технические принципы, чтобы читатель имел возможность вступить в последующее клиническое взаимодействие, ознакомившись с техническими идеями, на основе которых ведется анализ.
В качестве первого принципа мы утверждаем, что анализ должен проводиться в условиях дружелюбия, взаимодействия, надежности и безопасности. Меры, обеспечивающие атмосферу безопасности для обоих участников, повышают вероятность того, что пациент сможет обратиться к относительно недоступным ассоциациям, которые исключаются из-за чувства стыда и страха. Аналитик, который стабилен и ориентируется в знакомых ему методах работы, может проявить всю свою спонтанность и отзывчивость. Поддержание и регулирование аффектов, возникающих во время анализа, обычно остается на заднем плане.
Благодаря второму принципу, систематическому использованию эмпатического способа восприятия, аналитики получают информацию, стараясь вникнуть в состояние пациента. То, как пациент воспринимает себя и других людей, источники этих аффективно-когнитивных состояний и диапазон или гибкость реакций пациента на такие состояния можно определить, осмыслить и интерпретировать. Таким образом, когда мы говорим, что дали удачную интерпретацию, основанную на нашем проникновении в переживания пациента благодаря эмпатическому способу восприятия, мы имеем в виду, что мы постигли целостное эмоциональное состояние пациента и сумели его четко выразить. Имеется в виду, что мы выделили аспекты отношений пациента с другими людьми, установили связь между временными последовательностями, выдвинули гипотезу о причинно-следственных отношениях и определили диапазон эмоциональных реакций. Систематические попытки прочувствовать настроение пациента позволяют аналитику понять ассоциации, связывающие между собой нити сознания, предсознательного и бессознательного.
От общих принципов, определяющих аналитическую ситуацию и позицию по отношению к пациенту и его субъективному миру, мы переходим к более конкретным принципам. Третий принцип представляет собой требование распознавать специфический аффект пациента, чтобы оценить его переживание, и распознавать эмоциональное переживание, чтобы суметь оценить его мотивацию. Выявление аффекта пациента позволяет аналитику оценить качество описываемого переживания. Выявление самостно-объектного переживания позволяет аналитику оценить мотивацию пациента. Является ли с точки зрения пациента цель, которую он пытается достичь, средством успокоения, повышения жизнеспособности, или это один из многочисленных способов удовлетворения потребности?
Четвертый принцип состоит в том, что сообщение содержит сообщение. Слушая рассказ пациента, описание события или объяснение симптома, мы воспринимаем и то, что утверждается, и то, что подразумевается. Проявляя внимание к тому, что находится в сознании или предсознательном, мы подтверждаем для пациентов ценность их спонтанных ассоциаций, сообщений о событиях своей жизни, которые им вспоминаются. Мы не предполагаем и не говорим, что предъявленное им предназначено для того, чтобы отвлечь наше внимание от того, что предъявлено не было, или что отсутствующий материал обязательно имеет большую аналитическую ценность, чем предъявленный. Мы слушаем и рассматриваем предъявленную пациентом информацию – вербальную, жестикуляционную и мимическую, – чтобы ознакомиться с его намерениями в том виде, в каком он хочет их представить. Чувствуя, что его внимательно выслушивают, пациент становится раскованным и делает более доступными для понимания ранее скрытые или бессознательные мотивы и сообщения.
Наш пятый принцип состоит в наполнении канвы рассказа – в прояснении вопросов «кто?», «что?», «где?» и «когда?», относящихся к событиям, которые всплывают в ассоциациях пациента или возникают в аналитическом взаимодействии. Благодаря аналитическому исследованию мы привносим уникальную перспективу в рассказ пациента. Поощряя пациентов раскрывать себя и свои переживания все более явным образом, мы можем стимулировать и повышать эмоциональную яркость описываемых событий, особенно тех, что происходят в аналитической ситуации «здесь и сейчас» и относятся к нам самим. Кроме того, успехи пациента при упорядочивании каждого элемента своей истории жизни помогают консолидироваться чувству самости.
Наши методы предназначены для облегчения пациенту и аналитику доступа к коммуникации в ситуации переноса. Для дальнейшего совместного исследования переносов пациента мы предлагаем наш шестой принцип, в соответствии с которым аналитик не должен противиться атрибуциям пациента, что позволяет аналитику лучше понять себя, а также то, как он воспринимается анализандом. Этот принцип предполагает принятие аналитиком и последующее совместное исследование прямых и косвенных атрибуций, сделанных пациентом. Мы относим к нему исследование аналитиком и пациентом того, как аналитик намеренно или ненамеренно может вызывать атрибуцию.
Наш седьмой принцип – совместное конструирование модельных сцен. Когда аналитик и пациент объединяют свою информацию, чтобы создать модельные сцены, информация, которая вначале была непонятной, становится более ясной, достигнутое понимание становится интегрированным и облегчается дальнейшее исследование переживаний и мотивов пациента. В этом процессе аналитик опирается на свое непосредственное восприятие пациента, на теорию адаптивного и неадаптивного развития в каждой из пяти мотивационных систем, а также на образы и представления, вытекающие из ранее выявленных схем взаимодействия пациента с другими людьми. Модельные сцены выдвигают на передний план и «инкапсулируют» в графических и метафорических формах переживания, представляющие собой основные мотивационные темы, сконструированные и реконструированные в качестве бессознательных фантазий и патогенных убеждений.
При описании пяти мотивационных систем мы отнесли агрессию (враждебность), наряду с эмоциональным уходом в себя, к паттернам реагирования аверсивной системы. Подобно тому как агрессия не занимает привилегированного положения среди выделенных нами мотивов, точно так же ни сопротивление, ни нежелание или защита не занимают привилегированного положения в наших технических рекомендациях. Наш восьмой принцип состоит в том, что аверсивная мотивация представляет собой коммуникативное выражение, которое должно быть исследовано, как и любое другое. Как и в случае любой другой вербальной и невербальной коммуникации, мы фокусируемся на поведении пациента – эмоциональном уходе в себя, противодействии, провоцировании, отрицании и попытках поставить аналитика в тупик – с точки зрения переживания пациента. Мы считаем, что только в том случае, если пациент способен привнести понимание аверсивности как субъективного опыта в интерсубъективный контекст, аналитик и пациент могут прояснить мотивы пациента, которые тот приводит.
Наш девятый принцип описывает три способа интервенции, которыми аналитики содействуют исследовательскому процессу. Первый из них – самые общие интервенции – связан с тем, что почувствовал аналитик, используя эмпатический способ восприятия, чтобы понять позицию пациента, которую тот поясняет. В этих интервенциях мы сообщаем, как мы понимаем то, что пациент пытается нам сообщить. Мы выражаем свое понимание аффективного состояния пациента и формулируем или разъясняем выявленные паттерны, организующие жизнь пациента, его переживания и переносы. Во-вторых, наши впечатления как аналитиков формируются, когда мы отходим от переживаний пациента, чтобы обратиться к своим собственным переживаниям во время аналитического сеанса. Мы выражаем свои мысли, намерения и чувства, высказывая таким образом свою точку зрения. В-третьих, мы считаем, что иногда важные интервенции не укладываются в эти более привычные формы коммуникации аналитика. Они могут быть спонтанными, непреднамеренными и тем не менее правильными. Они свидетельствуют о нашем внимании к пациенту и его поддержке. Мы называем их «дисциплинированным спонтанным вмешательством». Они свидетельствуют о нашей готовности участвовать в непосредственном актуальном взаимодействии или исполнять свою роль, не жертвуя всей структурой аналитической ситуации.
Наш десятый, заключительный, принцип снова является перекрывающимся. Мы отслеживаем результаты наших интервенций и реакции на них пациента, чтобы оценить их эффект. Особое внимание мы уделяем неизбежным нарушениям оптимального уровня взаимодействия. Таким способом мы пытаемся выявить источники нарушений, вызванных, в частности, ощущением пациентом недостатка эмпатии. Мы считаем, что отслеживание реакций пациента на интервенции является главным средством, которым располагает аналитик для оценки эффективности терапии. Пациенты редко воспринимают интервенцию аналитика как «интерпретацию»; скорее они воспринимают ее как последовательность заинтересованного или незаинтересованного выслушивания, произнесения слов, плюс к тому междометий типа «хм… хм…» и прочих невербальных сообщений. Посредством ряда интервенций аналитик передает целостное представление о цели, пытаясь сделать так, чтобы последовательные интервенции имели кумулятивный эффект. Благодаря выявлению нарушений аналитического процесса и ключевых моментов во взаимодействии аналитик восстанавливает эмоциональный контакт с переживаниями пациента и сохраняет атмосферу безопасности.
Изложив эти десять принципов, мы теперь подвергнем их суровой проверке в анализе; таким образом, мы переходим к краткому описанию случая Нэнси и проследим за ходом ее лечения.
Глава 2. Краткое описание случая и влияние жизненного опыта пациентки на системы самости и мотивации
Нэнси начала лечиться у меня, когда ей было чуть больше тридцати лет. Она хотела установить глубокие и прочные отношения с мужчиной, выйти замуж и иметь детей. Она чувствовала, что склонна плыть по течению, и надеялась, что терапия поможет ей хотя бы отчасти разобраться в себе. В течение нескольких лет она проходила лечение у аналитика в другом регионе страны. Нэнси и ее аналитик считали, что оно было успешным. Главной темой анализа являлись сложные, вызывавшие чувство вины ее отношения с ныне покойной матерью. С помощью аналитика она прекратила казавшиеся непродуктивными отношения и приняла важное жизненное решение – оставила работу контролера в медицинской лаборатории и отправилась на восток страны, с тем чтобы поступить на философское отделение университета и закончить его, защитив диссертацию по философии.
Мать Нэнси вышла замуж за человека, который был на пятнадцать лет ее старше, когда ей было двадцать два года, потому что боялась остаться старой девой. Она была родом из зажиточной семьи, насчитывавшей восемь дочерей, которая жила на юго-западе Соединенных Штатов Америки. Ее мать (бабушка Нэнси) слыла необычайной красавицей, как и дочери, хотя мать Нэнси считала себя безобразной и глупой по сравнению со своей матерью и сестрами. Все сестры вышли замуж за мужчин, занимавшихся нефтяным бизнесом, и считали, что муж матери Нэнси был человеком ниже ее ранга. Отец Нэнси происходил из фермерской семьи, пользовавшейся известностью в одном из восточных штатов. Он оставил ферму, чтобы начать работать в нефтяной промышленности, но в период спада деловой активности, наступивший вскоре после женитьбы, решил вернуться на ферму, разлучив жену с ее семьей. Мать Нэнси, имевшая репутацию «святой», согласилась с решением своего мужа, но так никогда и не была с ним счастлива. Нэнси родилась три года спустя после своего старшего брата Мэтта.
В конце третьего месяца беременности мать Нэнси заболела и провела некоторое время вместе с семьей на юго-западе США. При рождении Нэнси весила меньше пяти фунтов, но была здоровой. Ее мать постепенно выздоравливала, и было решено, что ребенок отправится обратно на ферму отца, а мать приедет чуть позже. Таким образом, за Нэнси вначале ухаживали только мужчины – ее отец и дедушка. Нэнси твердо убеждена, что даже после возвращения матери в семью чувство близости, которое существовало у матери с Мэттом, между ними так никогда и не возникло. До пятилетнего возраста Нэнси ела за столом, сидя на коленях отца, а до трехлетнего возраста ночевала в спальне родителей. Когда Нэнси было три года, ее дедушка, которого она очень любила, умер. До одиннадцати лет Нэнси страдала энурезом и запорами, и ей часто ставили клизмы.
В раннем детстве Нэнси была изящной девочкой со светлыми вьющимися волосами. Все считали ее очень милой, и это позволяло снискать расположение даже у ее матери. В пятилетнем возрасте ее волосы потемнели, и она считает, что утратила свою привлекательность. В течение нескольких лет Нэнси работала в поле с отцом и братом, отказываясь, подобно им, носить рубашку. В подростковом возрасте она очень выросла и в результате превратилась в долговязую, неловкую девушку, которую одноклассники считали неуклюжей.
Отношения Нэнси с братом играли важную роль в ее раннем детстве. Она вспомнила, как дедушка замахнулся палкой на Мэтта, который ее дразнил. Мэтт ломал все ее игрушки и даже разорвал и сжег ее любимую куклу. Когда Нэнси была совсем маленькой, Мэтт стал совершать с ней сексуальные действия – он терся пенисом о ее ноги, а впоследствии ложился на нее сверху и мастурбировал. Несмотря на это, Нэнси повсюду за ним следовала, стремясь оказаться в его компании. В одиннадцать лет Нэнси начала оказывать сопротивление его сексуальным домогательствам. Мэтт пригрозил избить ее, если она расскажет об этом матери, и предложил ей денег за продолжение прежних отношений. Примерно через год Нэнси настояла на том, чтобы сексуальные действия прекратились, и Мэтт переключился на ее подруг. Она почувствовала себя преданной и братом, и подругами, которые отвернулись от нее и стали встречаться с Мэттом. (Она и лучшая ее подруга играли в разного рода исследовательские сексуальные игры.)
В школе Нэнси была прилежной ученицей. Она хорошо училась и интересовалась религией. Нэнси никогда не считала себя такой же интересной или смышленой, как Мэтт. Однако в позднем подростковом возрасте она обнаружила, что могла обманным путем провоцировать отца и брата на догматические или фанатические высказывания, после чего чувствовала свое превосходство и власть над ними. Мэтта за неуспеваемость отчислили из колледжа. Затем ее отец отказался дать Нэнси денег на обучение в колледже, сказав, что если уж парни не могут его окончить, то она и подавно, и что девушкам не место в колледже. Тетя Нэнси дала ей денег на первый год обучения, и все остальные годы она провела в учебе.
Влияние на системы самости и мотивации
Во всех ситуациях, в которых организация самости Нэнси была жизнестойкой и связной, Нэнси производила впечатление интересного, яркого, компетентного и доброжелательного человека. Однако проблемы, существовавшие в каждой из мотивационных систем, становились причиной утраты связности самости и разного рода болезненных дисфункциональных состояний.
Регуляция физиологических потребностей
Проблемы, связанные с нарушением выделительных функций, которые возникли у Нэнси в детстве – энурез и привыкание к клизме, – сохранились в прямой и метафорической форме. У нее часто возникали запоры, и по времени они совпадали с отказом, забыванием и нежеланием платить мне деньги. Она часто боялась, что потеряет контроль над деньгами и будет вынуждена оставить анализ. Ей хотелось, чтобы я ничем ее не обременял или брал на себя все ее проблемы. Она с трудом сводила концы с концами и зарабатывала в основном, работая в выходные дни лаборантом. Кое-какие деньги Нэнси получала от родителей, а также за чтение лекций по философии (она была дипломированным философом). На аналитическом сеансе она очень боялась, что утратит контроль над мочеиспусканием или что во время месячных запачкает кушетку. В период, когда продолжался анализ, она бросила курить и какое-то время испытывала проблемы (правда, не очень серьезные), связанные с принятием пищи. Она считала, что получала от матери недостаточно тактильной стимуляции, и связывала эту депривацию с экземой, которая эпизодически проявлялась у нее с раннего детского возраста вплоть до пубертата. Модельная сцена, связывающая воедино многочисленные проблемы регуляции, относится к ее воспоминанию о том, как она самостоятельно отправляется спать в комнату на верхнем этаже и несет ночной горшок, которым громко бьет по перилам лестницы. Ей ни разу не удалось добиться того, чтобы мать вместе с нею поднялась наверх, и ей приходилось управляться с горшком самой и ложиться спать в одиночестве. Громкий удар горшком выражал ее злость и протест, смешанные с повиновением. Во взрослом возрасте у нее были определенные проблемы со сном. Ей часто снились кошмары, сопровождавшиеся сильной тревогой и чувством стыда из-за публичного разоблачения утраты ею контроля над кишечником и мочевым пузырем.
Привязанность и аффилиация
В основе постоянно прорабатываемых нами модельных сцен (Lichtenberg, 1989), значение которых мы пытались расширить, лежали два воспоминания Нэнси. Первое из них было связано с тем, как Нэнси всеми силами старается ухватиться за ногу или юбку матери и чувствует, как все тело матери одеревенело, словно она этому сопротивляется. Во второй модельной сцене мать Нэнси наклоняется и поднимает Мэтта, усаживает его на кухонный стол и просит ей спеть. Когда Нэнси тоже вскарабкалась на стол, мать сказала: «Тебе нельзя». Эти две модельные сцены помогают нам определить характер привязанности Нэнси к своей матери. Это – привязанность к родителю, который не имеет спонтанного позитивного отношения к ребенку, но которого ребенок воспринимает как вполне доступного, способного взять на руки, поддержать и похвалить перед другими. Нэнси воспринимала мать как готовую всегда исполнить свой «святой» долг с непоколебимой твердостью. В свою очередь в глазах матери Нэнси была чересчур зависимым и надоедливым человеком, который путался под ногами и не позволял ей преуспевать в жизни. Вместе с тем Нэнси знала несколько человек – в основном мужчин, но также сестру отца, – которые к ней хорошо относились и были ей близки.
Эмоциональные связи Нэнси с семьей характеризовались тесной близостью. Жизнь на ферме проходила в изоляции от других детей. Жившие по соседству фермеры были бездетными. Приятельские отношения являлись редкостью, и это делало членов семьи особенно зависимыми друг от друга. Таким образом, особое значение в развитии у Нэнси чувства гордости и собственной ценности имела семья. Однако в силу жизненных обстоятельств ей очень трудно было сохранять чувство того, что в их семье есть человек, достойный восхищения и уважения. Семья ее отца относилась к числу известных землевладельцев. Ее отец добился успехов в нефтяной промышленности и много путешествовал. Но с точки зрения матери, дед Нэнси был грязным, зловонным стариком, а отец – некомпетентным фермером, который слишком много пил.
В первую очередь Нэнси была близка к семье своего отца, а попытки почувствовать себя включенной в семью матери были заблокированы высокомерным и снисходительным отношением со стороны ее членов.
Нэнси проявляла определенный интерес к вопросам религии, который не поощрялся родителями. Став взрослой, она решила проявить независимость и обратилась в католичество вопреки открыто высказанным пожеланиям членов ее семьи, придерживавшихся протестантской веры. Ее решение пройти психоаналитическую терапию в определенной степени отображает стремление к независимости, то есть противопоставление себя семье.
Исследование и самоутверждение
В детстве у Нэнси сформировались паттерны исследования и самоутверждения, которые сохраняются и поныне. Чтобы чувствовать себя комфортно и быть способной творчески использовать свой прекрасный ум, она должна оставаться одна. На мой взгляд, этот паттерн сформировался еще в то время, когда она в одиночестве или с подругой играла в игрушки и куклы, проявляя свои творческие способности. Для Нэнси игры с братом, а во взрослом возрасте учеба или профессиональные отношения с другими людьми означали соперничество, сравнение и ожидание оскорбительных выпадов и унижения. Но еще большей проблемой являлось ее убеждение в том, что для того, чтобы чувствовать себя компетентной, любые задачи необходимо решать быстро, невзирая на риск. Модельной сценой, отражающей это убеждение, явилась игра с детьми на крыше навеса, когда Мэтт сказал Нэнси, что она должна спрыгнуть вместе с ним, или он оставит ее на крыше. Чтобы не показаться трусливой или не быть отвергнутой, Нэнси, которая была еще совсем маленькой, превозмогла свой страх и прыгнула вниз, несмотря на опасность получить серьезную травму. В результате у Нэнси сформировалась склонность к стремительным контрфобическим действиям (в профессиональной деятельности, при сдаче экзаменов или во время анализа), связанным с принятием решений. Смысл таких быстрых и рискованных действий заключался в том, что она не только имела возможность убедиться в симпатии к себе со стороны брата, но и могла почувствовать свою эффективность и компетентность. Любая другая форма поведения воспринималась Нэнси как скучная и утомительная. Однажды в предподростковом возрасте Нэнси познакомилась с одной из подруг матери, которая была незамужней, но могла обеспечить себя, работая в медицинской лаборатории. Эта женщина послужила моделью при формировании представлений Нэнси о своей будущей профессии.
Хотя Нэнси успешно справлялась с функциями лаборанта, она испытывала неудовлетворенность из-за низких интеллектуальных требований, связанных с ее работой. У нее появилось сильнейшее желание исследовать абстрактные проблемы, и она решила поступить в аспирантуру, чтобы изучать философию, а именно вопросы нравственности и ответственности. Эти вопросы морали непосредственно относились к проблемам ухода за больными и к ее личному стремлению разобраться в вопросах ответственности за то, что происходило и продолжало с нею происходить.
Аверсивность
Общее впечатление о дружелюбии и душевной теплоте Нэнси, несомненно, указывает на присущую ей склонность к установлению доброжелательных отношений, а также на то, что, несмотря на трудное детство, ее аверсивная система не оказалась организованной в жесткие паттерны враждебности или эмоционального ухода в себя. Она испытывала негативные чувства к матери и ей казалось, что мать во многом способствовала тому, что у нее возникло ощущение полного тупика. Ее гнев приглушался исполненной сознанием долга, долготерпеливой заботой со стороны матери, за что многие считали ее «святой». Нэнси полностью осознавала свою обиду и негодование только тогда, когда видела, как мать восхищается Мэттом. Она быстро гасила свои импульсы к открытому выражению протеста и вместо этого замыкалась в себе, выискивая у себя недостатки. Модельная сцена, выразившая эту последовательность, произошла, когда учитель музыки выбрал Нэнси солировать в школьном хоре. Взволнованная, она пришла домой, чтобы рассказать об этом матери. В ответ ее мать сказала: «Но ты не умеешь петь, в нашей семье поет только твой брат». Нэнси ушла из хора, запутавшись в том, умеет она петь или нет. Затем она вообще перестала петь.
Еще один бросавшийся в глаза паттерн аверсивности по отношению к матери трансформировался в альтруистическое стремление Нэнси заботиться о других. Уже в раннем возрасте Нэнси почувствовала, что матери хотелось, чтобы Нэнси была большой девочкой, сама заботилась о себе и помогала маме. Если Нэнси рвало, если она пачкала свою постель или одежду, то в этом случае она должна была наводить порядок самостоятельно, поскольку мать ничем не могла ей помочь – ее тоже начинало тошнить и рвало. Нэнси часто падала – либо сама, либо не без помощи Мэтта, – и тогда она начинала плакать. Любая из этих форм поведения – создание шума, рвота, пачкание кровати, плач от обиды – раздражали мать Нэнси и могли вызвать у нее мигрень. В этом случае Нэнси вменялось в обязанность приносить в затемненную комнату, в которой лежала мать, влажные полотенца. Таким образом, она выступала одновременно и в роли виновной, и в роли няни, в которой нуждалась мать. В подростковом возрасте Нэнси поняла, что ее поведение в качестве большой девочки или взрослой эксплуатировалось и в других формах. Например, в детстве ей очень нравилось, когда мать проводила с ней время на кухне, обучая готовить еду и заниматься уборкой. Но затем у нее появилось полное отвращение к этому, когда ей стало понятно, что основной мотив матери заключался в том, чтобы отделаться от своих домашних обязанностей и отправиться на работу, оставив Нэнси в качестве домохозяйки, которая должна была обслуживать мужчин.
К альтруизму Нэнси, являвшемуся важным аспектом ее отношения к работе в должности лаборанта, часто примешивались чувства вины и обиды, и иногда альтруизм становился причиной приступов сильнейшей паники. Нэнси стремилась брать на себя гораздо больше, чем это входило в ее обязанности лаборанта, поскольку она беспокоилась, что в противном случае больные не смогут получить результаты тестирования, которые им были нужны для назначения лечения. По возможности она всегда старалась сдержать свое раздражение. Как только у нее прорывалось ощущение, что ее эксплуатируют, а вместе с ним вспышки гнева, возникала навязчивая идея о том, что, возможно, она допустила какую-то небрежность или причинила вред. В страхе и ужасе она замыкалась в себе и размышляла о том, что надо увольняться с работы. Она часто не могла ничем заниматься, не позвонив в лабораторию и не убедившись, что тест был проведен правильно. Вся эта последовательность событий переживалась еще более интенсивно, если требовалось исследовать дыхательную функцию больного, что объяснялось другим источником страха и гнева Нэнси – садистской игрой Мэтта, который подкрадывался к ней сзади и неожиданно закрывал ей ладонью нос и рот. Когда Нэнси начинала паниковать, чувствуя удушье, и отчаянно размахивать руками, он ее отпускал. Если она плакала и негодовала, то он упрекал ее в том, что она ему не доверяет, говорил, что на самом деле он никогда ее не обидит и что ей должно быть стыдно за сопротивление его нападению. Жалобы Нэнси своей матери наталкивались на аналогичное встречное обвинение: Мэтт – добрый мальчик, который никогда ее не обидит, и что она зря за ним везде ходит, вместо того чтобы играть со своими куклами. Ее брат извлекал выгоду из альтруистического беспокойства Нэнси, когда изображал серьезную травму, пугая ее и заставляя тревожиться, а затем смеялся над ее легковерием. Другой источник страха Нэнси в раннем возрасте был связан с отцом. Ее мать часто на полдня покидала ферму. Нэнси, одинокая и напуганная, не могла оставаться одна в доме и играть или спать и отправлялась на поиски работающего в поле отца. Он сажал ее рядом с собой на трактор. Первоначальное ощущение счастья от этой близости с ним обратилось в разочарование и шок, когда однажды она уснула и вывалилась из трактора. Нэнси не помнит, чтобы сильно ушиблась, но с тех пор она стала постоянно испытывать страх, что упадет и ее переедет трактор. В то же время ей было стыдно за то, что докучала своему отцу, когда он работал. Из-за сильнейших чувств стыда и вины, которые Нэнси испытывала в связи со своими страхами, она делала все возможное, чтобы подавить и вытеснить тревогу. Психиатр, консультировавший ее в течение долгого времени, пришел к заключению, что из всех женщин, которых ему доводилась лечить, Нэнси была наименее истеричной. И только в ходе анализа, проводимого мной, у нее снова начали возникать состояния тревоги и панические приступы, особенно в выходные дни.
Для Нэнси знание и незнание стало оружием, которое она могла использовать для выражения соперничества и враждебности. Игра, когда другого человека выставляли глупцом, по-видимому, поощрялась у всех членов семьи. В подростковом возрасте Нэнси научилась провоцировать отца и брата высказывать политические взгляды, которые она совершенно не разделяла и которые позволяли ей ощущать свое превосходство. Эту форму противодействия авторитетам она продолжала использовать в больнице и аспирантуре, высказывая в высшей степени принципиальные взгляды, которые позволяли ей испытывать справедливое негодование и возмущение.
Чувственное удовольствие и сексуальное возбуждение
Болезнь матери при рождении Нэнси и последующее разлучение младенца с матерью привели к тому, что обычный уровень взаимного чувственного удовольствия от держания матерью ребенка на руках, ласок, объятий, раскачивания и вокализации, по-видимому, так и не был достигнут. И наоборот, отец Нэнси, по всей видимости, имел достаточный телесный контакт с младенцем. Мы можем предположить, что Нэнси была тактильно чувствительным младенцем вследствие постоянно возникавшей у нее экземы. Независимо от того, что явилось причиной возникновения экземы (чувственная гипостимуляция со стороны матери и/или гиперстимуляция со стороны отца), проявление экземы во взрослой жизни было тесно связано с половым поведением – гетеросексуальным и мастурбацией. В процессе развития высокий уровень возбуждения, которое испытывала Нэнси, ограничивал ее способность испытывать чувственное удовольствие в виде переживаний расслабления и спокойствия. Поиски комфорта и спокойствия постоянно приводили ее – незамедлительно или спустя некоторое время – в состояние возбуждения, вызывавшее смущение, замешательство, чувства вины и стыда. До трехлетнего возраста она ночевала в родительской спальне. То, что уже в раннем возрасте она подвергалась сексуальной стимуляции из-за возбуждающих сцен и звуков, по-видимому, имело непосредственное отношение к ее стойко сохранявшемуся энурезу. Ее ассоциации свидетельствуют о том, что шум, который она создавала, вылезая из детской кроватки, чтобы сходить на горшок, возможно, являлся попыткой прервать половой акт родителей. То, что родители укладывали Нэнси в ее кровать и объясняли при этом, что она должна ходить в туалет самостоятельно, воспринималось ею как отвержение. Эта борьба с энурезом, полиморфно связанным с сексуальностью, продолжалась вплоть до пубертатного возраста.
У Нэнси сформировалось четко выраженное чувство своей женской половой идентичности. Она была симпатичной, светловолосой, изящной девочкой, любимицей отца и дедушки. У нее рано проявился чувственный интерес к мужчинам. Даже слишком рано – в том смысле, что он возник взамен отсутствовавшего нежного и чувственного интереса к матери и ее телу. Затем в предпубертатном возрасте этот интерес сосредоточился на отношениях с подругой и стал проявляться в сновидениях и фантазиях в форме чрезмерного внимания к женской груди и ягодицам, то есть к мягким частям тела, которые можно ласкать. До пятилетнего возраста Нэнси ела за столом, сидя на коленях отца. Это чувственное переживание, которое она расценивала как источник чувства комфорта и безопасности, превратилось затем в источник сексуального возбуждения и отвержения. Реконструкция, основанная на том, как она неуютно себя чувствовала на кушетке, и на ее озабоченности тем, что я делал, находясь сзади нее, привела нас обоих к убеждению, что она чувствовала возбуждение своего отца и возникновение у него эрекции, и что усиливавшееся у отца сексуальное возбуждение и заставило его согнать ее с колен. Когда она выросла, отец часто называл ее именем своей жены. После смерти жены он делал сексуальные предложения двум свояченицам. Однажды, когда Нэнси собиралась уехать на выходные с приятелем, он ей сердито сказал, что, если ей нужно с кем-то потрахаться, то пусть уж лучше остается дома и спит с ним здесь.
У Нэнси не было четкого представления о том, когда ее брат стал совершать с ней сексуальные действия – тереться пенисом о ее тело. Сначала он делал это о ее ноги. В дальнейшем он ложился на нее сверху и мастурбировал, пока не наступал оргазм. После того как отец согнал Нэнси с коленей, ее отношение к своей женственности изменилось. У нее появились мальчишеские ухватки, она проводила все время с братом и отказывалась носить одежду, прикрывающую верхнюю часть тела. Изображать из себя сорванца, способного соперничать с любым ребенком – мальчиком или девочкой, – стало у нее одним из главных мотивов. Этот мотив стимулировал Нэнси хорошо учиться в школе, но вместе с тем явился источником волнения, препятствовавшего ее успешной учебе в аспирантуре. Поиски эксгибиционистского возбуждения заставляли ее состязаться в уме – в реальности или воображении – с другими студентами и профессорами, что порой приводило к потере концентрации на проблеме, которую требовалось решить, и к ошибкам.
Когда Нэнси вступила в период половой зрелости, она настояла на том, чтобы брат прекратил свои сексуальные домогательства, но он стал ей угрожать и предложил денег за то, чтобы все продолжалось, как прежде. В это же время мать также посулила ей денег, если Нэнси перестанет мочиться в кровать. Через год Нэнси отвергла сексуальные притязания брата, и у нее также исчез энурез, за что в качестве своего рода подарка получила от матери деньги. После этого она стала часто играть в исследовательские сексуальные игры с девочкой ее возраста. Основным результатом всей этой чувственной и сексуальной гипо- и гиперстимуляции явилось то, что Нэнси, насколько она могла вспомнить, совершенно не испытывала сексуальных ощущений или сексуального возбуждения.
Это полное отсутствие приятных генитальных ощущений, несмотря на нормальные в целом отношения с мужчинами, сохранялось и в то время, когда она в первый раз обратилась к врачу. В период, когда она проходила это лечение, ее ощущения восстановились, однако всякий раз, когда ее возбуждение приближалось к оргазму, она «отключалась». Первые оргазмические переживания Нэнси испытала в то время, когда проводился анализ. Она порвала с любившим пофлиртовать, «целомудренным» мужчиной, с которым у нее сложились неопределенные и двусмысленные отношения, и у нее начался бурный роман с врачом-иностранцем, который настойчиво за ней ухаживал с явным намерением ее соблазнить. Со смешанными чувствами облегчения и вины она «уступила» и впервые испытала оргазм. Когда этот роман завершился, она испытала чувство униженности, отвращения и вместе с тем удовольствия от того, что приобрела важный опыт – пережила до конца сексуальное возбуждение.
О своей юности Нэнси говорила редко. Ее бабушка по линии матери рассказала ей, что не подпускала к ней мальчиков, полагая, что никто из них не подходил для Нэнси. Нэнси считала, что ее бабушка была совершенно права. Нэнси думала, что мальчиков, которые ей нравились, семья ее матери никогда бы не приняла, а мальчики, которых одобряли они, не отвечали ее – как правило, идеалистическим – требованиям. За этими по большей части поверхностными причинами стояла собственная система оценок Нэнси – ни один из них не был таким же красивым, ярким или отважным, как ее любимый брат Мэтт.
Глава 3. Клиническое взаимодействие: 1983, 1985, 1987, 1989, 1990
Цель клинического взаимодействия между аналитиком и пациентом состоит в том, чтобы способствовать установлению тесных отношений, необходимых для совместного глубинного исследования нарушенного восприятия пациентом себя, а также особенностей, сложностей и значения самого взаимодействия. Любое клиническое взаимодействие столь же уникально, как отпечатки пальцев; оно образовано постоянно изменяющимися межличностными отношениями его участников, и тем не менее вполне пригодно для того, чтобы другие аналитики могли наблюдать его, подобно зрителям документального фильма. Однако взаимодействие происходит только между аналитиком и пациентом. Спонтанность момента принадлежит только им. Вы, читатель, вступаете в их взаимодействие спустя два года. Впоследствии мы обратимся к событиям, предшествовавшим этому «перевалочному пункту». Аналитик и Нэнси полагали, что нашли тот способ общения друг с другом, который и составляет главную особенность эффективной исследовательской терапии. Форма нашего изложения, в которой наряду с приведенными в скобках рассуждениями и пояснениями аналитика мы дословно представляем взаимодействие, дает читателю возможность выбора. Вы можете вначале прочесть диалоги без каких-либо пояснений, а затем – комментарии. Или вы можете прочитать комментарии и попытаться воспринять сеанс с позиции пациента во время анализа и с позиции аналитика – как во время, так и после сеанса.
