Опыт Европейского Союза в области регулирования здравоохранения

скачать книгу бесплатно


• программа действий по борьбе с насилием в отношении детей, молодежи и женщин «Дафна» (2000–2003 годы);[51 - O.J., 2000, L34/1.]

• программа действий Союза в отношении болезней, вызванных загрязнением окружающей среды (1999–2001 годы);[52 - O.J., 1999, L155/7.]

• программа действий Союза в отношении редких болезней (1999–2003 годы)[53 - O.J., 1999, L155/1.].

Довольно длинен список конкретных болезней, которым уделяется внимание в рамках органов Союза:

• рак: план действий «Европа против рака» (1996–2000 годы); мероприятия по сокращению табакокурения; запрещение курения в общественных местах; запрещение рекламы и спонсорства продуктов табака[54 - Directive 2003/33 // O/J., 2003, L152/16.]; помещение предупреждения о вреде курения на упаковке сигарет и табака[55 - Decision 2003/641 // O.J., 2003, L226/24.]; ограничение производства, презентации и продажи продуктов из табака[56 - Directive 2001/37 // O.J., 2001, L194/26.];

• СПИД/ВИЧ: несколько планов действий и программ, например, программа «Европа против СПИДа»[57 - O.J., 1995, L168/1.];

• Губчатый энцефалит крупного рогатого скота («коровье бешенство») – контроль над крупным рогатым скотом;

• наркотики: план действий по борьбе с наркотиками[58 - COM (1999), 239 final.];

• допинг: план Союза по поддержке борьбы с допингом в спорте;

• злоупотребление алкоголем: введение и соблюдение максимально допустимого уровня алкоголя в крови водителей моторного транспорта;

• пищевые продукты: законодательство о пищевых продуктах в Союзе[59 - Директива относительно маркировки, презентации и рекламы пищевых продуктов: Directive 2000/13//OJ., 2000, L109/29; Регулирование, излагающее основные принципы и требования к законодательству о пищевых продуктах; основание Европейского органа по безопасности пищевых продуктов; распоряжения относительно процедур определения безопасности пищевых продуктов // O.J., 2002, L31/1.]; генетически модифицированные организмы и др.

Как уже упоминалось, в сентябре 2002 г. Парламент и Совет приняли программу действий Союза в области здравоохранения на 2003–2008 годы[60 - Decision 1786/2002 // O.J., 2002, L271/1.], и Комиссией было создано Исполнительное агентство по программе общественного здравоохранения[61 - Decision 04/858 // O.J., 2004, L369/73.].

Вторая программа действий Союза в области здравоохранения на 2008–2013 годы была принята в 2007 году[62 - Decision 07/1350 // O.J., 2007, L.301/3.]. Целями этой программы объявлены улучшение здоровья населения, содействие улучшению здоровья для достижения процветания и солидарности, а также всемерное распространение информации и просвещение населения относительно здорового образа жизни. Исполнительное агентство по программе общественного здравоохранения было переименовано в Исполнительное агентство охраны здоровья и интересов потребителей[63 - Decision 08/544 // O.J., 2008, L173/27.].

Целями этой второй программы объявлены:

• создание гарантий для здоровья граждан: расширение возможностей Союза и государств-членов реагировать на возникающие угрозы здоровью, например, путем планирования путей реагирования на возможные чрезвычайные ситуации;

• содействие повышению уровня здоровья, в т. ч. сокращение возможных помех здоровью путем учета благоприятных и неблагоприятных факторов, таких как питание, алкоголь, табакокурение, употребление наркотиков, а также социальных и экологических факторов; принятие мер по предотвращению основных болезней и сокращению неблагоприятных для здоровья факторов на всей территории Союза, а также увеличение продолжительности здоровой жизни и здоровой старости;

• распространение информации и знаний: поиск новых путей для распространения просвещения в таких сферах, как гендерные особенности, здоровье детей или редкие болезни.

Учитывая судебные решения Суда европейских сообществ, принятые в апреле 1998 г. по делам Kohll и Decker, ясно, что в сферах здравоохранения и социальной защиты не удастся избежать влияния процесса европейской интеграции. Это влияние, в первую очередь, возникает благодаря созданию внутреннего рынка посредством четырехстороннего принципа свободного передвижения (люди, товары, услуги и капиталы), установленного в Договоре. Новая политика Сообщества в этих сферах, в связи с реформой по Амстердамскому договору, развивается под влиянием судебной практики европейских судебных органов, в результате чего каждая страна ЕС вынуждена учитывать эти аспекты и приспосабливать свое законодательство в соответствии с ними.

Таким образом, в области обеспечения здравоохранения действует один из основополагающих принципов взаимоотношений между Союзом и его членами – принцип субсидиарности.

Этот принцип отражен и в Хартии основных прав Европейского Союза: и здесь роль стран ЕС является основной, а роль Евросоюза остается субсидиарной. Это видно, в частности, из ст. 25 Хартии: «Любой человек имеет право доступа… к пользованию медицинскими услугами на условиях, установленных национальным законодательством и национальной практикой. Высокий уровень здравоохранения гарантируется при принятии и реализации всех стратегий, и всех действий Евросоюза».

Следует отметить, что за все время существования ЕЭС государства-члены ссылались на принцип субсидиарности, указанный в ст. 5

Договора[64 - «Сообщество действует в пределах переданных ему полномочий и в соответствии с целями, возложенными на него настоящим договором. В те вопросы, которые не находятся в исключительной компетенции Сообщества, оно вмешивается в соответствии с принципом субсидиарности только тогда и в той мере, в которой предусмотренные цели не могут быть достигнуты в достаточном объеме странами-участниками, а следовательно, могут быть эффективнее достигнуты на уровне Сообщества в соответствии с объемом необходимых мер и результатами. Действия Сообщества не должны превышать объема, необходимого для достижения целей настоящего договора».], для обоснования своей суверенной компетенции и продолжения своей деятельности в сферах социальной защиты и здравоохранения. Однако в данном случае о принципе субсидиарности можно говорить лишь условно: данный принцип действует лишь тогда, когда существует конфликт полномочий между уровнем Сообщества и национальным уровнем, и таким образом позволяет определить, может ли законодательный орган Сообщества осуществлять свою деятельность в той или иной области. В результате, исходя из принципа субсидиарности, можно признать наличие определенных полномочий Европейского союза в области социальной защиты и здравоохранения. Остается лишь определить, способен ли законодательный орган Сообщества регулировать сферу здравоохранения лучше или эффективнее, чем национальные законодательные органы.

3. Нормативные основы системы здравоохранения в Европейском союзе

Здравоохранение как объект правового регулирования отсутствует в Римском договоре (1957 год), появляется в законодательстве ЕС после принятия Маастрихтского договора и постепенно становится вопросом общеевропейского значения. Но это практически не повлияло на компетенцию стран ЕС в данной области. Они продолжают самостоятельно управлять своими системами здравоохранения, как и ранее.

Значение Римского договора для обеспечения здравоохранения состоит в том, что в нем заложены основы европейской политики социального обеспечения. Правда, ее внедрение было заблокировано сохранением принципа единогласного принятия решений в Совете министров.

Маастрихтский договор (1993 год) создал правовую основу, позволяющую Европейскому Союзу принимать меры в области здравоохранения. Согласно существовавшей ранее ст. 129 Договора, Сообществу отводилась роль стимулирования и сотрудничества в данной области между странами ЕС. Она позволила развивать программы и меры, направленные на борьбу с такими проблемами, как рак, СПИД, наркомания и т. п. Такие программы частично существовали и ранее, но с Маастрихтским договором они получили юридическую основу.

Проявление некоторых новых болезней, как, например, «коровье бешенство» (болезнь Кроцфельда-Якова) способствовало расширению компетенции Сообщества в сфере здравоохранения и подтолкнуло ЕС к необходимости принятия срочных дополнительных мер в области защиты прав и здоровья населения[65 - Шемятенков В.Г. Европейская интеграция. М.: Международные отношения, 2003. С. 215.].

Амстердамский договор (1997 год) изменил содержание ст. 129, которая была преобразована в ст. 152. Согласно ей, Сообществу отводилась дополнительная роль по «улучшению здравоохранения, предупреждению болезней и борьбе с источниками угроз здоровью человека» (ст. 152 п. 1 абз. 2).

В качестве конкретных примеров европейской политики в сфере здравоохранения можно привести создание «Группы на высшем уровне по вопросам мобильности пациентов» и принятие Комиссией некоторых Сообщений.

Так, во время президентства Бельгии в Европейском союзе во втором квартале 2001 г. Комиссия приняла решение о создании, так называемой, «Группы на высшем уровне по вопросам мобильности пациентов» в системах здравоохранения стран ЕС. Данная группа, состоящая из министров, руководства систем медицинского страхования каждой страны Евросоюза и основных субъектов системы здравоохранения (Постоянный комитет врачей Европейского союза, Комитет производителей фармацевтической продукции, Международная Ассоциация взаимного страхования), 8 декабря 2003 г. издала доклад с рядом рекомендаций[66 - Commission: Direction Generate Sante et Protection des consommateurs. Processus de reflexion a haut niveau sur la mobilite des patients et revolution des soins de sante dans Union europeenne, 9 decembre 2003, HLPR/2003/16; voy. http://europa.eu.int/ (http://europa.eu.int/) comm/health/ph_over-view/Documents/keyO l_mobility_fr.pdf.] по пяти направлениям:

1) сотрудничество европейских стран с целью оптимального использования ресурсов;

2) информация о пациентах, медицинских работниках и должностных лицах;

3) доступность услуг и их качество;

4) согласование стратегий Евросоюза и отдельных стран в области здравоохранения;

5) вопросы здравоохранения в связи со структурными фондами Европейского союза.

Доклад Группы на высшем уровне по вопросам мобильности пациентов послужил основой для составления Сообщений Комиссии, определяющих стратегию в сфере здравоохранения.

Сообщение Комиссии о контроле обсуждения вопросов мобильности пациентов и развития медицинского обслуживания в Европейском Союзе[67 - Commission: Suivi du processus de reflexion a haut niveau sur la mobilite des patients et revolution des soins de sante dans Union europeenne. Bruxelles, 20 avril 2004, COM (2004) 301 final.] касается, в числе прочего, сфер, которыми занималась и Группа на высшем уровне. Сюда относятся, в частности:

• вклад Евросоюза в здравоохранение;

• инвестиции в здравоохранение и медицинскую инфраструктуру в связи с расширением ЕС.

С целью начала процесса европейского сотрудничества в секторе здравоохранения, Комиссия в 2004 году создала Группу на высшем уровне по медицинским услугам, которая на этот раз состояла лишь из представителей стран ЕС.

Сообщение Комиссии о модернизации социальной защиты[68 - Commission: Moderniser la protection sociale pour le developpement de soins de sante et de soins de longue duree de qualite, accessibles et durables: un appui aux strategies nationales par «la methode ouverte de coordination». Bruxelles, 20 avril 2004, COM (2004) 304 final.], развитии здравоохранения и качественных, доступных и надежных услуг по уходу за здоровьем в долгосрочной перспективе – это план действий в сфере дистанционной медицины (telesante)[69 - Цель данного плана – извлечь пользу из современных информационных и коммуникационных технологий, что позволит обеспечить оперативную совместимость систем информации о медицинских услугах и предложить новые услуги, такие как дистанционная консультация врача, выписывание рецепта в режиме онлайн и т. п.], подразумевающий введение в секторе здравоохранения «метода открытой координации». Цель Сообщения – поддержка национальных мер по реформе и развитию медицинских услуг, а также услуг по долгосрочному уходу за пациентами, расходы на которых покрываются социальным обеспечением.

В этом Сообщении, наряду с прочим, Комиссия призывает к согласованию поставленных целей. Государствам-участникам ЕС предлагается представить предварительные отчеты с анализом проблем соответствующего государства в тех или иных вопросах здравоохранения, проводимые ими реформы и стратегии на будущее. В таких отчетах приводятся статистические данные и цифры. Комиссия также принимает на себя обязанность рассматривать их и учитывать в процессе согласования общих целей рационального развития социальной защиты. Такие сообщения Комиссии и отчеты государств-участников в дальнейшем становятся основой стратегий развития и реформирования здравоохранения.

Европейская политика в сфере социальной защиты, которая является своеобразным подкреплением обеспечения здравоохранения, до настоящего времени ограничивалась поддержкой и координацией мер, предпринимаемых государствами-членами. По большей части, данная политика оформляется как soft law (мягкое право), т. е. это меры, не имеющие обязательного характера, как, например, сообщения и рекомендации, задачи координации и стимулирования сотрудничества между странами-участниками.

Хорошим примером здесь может служить рекомендация Европейского Совета по унификации целей и стратегий социальной защиты[70 - Рекомендация 92/442/EEC об унификации целей и стратегий социальной защиты, 27 июля 1992 г. J.O.C.E. № L 245 от 26 августа 1992 г. С. 49.]. В ней государствам-участникам предлагается следующее: «а) гарантировать людям, которые законно находятся на территории государства-участника, доступ к необходимому медицинскому обслуживанию, а также предпринимать меры по предупреждению болезней; b) принимать меры к сохранению и (при необходимости) к развитию качественной системы медицинской помощи; следить за ее развитием согласно потребностям населения и, в частности, учитывать нужды пожилых людей, новые заболевания и методы лечения, а также при необходимости усиливать меры по предупреждению заболеваний; c) при необходимости организовывать реабилитацию выздоравливающих пациентов, в частности, после серьезного заболевания или несчастного случая, и организовывать их дальнейшее трудоустройство по профессии».

Под влиянием Комиссии европейская политика социальной защиты постепенно приобрела конкретное содержание. Сообщение по Модернизации и улучшению социальной защиты в ЕС (1997 год)[71 - Communication de la Commission: Moderniser et ameliorer la protection sociale dans 'Union europeenne. Bruxelles, 12 mars 1997, COM (1997) 102 final.]подчеркивает необходимость модернизации систем социальной защиты с целью обеспечения их существенной роли в повышении социальной сплоченности населения и усилении мер по предотвращению их отрыва от общества. В целях реализации данной реформы и установления обязательств государств-участников, в своем Сообщении о Согласованной стратегии по модернизации социальной защиты (1999 год)[72 - Communication de la Commission: Une strategie concertee pour moderniser la protection sociale. Bruxelles, 14 juillet 1999, COM (1999) 347 final.] Комиссия дала новый толчок интенсивному сотрудничеству между государствами-участниками. Данная стратегия основывается на четырех целях, среди которых можно отметить такую цель, как «гарантировать высокий уровень долгосрочного здравоохранения»[73 - Комиссия предлагает, в частности, улучшить эффективность систем здравоохранения, гарантировать всеобщий доступ к качественным медицинским услугам, сократить неравенство в медицинском обслуживании, поддерживать системы долгосрочного здравоохранения (в частности, для пожилых лиц), а также отдавать приоритет политике предупреждения болезней.].

Данная стратегия была принята Европейским Советом в Хельсинки в декабре 1999 г.[74 - Заключение Совета от 17 декабря 1999 г. об усилении сотрудничества для модернизации и усовершенствования социальной защиты. J.O.C.E. № C8 от 12 января 2000 г. С. 7–8.], а затем была утверждена Лиссабонским Советом в марте 2000 г. Практически сразу усилилось сотрудничество, в частности, в борьбе против социального отчуждения граждан посредством обмена опытом и унификации стратегий государств-участников.

В качестве примера в рамках европейской политики социальной защиты можно назвать особое внимание органов ЕС к, так называемым, «организациям общественно значимой социальной помощи» (т. е. социальным службам, удовлетворяющим коллективные потребности). Понятие «организации общественно значимой социальной помощи» (т. е. организации, удовлетворяющие коллективные потребности) в Договоре не раскрывается. Оно вытекает из понятия общественно значимой экономической службы, которое фигурирует в ст. 16 и 86 п. 2 Договора. Понятие общественно значимой экономической службы охватывает, в частности, некоторые услуги, оказываемые крупными компаниями, которые являются или являлись естественными монополиями. В число таких монополий входят, например, транспортные компании (в частности, железнодорожные), почтовые службы, энергетические и телекоммуникационные компании. Тем не менее, данный термин охватывает и другую экономическую деятельность, направленную на удовлетворение коллективных потребностей. В европейской практике[75 - Livre vert sur les services d'interet general. Bruxelles, 21 mai 2003, COM (2003) 270 final.] понятие службы общественного значения означает коммерческие службы, на которые государства-участники или Евросоюз, в целях достижения общественной пользы, накладывают определенные обязанности, присущие службам, удовлетворяющим коллективные потребности.

В «Белой книге служб общественного значения»[76 - Livre blanc sur les services d'interet general. Bruxelles, 12 mai 2004, COM (2004) 374.] Комиссия напоминает, что обязанности по определению, финансированию и контролю служб общественного значения лежат, в основном, на компетентных властях национального, регионального и местного уровня. Подобный принцип разделения ответственности вытекает из ст. 16 Римского договора, в соответствии с которым Сообщество и государства-участники в рамках своей компетенции регулируют рынки таким образом, чтобы коммерческие организации общественного значения имели возможность выполнять свои задачи. Право государств-участников определять обязанности служб общественного значения и коммерческих организаций, осуществляющих их функции, также косвенно признается в ст. 86 п. 2 Договора[77 - Там же.].

Для создания правил, регулирующих деятельность служб общественного значения, в 1996 году Комиссия приняла первое Сообщение, в которое 20 сентября 2000 г. были внесены поправки[78 - Communication de la Commission: Les services d'interSt general en Europe. Bruxelles, 20 septembre 2000, COM (2000) 580 final.] по просьбе «лиссабонского» Европейского совета. Согласно данному Сообщению (ст. 30), в отношении служб общественного значения, «действующих в социальной сфере, целями которых не является извлечение прибыли и которые не осуществляют промышленную и коммерческую деятельность», не действует законодательство о защите конкуренции.

На основе данного Сообщения Европейский социально-экономический комитет (CESE)[79 - Avis du Comite economique et social sur «Les services sociaux prives a buts non lucratifs dans le contexte des services d'interet general en Europe» (Avis d'initiative). Bruxelles, 12 septembre 2001.] в 2001 году выдвинул инициативу о «некоммерческих организациях социальной помощи в контексте организаций общественного значения в Европе». Для CESE организации социальной помощи входят в число служб общественного значения, «чья деятельность объединяет основные характерные элементы европейской социальной модели». Среди таких организаций можно выделить профсоюзы, политические партии, церкви и религиозные ассоциации, ассоциации потребителей, научные общества, гуманитарные и благотворительные организации. «Организации социальной помощи общественного значения являются негосударственными некоммерческими организациями, характер которых зависит от законодательства того или иного государства (ассоциации, фонды), задачей которых является деятельность в сфере здравоохранения и социальной защиты, и которым в отдельных случаях не запрещается заниматься коммерческой деятельностью в соответствии с их целями и задачами. Термин «некоммерческий» означает, что полученная прибыль не распределяется, а используется данными организациями для развития социальной общественной полезной деятельности.

Это также означает, что целью данных организаций не может быть извлечение максимальной прибыли».

В заключении комитета CESE об организациях социальной помощи общественного значения[80 - Avis du Comite economique et social sur «Les services d'interet general». Bruxelles, 17 juillet 2002.] (2002 год) говорится, что «они станут динамично развивающимся явлением, объединяющим службы, имеющие важное значения в повседневной жизни, а именно транспорт, экстренные службы, телекоммуникационные предприятия, службы культуры и сохранения национального достояния, обучения, медицинского обслуживания, организации социальной помощи, водоснабжения и энергоснабжения».

Организации социальной помощи общественного значения занимают особое место. Субъектом, получающим услуги организаций социальной помощи и здравоохранения общественного значения, является все население в совокупности. Они позволяют гражданам реализовывать свои основные права и обеспечивают высокий уровень социальной защиты, усиливая социальную и территориальную сплоченность.

Тогда как определение задач и целей организаций социальной помощи, и здравоохранения, в принципе, относится к компетенции государств-участников, законодательство ЕС может влиять на инструменты реализации и финансирования таких организаций[81 - См. одно из дел, рассмотренное 13 января 2005 г. Судом европейских сообществ в отношении Бельгии: Commission/Belgique, C-38/03; см. также дело о лабораториях во Франции от 11 марта 2004 г.: Commission/France, C-496/01; от 16 марта 2004 г., AOK, C-264/01, C-306/01, C-354/01 и C-355/01.]. Благодаря признанию особенностей задач таких организаций, улучшится ситуация в государствах-участниках ЕС, где услуги по социальной помощи и здравоохранению оказываются коммерческими организациями, т. к. в данной сфере услуг будет действовать законодательство Европейского союза[82 - Здесь необходимо отметить, что, согласно, так называемой, «Директиве Болькештайн» по либерализации рынка услуг, одобренной Европарламентом 15 ноября 2006 г. (Директива 2006/123/CE), из списка услуг, на которых распространяется либерализация, была исключена сфера здравоохранения, что в очередной раз подтверждает, что данный сектор по-прежнему находится в компетенции отдельных государств-участников ЕС и регулируется ими.].

Комиссия[83 - Livre vert sur les services d'interet general. Bruxelles, 21 mai 2003, COM (2003) 270 final.] «считает, что необходимо развивать систематический подход, чтобы определить особенности организаций социальной помощи и здравоохранения общественного значения и понять, какие их аспекты могут быть модернизированы». Данный подход используется Комиссией в Сообщениях об организациях социальной помощи общественного значения. Существующие методы координации в области социальной защиты используются для оценки сложившейся практики в странах ЕС. Комиссия уже применила такой подход к сфере долгосрочного здравоохранения.

В настоящее время организации социальной помощи общественного значения, системы здравоохранения, организации медицинского страхования и т. п. несут юридические риски не только при своей международной деятельности, но и, главным образом, в рамках их внутренней деятельности в пределах государства. Последнее связано с влиянием европейской судебной практики.

Таким образом, здравоохранение и социальная защита на сегодняшний день остаются в компетенции государств-участников. Даже если в силу принципа субсидиарности Европейский союз и располагает некоторыми инструментами вмешательства в данной области, такое влияние все же остается вторичным, а в некоторых сферах здравоохранения даже поверхностным.

Наиболее заметные инициативы Союза появились недавно и основываются, по большей части, на судебной практике Суда Европейского союза в различных делах, касающихся доступа к здравоохранению за рубежом, медикаментов, медицинских и сопутствующих материалов, лабораторий, а также деятельности организаций медицинского страхования.

Глава II

Общие характеристики систем здравоохранения стран Европейского союза

1. Основные положения

Несмотря на свое разнообразие, системы здравоохранения стран ЕС имеют множество общих характеристик. Во-первых, во всех странах существует система коллективного финансирования, основанная на принципе солидарности, которую чаще называют системой медицинского страхования. Медицинское страхование играет существенную роль, т. к. покрывает большую часть медицинских расходов в связи с несчастными случаями и болезнями и гарантирует каждому гражданину доступ к весьма широкому ряду медицинских товаров и услуг. В среднем, 75 % расходов на здравоохранение финансируются именно таким путем[84 - O.E.C.D., Health data, 2000.].

Во-вторых, имеет место высокий уровень расходов государства на цели здравоохранения. Значительный объем предлагаемых медицинских товаров и услуг и обеспокоенность каждого человека о состоянии своего здоровья – две основные причины высокого уровня государственных расходов на здравоохранение. Эти расходы растут быстрее, чем валовой внутренний продукт: при повышении ВВП на 10 %, расходы на здравоохранение вырастают на 14 %[85 - O.C.D.E., La sante, financement et prestations; analyse comparee des pays de I'O.C.D.E. Paris, 1987. P.86.].

Рост расходов на здравоохранение по сравнению с ростом ВВП (1960–2002 годы)

Источник: Eco-Sante, O.C.D.E., 2004.

В связи с экономическими и социальными достижениями последних пяти десятилетий, расходы наиболее развитых стран на здравоохранение росли очень быстро, практически вдвое быстрее, чем ВВП. В настоящее время в наиболее развитых государствах-членах Организации экономического сотрудничества и развития расходы на здравоохранение составляют в среднем от 7,5 % до 10 % ВВП. Это означает, что здравоохранение является одним из основных секторов экономики, в частности, потому что оно требует большого числа квалифицированных работников. В Германии около 10 % рабочих мест напрямую или косвенно связаны со здравоохранением. Рост количества рабочих мест за 1995–2000 годы составил 6,8 %, тогда как количество рабочих мест в сфере здравоохранения выросло на 12,6 %[86 - Enquete Force de Travail 2001, repartition de I'emploi par secteur d'activite.]