скачать книгу бесплатно
Аддикции и психопатии. Избранные статьи по психиатрии, психологии, педагогике
Исраэль Дацковский
В книге представлены результаты исследований в ряде тем, которые представляют профессиональный интерес как в психиатрии, так и в психологии. В книгу включены серии статей по аддикциям, по психопатиям, по психотерапии, по детской инфантильности и по психофизиологической проблеме. Также представлена серия статей по психологическому подходу в педагогике.В книгу включены два разработанных автором теста – по диагностике уровня детской психопатичности и по диагностике детского инфантилизма.
Аддикции и психопатии
Избранные статьи по психиатрии, психологии, педагогике
Исраэль Дацковский
© Исраэль Дацковский, 2021
ISBN 978-5-0053-5129-6
Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero
Введение
Как это часто случается в современном нам мире, статьи даже конкретных тематических циклов, связанные одной смысловой нитью и единым авторством, оказываются опубликованными в разное время в разных вроде бы печатных источниках, разбросанных по необъятным просторам интернета (рунета, как принято говорить про русскоязычный сектор интернета). И в более-менее полном виде названия этих статей и их интернет-адреса представлены исключительно в списке печатных работ автора, который кроме него самого практически никто не видит, и автор представляет его только в случаях специальной необходимости.
Поэтому мы решили представить наши избранные статьи в сборнике, объединяющем их по темам в собранном и цельном виде, чтобы те шаги, которые удалось сделать автору в ряде направлений, относящихся к области психиатрии, но расположенных по их тематике близко к границам клинической психологии (и последний блок статей – в области педагогики), могли быть прочитаны как единое авторское рассмотрение определенной темы.
Одним из недостатков такого сборника статей, опубликованных в разное время и в разных источниках, является иногда встречающаяся повторяемость в смежных статьях небольших фрагментов текста из предыдущей статьи, помещенной нами в тот же раздел этого сборника, например описание гарвардского опроса из книги В. Франкла в статьях о логотерапии или центральная догма С. А. Богомаза в статьях о психофизиологической проблеме. Мы не стали очищать статьи от таких повторов, оставив тексты статей в том виде, в котором они были опубликованы.
В первом статейном блоке книги представлены три статьи по психопатиям. Главной идеей этого блока было установление факта, что под термином «психопатия» уже почти век скрываются два совершенно разных состояния, требующие совершенно разного подхода, и не всегда лечебного: с одной стороны, подход, условно названный нами экспертным, развивается в основном на Западе начиная с 1923 года и его начало связано с именем американского судебного психиатра Бена Карпмана, и, с другой стороны, подход, столь же условно названный нами феноменологическим или характерологическим, несколько более рано начавший свой путь, вначале связанный с именем Юлиуса Коха, но современное его понимание больше связано с именами Карла Леонгарда и Андрея Евгеньевича Личко. Этот второй подход рассматривает психопатии как выход акцентуаций характера за пределы нормы. Дальнейшее развитие темы мы вели в строго экспертном подходе, распространив его на неклинические (доклинические) и пограничные случаи психопатии взрослых и особенно детей, предложив тест такой диагностики и наметив оценку характера людей с такими формами психопатии.
Второй блок статей рассматривает тему аддикций, которая в форме химических аддикций (алкоголь, наркотики, химические вещества) была общественно важна уже очень давно, но стала столь актуальной в относительно последнее время в форме нехимических аддикций. Мы, с одной стороны, предложили способ рассмотрения динамики развития аддикции для более точной диагностики аддиктивного состояния и, соответственно, для более дифференцированного выбора методов помощи, а с другой стороны, предложили пути избавления от аддикции на путях развития в человеке (при его сознательном участии в данном процессе) нескольких параллельно существующих олигоаддикций (полиолигоаддиктивности).
Третий блок статей посвящен Виктору Франклу, логотерапии и экзистенциальному вакууму. Разобрана и проанализирована противоречивость религиозных взглядов В. Франкла, которая оказала существенное влияние на его взгляды и разработки, затем была предложена необходимая коррекция базовых столпов логотерапии. И, наконец, предложена тетрада смысла, позволяющая достаточно конкретно, в реальных действиях наполнить жизнь смыслом, сделать ее яркой, наполненной, активной, «горячей», целеустремленной. Четвертая статья этого блока занимается почти не упоминаемым в научной литературе сползанием множества людей в экзистенциальный вакуум через рутинизацию жизни («выгорание рутиной»).
В сборник также включены статьи по психофизиологической проблеме, представляющие новую модель взаимодействия материального мозга и нематериального сознания, не относящуюся ни к психофизиологическому параллелизму, ни к психофизиологической идентичности. Предложенная модель также плохо вписывается в психофизиологическое взаимодействие и четко разделяет активную роль души и пассивное, аппаратное положение мозга в структуре психофизиологического взаимодействия.
Кроме упомянутых тем в сборник включены статьи о разработанном нами тесте детской инфантильности и об уточнении терминов в психиатрии.
Последний блок статей посвящен педагогике. Главным смыслом этого блока является резкое неприятие автором и жесткая критика интегрированного (инклюзивного) образования как подхода, под корень разрушающего систему образования и наносящего неисправимый вред как обществу в целом, так и отдельным его членам, но при этом совершающего победный, широкий, поддержанный многими правительствами марш по миру. Мы последовательно проводим идею о праве каждого человека на максимальное развитие его индивидуальных способностей в качестве важнейшего, базового права человека. Это право тщательно опускается, маскируется, замалчивается во всех международных документах о праве человека на образование. Но так как способности у всех детей и взрослых весьма различны, то и уровни образования, реализующие это неотъемлемое право каждого человека, будут весьма различными для разных групп людей. Равное право на максимальное развитие способностей каждого человека в своем базовом принципе не подразумевает уравниловку в получении образования и в его достигаемых результатах. Можно сказать, что это право требует «элитарного» подхода к образованию, но тогда нужно уточнить, что в «элиту» по получению образования включаются все члены общества, от гениев до безнадежных инвалидов по ослабленному функционированию мозга, для фактической реализации развития мышления и накопления объема знаний, для достижения максимально доступного каждому отдельному члену общества интеллектуального уровня в соответствии именно с его индивидуальными возможностями и способностями.
1. Психопатии
1.1. Два подхода к диагностике психопатий
1.1.1. Введение
Эта статья является первой в серии из трех статей, посвященных психопатиям. Статья не претендует ни на изложение научных результатов исследований, ни на предложение новых теорий. Она написана в форме реферата и имеет своей целью на основании рассмотрения опубликованных источников кратко изложить историю понятия психопатии и затем поставить рядом для явного сравнения два принципиально разных подхода к понятию психопатии, которые уже больше века развиваются параллельно и независимо друг от друга.
Вопрос диагностики психопатий остается сложным и запутанным не только в связи с трудностью диагностики и отсутствием эффективного лечения (для обоих столь разных понятий психопатии), но и, главное, в связи с социальной важностью проблемы, с одной стороны, и отсутствием явных болезненных проявлений при обычной психиатрической диагностике, с другой стороны. Это состояние не описывается обычными в психиатрической практике терминами психозов и неврозов, обычная феноменологическая психиатрическая диагностика должна сделать объективный (в пределах имеющихся инструментов психиатрической диагностики) вывод о полном психиатрическом здоровье пациента. Диагноз F60 в МКБ-10 («Специфические расстройства личности») практически не ставится в качестве единственного или даже ведущего диагноза, сохраняя место сопутствующего, коморбидного диагноза, или постановка такого диагноза может показаться искусственно притянутой. Не установлены степени тяжести состояния (хотя для одного из двух понятий психопатии А. Е. Личко (2016) предлагает шкалу степеней тяжести состояния). Имеется существенная и реальная опасность гипердиагностики («психиатрический диагноз легко поставить, но трудно снять»). И все-таки у такого пациента (в обоих понятиях психопатии) имеются заметные отклонения психического функционирования по отношению к хотя и не очень формально определенной, но в целом достаточно понятной, принятой в обществе норме, в которую естественным образом включены моральные и эмоциональные параметры поведения человека. В данном тексте мы на основании литературных источников рассмотрим два подхода к диагностике психопатий у взрослых (и попытку выхода второго подхода на объективную инструментальную диагностику этого состояния) и сделаем вывод о том, что под одним диагнозом «психопатия» скрываются два совершенно разных не психотических и не неврозоподобных психических состояния.
Особо отметим, что на протяжении всего XIX века развитие термина психопатии (еще не разделенной на два параллельных подхода), диагностика этого состояния и выводы из этой диагностики практически полностью находились вне медицинского (психиатрического) интереса, но практически исключительно в пределах интереса судебно-психиатрического и именно этому интересу мы обязаны развитием соответствующих понятий и критериев диагностики до начала XX века.
1.1.2. История взглядов на психопатию
с древности до конца XIX века.
Рождение термина «психопатия»
В изложении кратких исторических тезисов по истории изучения психопатий мы обопремся на главу 2 книги Кента А. Кила (2015), опустив ссылки на источники, приведенные К. А. Килом. Прямые цитаты мы, как принято, в большинстве случаев взяли в кавычки, наши дополнения внутри цитат – в квадратные скобки, однако мы позволили себе достаточное количество прямых цитат без кавычек, предварительно указав, на какой источник мы опираемся.
«Возможно, первое письменное описание психопатических черт можно найти в книге Второзакония примерно за 700 лет до н.э. [заметим, что книга Второзакония (так называется пятая книга Пятикнижия Моисеева в христианской традиции) входит в Ветхий Завет Библии, но она написана примерно за 1300—1400 лет до н. э. Описание психопатических черт именно подростка (в возрасте 13—13,5 лет, по мнению еврейских мудрецов) можно найти в стихах 18—21 главы 21 в рассказе о буйном и непокорном сыне, не слушающем голоса отца своего и матери своей, ворующего у них, ведущего асоциальный образ жизни, причем наказания не оказали существенного влияния на его поведение (забегая вперед: это состояние, описываемое приведенным ниже экспертным подходом). Пятикнижие Моисеево требует такого ребенка казнить (!) вследствие его явной неисправимости и возможных тяжелых преступлений в будущем, то есть столь тяжкой ценой рекомендовано осуществить профилактическую защиту возможных (вероятных!) будущих жертв этого молодого психопата.
Кроме этого, в качестве психопата Кент А. Кил упоминает Каина из первой книги Пятикнижия Моисеева – Бытие (в христианской традиции). Нам трудно с этим согласиться. Хотя убийство Э?веля и показывает некоторые психопатические черты Каина (импульсивность действия, отсутствие эмпатии к брату, зависть к его успеху, отсутствие даже ближайших планов и др.), но психопаты не могут изменяться в течение жизни, а Каин впоследствии вел достаточно нормативную жизнь без признаков психопатии, даже построил первый в истории город Хано?х (основал городской тип цивилизации), назвав его именем сына. Кроме этого, у нас нет никаких данных о жизни Каина до убийства им Эвеля, а из одного поступка диагноз психопатии поставлен быть не может. – И.Д.]. Около 300 лет спустя [900—1000 лет спустя, с учетом нашей поправки о времени написания книги Второзакония. – И.Д.] один из учеников Аристотеля Теофраст (371—287 до н.э.) стал первым ученым, подробно описавшим «прототип» психопата. Он назвал его «бессовестным человеком»…
Психопаты неизменно присутствуют в произведениях культуры любого народа: от Шекспира с его Ричардом III и мавром Аароном из «Тита Андроника» до Симэнь Цина из китайского романа XVII века «Цзинь пин мэй» («Цветы сливы в золотой вазе»). Из персонажей поновее у нас есть Макхит из «Трехгрошовой оперы» Бертольта Брехта и Ганнибал Лектер из «Молчания ягнят» Тома Харриса». Большую галерею психопатических образов дала нам русская литература. Тут и «Психопаты» А. П. Чехова, «Старинные психопаты» Н. С. Лескова, и ряд ярких образов Ф. М. Достоевского…
Психопаты встречаются и в племенах, стоящих на доиндустриальном (доцивилизационном) этапе развития. Это позволяет сделать вывод, что они появляются не под влиянием прогресса и цивилизации, но живут среди нас с самого нашего возникновения как вида.
Первым из психиатров, описавшим это состояние, был директор знаменитейшего в мире приюта для душевнобольных – больницы Бисетр на окраине Парижа – Филипп Пинель (1745—1826). Он описал группу пациентов, страдающих mania sans dеlire («безумием без бреда»). Этот термин использовали в тех случаях, когда человек обладал нормальным интеллектом, но отличался значительными недостатками поведения с такими типичными чертами, как жестокость, асоциальность, злоупотребление спиртным и наркотическими веществами, безответственность и безнравственность.
Ф. Пинеля поразило, что эти люди, как правило, отличались очень развитым умом, но что-то в них было не так. Ф. Пинеля учили считать душевнобольными людей с бредовыми идеями и искаженным восприятием реальности. Но ему все больше встречались такие пациенты, страдавшие явным дефицитом морали, и он изменил свой взгляд на них. Ф. Пинель первым описал такой тип безумия, которому были несвойственны расстройства мышления и интеллекта, что отличало этих пациентов от психотиков и невротиков.
Повторив Ф. Пинеля, американский психиатр Бенджамин Раш (1745—1813) утверждал, что на нравственные качества, как и на интеллектуальные, могут влиять повреждения мозга и они тоже должны входить в компетенцию медицинской науки.
Мы опустим увлекательную историю термина «нравственное помешательство», предложенного Джеймсом Причардом в 1837 году, под расширительное толкование которого оказалось возможным подвести большинство просто преступников и тем самым освободить их от судебной ответственности (взамен на стационарное психиатрическое лечение (которого тогда практически не было – была изоляция больных от общества) или без оного).
Проблема, идущая из древности и никак не решенная и сегодня, заключалась в том, что все известные нам судебные системы построены на принципе возмездия, воздаяния в отрицательной коннотации, мести (сначала преступление, затем наказание за него) и невосприимчивы ни к идее профилактики (чтобы человек, который, возможно, будет склонен к преступлению, изменил (или, что эффективнее – не приобрел) свои потенциально преступные взгляды и действия так, чтобы преступление стало невозможным для него, – это не задача судебной системы, это задача всего общества, его социально-педагогических ресурсов), ни к идее предотвращения (когда человек созрел для совершения преступления, но его лишают возможности это преступление совершить изоляцией этого человека (включая радикальную изоляцию (смерть), как в показанном выше примере буйного и непокорного сына из древней книги Второзакония)), психиатрическим лечением и другими возможными подходами. И тут выявилась особая функция психиатрии как системы, практически исключительно определяющей подсудность преступника, уже совершившего преступление. Значение психиатрии для общества, которое в те времена больше определялось не ее медицинской составляющей, а функцией социальной гигиены (мысль позаимствована нами у Мишеля Фуко, мнение которого изложено в книге Н. Д. Узлова, 2009), резко возросло именно на контакте с судебно-правовой системой.
Эта история (расширительное толкование, ограничительное толкование) бушевала несколько десятилетий, в первую очередь в США. Для нас важна не потерявшая своей актуальности до сегодняшнего дня мысль Айзека Рея (год рядом с годом рождения термина «нравственное помешательство», 1838) о том, что «… эмоциональные и интеллектуальные способности одинаково важны для определения безумия». Рей считал, что за поведение отвечает исключительно мозг и что эмоциональные аберрации связаны с аномальными состояниями рассудка…
Отчасти из-за противоречивости термина «нравственное помешательство» и из-за его размытости, которая приводила к тому, что оно применялось ко многим, кто просто был преступником, немецкий психиатр Юлиус Людвиг Август Кох (1841—1908) и изобрел термин «психопат» в 1888 году. Стоит отметить, что термин «психопатия», возможно, впервые использовал австрийский врач и автор книг Эрнст фон Фейхтерслебен (1806—1849), который в 1845 году написал первый австрийский учебник психиатрии (в переводе на английский 1846 года – The Principles of Medical Psychology). Однако широкое распространение термин получил лишь после выхода труда Ю. Коха.
Ю. Кох также был первым, кто настаивал на том, что для диагноза психопатии нужно рассмотреть всю историю и все аспекты жизни человека, чтобы получить полную картину проявления симптомов. Это был заключительный фрагмент головоломки, благодаря которому сложилось большинство тех принципов, на основании которых мы в настоящее время оцениваем психопатические черты в судебно-правовой системе. Диагностические критерии Коха завоевали большую популярность и вошли в восьмое издание классического учебника клинической психиатрии Эмиля Крепелина [1915 год, и оттуда больше чем на век эти принципы остались ведущими (конечно, с необходимыми изменениями, а то и просто с изменением терминологии без изменения сути), и они являются ведущими и сегодня как в МКБ-10, так и (с некоторыми, больше косметическими изменениями) в DSM-IV-TR. Эти принципы классификации психопатий и сегодня остаются основой диагностики и слабых, неуспешных попыток коррекции этого состояния. – И.Д.].
Хотя термин Коха был гораздо у?же нравственного помешательства, применимого к самым разным преступникам, все же это была довольно широкая и неконкретная концепция, подразумевавшая множество расстройств личности. Так называемая немецкая школа психопатии расширила категорию психопатов, включив в нее тех, кто причиняет боль не только другим, но и себе, и в процессе этого расширения, видимо, забыла о нравственной неполноценности психопата, ключевой для этого состояния.
В 1920-х годах психиатрия применяла термин «психопат» в том числе и к людям подавленным, слабовольным, чрезмерно робким и неуверенным – иными словами, практически ко всем, кто как-то отклонялся от нормы.
1.1.3. Феноменологический (характерологический)
подход
Названия «феноменологический (характерологический) метод» и «экспертный метод» носят исключительно условный характер для нужд только данной работы и не претендуют ни на какое обобщение. Феноменологический подход можно характеризовать и термином «характерологический», так как большой упор в этом подходе делается на тип характера или его акцентуацию с ее переходом в психопатию (в одном из пониманий этого термина) и на анализ отклонений в той или иной черте того или иного человеческого характера. А экспертный метод больше ориентирован на фиксируемые (и оцениваемые, анализируемые) акты поведения, что несколько сближает его с бихевиористским подходом (но только сближает. Суть экспертного подхода – в оценке надхарактерологических характеристик), но в обоих случаях приведенные добавочные характеристики методов не являются полностью адекватными и исчерпывающими.
До сего момента концепция психопатии базировалась (и базируется) на физической, или биологической, основе, как описывал ее Юлиус Кох. Это мнение вскоре вступило в противоречие с возникшим бихевиоризмом в психологии. Бихевиористы считали, что человеческий мозг при рождении представляет собой чистый лист, и все черты, даже психопатические, формируются под влиянием социума. Термин «социопатия» появился в 1930-х годах и означал социальную подоплеку психопатии. Один из недостатков диагноза социопатии заключался в том, что он был чрезмерно широк и охватывал слишком многих. Практически любой преступник удовлетворял критериям этого расстройства. Еще одним неприятным следствием оказалось то, что социопатию с тех пор постоянно путают с психопатией.
Социопатия включает более широкую и разнородную категорию людей, совершающих антиобщественные поступки, которые, как считается, обусловлены социальными условиями, особенно в раннем детстве, и окружением. Хотя давно известно, что далеко не все дети, воспитывающиеся в неблагоприятной среде, в дальнейшем сохраняют отрицательные черты характера в их заметном выражении, как и не все дети из хороших семей становятся хорошими людьми. Сегодня понятно, что даже при неблагоприятной среде, в которой находился ребенок в раннем возрасте, для развития серьезной социопатии еще требуются генетические предпосылки.
В дальнейшем термин «социопатия» несколько потерял свое значение. Так как оказалось, что мозг при рождении отнюдь не представляет собой равный у всех чистый лист, а может нести многие функциональные и органические патологии и индивидуальные особенности, то и симптоматика и диагностика психопатий разделили эту проблему по крайней мере на три группы – врожденную (ядерную, конституциональную) психопатию, психопатию (чаще краевую, не полную, не развившуюся до истинной психопатии) вследствие интоксикаций и травм в пренатальном, интранатальном периодах и детском возрасте и психопатию вследствие отрицательного воздействия среды после рождения (то единственное, что реально осталось от «социопатии» и хоть как-то подлежит хоть сколько-нибудь успешной педагогической коррекции. Ниже мы отделим краевую психопатию от «социопатии» (у О. В. Кербикова, 1961, 1971, они объединены) и именно так введем значение термина «социопатия» в интересах описания различных уровней психопатии).
Как печальный факт отметим, что многие десятилетия существовала разобщенность советской и западной психологий и психиатрий (мы не пишем: советской и западной школ, так как и там и там школ было несколько, если не сказать – много). Это хорошо иллюстрируется данными, приведенными в учебнике А. Н. Ждан (2004): «Фундаментальная концепция Ж. Пиаже на протяжении всех лет ее развития была предметом изучения и критического анализа советских психологов, которые выступали как „за“, так и „против“ Пиаже…» (с. 490). «…С Ж. Пиаже полемизировал Л. С. Выготский. Материалы этой полемики стали известны Пиаже после смерти Выготского. В 1962 г. он дал на них ретроспективный ответ» (с. 488). Так как Л. С. Выготский умер в 1934 году, а нам трудно допустить, что Ж. Пиаже готовил свой ответ много лет, то следует признать, что полемика (не просто заочная, а совершенно односторонняя, «в собственном соку», без информирования оппонента о сути согласий и несогласий с его позицией) Л. С. Выготского с Ж. Пиаже стала известна последнему спустя десятилетия (!) после смерти Л. С. Выготского.
Другим примером разобщенности советской и западной науки служит знаменитая триада признаков психопатии, сформулированная П. Б. Ганнушкиным (1933 и в посмертном издании 1964), несколько уточненная О. В. Кербиковым (1961) и составленная без учета списка психопатических симптомов Б. Карпмана (об этих признаках – в этом тексте ниже, в разделе 1.1.4):
1. Выраженность патологических свойств личности до степени нарушения социальной адаптации.
2. Относительная стабильность психических черт характера, их малая обратимость.
3. Тотальность патологических черт личности, определяющих весь психический облик.
Весьма похоже, что ни П. Б. Ганнушкин, ни намного позже О. В. Кербиков не были знакомы со списком признаков психопатии, сформулированным на Вашингтонской конференции (1923), организованной Беном Карпманом, а О. В. Кербиков не использовал и более поздний список признаков психопатии Х. Клекли (1941, также см. ниже раздел 1.1.4). По сути, одно из первых упоминаний Б. Карпмана на русском языке (с критикой его взглядов, но без оценки его вклада в изучение психопатии и без упоминания его списка психопатических признаков) встречается у Ю. А. Александровского только в 2006 году.
Но, как ни странно, подход Юлиуса Коха к психопатии через учебник Эмиля Крепелина оказался общим как для западных, так и для российско-советско-российских школ психологии и психиатрии в подходе к психопатии, который можно назвать основанным на клинико-описательных, феноменологических критериях. Но нужно заметить, что имеется несколько классификаций психопатии (только часть из которых включена в таблицу, размещенную чуть ниже), основанных на клинико-описательных критериях, хотя принципиальных отличий между ними нет. В. В. Ковалев (1979, с. 234) отмечает, что общим недостатком таких классификаций является их разноплановость: в них наряду с типами психопатий, выделенных на основании клинических особенностей, приводятся типы, основанные на чисто психологической характеристике.
Особо спорным и противоречивым до сих пор является подход к психопатиям детского возраста. По В. В. Ковалеву (1979, с. 230), многие авторы «молчаливо исходят из предпосылки о том, что психопатия – патология зрелой личности, а потому сама постановка вопроса о психопатиях у детей и подростков неправомерна [заметим, что в энциклопедической книге В. А. Жмурова (2016) вообще нет раздела детской психопатии, только раздел в главе 7 части 2 под названием „Психоподобные синдромы“. – И.Д.]. При этом нередко ссылаются на мнение П. Б. Ганнушкина (1933 и посмертное издание 1964), согласно которому тип психопатии [только тип психопатии, а не факт ее наличия! – И.Д.] становится более или менее очерченным и определенным лишь с позднего юношеского возраста (с 18—20 лет). В то же время упускается из виду принципиально важное положение П. Б. Ганнушкина, согласно которому статика психопатий „есть нечто производное, есть уже результат динамики“. Кроме того, заслуживает внимания указание П. Б. Ганнушкина на то, что „несомненные психопаты“ нередко встречаются уже среди детей и подростков».
Приведем таблицу классификаций психопатий (из Википедии, URL: https://ru.wikipedia.org/wiki/Классификация_психопатий (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9A%D0%BB%D0%B0%D1%81%D1%81%D0%B8%D1%84%D0%B8%D0%BA%D0%B0%D1%86%D0%B8%D1%8F_%D0%BF%D1%81%D0%B8%D1%85%D0%BE%D0%BF%D0%B0%D1%82%D0%B8%D0%B9) (дата обращения: 28.10.2019)) и увидим, что изменения, внесенные за почти век, оказались не столь уж значительными.
МКБ-10 (2013) также не порадовала нас большими изменениями. Согласно этому руководству, «Специфические расстройства личности F60» (термин психопатии из-за социально отрицательной коннотации стали заменять на более нейтральный «медицинский» термин вслед за дебилизмом и идиотией) разделяются:
на F60.0 Параноидное расстройство личности;
F60.1 Шизоидное расстройство личности;
F60.2 Диссоциальное расстройство личности;
F60.3 Эмоционально неустойчивое расстройство личности;
F60.4 Истерическое расстройство личности;
F60.5 Ананкастное расстройство личности;
F60.6 Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности;
F60.7 Расстройство типа зависимой личности;
F60.8 и F60.9 Другие специфические и неучтенные расстройства личности.
Мы не приводим здесь подобную, хотя и несколько отличающуюся классификацию психопатий (и акцентуаций характера) А. Е. Личко (2016).
Диагностика в пределах данного (господствующего) подхода осталась феноменологической, реально действующего лечения до сих пор практически не найдено. В этом подходе остается неизвестной этиология состояния (мы не пишем: этиология болезни, так как психопатия в большинстве психиатрических источников в явной форме болезнью не называется). В. В. Ковалев (1979) в главе, посвященной психопатии (с. 230), пишет: «Психопатии – группа патологических состояний множественной этиологии [часто – эвфемизм незнания этиологии. – И.Д.], возникающих вследствие нарушения процесса формирования личности… Этиология психопатий многомерна и во многом остается неясной». На этом пути признаков реального прогресса в нахождении этиологии и в разработке действенных путей коррекции состояния обнаружить не удается.
Как указывают Ю. А. Атаджикова и С. Н. Ениколопов (2015), уже в середине ХХ века стало понятным, что описательные классификации в области изучения психопатий должны быть лишь первым шагом к построению теории, которая призвана обосновать этиологию и патогенез психопатических проявлений личности. Попытку приближения к такой теории предпринял Е. К. Краснушкин (1960). Его структурная теория частично разрешает проблему эклектичной систематики П. Б. Ганнушкина, поскольку дифференцирует роли различного рода влияний – социальных, эндогенных и экзогенных – в формировании различных типов личности. Однако дальше неразвитой и, что особенно важно, не подтвержденной объективными исследованиями органических или хотя бы функциональных отклонений психопатической личности гипотезы дело в то время не пошло и не могло пойти (еще не было инструментальной базы для таких исследований). И до сих пор как в российской психиатрии, так и в нормативных документах МКБ-10 (2013) и DSM-V, при всех различиях и небольших продвижениях, уйти от тех или иных (но похожих) описательных классификаций пока не удалось.
1.1.4. Экспертный подход
Тесты, особенно хорошо проверенные, валидные и надежные, несомненно совершили огромный прорыв в психиатрии, особенно в психологии и еще более явно – в патопсихологии. Однако в области исследования психопатий, особенно в детско-подростковом возрасте, выяснилась отрицательная особенность обычных психологических подходов. Она заключается в том, что, с одной стороны, тесты и опросники, заполняемые детьми (если дети не озлоблены, согласны сотрудничать и умеют читать или хотя бы слушать и внятно отвечать), опросники, заполняемые родителями об этих же детях (если родители адекватны в своих оценках и специально не дают ложных ответов, как в случаях, например, когда, по их мнению, ребенку грозит изоляция в специальные педагогические системы), и, с другой стороны, профессиональная экспертная оценка объективных материалов и независимых оценок о данном ребенке и целенаправленное клиническое интервью для заполнения экспертного Перечня психопатических черт (ППЧ) дают весьма разные оценки психопатических свойств ребенка. Поэтому основной упор при диагностике психопатии или психопатического склада характера приходится делать именно на экспертную оценку специалиста.
Разделение феноменологического и экспертного подходов произошло на первой официальной конференции по психопатии в Вашингтоне (1923, весьма близко по времени к выходу учебника Крепелина с походом Коха к диагностике психопатий – 1915), которую организовал судебный психиатр Бен Карпман (1886—1962). На конференцию съехались немецкие, английские, итальянские и американские ученые, чтобы сформулировать первый исчерпывающий набор характерных для психопатии симптомов.
Полный перечень симптомов, сформулированных на первой конференции по психопатии, организованной Б. Карпманом [по: Кил К. А., 2015]:
«1. Крайне аномальное поведение, несмотря на нормально функционирующий интеллект.
2. Патологическая лживость – неспособность придерживаться истины без всякого мотива для лжи.
3. Неспособность понять последствия своих поступков для окружающих.
4. Устойчивое к изменениям поведение.
5. Наказание не влияет на поведение.
6. Отсутствуют признаки психотических симптомов (галлюцинации, бред, аберрантное мышление); это отличает психопата от больного, страдающего шизофренией или биполярным расстройством.
7. Значительный недостаток эмоций; может описываться по-разному: эмоциональная неустойчивость, скудость эмоций, недостаточное выражение и узкий диапазон эмоций, эмоциональная отстраненность; неспособность устанавливать долговременные эмоциональные связи с окружающими.
8. Неспособность ощущать эмпатию и любовь.
9. Отсутствие чувства вины.
10. Вышеописанные признаки наблюдаются с детства и проявляются в юности и зрелости.
11. Частые правонарушения с раннего детства.
12. Аберрантное или беспорядочное сексуальное поведение.
13. Злоупотребление алкоголем и наркотиками, однако не такое, как у алкоголиков и наркоманов».
Появился первый, еще не очень совершенный (но на удивление достаточно полный, охватывающий большинство признаков психопатии, если сравнивать с Перечнем психопатических черт (ППЧ) 2003 года) инструмент диагностирования психопатии, инструмент еще без ясных, формальных и исчерпывающих инструкций по его использованию. Но уже и без бесконечного разделения психопатий по типам и свойствам личности. Повторим, что движущей силой разработки экспертного подхода к диагностированию психопатий была не медицинская психиатрия, а судебно-правовая система. Даже диагностированная психопатия в большинстве случаев не освобождает преступника от уголовной ответственности. Но эта диагностика оказывается крайне важной при решении вопроса об условно-досрочном освобождении преступников (УДО), о мерах контроля за ними и для оценки вероятности тяжелого рецидива. Д-р К. Кил приводит следующие данные (по Канаде):
• процент психопатов в обществе – около 1% [по сути, К. Кил в силу его научных интересов относит к психопатам только один их тип, а именно имеющий криминальные наклонности. Однако в обществе есть достаточно психопатов без явных криминальных наклонностей, или по крайней мере с «беловоротничковыми» криминальными наклонностями (термин Р. Хаэра, 2007). Тогда количество психопатов в обществе окажется значительно бо?льшим. – И.Д.];
• процент психопатов в тюрьмах особого режима (тяжелые преступления) – 20%;
• вероятность тяжелого рецидива у психопатов в 6—8 раз выше, чем у прочих тяжелых преступников (одно из нерассматриваемых сегодня обществом следствий из этого факта – неспособность общества защитить от отсидевших свой срок криминально настроенных психопатов их следующих жертв).
Эти факты выводят вопрос диагностики психопатий в одну из важнейших общественных задач. Поэтому экспертный подход продолжил совершенствоваться (в этой статье мы говорим о взрослых психопатах).
Следующим этапом развития экспертного подхода к диагностике психопатий была историческая книга американского психиатра Херви Клекли «Маска нормальности» (The Mask of Sanity), выдержавшая множество изданий (1941—1976), в которой приведены 16 характеристик психопата (мы также и здесь цитируем по Кенту А. Килу (2015)):
«1. Поверхностное обаяние и хороший «ум».
2. Отсутствие бредовых идей и других признаков иррационального мышления.
3. Отсутствие «нервозности» и психоневротических проявлений.
4. Ненадежность.
5. Лживость и неискренность.
6. Отсутствие раскаяния и стыда.
7. Неадекватно мотивированное антиобщественное поведение.
