скачать книгу бесплатно
* * *
Долгое время мысли о возможности реальной биологической связи между трудным детством и ухудшением здоровья появлялись у меня в голове и тут же исчезали. «Интересно… А что, если… Похоже…» Вопросов появлялось все больше, но увидеть целостную картину было сложно еще и потому, что подобные ситуации встречались с перерывами в месяцы, а иногда даже годы. Они не вписывались в мою картину мира, и за отдельными деревьями было сложно разглядеть лес. Позже стало очевидным, что все эти вопросы лишь указывали на глубинную правду; но истину я увидела, – как героиня мыльной оперы, муж которой изменял ей с няней, – только бросив взгляд назад. В моем распоряжении не было подсказок вроде чеков из гостиниц или запаха чужих духов – на верный ответ меня навело множество едва заметных сигналов. И, собрав их воедино, нельзя было не задаться вопросом: «Как же я не видела этого раньше? Ответ все это время был прямо у меня перед глазами».
В состоянии «чего-то я не понимаю» я провела годы – потому что лечила пациентов так, как меня учили. Я понимала, что моя подсознательная уверенность в наличии биологической связи между сложным детством и здоровьем относится лишь к области догадок. Как ученому мне нужны были доказательства, чтобы воспринимать подобные ассоциации серьезно. Да, у моих пациентов было очень плохое здоровье, но разве это не свойственно многим жителям района, в котором я работала? По крайней мере, такие выводы можно было сделать на основании моей медицинской подготовки и знаний в области здравоохранения.
Связь между плохим здоровьем и проживанием в бедности подтверждена давно. Мы знаем, что на здоровье влияет не только то, как человек живет, но и где. Эксперты и исследователи в сфере общественного здравоохранения называют сообщества, в которых показатели заболеваемости поднимаются выше статистической нормы, «горячими точками». Принято считать, что такая ситуация с заболеваемостью в районах вроде Бэйвью связана с недостаточным доступом жителей к медицинским услугам, низким качеством этих услуг, а также затрудненной возможностью получить здоровую еду и безопасное жилье. После обучения в гарвардской магистратуре в области социальной гигиены и организации здравоохранения я решила: лучшее, что я могу сделать для этих людей, – это найти способ обеспечить им доступ к качественной медицинской помощи.
Сразу после резидентуры меня нанял Калифорнийский Тихоокеанский медицинский центр (КТМЦ) в районе Лорел-Хайтс в Сан-Франциско. Это была работа моей мечты – создавать программы по устранению в городе подобных «горячих точек». Исполнительный директор госпиталя, доктор Мартин Бротман, специально пригласил меня на личную встречу, чтобы выразить свою заинтересованность в решении этой задачи. Спустя две недели в мой кабинет зашел начальник и вручил мне документ на 147 страницах – «Оценка уровня здоровья населения. Сан-Франциско, 2004». Вскоре после этого он ушел в отпуск, так что я не получила практически никаких указаний и работа с документом была оставлена на мое усмотрение (учитывая мою амбициозность, теперь я думаю, что с его стороны этот поступок был либо гениальным, либо безумным). Я сделала то, что сделал бы любой «ботаник» от здравоохранения: внимательно изучила цифры и попыталась оценить ситуацию. Я и раньше слышала о том, что Бэйвью – Хантерс-Пойнт в Сан-Франциско, район, в котором проживала основная часть афроамериканского населения в городе, был во многих смыслах уязвимым; но показатели, собранные в этом отчете, меня просто потрясли. Одним из способов группировки людей в отчете был почтовый индекс. Самой распространенной причиной преждевременной смертности в 17 районах из 21, выделенных по этому принципу, была ишемическая болезнь сердца – убийца номер один в США. В трех других районах главную опасность представлял ВИЧ/СПИД. И только в Бэйвью – Хантерс-Пойнт люди чаще всего умирали насильственной смертью. Сразу после Бэйвью (индекс 94124) в таблице шел район Марина (индекс 94123), один из самых процветающих в Сан-Франциско. Я вела пальцем по ряду цифр, и глаза мои раскрывались все шире. Стало очевидно: если вы растите ребенка в Бэйвью, шансы заработать пневмонию у него в 2,5 раза выше, чем у ребенка из района Марина. А шансы заболеть астмой – в 6 раз выше. А когда ваш ребенок вырастет, вероятность развития неконтролируемого диабета у него подскочит в 12 (!) раз по сравнению с соседями из Марина.
КТМЦ поставил передо мной задачу – устранить неравенство между районами. Теперь мне было понятно почему.
* * *
Оглядываясь назад, я понимаю, что сочетание наивности и юношеского энтузиазма заставило меня провести две недели отпуска моего начальника за разработкой бизнес-плана для будущей клиники, которая разместилась бы в самом центре отчаянно нуждавшегося в ней района. Мне хотелось доставить услуги жителям Бэйвью, а не убеждать их дойти до нас. К счастью, когда мы с начальником представили план доктору Бротману, он не уволил меня за излишний идеализм. И не просто не уволил – а помог воплотить амбициозную идею. И это до сих пор меня поражает.
Цифры из того отчета позволили мне сориентироваться в потребностях жителей Бэйвью, но до марта 2007 года, пока двери нового отделения CPMC, Детского медицинского центра Бэйвью, не открылись для посетителей, я не осознавала реальный масштаб катастрофы. Назвать жизнь в Бэйвью просто сложной было бы преуменьшением. Это один из немногих районов в Сан-Франциско, где наркотики продаются прямо у дверей начальной школы, а бабушки иногда ложатся спать в ванной, потому что боятся умереть от шальной пули, пробившей стену. Район этот никогда не считался благополучным, и не только из-за насилия. В 1960-х морской флот США обезвреживал в местном порту зараженные радиацией суда, а до начала 2000-х неподалеку утилизировались токсичные отходы работы электростанции. В документальном фильме о расовых конфликтах и маргинализации района писатель и социальный критик Джеймс Болдуин сказал: «Этот тот самый Сан-Франциско, о существовании которого Америка якобы не знает».
Мой повседневный опыт работы в Бэйвью говорит о том, что описанные выше проблемы более чем реальны и актуальны до сих пор; и тем не менее это еще не все. На первый взгляд Бэйвью похож на бетон, упав на который обдираешь коленку; но еще он похож на цветок, который умудряется расти в трещине в асфальте. Каждый день я общаюсь с семьями и представителями сообществ, члены которых любят и поддерживают друг друга в сложные времена и в сложных ситуациях. Я вижу красивых детей и родителей, которые их обожают. Эти люди страдают, смеются и снова страдают. Но как бы родители ни выбивались из сил, пытаясь обеспечить своих детей, недостаток ресурсов в сообществе способен сокрушить любого. До открытия нашего Центра десять тысяч детей, проживающих в Бэйвью, обслуживал один педиатр. А ведь эти дети сталкивались с серьезными медицинскими и эмоциональными проблемами. Как и их родители. Как и их дедушки и бабушки. Более того, детям зачастую еще везло, потому что они могли пользоваться государственной поддержкой при получении медицинской страховки. Бедность, насилие, наркотики и преступность сформировали передающиеся из поколения в поколение предрасположенность к заболеваниям и безысходность. И тем не менее я верила, что мы можем изменить ситуацию. Я открыла свою практику, потому что не была готова притворяться, что Бэйвью и его жителей не существует.
* * *
Я пришла на работу в Бэйвью как раз ради таких пациентов, как Диего и Кайла. Сколько себя помню, я всегда знала, что именно на этой проблеме хочу сосредоточиться, именно такому сообществу хочу помочь. Я получила лучшее медицинское образование, какое могла получить, окончила магистратуру в сфере здравоохранения и прошла отличную подготовку в работе с представителями уязвимых социальных групп с целью обеспечить им доступ к медицинским услугам. Годы обучения заставили меня поверить в доминировавшую тогда в научной среде точку зрения: если сделать качественные медицинские услуги доступными, люди станут здоровее. Я знала, какие галочки нужно проставить в списке улучшений, и была готова действовать. Впервые оказавшись в Бэйвью, я думала, что мне нужно просто запустить там волну изменений: начать предоставлять людям более качественную помощь, сделать ее доступной для них и наблюдать, как дети здоровеют. Казалось, это было несложно.
Вскоре мы наладили осуществление базовой помощи, а благодаря применению стандартных протоколов нашей клинике удалось добиться существенных улучшений по ряду параметров: например, увеличить количество вакцинаций и снизить количество госпитализаций с астмой. Некоторое время я была довольна. Но позже, раздавая вакцины и ингаляторы, я стала задаваться вопросом: если мы все делаем правильно, почему же нам до сих пор не удалось повлиять на ужасающе низкие показатели средней продолжительности жизни в этом сообществе? Мои пациенты возвращались с серьезными заболеваниями, и я ловила себя на мысли, что их дети будут такими же постоянными посетителями нашей клиники. Мы проставили много галочек в списках, мы оказывали отличную помощь, мы открыли беспрецедентный для предыдущего поколения доступ к медицинским услугам – но чаша весов едва покачнулась.
* * *
После того как ассистент вывел Диего и его сестричку в приемную и Роза поведала мне о том, что? пришлось пережить мальчику, мы какое-то время сидели молча, и каждая думала о своем. Я могла лишь попытаться представить, как в ее голове боролись чувства вины, беспокойства и надежды. Но о чем бы каждая из нас ни думала, наши лица расплылись в беспомощных улыбках, когда Диего тихонько проскользнул в кабинет и скорчил смешную рожицу. Роза встала, и я обратила внимание на ее габариты. Она была крепкого телосложения, ростом не ниже среднего. А вот Диего был таким низеньким, что даже близко не дотягивал до роста семилетки. В уме я еще раз пробежалась по протоколу оценки и лечения отставания в росте. И это логично, это моя работа. Врач видит проблему – аномалию развития или заболевание – и пытается исправить положение вещей. Но на этот раз я не могла отделаться от вопроса: «Что же я упускаю?»
* * *
Многие студенты, стремящиеся к работе в сфере здравоохранения, в первый же день учебы узнают одну притчу, основанную на реальных событиях. В конце августа 1854 года в Лондоне бушевала эпидемия холеры. Эпицентром стала Броуд-стрит в районе Сохо; за первые три дня погибли 127 человек, а к наступлению второй недели сентября число погибших перевалило за пять сотен. Тогда принято было считать, что заболевания вроде холеры и бубонной чумы распространяются через нездоровый воздух. Однако у Джона Сноу, врача из Лондона, «теория миазмов» вызывала сомнения. Подробно изучив случаи жителей Броуд-стрит, Сноу отследил схему распространения заболевания. Болезнь поразила людей, которые пользовались одним источником воды: общественным колодцем с ручной помпой. Распространение заболевания прекратилось, когда Сноу удалось убедить местные власти демонтировать ручку насоса и тем самым перекрыть доступ к колодцу. Изначально никому не хотелось верить в гипотезу Сноу о том, что болезнь распространяется не по воздуху, а менее приятным фекально-оральным путем; однако спустя десятилетия ученые подтвердили его догадку, и теория миазмов уступила место теории микробов.
Мы с однокурсниками видели себя последователями Джона Сноу в деле реформы здравоохранения и, конечно, больше всего внимания уделяли той восхитительной части истории, в которой прозорливый врач опровергал теорию миазмов. Но я усвоила и еще один важный урок: если сто человек пьют из одного колодца и у девяноста восьми из них начинается диарея, можно, конечно, выписать каждому антибиотики и на этом остановиться; но можно и задаться вопросом: «Что за дрянь плавает в этом колодце?»
И сейчас я чуть было не прошла мимо колодца, проводя стандартную оценку проблем с развитием Диего; однако в этот раз что-то заставило меня взглянуть на случай конкретного мальчика с другой точки зрения. Возможно, дело было в острой выраженности проблемы. Возможно, набралась критическая масса наблюдений и, наконец, стала вырисовываться общая картина. В любом случае, мне было не уйти от скребущего чувства, что ужасную травму Диего и его проблемы со здоровьем связывало не простое совпадение.
Но, прежде чем заглянуть в колодец, в котором прятались истинные причины состояния Диего или других моих пациентов, мне нужно было собрать кое-какие недостающие данные. Прежде всего необходимо было назначить исследование возраста костей Диего: рентген левого запястья, по результатам которого определяется зрелость костей пациента на основании их размера и формы. Затем я получила результаты некоторых анализов, запросила показатели роста Диего из клиники, где он наблюдался ранее, дала Розе направление на снимок и отправила их домой.
Через несколько дней пришел отчет от врача-рентгенолога. В отчете подтверждалось, что зрелость костей мальчика соответствовала возрасту четырех лет. В то же время по результатам анализов Диего не было выявлено недостатка гормонов роста или других гормонов, которые могли бы объяснить его замедленное физическое развитие. Таким образом, в моем распоряжении оказались очень важные данные: пациент пережил травматический опыт в возрасте четырех лет и с тех пор практически не вырос. И кости у него были как у четырехлетки. Но при этом Диего нормально питался и не имел никаких гормональных расстройств. Объяснить особенности его телосложения с медицинской точки зрения не представлялось возможным.
Тогда я позвонила доктору Суручи Бхатии, детскому эндокринологу из Калифорнийского Тихоокеанского медицинского центра. Я отправила ей отчет рентгенолога и результаты лабораторных исследований Диего, а также спросила, могло ли, на ее взгляд, сексуальное насилие в четырехлетнем возрасте привести к остановке роста ребенка.
– Вы вообще когда-нибудь сталкивались с подобным? – выпалила я в конце концов то, что так беспокоило меня последнюю неделю.
– Если нужен односложный ответ, то да.
«О боже! Теперь я просто обязана разобраться, что же все это значит», – подумала я.
* * *
Я не могла перестать думать о том, насколько экстремально выраженным было физическое отражение психологической травмы. Если в «колодце» Бэйвью было тяжелое детство, то Диего хлебнул его с лихвой – как если бы разом выпил целый кувшин воды, зараженной бактериями холеры. Если бы я смогла разобраться, что происходило в организме Диего на биохимическом уровне, не исключено, что это позволило бы мне узнать, что творилось со всеми моими пациентами. Возможно, ответ на этот вопрос позволил бы понять причину происходящего в этом сообществе в целом. Итак, я сформулировала для себя четыре основных вопроса. Могло ли тяжелое детство (в том числе травматический опыт) оказаться «на дне колодца» и отравлять здоровье людей? Как? Могу ли я это доказать? И, что самое важное: что я могу сделать для улучшения ситуации с медицинской точки зрения?
Одна из первостепенных проблем в поиске связей между тяжелым детством и проблемами со здоровьем заключалась в том, что временами приходилось принимать во внимание огромное количество факторов: разные подходы к воспитанию, генетическую историю пациентов, влияние среды и, конечно же, их индивидуальный травматический опыт. Я уже поняла, что передо мной стояла задача посложнее, чем найти один колодец и один вид бактерий. В случае с Диего насилие стало катализатором, который (предположительно) запустил цепочку биохимических реакций, следствием которых явилась остановка роста. Однако для того, чтобы тело реагировало таким ярко выраженным образом, в нем должны были длительное время на гормональном и клеточном уровне разворачиваться различные реакции. Чтобы разобраться в них, нужно было многое сделать. Перед моими глазами проносились следующие месяцы моей жизни, и там не было ничего, кроме чтения базы научных публикаций PubMed, злаковых батончиков и переутомления глаз.
В тот день я надолго задержалась в клинике, погруженная в изучение историй болезни моих прошлых пациентов: вдруг я что-то упустила? В какой-то момент я поднялась из-за стола и стала ходить туда-сюда по клинике. Все пациенты и сотрудники уже давно разошлись по домам; я могла бродить, сколько мне вздумается, и никто меня не отвлекал. Я прошла через приемный покой, улыбнулась миниатюрной мебели и красочным следам, нарисованным на ковре. Все это в очередной раз напомнило мне, что мои пациенты – просто дети, независимо от того, через что им уже пришлось и еще предстояло пройти.
Когда я работала в CPMC в Лорел-Хайтс, больше всего мне нравилось осматривать новорожденных. Когда несколько лет спустя я устроилась в Бэйвью, мне также нужно было работать с новорожденными – и звук биения их сердечек в моем стетоскопе был точно таким же. Когда я прикладывала палец в перчатке к ротику младенцев из Бэйвью, они демонстрировали тот же самый умилительный сосательный рефлекс. На их головках был точно такой же неокостеневший родничок. Дети, рождавшиеся в Бэйвью, ничем не отличались от детей, рождавшихся в Лорел-Хайтс; и тем не менее я знала, что жизнь этого нового человека из неблагополучного района, согласно статистике, будет в среднем на двенадцать лет короче жизни того, кто родился в Лорел-Хайтс. Не потому, что их сердца были устроены по-другому, и не потому, что их почки функционировали иначе, но потому, что в будущем в их телах произойдут определенные изменения – некие события изменят траекторию развития их здоровья на всю оставшуюся жизнь. В начале пути они все были совершенно одинаковыми, прекрасными сосудами, полными жизненных сил, – и мое сердце разрывалось от осознания того, что когда-нибудь это изменится.
* * *
Прежде чем уйти, наконец, домой, я вернулась в смотровой кабинет, включила свет и взглянула на нарисованных на стене зверюшек: львов, жирафов, лошадей – и странно выделявшуюся в их компании одинокую лягушку. Я какое-то время смотрела на нее. Возможно, дело было в том, что лягушка была одна; возможно, это мой мозг волшебным образом вдруг сопоставил факты, но мне вдруг вспомнилась лаборатория Хэйеса в Калифорнийском университете в Беркли. В возрасте двадцати лет я провела там много часов, преимущественно изучая лягушек. Работа лаборатории была сосредоточена на исследовании амфибий; непревзойденный доктор Тайрон Хэйес изучал влияние кортикостероидов (гормонов стресса) на головастиков, находящихся на ранних стадиях развития. Мои мысли заполонили духи исследований прошлого, пересекавшихся с проблемой, над решением которой я билась теперь: все, что я изучала раньше, подводило меня к тому, что травматический опыт должен был оказаться социальной детерминантой проблем со здоровьем – но я никогда не изучала, как именно травма влияла на физиологические и биологические механизмы. Не было таких исследований, на которые я могла бы опереться, чтобы лучше понять влияние тяжелого детства на биологию и здоровье моих маленьких пациентов.
А может, и были.
Возможно, чтобы понять происходящее с Диего и со всеми головастиками в Бэйвью, мне нужно было поискать ответы в более хладнокровных кругах.
Глава 2. Чтобы идти вперед, нужно пойти назад
Если родители действительно являются первыми учителями для ребенка, то обо мне, наверное, многое говорит тот факт, что мой отец был профессором биохимии, который обожал «поучительный хаос». В восьмидесятых годах прошлого века мои родители воспитывали пятерых детей в возрасте до 10 лет, так что, по-видимому, у них не было выбора: пришлось найти творческий подход к родительству. Мой отец, доктор Бэзил Берк, иммигрировал в США из Ямайки. Если можно, позволю себе минутку хвастовства: когда Институт Ямайки выдавал Столетние медали почета, приуроченные к столетию со дня его основания, Боб Марли получил эту награду за достижения в сфере музыки, а мой отец – в области химии. И по сей день, когда он приезжает посидеть с моими детьми, я не знаю, что увижу, когда вернусь домой. Волшебную, белую как мел субстанцию, покрывшую каждый дюйм плиты? Аккуратно разобранный на части фильтр для воды? Три сырые креветки, разложенные рядом с тремя вареными креветками? Папа удивляет меня всегда.
Уже в раннем детстве я понимала, что мой отец не похож на других отцов. Биохимик до мозга костей, он превращал каждый наш детский «эксперимент» в возможность (хм, скорее необходимость) сделать открытие. Когда он возвращался домой с работы, а мы с четырьмя моими братьями носились друг за другом с остроносыми бумажными самолетиками, он не кричал, чтобы мы тут же прекратили это занятие, пока кто-нибудь не остался без глаза. Наоборот, он включался в игру в роли командира, призывая нас учитывать расстояние и время, которое потребуется самолетику, чтобы долететь до противника. Если тебе удастся рассчитать время, необходимое самолетику, чтобы долететь из пункта А в пункт Б, то можно определить и его скорость. И тогда, зная, что гравитация заставляет объекты ускоряться на 9,8 метра в секунду в квадрате (м/с
), можно вычислить подъемную силу и угол, под которым нужно выпустить самолет, чтобы он угодил в цель. Теперь я понимаю, что такое вмешательство было примером блестящего воспитания. Мои братья неизбежно начинали стонать, бросали свое оружие и убегали кто куда, а мне всегда было мало. Отец открывал мир физики, химии и биологии в любых простых явлениях: от свернувшегося в холодильнике молока до пятна карри на моей блузке, которое, как по мановению волшебной палочки, из желтого становилось фиолетовым от соприкосновения с мылом. И хотя маму не радовали запах прокисшего молока или испорченная одежда, этот опыт заложил основу для важной части моего взгляда на мир: за каждым природным явлением таится молекулярный механизм, его просто нужно найти.
Десятилетие спустя, когда я проходила практику в лаборатории Хэйеса, я поняла, что отличным ученым моего отца делала радость, которую он получал от процесса исследования. Оказалось, профессиональная научная деятельность мало похожа на эксперименты со взрыванием разных штук в детстве. Большая доля работы связана с отупляющей возней с пипетками и внесением данных в базы; из-за такой монотонности легко упустить главное. Однако лучшие ученые главное не упускали. Они использовали свое возбуждение и энтузиазм как мост, позволяющий добраться от решения повседневных задач к великим открытиям. Проводя эксперименты строго в соответствии с привычным алгоритмом (вне зависимости от того, являются они успешными или нет), рискуешь упустить счастливую случайность. Однако снова и снова хорошие ученые активно создают благоприятные условия для открытий, потому что исследуют практически все возможные случайности. Как и моя испорченная карри блузка, проваленный эксперимент может открыть дорогу к неожиданной истине. В детстве я часто наблюдала за тем, как это работает, на примере моего отца. В институте я убедилась в этом, наблюдая за доктором Тайроном Хэйесом.
Доктор Хэйес представлял собой прямую противоположность типичному профессору из Беркли. На момент, когда я работала под его руководством, ему было всего двадцать семь лет, он являлся одним из самых молодых профессоров. Помимо того что он был гениален, он также оказался моим единственным афроамериканским профессором в Калифорнийском университете в Беркли; а еще он довольно жестко шутил и изобретательно сквернословил. Никто никогда не называл его доктором Хэйесом, для всех он был просто Тайрон. Благодаря ему наша лаборатория оказалась самой передовой в здании.
* * *
Лаборатория Хэйеса специализировалась на прорывных исследованиях эндокринной системы амфибий, поэтому не удивительно, что головастики и жабы заполняли каждый свободный час моей жизни на последнем курсе в Университете Беркли. Исследование, в котором я принимала участие, в результате оказалось одной из важнейших случайностей для Хэйеса. Его эксперимент начался с гипотезы о половом развитии жаб и был выстроен вокруг изучения влияния разных стероидных гормонов (тестостерона, эстрогена, кортикостерона) на дифференциацию гонад – проще говоря, на определение пола особи, в которую разовьется головастик. Гормоны по сути представляют собой химические передатчики; информация, которую они передают по кровотоку, стимулирует широкий спектр биологических процессов. Хэйес подвергал головастиков на разных этапах развития воздействию различных стероидов и, к своему удивлению, обнаружил, что это не оказало никакого влияния на гонады. На проведение этих экспериментов было потрачено много времени и сил, и тем не менее по результатам не удалось выявить никаких измеримых зависимостей. Мягко говоря, неудача. Но пока я по три раза перепроверяла образцы тканей под микроскопом, Хэйес отрабатывал навыки творческого мышления на результатах, которые поначалу вызывали разочарование. И он обратил внимание, что, хотя стероиды не оказывали воздействия на половое развитие головастиков, некоторые стероиды влияли на их рост и последующие метаморфозы. Самые поразительные последствия наблюдались в группе головастиков, подвергшейся воздействию кортикостерона.
Влияние этого гормона на рост головастиков показалось Хэйесу достаточно интересным, чтобы повернуть прожектор исследовательского внимания в совершенно другую сторону. Кортикостерон – это гормон стресса, аналогичный кортизолу у человека; поэтому Хэйес включил режим «думай как лягушка» и попытался представить, какое событие могло бы заставить головастика испытать стресс. Решение оказалось довольно простым: пересыхающий водоем, то есть избыточное количество головастиков и недостаток воды. Хэйес предположил, что стрессовый ответ в подобной ситуации мог бы быть адаптивным: иными словами, напряжение, связанное с присутствием в непосредственной близости других настырных головастиков, и уменьшение количества доступной воды заставили бы железы выделять кортикостерон, запускающий процесс метаморфоза, в ходе которого хвост головастика превращается в лапки. Теперь новоиспеченная жаба могла выпрыгнуть из пруда, оставив позади всех остальных головастиков. Бинго! Адаптация.
По крайней мере, таково было предположение. И по большей части Хэйес оказался прав; но, как обычно, самым интересным было то, в чем он ошибался. На более поздних стадиях развития кортикостерон действительно запускал метаморфоз и способствовал адаптации – своевременному побегу из водоема. Однако если головастики подвергались аналогичному воздействию на ранних стадиях развития, их рост, наоборот, замедлялся. И у всего процесса проявлялись неожиданные негативные эффекты: ослабление работы иммунной системы и легких, появление осморегуляторных сложностей (высокое кровяное давление) и нарушения неврологического развития. Аналогичным эффект был и в случае, когда головастики подвергались воздействию кортикостерона на протяжении длительного времени. Стрессовый ответ на чрезмерную скученность был адаптивным, но только в том случае, если он происходил на соответствующей стадии развития головастика.
Почему же столкновение со стрессовыми гормонами оказывало такое разрушительное влияние на молодых головастиков? Оказывается, все не так просто. Высокие уровни кортикостерона влияют на функционирование других гормонов и систем тела. Слишком раннее или слишком длительное воздействие кортикостерона критически нарушало уровни других гормонов и течение биологических процессов. Получался дезадаптивный эффект, то есть процесс не помогал головастику выжить и благополучно развиваться, а, наоборот, очень сильно ухудшал ситуацию. Раннее столкновение со стрессом приводило не только к непоправимым изменениям в процессе развития, но и в конце концов к смерти. Так уровни кортикостерона влияли на уровни тиреоидного гормона, регулирующего метаболизм. Воздействие кортикостерона на молодых головастиков полностью прекращало образование тиреоидного гормона, поэтому они не росли и не доходили до стадии метаморфоза. Кортикостерон также влиял на выработку сурфактанта, который играет ключевую роль в развитии легких, давая им возможность получать из воздуха кислород.
Пройдя в свое время программу подготовительных медицинских курсов, я еще на занятиях по анатомии и физиологии узнала, как слаженно работают гормоны, играя симфонию гомеостаза (биологического баланса или равновесия в теле). Но только работая в лаборатории Хэйеса, я действительно это поняла. Невезучие лягушата помогли нам усвоить крайне важный урок. Выделяемые в необходимых количествах гормоны помогают телу нормально функционировать; однако изменения уровня даже одного из гормонов сбивают работу всей этой тонко настроенной системы. У такого гормонального дисбаланса могут быть как прямые, так и косвенные последствия. Например, повышение уровня кортикостероидов напрямую влияет на повышение кровяного давления, но также косвенно влияет на рост и развитие организма, меняя уровни других гормонов и мешая им выполнять их работу. Влияние гормонов друг на друга и на тело человека – очень сложная, но и крайне важная тема.
Все, кто приходил работать в лабораторию Хэйеса, в первый же день получали обязательное к прочтению руководство по эволюции стрессового ответа, которое на многое открыло глаза и мне. Легко (ну, почти) запомнить воздействие разных сочетаний гормонов на тело: если А добавить к Б, получится В. Изучение наук в университете – это бесконечный поток схем, инфографики, формул и расчетов; можно сказать, это изучение ответов на самые разные вопросы «что?», относящиеся к человеческому телу. Однако если смотреть на биологию с эволюционной точки зрения, чему и учат нас головастики Хэйеса, можно узнать кое-что не менее важное: получить ответы на вопросы «почему?». Большинство из нас пришли в лабораторию, имея представления о биологических причинах и последствиях физиологических процессов в идеальных, адаптивных состояниях; ушли же мы с этой практики, вдохновленные идеей понимания причинно-следственных связей в далеких от идеальных, дезадаптивных состояниях.
На протяжении ранней истории человечества самыми сильными стрессовыми факторами (событиями, провоцирующими стресс) были столкновения с хищниками (краткосрочные стрессовые факторы) и дефицит пищи (долгосрочные стрессовые факторы). В те далекие времена в саваннах кортизол в первую очередь помогал организму человека справиться с долгосрочным стрессом. Поддержание гомеостаза является важнейшим аспектом выживания, поэтому кортизол вырабатывается в ситуациях, когда организм отмечает изменения среды, способные нарушить этот естественный баланс. В доисторической Африке не было супермаркетов (и приложений для iPhone), так что древние люди большую часть времени проводили за поиском еды, умерщвлением еды и подготовкой еды к употреблению. В трудные времена организм реагировал на недостаток питательных веществ, запуская цепную реакцию – стрессовый ответ.
Одной из важнейших составляющих этого процесса была выработка кортизола, который оказывает существенное влияние на уровень сахара в крови. Мозгу необходимо достаточное количество сахара в крови, чтобы эффективно думать и планировать, и кортизол помогает эту потребность удовлетворять даже в те дни, когда поймать и зажарить газель не удалось. Постоянный поток глюкозы в ваших венах питает также мышцы, чтобы, если газель все же попадется вам на глаза, у вас были силы начать охоту. Кортизол также помогает поддерживать нормальное кровяное давление, регулируя уровень воды и соли в организме. А еще он тормозит процессы роста и репродуктивные функции: вы ведь переживаете продовольственный кризис, а это не подходящее время для долгосрочного оптимистичного планирования семьи; логично направить всю доступную энергию на решение актуальных проблем. У кортизола есть и другие эффекты; кроме того, проявляются они все не только в ситуации недостатка пищи, но и при наличии физической угрозы (например, льва), ранений или экологического стресса (землетрясение, спасайся кто может!). Каждый раз при запуске стрессовой реакции повторяется базовый биологический процесс. Разница между взрослым древним человеком, пытающимся пережить период неудач в охоте, и головастиком, получающим летальную дозу стресса, заключается в том, в какой период осуществляется и как долго длится воздействие гормона стресса. В случае с охотником мы имеем дело с адаптивным процессом (полезным для выживания), потому что он происходит во взрослом возрасте; в случае с головастиком – с процессом дезадаптивным (мешающим выживанию), потому что он происходит в детстве (головастичестве) – слишком рано для организма.
* * *
После знакомства с Диего я много раз вспоминала о лаборатории Хэйеса – что я узнала там о стрессовом ответе, о развитии и о творческом подходе к решению проблем. Именно о последнем я думала, пролистывая старое исследование Хэйеса о роли кортикостерона в процессе метаморфоза. Впрочем, хотя головастики и лягушки помогли мне сформировать четкое представление о потенциальном влиянии гормонов стресса на развитие, я отдаю себе отчет в том, что это были исследования на животных. Головастики получали большие дозы кортикостерона, которые оказывали на них колоссальное влияние. Все логично; но никогда нельзя быть уверенными, что результаты, полученные в исследованиях животных, будут применимы и к людям. А на людях никто подобных экспериментов не ставил, потому что немножко неэтично давать испытуемым огромные дозы гормонов стресса. Так что такие исследования на людях, и тем более на детях, не проводились. Или все же?..
* * *
Шел третий год моей резидентуры в отделении интенсивной терапии (ОИТ) в Детском госпитале имени Люсиль Пакард в Стэнфорде. Сара П., милейшая шестилетняя девочка, однажды утром проснулась парализованной ниже пояса. После длительных обследований мы установили причину произошедшего: острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ). ОРЭМ – редкое аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система организма атакует миелин, оболочку, окружающую нервные волокна и позволяющую нервным импульсам быстро перемещаться по телу. Родители Сары по понятным причинам были в ужасе. Лечение ОРЭМ предполагает использование высоких доз стероидного преднизона, который, по большому счету, представляет собой синтетическую версию кортизола. Такое лечение предполагает, что «стрессовая доза» стероидов подавит работу сбитой с толку иммунной системы, а это позволит функциям нервной системы восстановиться. Пока я выписывала рецепт на преднизон, мой врач-куратор напомнил мне также выписать то, что обычно называют врачебным назначением, или письменной рекомендацией. Этот протокол автоматически составляется каждый раз, когда выдается определенное лекарство. Так, при стрессовых дозах стероидов в таком назначении были бы прописаны действия, которые необходимо совершить в случае возникновения у Сары П. ожидаемых побочных эффектов. Десятилетия практики в педиатрических ОИТ показали, что бо?льшая часть пациентов, получающих высокие дозы преднизона, сталкивается с аналогичными проблемами. Поэтому я написала примерно следующее: (1) если кровяное давление достигнет уровня [Х], используйте лекарство [Y]; (2) если уровень сахара в крови поднимется до [Х], начните инсулиновые капельницы [Y]; (3) если у пациентки случится психотический эпизод и она будет пытаться сорвать капельницы, дайте антипсихотик [Х] в дозировке [Y].
Когда меня занесло в эти закоулки памяти, я невольно воскликнула: «Rhaatid!» (ямайская разговорная версия выражения «Боже мой!»). Я вдруг осознала, что эффекты высоких доз стероидов на детей были не просто давно известны, но и зашифрованы в больничных протоколах. Медицинские протоколы используются в случаях, когда побочные эффекты определенных лекарств настолько предсказуемы, что имеет практический смысл систематизировать их и прописать стандартные решения. Это один из тех уникальных сценариев, в которых клинический опыт превращается в живое исследование. Врачи в Стэнфорде наблюдали за побочными эффектами, которые демонстрировали пациенты, получавшие стрессовые дозы стероидов, а затем анализировали происходящее и корректировали рекомендации до тех пор, пока не установили оптимальный подход к разрешению возникавших проблем. Проведение независимого эксперимента, в котором исследовалась бы реакция детей на гормоны стресса, было бы неэтичным; однако нет ничего неэтичного в наблюдении за реальными реакциями пациентов, получающих лечение, способное спасти их жизни. Со временем самые успешные методы попали в клинические руководства по управлению побочными эффектами преднизона. И это очень помогло Саре П., которая получила необходимую для улучшения состояния (и, к моей великой радости, выздоровления) дозу лекарства и не испытала серьезных проблем, связанных с побочными эффектами.
После этого телесные реакции моих пациентов не казались такими уж невероятными. Если системы их организма были переполнены гормонами стресса (как Сара во время лечения или головастики из эксперимента), было совершенно логичным, что их тела – в частности, кровяное давление, сахар в крови и неврологические функции – реагировали похожим образом; по сути, речь шла о побочных эффектах воздействия гормонов стресса. С биологической точки зрения было понятно, какое влияние высокие дозы гормонов стресса, полученные в слишком раннем детстве, оказывали на моих пациентов. Я наблюдала тот же механизм, который определял реакцию молодых головастиков и особей, почти доросших до метаморфоза: разница между адаптивной и дезадаптивной реакцией определялась ответом на вопрос: когда произошло воздействие?
Яркий пример влияния возраста как фактора, определяющего последствия воздействия гормонов на человека, наблюдается при гипотиреозе. У многих из нас есть знакомые или знакомые знакомых с недостаточно активно работающей щитовидной железой. По сути, их щитовидная железа не производит достаточного количества тиреоидного гормона; их кожа становится сухой, волосы – ломкими, они набирают вес (это, пожалуй, самый известный симптом). Хотя с этим заболеванием сталкивается немало людей, на его диагностику иногда уходит много времени. Тем не менее особой опасности это состояние не представляет: симптомы у взрослых проявляются не слишком ярко, существует эффективное лечение.
Но гипотиреоз в раннем детстве – совсем другая история. Это состояние, жестоко названное кретинизмом, проявляется в нарушениях физического и умственного развития. Целые поколения детей прежде сталкивались с тяжелой симптоматикой, потому что врачи слишком поздно выявляли расстройство; но теперь всем младенцам проводят скрининг на гипотиреоз. Если распознать это заболевание на ранней стадии, оно легко нивелируется употреблением тиреоидного гормона; именно поэтому в современном мире кретинизм встречается очень редко. Тем не менее это отличный пример критически важного значения возраста ребенка при столкновении с гормональными встрясками: недостаток тиреоидного гормона в организме оказывает совершенное разное влияние в разные периоды жизни человека. Если гормона не хватает взрослому, это переносится легко и лечится, а если ребенку – то последствия могут быть очень серьезными.
* * *
Учитывая возраст Диего при столкновении со стрессорами, его симптомы очень меня беспокоили. Я боялась, что стресс, с которым он столкнулся, стал для его организма достаточно серьезной перегрузкой, которая и явилась причиной его симптомов. И то же самое происходило с другими моими пациентами.
Но что насчет остальных членов сообщества? Многие ныне взрослые люди в детстве сталкивались с такими же тяжелыми обстоятельствами и травмами, как и Диего. Так как я работала с детьми, об их травматическом опыте я узнавала от родителей и опекунов. Однако зачастую оказывалось, что сами родители сталкивались с еще более стрессовыми событиями, чем дети, которых они приводили в клинику; мамы, папы, тети и дяди, с которыми я познакомилась за годы работы, иногда делились своими историями о том, какое физическое, вербальное или сексуальное насилие пережили, как стали невольными свидетелями насилия в родительском доме или даже видели поножовщину либо убийство. И теперь они болели: кого-то мучил артрит, у кого-то отказывали почки, барахлило сердце, развивались хронические заболевания легких и рак. Большинство из них выросли в Бэйвью или похожих сообществах, и я не могла не задуматься о долгосрочных последствиях подобного травматического детского опыта для здоровья целых поколений.
Без сомнения, жители Бэйвью и мои пациенты в том числе сталкивались с бо?льшим количеством стрессовых факторов, чем среднестатистические американцы. Я снова подумала о Саре П. и врачебных рекомендациях относительно побочных эффектов стероидов. Если взрослые жители Бэйвью когда-то были такими же детьми, испытавшими на себе воздействие стрессовых доз гормонов на протяжении критически важных стадий развития, то какие побочные эффекты они в результате получили?
На самом деле ответ на этот вопрос уже был сформулирован в документе «Оценка уровня общественного здоровья населения» 2004 года, который я прочла в свой первый день работы в клинике.
Тысячи людей в США живут в тех же условиях, что и жители Бэйвью, не говоря уже о других странах. В университете я слушала лекции о том, насколько неравномерным может быть распределение доступа к услугам системы здравоохранения между уязвимыми группами населения (людьми с низким уровнем дохода, иммигрантами или этническими меньшинствами) и обитателями богатых районов. Меня, чернокожую женщину из семьи иммигрантов, это ничуть не удивило. Но я хотела понять, почему ситуация складывается именно так, а не иначе. Помню, как сидела на лекции профессора Итиро Кавати в Бостоне: он представлял поразительные данные о показателях ожирения среди групп риска, а я спрашивала себя, могло ли это быть как-то связано с воздействием кортизола? Возможно ли, что ежедневное столкновение с угрозами насилия и бездомности не просто связано с плохим здоровьем, но является его причиной? Мне вдруг подумалось, что условия жизни людей из густонаселенных муниципальных районов Чикаго не сильно отличаются от условий жизни головастиков в высыхающем пруду.
Теперь же, работая в Бэйвью, я видела, что травматический детский опыт оказывает разрушительное влияние на здоровье человека. Мысль о том, что события детства способны влиять на здоровье на протяжении жизни, меня пугала, однако если в этой цепочке действительно была задействована система стрессового ответа, это открывало много возможностей для поиска решения проблемы. Если бы мы имели возможность выявить ее достаточно рано, мы могли бы существенным образом повлиять на здоровье человека в дальнейшем. Длительность столкновения со стрессовым фактором была так же важна с точки зрения влияния кортикостерона на головастиков, как и их возраст. Работая в отделении педиатрической интенсивной терапии в Стэнфорде, мы знали, какие меры предпринять для нивелирования побочных эффектов гормонов стресса и предотвращения проблем. Могли ли мы с коллегами разработать подобные рекомендации для Диего? Какими они были бы? Я не знала ответов, но этих размышлений оказалось достаточно, чтобы я почувствовала такой же прилив энергии, как при решении задачек в экспериментах с отцом, и поняла, что нахожусь на правильном пути.
Глава 3. 18 килограммов
Главная прелесть и трудность работы в клиниках наподобие моей заключается в том, что, вне зависимости от твоих потребностей (спать) и желаний (поесть), нескончаемый поток срочности все равно прибивает тебя обратно к мыслям о пациентах. Время от времени после работы я могла позволить себе роскошь в духе размышлений о связи между тяжелым детством и здоровьем, однако во время работы меня всегда ждали кипа медицинских карт и полная приемная больных детей. Вот и по отношению к случаю Диего я ощущала такое незримое притяжение: хотя я выписала ему рецепт на ингалятор и лекарства от экземы, мне все еще нужно было разобраться с остановкой роста. Я снова попросила доктора Бхатию о помощи. Мне хотелось уточнить, нужен ли Диего курс гормональной терапии, но она напомнила мне, что по результатам анализов у него не было выявлено гормонального дисбаланса – по крайней мере, в отношении тех гормонов, на которые можно было повлиять. Ее опыт показывал, что в подобных случаях лекарства не помогали. К моему удивлению, она сказала, что лучшим лечением для Диего будет терапия словом.
К счастью, я знала, к кому обратиться. Детский медицинский центр Бэйвью получил небольшой грант на оказание поддержки пациентам; когда перед нами встал вопрос, как распорядиться полученными средствами, мне было ясно, что спросить об этом нужно в первую очередь самих жителей района. Еще в процессе учебы я поняла, что улучшить результаты лечения представителей неблагополучных сообществ можно, налаживая с ними отношения, поэтому я принимала активное участие в ярмарках здоровья, обсуждениях здорового питания и занятиях по профилактике развития астмы в местных школах и церквях. Мое лицо «примелькалось», люди ко мне привыкли. В Бэйвью побывало много благонамеренных специалистов, которые со временем куда-то пропадали, так и не выполнив обещанное; но теперь, когда я говорила, что намерена сделать все возможное для улучшения здоровья детей Бэйвью, их родители и опекуны начинали мне верить.
Поэтому, когда деньги по гранту были получены, нам было несложно решить, на что их потратить: на службу психологической помощи. Тогда наличие психотерапевта в штате педиатрической клиники не было обычным делом; но мы с коллегами понимали, почему необходимо было дать членам местного сообщества то, что было действительно нужно им, а не то, что было важно по нашему мнению.
Тем не менее я беспокоилась о том, как найти подходящего специалиста на вакансию. Ведь речь шла о работе в некоммерческом медицинском центре в Бэйвью – Хантерс-Пойнт с минимальным количеством сотрудников и довольно большим объемом напряженного неоплачиваемого сверхурочного труда. Хотя для меня это и могло быть описанием работы мечты, я все же не настолько сумасшедшая, чтобы думать, что и другие мечтают о том же. Когда доктор Уитни Кларк вошел в мой кабинет на собеседование, я сразу ощутила укол разочарования. Хотя я прекрасно знаю, что по внешности судить людей не стоит, в голове прозвучало: «Точно не он».
Мягко говоря, не такого человека представляешь, когда думаешь о специалистах, подходящих для работы в районах вроде Бэйвью. Мужчина, белокожий, почти двойник Криса Пайна (актера, сыгравшего молодого капитана Кирка в новом «Стартреке»). Человек с такой внешностью спокойно мог бы сниматься в рекламе магазинов одежды Abercrombie & Fitch. Для меня это значило одно: пациентам будет сложно ему довериться, установить с ним контакт – а это серьезная проблема для консультанта, работающего с представителями маргинализированного сообщества с высоким уровнем неудовлетворенных потребностей. Однако после длительной беседы мой скептицизм рассеялся, и я увидела в нем то, что, как мне показалось, могло расположить к нему моих пациентов.
Неудивительно, что большинство пациентов противились, когда я направляла их к доктору Кларку. «Не поведу я своего ребенка к белому психотерапевту!» – часто слышала я – и понимала причину их возражений. Эти люди находились в уязвимом положении, многие из них сталкивались с институционализированным расизмом, который порождает глубинное недоверие к чужакам и склонность сразу занимать оборонительную позицию. К счастью, на тот момент мне уже удалось выстроить с жителями Бэйвью достаточно крепкие отношения, и они доверяли мне, когда я ручалась за доктора Кларка и его способность помочь их детям. Они сами тоже быстро понимали, что? он за человек: невероятно заботливый, легкий в общении опытный специалист, кабинет которого быстро превратился для них в безопасную гавань. Когда спустя месяцы ко мне возвращались побывавшие на его консультациях пациенты и их родители, я буквально светилась от гордости. И вскоре сами пациенты начали рекомендовать его знакомым.
* * *
После обсуждения случая Диего с доктором Бхатией я ввела доктора Кларка в курс дела и спросила, какой план терапии он порекомендовал бы для работы с мальчиком. Мы быстро связали Розу с испаноговорящим психотерапевтом, имевшим опыт применения травма-фокусированной когнитивно-поведенческой психотерапии (ТФ-КПТ) – этот клинический протокол создан для работы с травматическим детским опытом и предполагает взаимодействие с родителем и ребенком.
Когда данный вопрос был вычеркнут из моего бесконечного списка дел, мне стало легче. Тем не менее, хотя мы подобрали для Диего наилучший план лечения из возможных, мне все равно было неспокойно. Со временем я все яснее видела связь между опытом неблагополучного детства и здоровьем моих клиентов – но все так же не знала, что? с этим делать. Я была благодарна за рекомендации доктора Бхатии по поводу лечения Диего, но зачастую мне не к кому было обратиться за советом. Опыт работы, полученный в последние десять лет, наводил меня на мысли о том, что мои наблюдения вполне обоснованны; но если эта связь действительно существовала, почему же за время обучения в университете или в резидентуре я не научилась с этим разбираться? Где соответствующие клинические протоколы? Где рекомендации профессиональных сообществ докторам о том, что со всем этим делать?
Уитни Кларку часто приходилось выслушивать мои размышления. Снова и снова мы обсуждали мою гипотезу о том, что в основе психологических проблем, с которыми работал он, и самых сложных случаев, которые лечила я, лежала одна причина – неблагоприятная обстановка и тяжелый жизненный опыт. И хотя он не проходил подготовку в области эндокринологии, это предположение казалось ему вполне обоснованным. Он даже напомнил мне про несколько других похожих случаев, с которыми мы работали раньше и которые вписывались в ту же схему взаимодействия стресса и симптомов, что мы наблюдали у Диего.
* * *
Однажды, несколько месяцев спустя, доктор Кларк зашел в мой кабинет и, широко улыбаясь, вручил мне распечатанный текст исследования.
– Ты это читала? – спросил он.
Статья, опубликованная в American Journal of Preventative Medicine (Американском журнале профилактической медицины) в 1998 году доктором Винсентом Фелитти, доктором Робертом Андой и др., называлась «Связь пережитого насилия или проживания в дисфункциональной среде в детстве с ведущими причинами смертности во взрослом возрасте: исследование неблагоприятного детского опыта (НДО)».
– Не читала, – ответила я, по тону его голоса догадавшись, что в этом тексте содержится что-то важное.
– Тогда, возможно, тебе стоит сделать перерыв и изучить этот документ.
– Это то, что я думаю?
– Просто прочти, а потом приходи, обсудим.
Он еще не успел дверь за собой закрыть, как я уже проглотила половину аннотации. А на середине первой страницы я уже подпрыгивала от радости.
Вот оно!
Это был последний кусочек мозаики, объединивший всю картину в единое целое.
Все, что я испытала за последние десять лет, все мои вопросы и наблюдения, которые не получалось совместить, вдруг сошлись. Сердце выскакивало из груди; самые умопомрачительные части исследования я даже зачитывала вслух или сопровождала восклицаниями по-ямайски. Первым, что поразило меня в исследовании Фелитти и Анды, был его масштаб: исследователи собрали данные 17 421 человека – весьма большое количество показаний, чтобы подтвердить идею. Я и надеяться не могла на то, что когда-либо встречу подобное.
Мой восторг не ослаб, даже когда я закончила читать исследование. Я ощущала себя, словно Нео в конце фильма «Матрица», когда он увидел, что окружавший его мир на самом деле представляет собой всего лишь набор зеленых цифр кода. Я не только ясно увидела окружавшую меня реальность, но и наконец-то поняла ее. Согласно исследованию НДО, не я одна проводила параллели между пережитым в детстве стрессом и нарушениями здоровья. Этот пазл был последней частью кода для Матрицы, столь необходимой для понимания ситуации моих пациентов – и, что еще важнее, для их лечения. Уже тогда я осознала, что этот момент, это понимание кардинально изменит мою практику. Но я даже не догадывалась, как сильно оно повлияет на мою жизнь.
* * *
Шел 1985 год. Доктор Фелитти принимал первого на тот день пациента в клинике Kaiser по лечению ожирения в Сан-Диего. Если бы вам довелось стоять позади Фелитти в очереди за супом в больничной столовой или даже просто пройти мимо него в коридоре, вы бы поразились его осанке. Величественный. Собранный. Наверняка вам на ум пришли бы подобные описания. Выдержанный интеллектуал, с какой стороны ни посмотри, с густыми седыми волосами, он выглядел так, словно в любой момент был готов вести выпуск теленовостей или спокойно обуздывать дебаты злобных политиков. Он говорил уверенно, авторитетно и четко. Поэтому я была крайне удивлена, когда он рассказал мне историю о том, что его главный прорыв в медицине случился благодаря оговорке.
Донна была пятидесятитрехлетней пациенткой с тяжелым диабетом и серьезными проблемами с весом. Два года назад благодаря новой программе похудения она сбросила около 45 килограммов, но за последние шесть месяцев набрала их снова. Фелитти одновременно почувствовал разочарование и ощутил себя в какой-то степени ответственным за происходящее. Дело в том, что он не понимал, почему Донна сорвалась. У нее все шло отлично, а потом внезапно, несмотря на вложенные силы и полученные успехи, она быстро вернулась к тому, с чего начинала.
Фелитти собирался докопаться до причины произошедшего.
Он быстро пробежался по стандартному списку вводных вопросов. Сколько вы весили при рождении? Сколько вы весили, когда поступили в первый класс? Когда перешли в старшую школу? Сколько вам было лет, когда вы начали половую жизнь?
И на последнем вопросе он оговорился.
Вместо того чтобы спросить Донну о ее возрасте на момент первого сексуального контакта, он спросил, сколько она весила, когда начала половую жизнь.
– Восемнадцать килограммов, – ответила Донна.
Ее ответ поставил его в тупик. Как это 18 килограммов?
Он был уверен, что ослышался, задумался на какое-то время, а потом решил повторить вопрос. Может, она имела в виду 118 килограммов?
– Извините, Донна, сколько вы весили, когда начали половую жизнь?
Донна притихла.
