Ликбез-диатез. Вся правда об атопическом дерматите у детей

скачать книгу бесплатно


Когда нормальный человек ищет иголку в стоге сена и рано или поздно ее находит, он успокаивается. Гений, в отличие от нормального человека, попытается найти все возможные иголки.

    Альберт Эйнштейн

Наверное, самый частый вопрос от родителей, чьи дети недавно заболели АД, – почему? Ну почему же МОЙ ребенок заболел?

Действительно, очень сложно понять и принять, что у ребенка повторяются обострения даже на жесткой диете или при использовании эмолентов и местных глюкокортикоидов – «гормонов». Тут и родители атопиков, и взрослые пациенты с АД попадают в ловушку поиска единственной или главной причины. Они блуждают в этом лабиринте от советских истоков с самыми бессмысленными производными постсоветской медицины, как, например, дисбактериоз, до доказательной медицины, а еще часто доходят до натуропатии или даже магии. Но в этом лабиринте слишком много тупиков. Поиск единственной причины высыпаний на самом деле напоминает поиск иголки в стоге сена, которых может быть несколько, они способны менять местоположение или даже исчезать. Так и причины-провокаторы атопического дерматита. А есть ли выход из лабиринта?

Найти причину

Ко мне приходят родители маленьких пациентов с единственным запросом: «Найти причину и устранить». Это понятно и естественно. Наш мозг так устроен, разум заточен на поиск причинно-следственных связей. «Нам нужно выяснить конкретно, на что ребенка сыпет!» – заявляют родители прямо с порога. Мне становится страшно и неуютно, ведь в подавляющем большинстве случаев я не дам им конкретную причину. Я могу лишь предоставить море информации, но прямого выхода из лабиринта может и не быть. Моя задача как автора книги прояснить природу заболевания для людей, столкнувшихся с проблемой. Объяснить ее, насколько возможно, простым человеческим языком.

К сожалению, одной точной причины АД пока не выявлено, и ее нет. Такой, как, например, у ветрянки – вирус варицелла-зостер, или туберкулеза – палочка Коха, у хронических многофакторных заболеваний найти нельзя. Хроническое заболевание – это сложная система взаимосвязей и взаимовлияний многих факторов со стороны как организма, так и внешней среды.

Сравним развитие атопического дерматита с ростом дерева. Развитие и рост дерева – его листья, ветки, ствол – это внешнее проявление того, на какой почве оно произрастает и какие у него корни, как светит солнце, как поливают дожди, какие деревья окружают его со всех сторон.

Что можно поменять, видя всю картину целиком? Можем ли изменить климат, в котором растет дерево? А можем ли удобрить почву или напитать корни?

Инфографика 1. Дерево атопического дерматита

Так и с хроническим воспалительным заболеванием кожи под названием «атопический дерматит». Какие-то факторы, участвующие в его развитии, можно полностью изменить или даже устранить. Но таких, к сожалению, меньше, чем тех, на которые мы никак не способны повлиять.

Например, можно дать коже дополнительную защиту в виде специальных увлажняющих средств – эмолентов, но не получится изменить саму структуру атопичной кожи. В ней конституционально, от рождения, не хватает некоторых важных белков, а гены в клетках работают по-другому. На работу генов на современном уровне медицинской науки мы мало можем повлиять. Про то, как одни активизируются, а другие засыпают, тем самым провоцируя развитие АД, подробнее поговорим в главе про профилактику.

Как работают наши гены?

На самом деле сейчас наука отходит от простого понимания генетики, когда наличие/отсутствие каких-либо генов отвечает за развитие болезней. А все потому, что очень важно, какие гены из ДНК человека включены, а какие – выключены. Изучением этих процессов занимается наука эпигенетика. А включение и выключение определенных генов сильно зависит от условий развития человека с внутриутробного периода, от различных факторов внешней среды, от микробиома (то есть сообщества микробов организма). Так, у одного конкретный ген может присутствовать в ДНК и быть работающим, то есть с него считывается информация в клетках и производятся соответствующие белки, а у другого ген может спать, и эти же белки производятся в меньшем количестве или не производятся вообще.

Также у людей бывает сходной ДНК, но невероятно сильно отличается микробиом – совокупность генетических кодов всех микроорганизмов в теле или в каком-то его органе. Например, выделяют микробиом кишечника, микробиом кожи, микробиом ротовой полости. Микроорганизмы, обитающие с нами, достаточно сильно влияют на тело, в том числе на болезни, которые способны в нем развиться. По этой причине современная наука сильно углубляется не только в изучение ДНК самого человека, но и в исследование микробов, живущих в теле.

При чем же тут атопический дерматит?

Человек рождается с определенным набором генов в ДНК, но в течение жизни, а особенно в раннем детстве, одни активируются, другие – засыпают.

И на этот процесс влияют внешние факторы, в том числе то, как в детстве формируется микробиом человека.

История двух мальчиков с точки зрения эпигенетики

Возьмем для сравнения двух детей. Одного будут звать Петя, а другого – Ваня.

Мама Пети живет в сельской местности, у нее собственное хозяйство, есть куры и даже корова. Она в течение всей беременности питалась своими продуктами, не прекращала ухаживать за животными. Беременность перенесла без каких-либо осложнений, не лежала в больнице, не пила антибиотики. Роды прошли естественно, Петя сразу после родов присосался к груди. На третий день ребенка привезли домой. Так как у мамы много дел с детьми и по хозяйству, она не успевала гладить всю одежду или стерилизовать поверхности дома. Также из-за особенностей жизни в сельской местности мальчик часто контактировал с животными, сначала косвенно, через руки домашних, предметы быта, одежду, а потом и непосредственно. Петя рос сначала полностью на грудном вскармливании, а примерно с полугода жизни мама начала давать ему продукты прикорма, больше со своего хозяйства. Так на первом году жизни он попробовал омлет, творог, простоквашу, различные овощи и фрукты. Дома, кроме мамы, есть еще бабушка, часто помогают папа и соседка из дома напротив. Мама Пети простая женщина, которая не склонна тревожиться по мелочам. Она знает, как ее растила собственная мать, и сама так же растит Петю, и это правильно. Она счастлива в семье и уверена в себе как в матери. Все родные часто играют с мальчиком, носят на руках, разговаривают, поют ему и улыбаются. В семье нет аллергических заболеваний, или о них не знают. Возможно, болеют аллергией только дальние родственники.

Ваня – долгожданный ребенок в семье достаточно образованных и состоятельных родителей. Они живут в центре мегаполиса в собственной большой квартире в многоэтажке. Животных и растений нет, потому что у папы Вани в детстве была астма. Мама мальчика долго ждала первенца, но, когда забеременела, пришлось много времени провести в больницах: было обострение хронического пиелонефрита и несколько курсов антибиотиков. Женщина очень тревожилась за будущего ребенка и даже иногда впадала в депрессивное состояние. Родился Ваня путем планового кесаревого сечения. После рождения обнаружились признаки пневмонии, поэтому он получил антибиотик еще в роддоме. Из-за этих проблем мальчик в первые дни почти не видел маму, его кормили смесью в детском отделении. Когда она взяла наконец-то Ваню домой, то много злилась, плакала. Женщина расстроилась, что не получилось родить сына естественным путем и кормить грудью. Ей было очень тяжело приспособиться к материнству, потому что поддержка практически отсутствовала. У нее началось обострение экземы на кистях рук, она мучилась от зуда. Даже обратилась к психотерапевту и начала пить антидепрессанты, только тогда психоэмоциональное состояние постепенно улучшилось. Перед приездом Вани папа продезинфицировал всю квартиру, прогладил детскую одежду и белье. В квартире во время первого года жизни царила идеальная чистота. Бутылочки всегда были стерилизованы вовремя, гости в дом не пускались. Родители хотели уберечь Ваню от всех болезнетворных бактерий и вирусов. Папа, хоть и курил, старался всегда выходить на улицу курить за несколько часов до общения с сыном. Мальчик начал получать прикорм в виде баночек детского питания и готовых каш. Родители вводили его достаточно долго, боясь перегрузить желудочно-кишечный тракт ребенка.

Угадайте, у Вани или у Пети развился атопический дерматит?

У Вани, конечно. Так работает эпигенетика и генетика. На его примере я утрированно описала основные факторы риска развития атопического дерматита:

• Отягощенная наследственность по аллергическим и кожным заболеваниям с обеих сторон – у мамы экзема, у папы астма.

• У семьи образ жизни большого города – загрязненная окружающая среда.

• Ваня получал антибиотики внутриутробно и в первые дни жизни.

• Родился путем планового кесарева сечения и не получил контакта с микрофлорой мамы в первые часы жизни.

• У него был скудный эмоциональный контакт с мамой из-за послеродовой депрессии.

• Первый год жизни Ваня провел в микробно-обедненной среде (стерильность, отсутствие контакта с нейтральными и полезными микробами).

• Не получал грудного вскармливания.

• Получал поздний баночный прикорм.

• Ване поздно ввели в пищу продукты-аллергены, различные фрукты и овощи, не было разнообразия.

• Мальчик имеет, хоть и косвенный, контакт с табачным дымом.

• У родителей высокий социальный статус, высшее образование (как ни странно, некоторые исследования[2 - DaVeiga S.P. Epidemiology of atopic dermatitis: a review. Allergy Asthma Proc. 2012 May-Jun;33(3):227-34. doi: 10.2500/aap.2012.33.3569. PMID: 22584191.Ofenloch R.F., Schuttelaar M.L., Svensson ?., Bruze M., Naldi L., Cazzaniga S., Elsner P., Gon?alo M., Diepgen T.L. Socioeconomic Status and the Prevalence of Skin and Atopic Diseases in Five European Countries. Acta Derm Venereol. 2019 Mar 1;99(3):309–314. doi: 10.2340/00015555-3082. PMID: 30426137.] выделяют этот момент в отдельный фактор риска).

На примере Пети я постаралась перечислить факторы, которые могут снизить вероятность развития аллергии и атопического дерматита:

• Родители Пети не болели аллергическими заболеваниями.

• У Пети нет отягощенной наследственности по аллергическим и кожным болезням, следовательно, больше шансов иметь нормальный кожный барьер.

• Он родился естественным путем и быстро оказался на руках у мамы.

• Не получал антибиотики, не контактировал с антисептиками.

• Мальчик рос в сельской местности.

• Его кормили грудью первые 6 месяцев жизни.

• У мамы не было послеродовой депрессии, и Петя получал очень много эмоционального отклика от всей семьи и близких.

• Петя – третий ребенок в семье (как ни странно, по некоторым данным, у первых детей чаще развивается АД).

• Он получал прикорм со своего хозяйства, то есть нестерильный и разнообразный.

• Контактировал с сельскохозяйственными животными и со многими людьми.

• В первый год жизни познакомился со многими потенциальными аллергенами.

• В семье не курят.

• Родители без высшего образования.

Если узнали себя в маме Пети, можете дальше не читать эту книгу. Скорее всего, у вас все хорошо, микробиом в вашем кишечнике и на коже живет в полном согласии с иммунной и гормональной системами.

Если узнали себя в маме вани, прошу, не вините себя. В том, что вы живете в мегаполисе и имеете два высших образования, а еще тревожитесь за первенца, нет ничего страшного и плохого. Да, так случилось. Давайте думать, как улучшить свое здоровье здесь и сейчас, исходя из ваших условий.

Гигиена портит здоровье?

Еще несколько десятков лет назад ученые и медицинские работники судорожно схватились за идею: «Убрать, обезвредить – предотвратить». На волне увлечения асептикой и антисептикой, которые действительно бесконечно важны для хирургии и предотвращения распространения опасных инфекций, считалось, что будущее поколение, начиная с беременности, необходимо оградить от контакта со всеми возможными аллергенами и микробами. «Беременная, отдай кота, выгони собаку!» – кричали акушеры-гинекологи. «Мамочка, наденьте маску перед кормлением, помойте грудь с мылом!» – кричали сестры в роддомах. «Ребенка в стерильный контейнер, в роддом никого не пускать, мама тоже заразна!» – кричали неонатологи. «Мед, цитрусы, красное, желтое, оранжевое, орехи, рыбу – до 3 лет не давать!» – кричали аллергологи. «Пеленки гладить до стерильности, кормить адаптированной смесью! Грудное молоко заражено стафилококком!» – кричали педиатры в поликлиниках. Весь мир, особенно развитый, городской, заполнился невнятной тревогой и страхом всего и вся: животных, бактерий, родов, грудного молока, обычной еды, природы…

И этот страх живет с нами до сих пор. Даже несмотря на то, что Всемирная организация здравоохранения давно советует кормить грудью до 2 лет, не мыть ее перед кормлением и поддерживать естественные роды и совместное пребывание в роддомах. Однако такие страхи уходят долго, перегиб то в одну сторону, то в другую. Так и качается медицинская практика и медицинское знание. Если еще 30 лет назад «аллергены» были строго-настрого запрещены на столе у 8-месячного малыша, а беременным предлагалось отдать собаку и кошку, сейчас ученые предлагают подкладывать в детские кроватки бактерии из навоза крупного рогатого скота, протирать ротовую полость младенца после оперативных родов тампоном с влагалищными выделениями матери и кормить детей арахисовой пастой с 4 месяцев. Где же правда?

В согласии с микробами

Лично мое мнение – правда в природе. Но проблема в том, что она бывает жестокой. Поэтому, чтобы быть счастливым и здоровым, нужно жить мирно с другими обитателями планеты Земля. Природа убивает нас страшными инфекционными заболеваниями, но она же создает тонкую сонастройку нашего иммунитета с микробной средой. Диалектика жизни.

Мы не одни, на планете находится множество микроорганизмов. Наше тело создано так, чтобы существовать в любви и согласии с хорошими микробами, сохранять нейтралитет с условно-патогенными и сапрофитными, нейтральными, и уметь хорошо держать оборону против злостных патогенных, болезнетворных. Под это вся иммунная система тонко заточена уже с рождения…

Но лишь при условии, что она будет иметь возможность с этими микробами познакомиться вживую, а не на картинках учебника. Если организм ребенка на первом-втором году жизни «не пожал руку» разным микробам, пиши пропало – иммунитет лишился ключевого стимула для нормальной настройки и работы. Не запустились некоторые гены, ответственные за производство антимикробных пептидов, и процессы заживления и нормального функционирования органов-барьеров. А это те органы, с помощью которых организм соприкасается с внешней средой: кожа, кишечник, дыхательные пути.

И тут иммунитет начинает «глючить». Он может начать хуже защищаться от условно-патогенных и патогенных микробов или просто примется атаковать самого себя. Иммунные пути очень сложные. Это не один тип клеток и не одно вещество. Чтобы настроить его должным образом, необходимо правильно простимулировать. Причем не в возрасте 50 лет, когда вы уже человек с несколькими хроническими болезнями и с негибкими, не приспосабливаемыми путями адаптации, а в раннем детстве. Это важное время, которое быстро нами забывается, – зато память иммунитета остается на всю жизнь.

Взаимодействие организма маленького ребенка с внешней средой определяется в том числе тем, какие гены из ДНК будут спать, а какие – активничать. Если микробная среда богатая, иммунные клетки малыша «пожали руку» разным микробам, возможно, они будут лучше работать во взрослом возрасте.