Urodinamica E Incontinenza Urinaria Nella Pratica Clinica

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Tra il primo e il secondo anno, si sviluppa la sensazione cosciente del riempimento vescicale. La capacità di svuotare o evitare la contrazione vescicale con diversi volumi di riempimento viene acquisita durante il terzo anno di vita. L’inibizione della corteccia cerebrale sul nucleo pontino di coordinamento della minzione è fondamentale per il raggiungimento della continenza. Attraverso un processo di apprendimento attivo, il bambino acquisisce la volontà di inibire o rimandare la minzione fino a quando non sia considerata accettabile. Dalla nascita fino al raggiungimento di modelli di minzione tipici dell’adulto, è necessario un sistema nervoso intatto che permetta di controllare l’unità vescico-sfinterica e un progressivo aumento della capacità vescicale. Tutto questo si raggiunge dai 3 ai 5 anni, quando il bambino rimane sempre asciutto, sia di giorno che di notte.

Il controllo della minzione è complesso e coinvolge diverse aree del sistema nervoso centrale e periferico e l’appartato urinario.

La mancanza di controllo della minzione durante la notte si chiama enuresi. È presente nel 20% dei bambini di 4 anni e nel 10% dei bambini di 8 anni.

INCONTINENZA URINARIA (IU)

L’incontinenza urinaria è la perdita involontaria di urina. Per la persona che ne soffre, ciò comporta un problema igienico, sociale e psicologico e un’importante limitazione per la sua attività lavorativa, educativa e individuale. Questo problema, presente in tutte le fasce d’età e in entrambi i sessi, ha un’incidenza simile tra bambini e bambine, mentre nella maturità diventa molto più frequente nelle donne che negli uomini. A partire dai 65 anni, l’incidenza e la prevalenza dell’incontinenza nella popolazione aumenta in modo parallelo e accelerato con l’età, e le differenze precedentemente esistenti tra i sessi tendono a livellarsi. L’incontinenza non è una malattia in sé, ma una conseguenza dell’alterazione della fase di riempimento vescicale, che si verifica in varie malattie, in cui il paziente riferisce come sintomo la perdita di urina, che, a sua volta, i medici o gli infermieri possono verificare e identificare in modo oggettivo come un segno.

L’incontinenza urinaria può essere:

1 Un sintomo: il sintomo implica, come riferito dal paziente, la perdita di urina.

2 Un segno: la dimostrazione oggettiva della perdita di urina.

3 Un’alterazione fisiologica: la dimostrazione urodinamica della causa.

L’incontinenza come sintomo

Da urgenza: è la perdita involontaria di urina associata a un forte desiderio di urinare (urgenza).

Da sforzo: il sintomo indica che il paziente sperimenta perdite involontarie di urina in base ai movimenti e all’aumento della pressione intraddominale.

Inconsapevole: l’incontinenza può verificarsi in assenza di urgenza e senza il riconoscimento cosciente della perdita di urina.

Enuresi: termine usato per riferirsi all’incontinenza durante il sonno.

Dribble (sgocciolamento) post-minzionale e incontinenza continua: denotano altre forme sintomatiche di incontinenza legate alla perdita di urina dopo la minzione, o dribble continuo.

L’incontinenza come segno

La perdita di urina si identifica in modo oggettivo contemporaneamente ad un esercizio fisico o un movimento nell’incontinenza da sforzo (si chiede al paziente di eseguire un colpo di tosse o una contrazione addominale a glottide chiusa – manovra di Valsalva). Anche il dribble post-minzionale e l’incontinenza continua sono identificabili in modo oggettivo. L’incontinenza extra-uretrale corrisponde alla fistola urinaria.

L’incontinenza come alterazione

Gli studi complementari e soprattutto l’urodinamica indicano dove si trova la causa responsabile dell’incontinenza nel tratto urinario inferiore.

Incontinenza da sforzo: è la perdita di urina che si verifica quando, in assenza di contrazione del detrusore, la pressione intravescicale supera la pressione uretrale. È prodotta dall’inefficacia del meccanismo di chiusura dell’uretra.

Incontinenza da iperattività del detrusore (ID): è la perdita di urina dovuta alla contrazione involontaria (CI) della vescica durante la fase di riempimento.

Incontinenza da sovrariempimento (o straripamento): è la perdita di urina associata all’iperdistensione della vescica. Per definizione è una ritenzione completa di urina (eziologia).

L’incontinenza è la conseguenza di una malattia e non una malattia in sé, il che ha ripercussioni negative – dirette e indirette – sul suo studio e la sua soluzione. Attualmente si sta lavorando affinché l’Organizzazione Mondiale della Sanità riconosca l’incontinenza come una malattia e non come un’alterazione dello stato di salute, come viene classificata oggi.

Cause dell’incontinenza urinaria

Alterazione del detrusore (detrusore iperattivo):

– Iperattività idiopatica se non c’è alcuna causa neurologica dimostrabile.

– Iperattività di natura neurologica (iperreflessia).

Uretra incompetente (fallimento del meccanismo di chiusura dell’uretra):

– Alterazione dello sfintere striato e dei muscoli pelvici (perdita di tono ed elasticità).

– Danni neurologici.

– Cedimento dello sfintere interno (collo vescicale) dovuto a un rilassamento inadeguato o a una lesione organica.

Combinazione dei meccanismi precedenti.

Terminologia

La terminologia utilizzata è quella della International Continence Society (ICS).

Sintomi del tratto urinario inferiore (o del basso tratto urinario: LUTS, Lower Urinary Tract Symptoms)

I sintomi costituiscono l’indicatore soggettivo per come viene percepito dal paziente, dal caregiver o dal partner, che può portare a richiedere una visita medica. I sintomi possono essere il motivo specifico della visita oppure emergere durante l’anamnesi.

Sintomi di riempimento:

– Aumento della frequenza diurna: corrisponde alla percezione del paziente di avere una minzione molto frequente durante il giorno. Questa condizione corrisponde al termine «pollachiuria».

– Nicturia: quando l’individuo lamenta di aver bisogno di svegliarsi durante la notte una o più volte per urinare.

– Urgenza: quando il paziente lamenta l’insorgenza improvvisa di un chiaro e intenso stimolo minzionale che è difficile rimandare.

– L’incontinenza urinaria è la manifestazione della perdita di urina da parte del paziente. In ogni situazione specifica, l’incontinenza urinaria dovrebbe essere ulteriormente descritta specificando i fattori rilevanti, come il tipo, la frequenza, la gravità, i fattori scatenanti, l’impatto sociale, l’effetto sull’igiene e la qualità della vita, le misure usate per gestire le perdite, e se il paziente vuole o meno ricevere aiuto per l’incontinenza urinaria.

– Incontinenza urinaria da sforzo (IUS): è la percezione di perdite di urina in corrispondenza di uno sforzo (tosse, starnuti, ecc.).

– Incontinenza urinaria da urgenza (IUU): è la perdita involontaria di urina accompagnata o immediatamente preceduta da una sensazione di urgenza.

– Incontinenza urinaria mista (IUM): è la percezione della perdita involontaria di urina associata sia all’urgenza che allo sforzo.

– Incontinenza urinaria continua: è la perdita di urina costante.

– Altri tipi di incontinenza urinaria possono verificarsi in determinate situazioni, per esempio l’incontinenza durante il rapporto sessuale, o l’incontinenza mentre si ride. L’incontinenza funzionale è il nome dato all’incontinenza urinaria dove non ci sono alterazioni nel sistema nervoso (che controlla la vescica) o nel tratto urinario inferiore. Un esempio è l’incontinenza che avviene quando non si può raggiungere il bagno, a causa della scarsa mobilità (Fig. 11).

Fig. 11 Mobilità ridotta

I sintomi minzionali (o di svuotamento) possono accompagnare l’incontinenza e includere un flusso debole, lento, intermittente, difficoltà ad iniziare, sensazione di svuotamento incompleto (tenesmo), ecc.

Segni che indicano la disfunzione del tratto urinario inferiore (LUTS)

I segni sono gli indicatori oggettivi della malattia osservati dal medico, comprese semplici manovre per verificare e quantificare i sintomi. Le tabelle di frequenza/volume (diario minzionale) (Fig. 12), il numero di assorbenti o proteggi-slip utilizzati quotidianamente e i questionari validati sui sintomi e sulla qualità della vita (IPSS, AUASI, ICIQ, UDI-6, ecc.) (Fig. 13 e14) sono esempi di altri strumenti che occorre utilizzare per verificare e quantificare i sintomi.

Fig. 12 Esempio di diario minzionale in lingua italiana. Il paziente dovrà utilizzare un foglio diverso ogni giorno.

Fig. 13 Esempio di questionario UDI-6 (Urogenital Distress Inventory). Occorre analizzare ogni area (sintomi di iperattività, domande 1 e 2; sintomi da sforzo, domande 3 e 4; e sintomi di ostruzione/dolore, domande 5 e 6) separatamente.

Sindromi legate ai sintomi che indicano la disfunzione del tratto urinario inferiore

La sindrome della vescica iperattiva (SVI o Overactive Bladder Syndrome – OAB), da urgenza o da urgenza-frequenza è la presenza di urgenza con o senza incontinenza, solitamente associata a frequenza e nicturia. Queste combinazioni di sintomi sono indicatori significativi dell’iperattività del detrusore (contrazione involontaria del detrusore durante la fase di riempimento vescicale).

Fig. 14 Questionario IPSS, versione in italiano

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