Психиатрия

скачать книгу бесплатно

Из приведенных выше юридического и медицинского критериев вменяемости следует, что наличие психической болезни у подследственного или заключенного далеко не всегда означает, что он или она не будут подвергнуты уголовному наказанию или не будут продолжать находиться в местах заключения. Вопросы вменяемости душевнобольных тем или иным заболеванием будут рассмотрены в большинстве глав. В общем можно сказать, что заболевание шизофренией почти всегда означает невменяемость пациента. Что касается других душевных заболеваний, то при определении вменяемости или невменяемости учитываются состояние в момент правонарушения и характер самого нарушения. Так, пациент, страдающий периодическими расстройствами настроения, не отвечает за преступления, совершенные в период наступления таких расстройств (например, за агрессивный акт, обусловленный повышенной гневливостью). Но тот же пациент, совершивший правонарушения в межприступный период (например, хулиганство в состоянии опьянения), полностью отвечает за свои действия. За свои противоправные деяния полностью отвечает пациент с алкогольной зависимостью вне психоза. Однако он освобождается от ответственности, если преступление совершает в силу галлюцинаторных переживаний («голоса» что-то приказали). Пациент с легкой степенью врожденной умственной отсталости отвечает за простые правонарушения, недопустимость которых он в состоянии осмыслить, например за кражу, но не отвечает за вовлечение в крупные мошеннические предприятия, противоправность которых он не в состоянии осознать.

Заключения судебных психиатров направляются в следственные органы или суд, которые могут с этим заключением согласиться или не согласиться и направить подследственного или заключенного на новую экспертизу. В случае согласия с актом судебной психолого-психиатрической экспертизы следствие или суд направляют больного на принудительное лечение или на лечение на общих основаниях. Необходимость продолжения принудительного лечения пересматривается комиссией судебных психиатров каждые полгода. Если болезненное состояние прошло или если душевнобольной не представляет общественной опасности, комиссия врачей-психиатров ходатайствует перед судебными органами о прекращении принудительного лечения. С ходатайством суд также может согласиться или не согласиться.

В судебной психиатрии часто встречаются случаи оперирования болезнью для достижения каких-то личных целей.

В частности, различают следующее:

1. Феномен симуляции – придумывание себе несуществующей болезни. В этих случаях наиболее часто следует комиссионное заключение: «Симуляция. Психически здоров». Симуляция психической болезни практически невозможна и наблюдается редко.

2. Феномен аггравации – усиление имеющейся болезни. Так, больной эпилепсией может указывать на очень частые припадки, чтобы спастись от ответственности. Больные психопатиями (личностными расстройствами) могут демонстрировать эмоциональную неустойчивость или истерические припадки. В подавляющем числе случаев установление аггравации влечет за собой установление вменяемости.

3. Феномен диссимуляции – сокрытие имеющейся болезни. Наиболее часто это наблюдается при шизофрении. Для этой болезни характерно погружение в себя, замкнутость (аутизм). Пациенты скрывают свои галлюцинаторные, бредовые переживания и стремятся выглядеть в глазах окружающих «нормальными». Диссимулирующие пациенты признаются невменяемыми.

Только судебная психиатрия рассматривает так называемые исключительные состояния. Они характеризуются внезапностью возникновения, кратковременностью (минуты или часы). В период их возникновения развиваются бурные эмоционально-насыщенные переживания (гнев, злоба), иногда кратковременные галлюцинаторные и бредовые переживания. Все это приводит к совершению преступления. Ввиду кратковременности такие состояния не наблюдаются в обычном психиатрическом стационаре, а рассматриваются ретроспективно судебной психолого-психиатрической экспертизой. Наиболее часто наблюдаются патологическое опьянение, рассматриваемое в главе 15, и патологический аффект, рассматриваемый в главе 18.

Военно-врачебная экспертиза

Военно-врачебная экспертиза преимущественно решает вопрос о годности кого-либо к военной службе по психическому состоянию. Этот вид экспертизы проводится стационарно, и решения принимаются комиссионно (при явной душевной болезни, о чем свидетельствуют предоставляемые документы, вопрос о негодности к военной службе решается на уровне военкоматов).

Военно-врачебная экспертиза решает подчас сложные вопросы, тем более что имеется определенное число лиц, оперирующих болезнью с целью избежать службы в армии и прибегающих к симуляции или аггравации. Только при одном заболевании – шизофрении – страдающие ею признаются полностью негодными к военной службе (в мирное и военное время). При всех других душевных расстройствах принимается в расчет тяжесть состояния. Так, при периодических расстройствах настроения, если они часты и длительны, больные признаются полностью негодными к военной службе, а при редких и кратковременных приступах болезни – ограниченно годными (негодными в мирное время, годными к несению нестроевой службы в военное время). Приблизительно такие же соображения принимаются в расчет при экспертизе пациентов с органическими поражениями мозга (последствия травмы, энцефалитов, интоксикаций и т. д.), а также при экспертизе пациентов с эпилепсией. При выраженности психических изменений пациенты признаются полностью негодными к военной службе, а при стертых, малозаметных изменениях, с риском декомпенсации в тяжелых ситуациях – ограниченно годными.

Еще одним видом заключения военно-врачебной экспертизы является отсрочка от призыва (а для военнослужащих – предоставление отпуска). Такие заключения выносятся в тех случаях, когда человек страдает астенией (психической слабостью, утомляемостью, расстройствами сна, неустойчивостью внимания, снижением памяти) после перенесенных интоксикаций, инфекций, соматических заболеваний или при той же астении, обусловленной переутомлением или тяжелым стрессом. При длительных и тяжелых невротических состояниях лица, страдающие ими, могут признаваться ограниченно годными (см. главу 18). Если обнаруживаются личностные расстройства (аномалии характера, психопатические черты), то прежде всего ставится вопрос о выраженности этих расстройств.

Медико-социальная экспертиза

Как и при других заболеваниях, в этих случаях решается вопрос о степени утраты трудоспособности, о временной или стойкой ее утрате. Медико-социальная экспертиза (МСЭК) не рассматривает наличие у пациента того или иного душевного заболевания как абсолютное доказательство утраты трудоспособности (исключением являются болезни Альцгеймера и Пика, когда слабоумие развивается в предстарческом возрасте). В этих случаях сразу устанавливается утрата трудоспособности II, а затем III степени. Но при шизофрении с приступообразным течением или при условии эффективного лечения болезни пациенту выдается лишь больничный лист, а ограничение трудоспособности не устанавливается. То же касается редких расстройств настроения, эпилепсии без выраженных психических расстройств, декомпенсаций у личностей с расстройствами характера (психопатиями, см. главу 18). При астениях после инфекций, тяжелых интоксикаций, изнуряющих соматических заболеваний МСЭК также ограничивается продолжением больничного листа и не стремится установить пациенту ограничение трудоспособности. При органических поражениях головного мозга после травм, перенесенных энцефалитов МСЭК учитывает при установлении степени утраты трудоспособности тяжесть поражения. МСЭК должна стремиться по возможности в меньшей степени ограничивать душевнобольным пациентам трудоспособность. Вынужденное безделье отрицательно сказывается на течении болезни, легко приводит пациента к употреблению алкоголя и других психоактивных средств. В то же время сохранение трудоспособности, полная или даже частичная занятость способствуют реабилитации пациента.

При тяжелых проявлениях душевных расстройств, когда пациент не в состоянии осуществить уход за собой и регулярное лечение, он признается недееспособным и ему определяется опекунство. То и другое после врачебных заключений подтверждается в судебном порядке.

Вопросы к главе 5.

1. Какие вопросы решает судебная психиатрия?

2. Означает ли наличие психической болезни невменяемости?

3. Что такое симуляция, аггравация, диссимуляция?

4. Какие вопросы решает военно-врачебная экспертиза?

5. Каковы могут быть выносимые решения в военно-врачебной экспертизе?

6. Какие вопросы решает МСЭК?

Глава 6

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС В ПСИХИАТРИИ

Несмотря на ряд приказов и указаний Министерства здравоохранения России, резолюций Всероссийских совещаний медсестер, сестринский процесс в нашей стране внедряется крайне медленно; медсестра остается пассивным помощником врача в подавляющем большинстве лечебно-профилактических учреждений, в том числе и психиатрических. Однако подспудная подготовительная работа ведется, студенты и медсестры знакомятся с организацией сестринского процесса в развитых странах Запада, проводится обмен специалистами.

При этом следует отметить, что в психиатрии элементы сестринского процесса стали внедряться раньше, чем в других дисциплинах. Например, это «Дневники наблюдения за пациентами», где имеются элементы его первичного осмотра, где регистрируются сестринские вмешательства, предпринимаемые, как по указанию врача, так и самостоятельно.

Сестринский процесс является основным содержанием сестринского дела, а оно состоит, по определению Европейского регионального бюро ВОЗ, в уходе за человеком и в том, каким образом медсестра осуществляет этот уход. Согласно «Проекту Лемон», сестринский процесс включает оценку потребностей человека и его семьи, выявление потребностей, которые могут быть реализованы благодаря сестринским вмешательствам; определение первоочередных проблем со здоровьем, тех что могут быть удовлетворены, благодаря сестринским вмешательствам, которые планируются и осуществляются на практике. Сюда включается также обучение пациента и его близких вопросам, связанным с поддержанием и сохранением здоровья.

Сходно и определение сестринского процесса в среднесрочной программе ВОЗ по сестринскому делу. Сюда также включается использование научных методов определения медикосанитарных потребностей пациента и отбор тех, что могут быть удовлетворены, благодаря запланируемым сестринским вмешательствам, подлежащим периодической оценке их эффективности.

Россия присоединилась к концепциям Европейского бюро ВОЗ, касающихся сестринского дела. Так, в приказе Минздрава РФ (1997 г.) значится, что специалист со средним медицинским образованием обязан осуществлять на практике все этапы сестринского процесса при уходе за пациентом.

Само понятие сестринского дела родилось в трудах выдающейся английской медсестры и ученого Флоренс Найтингейль (1820 – 1910). Она отстаивала свои убеждения о том, что сестринское дело, как часть системы здравоохранения является наукой и искусством, направленными на решение проблем со здоровьем в меняющихся условиях внешней среды; что дело медсестры – создать для человека наилучшие условия активизации его жизненных сил, самостоятельности и независимости. Конечная цель сестринского дела – уход за больным в его собственном доме. Поэтому процесс ухода (позже по новой терминологии – сестринский процесс) носит непрерывный характер и, кроме того, способствует самосовершенствованию медсестры.

Остановимся на различии врачебного и сестринского подхода к пациенту применительно к психиатрии.

Врач-психиатр (как и другие врачи) озабочен устранением симптомов болезни. Например, при депрессиях, оценивая их глубину, он назначает эффективные лекарственные препараты. У детей с преднамеренным голоданием (нервной анорексией) он следит за поддержанием функций сердца, желудочнокишечного тракта и также назначает нужные лекарства.

Медсестра (специалист по уходу) озабочена приближением человека к максимальному благополучию. Поэтому при тех же депрессиях, тщательно наблюдая за пациентом, она способствует его безопасности, предупреждает суицидные намерения. При той же нервной анорексии она следит за полноценностью питания, предупреждая попытки отторжения пищи и контролируя массу тела.

Врач направляет свои усилия на лечение больше, чем на профилактику.

Медсестра в большей степени должна направлять свое внимание на профилактику болезни или рецидивов болезни. Наблюдая за семьей, она определяет элементы стресса, могущие ухудшить состояние больных (при той же склонности их к депрессии); обучает пациента уходу за собой (например, при олигофрении) и прививает такие навыки семье. Активно способствует при этом трудоустройству пациентов, что положительно сказывается на болезни.

Врач таким образом подавляет болезнь, в то время как медсестра активизирует здоровые функции.

В развитых странах с отработанным сестринским процессом медсестра (специалист по уходу) входит в состав и является координирующим центром «лечебной команды», включающей, помимо нее, психотерапевта, социального работника, диетолога, специалиста по трудотерапии, арттерапии, наконец, квалифицированного врача, выполняющего консультативные функции.

На Всесоюзном совещании в 1989 г. в Туле было постулировано, что 60 – 80 % врачебной помощи может быть оказано медсестрами. Считается, что медсестра может самостоятельно оказывать помощь в гериатрической психиатрии или в учреждениях для хронических больных, например шизофренией, с давним сроком болезни, не представляющих общественной опасности и в то же время резистентных к применяемым психотропным средствам; за контингентом психоневрологических интернатов.

В дальнейшем рассмотрим сестринский процесс применительно к каждой нозологической единице.

В зарубежной психиатрии рассматриваются многие концептуальные модели сестринского процесса. В отечественном здравоохранении, где сестринский процесс только начинает внедряться, пригодно использование моделей В. Хендерсон и Н. Роупер. В этих моделях, в отличие от прочих, сестринский и врачебный подходы к пациенту взаимоувязаны. В модели В. Хендерсон рассматриваются, как проблемы, нарушения потребностей пациентов. При этом она опирается на учение об иерархии потребностей известного психолога А. Маслоу. У психиатрических пациентов, согласно схеме В. Хендерсон, оказываются нарушенными ряд физиологических потребностей (потребление пищи, сон, секс); кроме того – потребность в безопасном существовании и уважении окружающих, а также социальные потребности, включающие самовыражение.

Концепция Н. Роупер сходна с только что описанной, однако, во главу угла ставятся нарушения не потребностей, а проявлений повседневной жизнедеятельности. Для психиатрических пациентов, согласно ее концепции, первейшее значение имеют проявления безопасности среды (самосохранения), поддержание общения, личной гигиены; способности к работе, досугу и развлечениям, поддержание сексуальной функции и сна.

Для сестринского процесса в психиатрии (как и других сферах медицины) характерны:

– холистический (целостный) подход у пациенту, с учетом как его физических, так и духовно-социальных проблем;

– непременное участие как самого пациента, так и его близких в сестринском процессе;

– непрерывность сестринского процесса, его универсальность – применимость в любом лечебно-профилактическом учреждении;

– строгая стадийность сестринского процесса.

Проведение сестринского процесса требует овладения медсестрой навыками общения, в частности умения слушать пациента, создавать атмосферу сопереживания ему и взаимодоверия.

При обучении студентов в нашей стране излагается пятиэтапная схема сестринского процесса. В США и других странах принята шестиэтапная схема. Есть и другие отличия, на которые следует обратить внимание.

1-й этап сестринского процесса – сбор информации. Применяются и другие термины: «обследование», «оценка», «расценивание». Однако наше обозначение представляется более удачным, так как остальные применимы и к последующим этапам.

В психиатрии, естественно, сбор информации наиболее труден, не сравним с таковым в неврологии или терапии. Сбор информации в психиатрии демонстрирует индивидуальный характер сестринского процесса. На этом этапе медсестре необходимы капитальные навыки в искусстве общения.

Приступая к сбору информации, медсестра должна убедиться, что она располагает достаточным запасом времени, так как пациенты могут «выдавливать» из себя сведения медленно, с трудом или быстро уставать, или использовать в беседе несущественные детали. Иногда приходится переносить окончание беседы на другое время дня (например, на вечер у больных с депрессивным или маниакальным синдромом, а у астенизированных пациентов – на утро). Перечень вопросов медсестра, если она знакома с медицинской документацией, может предварительно обдумать и записать. Результаты беседы непременно подлежат упорядочению, затем документируются – непременно письменно или в виде компьютерных файлов. Информация должна быть предельно понятной и достоверной.

Источники информации делятся на первичные и вторичные.

Первичным источником информации является сам пациент. Вторичными источниками являются сведения, сообщаемые родными и другими близкими людьми, сослуживцами; данные, почерпнутые из медицинской документации.

В психиатрии медсестра чаще пользуется вторичными, чем первичными данными.

Действительно, весьма трудно получить сведения о состоянии здоровья у замкнутого, погруженного в себя больного шизофренией; у пациента с той же болезнью с кататоническим синдромом (обездвиженность, молчание); у пациента, находящегося в состоянии речедвигательного возбуждения; у слабоумного пациента с грубыми расстройствами памяти или не понимающего вопросов. Не всегда способны дать полноценные сведения о себе дети.

Идеально, конечно, использование как первичных, так и вторичных источников информации.

Пример 1. Пациент в депрессивном состоянии указывает на сильную тоску, которая кажется ему сосредоточенной в груди, ощущается физически, однако, суицидные мысли и намерения отрицает. В то же время родные сообщают, что больной часто говорил о самоубийстве, и один раз его застали в попытке самоповешения. О том же свидетельствует и медицинская документация.

Пример 2. Пациент с эпилепсией подробно описывает частоту припадков и те их проявления, которые запоминает. Себя характеризует только с положительной стороны. Однако родные сообщают об имевших место беспричинных колебаниях настроения у пациента со злобностью, и о конфликтах, которые он затевает из-за мелочей.

Пример 3. Пациент с сосудистым заболеванием головного мозга жалуется на ухудшение памяти и раздражительность, постоянное внутреннее беспокойство. Родные дополняют эти сведения указаниями на частые расстройства мозгового кровообращения («обмороки», временные потери движений в одной из конечностей, периодические затруднения речи). То же сообщается в сопроводительных документах.

Кроме первичных и вторичных, источники информации подразделяются на субъективные и объективные.

К субъективным источникам относятся представление пациента о своем собственном состоянии, а также сведения о его здоровье, представляемые родственниками и другими медицинскими работниками (устно или письменно).

Субъективные источники могут друг другу противоречить. Так, пациент с ипохондрическим синдромом может утверждать наличие у него грозного неизлечимого заболевания желудка, в то время как, согласно медицинской документации, патологические изменения у него минимальны или отсутствуют вообще.

Объективные данные – это наблюдения и измерения, получаемые медсестрой во время беседы. Это и поза пациента, и его положение в постели, и выражение лица, и тембр и громкость голоса. Медсестра психиатрического учреждения должна быть физиогномистом и фиксировать по выражению лица состояние грусти, излишнего веселья, апатии, злобности и пр. Обязательно должны быть отмечены и несоответствия эмоционального переживания и выражения, такие как бодрый голос и выражение грусти на лице; или объективные сведения о тоскливости и блуждающая улыбка.

Объективный осмотр, осуществляемый медсестрой, конечно, куда менее объемен, чем врачебный. Он ограничивается исследованием кожи, подкожно-жирового слоя, температуры тела, частоты пульса и дыхания, АД.

В процессе беседы – наблюдения и опроса формируются отношения пациента и медсестры, которые в дальнейшем используются при проведении всего сестринского процесса. В ходе беседы медсестра дает пациенту информацию о лечебном учреждении, консультантах, лечебных препаратах, ему назначенных, о возможном сроке пребывания в стационаре, режиме учреждения.

Хотя каждая беседа при сборе информации индивидуальна, имеется ряд общих правил.

Так, беседа может быть направленной и ненаправленной. Первая проводится, если пациент нуждается в экстренной помощи (в случаях особо плохого самочувствия) или если пациент напряжен или возбужден. Тогда вопросы носят «закрытый» характер, т. е. предусматривают конкретный и однозначный ответ. «Сколько вам лет?», «Как вы переносите (какойто) лекарственный препарат?» и т. п.

При ненаправленной беседе пациенту дается возможность выговориться и изложить свои ощущения, суждения и пр. Вопросы носят открытый характер: «Как вы себя чувствуете?», «Насколько, по-вашему, тяжела ваша болезнь?», «Ощущаете ли вы, что обстановка вокруг вас безопасна?».

Кроме того, различают три стадии беседы: начальную, основную и заключительную. Цель начальной стадии: установление доверительных отношений. Медсестра представляет себя, сопровождая это такими приемами невербального общения, как улыбка и пожатие руки. В процессе беседы допускаются такие приемы, как нежное дотрагивание до пациента или пациентки, одобрительное похлопывание по плечу, но без сексуального подтекста (тем более у душевнобольных пациентов). Используется мягкий тембр голоса. Вопросы носят деликатный характер, без повторов и настойчивости (недопустимы такие выражения, как: «нет, вы все-таки мне объясните, вы обязаны мне это объяснить!»). В то же время допускаются уточняющие вопросы и повторы (например, «вы сказали мне, что вечерами тоска временно отпускает, не так ли?», или «правильно ли я вас поняла, что причиной алкоголизации вы считаете неправильное отношение к вам?»).

В основной стадии беседы медсестра регистрирует нужную ей информацию.

В заключительной стадии беседы медсестра заявляет пациенту (если ей удается завершить сбор информации) – «это все вопросы, на которые я хотела бы получить ответ»; или (если беседа неполная): «это все вопросы у меня на сегодня». Обязательно выражает удовлетворение беседой, благодарит пациента за полученные сведения, подводит итог беседы (например: «Итак, мы установили, что состояние ваше далеко не безнадежно»; или: «Хотя наши мнения о вашем состоянии не совпали, надеюсь мы со временем придем к взаимопониманию», если пациент отрицает душевную болезнь). Обязательная заключительная фраза – пожелание пациенту здоровья и благополучия.

После беседы выясняет для себя, вся ли информация собрана и при необходимости определяет срок повторной беседы.

Хотя, повторяем, каждая беседа индивидуальна, имеется ряд общих моментов, которые медсестра выявляет и обязательно регистрирует (табл. 6.1).

Таблица 6.1

Информация, получаемая у душевнобольных пациентов

Примечание. Таблица может быть составлена предварительно или распространена в лечебно-профилактическом учреждении.

2-й этап сестринского процесса – выявление проблем пациента. Этот этап также обозначается разноречиво: «интерпретация полученных данных», «сестринское диагностирование». Однако первое из этих название не содержит указаний на конечную цель; второе предусматривает установление «сестринских диагнозов». В США они распространены и утверждаются NANDA (Североамериканской ассоциацией медицинских сестер). В России от сестринского диагноза отказываются, как вносящего ненужную путаницу в документацию.

Проблема в сестринском процессе характеризуется как обстоятельство, связанное со здоровьем пациента, которое как медсестра, так и пациент хотят изменить, которая нежелательна для пациента и требует вмешательства.

Сестринские проблемы отличаются от врачебных.

Пример 1. Врач назначает нейролептики последнего поколения, чтобы преодолеть аутизм больного шизофренией. Медсестра (специалист по уходу) рассматривает это как нарушение потребности в общении и занимается, помимо выполнения указаний врача, тренингом общения.

Пример 2. Врач назначает ноотропные средства, чтобы как-то активизировать интеллектуально-мнестическне процессы у пациента с врожденным или приобретенным слабоумием. Медсестра обучает таких пациентов самоуходу, рассматривая это нарушение, как одну из приоритетных проблем.

Проблемы классифицируют в двух направлениях.

А. Существующие (на настоящий момент).

Б. Потенциальные.

Пример. Наличие у пациента депрессии с суицидными мыслями и намерениями – проблема существующая. Возобновление депрессии в неблагоприятных условиях среды (семья, работа) – проблема потенциальная.

Кроме того, проблемы классифицируются по характеру нереализованной потребности.

А. Физические (или физиологические).

Б. Эмоциональные.

В. Социально-духовные.

Физические проблемы возникают у душевнобольных пациентов относительно редко. Это, например, упорные запоры у пациентов с тяжелыми депрессиями или при нервной анорексии. Это – разнообразные соматические ощущения у больных с невротическими состояниями.

В то же время эмоциональные проблемы у душевнобольных часты. Это и тоска, и злобность, и ощущение небезопасности окружающего, и разнообразные фобии, и опасения грозного и неотвратимого соматического заболевания (без достаточных оснований для этого).

Социально-духовные проблемы возникают почти у всех категорий душевнобольных. Это и ограничение общения, невозможность самореализации, снижение работоспособности изза состояния памяти, и конфликты в семье или в месте занятости, связанные, например, с употреблением алкоголя или с особенностями личности, но и с неблагоприятным отношением к больному («сумасшедшему»).

Проблемы описываются (и документируются) несколькими составляющими.

1. Название.

2. Причина.

3. Характерные черты.

Пример А.Проблема пациента: риск насилия, направленный на себя.

Причина: экологическая катастрофа с гибелью родных.

Характерные черты: сужение фокуса внимания на катастрофе, суждения о бесперспективности дальнейшего существования, слезы, дрожание голоса.

Пример Б. Проблема: страх скоплений людей, открытых пространств, публичных выступлений (агорафобия).