скачать книгу бесплатно
При образовании очень высоких и фальцетных звуков голосовые складки принимают вид плоских, сильно растянутых широких полос (см. рис. 18.7, б), между которыми сохраняется просвет даже в фазе их максимального сближения (б, слева). Это свидетельствует о том, что при фонации высоких звуков не бывает полного прерывания воздушного потока. Направление колебаний голосовых складок при фальцетных звуках практически совпадает с продольной осью гортани, т. е. с направлением тока воздуха (б, справа). Установлено, что в голосообразовании принимают участие и вестибулярные складки, однако их колебания пассивны, они возникают в результате резонанса в ответ на воздействие основного тона, генерируемого голосовыми складками. Колебания вестибулярных складок образуют добавочные гармоники, принимающие участие в формировании индивидуального тембра голоса, но звуки эти слабы и не влияют на основной тон.
Голосообразование сопровождается некоторыми субъективными ощущениями. Так, при пении в низком и отчасти среднем регистре певец ощущает вибрацию в грудной клетке, резонирующей на издаваемый звук. Эти регистры и звучащий на их частотах голос называют грудным. Высокие звуки вызывают ощущение звучания голоса в голове. Регистр этих звуков и голос называют головным. Возникновение феномена грудного и головного голоса обусловлено явлением резонанса; при грудном голосе на низких частотах резонирует объем грудной клетки (аналогия с большим барабаном), при головном голосе резонируют мелкие воздухоносные полости черепа. Большая часть диапазона мужского голоса относится к грудному регистру и лишь верхняя треть диапазона – к головному и смешанному регистрам. Женские голоса большей частью относятся к головному регистру, и лишь нижняя треть диапазона – к грудному.
Качественные и количественные характеристики голоса. Любой звук, издаваемый голосовым аппаратом, характеризуется тремя показателями – силой, или амплитудой колебаний звуковых волн, тональностью, или частотой этих волн, и тембром, или добавочными звуковыми колебаниями (обертонами), определяющими индивидуальную окраску голоса. Эти характеристики присущи всем живым существам, генерация голоса которых осуществляется голосовыми складками гортани, включая и психоэмоциональную выразительность голоса. Голосовой аппарат в физическом смысле относится к понятию «источники звука».
Интенсивность звука – объективный физический фактор (звуковое давление), характеризующий собой энергию звука, излучаемого упругим телом под воздействием приложенной к нему силы, измеряется в белах (Б) или в децибелах (дБ), равных 0,1 Б, а также в единицах мощности ватт/м
(Вт/м
) либо в единицах звукового давления ньютон/м
(Н/м
). Мощность и давление выражаются в абсолютных единицах, в то время как белы и децибелы – это единицы относительные, показывающие посредством логарифмической зависимости, во сколько раз данный звук сильнее другого звука, принятого американской ассоциацией стандартов за условную единицу, или условный нулевой уровень звукового давления, равного абсолютной величине 0,0000204 Н/м
, производимого звуком интенсивностью 0,000001 мкВт. Фактически это очень слабый звук, который не может быть услышан даже самым чувствительным человеческим ухом. Все последующие слышимые звуки, по общепринятому соглашению, характеризуются тем, во сколько раз их энергия превышает данный «нулевой» уровень. Приведем примеры интенсивности звуков в децибелах, издаваемых разными источниками.
• Условный нулевой уровень звукового давления – 0 дБ.
• Тикание ручных часов – 20 дБ.
• Шепот – 40 дБ.
• Речь вполголоса – 60 дБ.
• Громкая речь, тихое пение – 80 дБ.
• Обычная сила голоса певцов при громком пении (forte) – 100 дБ.
• Максимальная сила звука певцов с голосами исключительно большой силы (fortissimo) – 120 дБ.
В. Д. Зернов (1909), В. П. Морозов (1964, 1966) выявили, что уровень силы голоса человека – качество индивидуальное, имеющее значение у лиц «голосовых» профессий. У большинства оперных певцов сила голоса колеблется в пределах 90-110 дБ, однако история вокального искусства знает певцов, сила голоса которых достигала 120 дБ и более, например у итальянского тенора Франческо Таманьо или русского баса Ивана Петрова.
Сила звука, выраженная в абсолютных или относительных единицах интенсивности, не в полной мере соответствует уровню ее субъективного восприятия. Этот уровень относится к психофизиологической категории «громкость», отражающей одно из наиболее важных свойств органа слуха.
Тональность голоса определяется основным тоном, или частотой звука, образующегося только колебаниями голосовых складок. В отличие от основного тона образование обертонов, определяющих индивидуальную неповторимость человеческого голоса, зависит от структуры всех воздухоносных путей, резонирующих собственными частотами в ответ на действие основного тона. Различают голоса низкие, средние и высокие. Тональность голоса мужчин в разговорной (бытовой) речи находится в пределах большой и малой октав, соответствующих диапазону частот 85-250 Гц; у женщин тональность голоса лежит в пределах малой и первой октав (160–340 Гц). Тональность голоса в сценической речи охватывает значительно более широкий диапазон частот; ее диапазон нередко достигает пределов певческого голоса и доходит порой до двух октав.
Тембр голоса определяет индивидуальную окраску его звучания и зависит от многих факторов, характеризующихся структурными и функциональными особенностями голосового и артикуляционного аппарата, резонаторными свойствами воздухоносных полостей черепа, верхних и нижних дыхательных путей, грудной клетки. Тембром голоса можно произвольно управлять, чем широко пользуются профессиональные актеры и певцы. Тембр голоса определяется составом обертонов – дополнительных призвуков, возникающих на основе резонанса, приводящего в колебание различные части источников звука. По тональности обертоны расположены выше основного тона, т. е. обладают более высокой частотой, характеризующейся определенной кратностью к основному тону. Например, основной тон образуется при колебании всей струны, а обертоны возникают при одновременных, как бы встроенных в движение всей струны, колебаниях ее частей – 1/2, 1/3, 1/4 и т. д. долей струны. Указанные закономерности имеют аналогии в голосообразующем аппарате человека.
Глава 19
Методы исследования гортани
При встрече с больным, предъявляющим жалобы на боли в горле или затруднение дыхания, врач в первую очередь оценивает его общее состояние, дыхательную функцию гортани, прогнозирует возможность возникновения стеноза и асфиксии и при наличии показаний оказывает экстренную помощь больному.
Анамнез
При обследовании больного с заболеванием гортани важные сведения можно получить путем опроса. Нередко уже с первых слов по характеру звучания голоса больного (гнусавость, охриплость, афония, дребезжание, одышка, стридор и др.) можно предположить возможное заболевание. Легче всего идентифицируются простудные, аллергические и посттравматические заболевания гортани. Труднее диагностировать специфические заболевания, особенно те, которые на начальных этапах напоминают признаки банальных патологических состояний ВДП (сифилитическая энантема, дифтерия и т. п.). Особые трудности возникают при дифференциальной диагностике периферических и центральных поражений нервного аппарата гортани, проявляющихся нарушением ее голосовой и дыхательной функций, а также визуально определяемыми моторными дисфункциями голосовых складок.
Обращают внимание на характер жалоб, их давность, периодичность, динамику, зависимость от эндо– и экзогенных факторов, сопутствующих заболеваний. На основании анамнестических данных можно сделать предварительный вывод, имеет ли данное заболевание органическое или функциональное происхождение, и выработать рабочую гипотезу о состоянии больного, подтверждение или опровержение которой находят в данных объективного обследования.
Особые затруднения при идентификации нейрогенных дисфункций гортани возникают в тех случаях, когда жалобы больного подтверждаются признаками поражения нервных стволов или центров головного мозга без конкретного указания больного на причины жалоб. В этих случаях, наряду с эндоскопией гортани, прибегают к неврологическим методам исследования, включая ангиографию головного мозга, КТ и МРТ.
Определенное значение для диагноза имеют сведения о больном: возраст, пол, профессия, наличие профвредностей, перенесенные заболевания, условия труда и быта, вредные привычки, наличие стрессовых бытовых и производственных ситуаций и т. п. Отмеченные персональные особенности, являющиеся, в сущности, факторами риска, могут либо инициировать функциональное или органическое заболевание гортани, либо усугубить его.
Обследование визуальное и пальпаторное
Внешний осмотр. Осматривают область гортани, занимающей центральную часть передней поверхности шеи, поднижнечелюстную и надгрудинную области, боковые поверхности шеи, а также надключичные ямки. Оценивают состояние кожных покровов, форму и положение гортани, наличие усиленного венозного рисунка, отека клетчатки, необычных солитарных припухлостей, свищей и других признаков, свидетельствующих о воспалительных, опухолевых и иных поражениях гортани. При осмотре могут быть выявлены перихондриты, флегмоны или аденофлегмоны, новообразования гортани и щитовидной железы, конгломераты спаянных лимфоузлов и др. Изменения кожных покровов (гиперемия, отек, инфильтрация, свищи, язвы) могут возникать при туберкулезной и сифилитической инфекции, при нагноении кист шеи и др. В случаях механической травмы гортани (ушиб, перелом, ранение) на передней поверхности шеи проявляются признаки этой травмы (гематомы, ссадины, раны, следы сдавления в виде кровоподтеков при удушении, странгуляционные борозды и т. д.). При ранениях и переломах хрящей гортани наблюдаются кровотечения из раневого канала с характерной кровавой пузырящейся на выдохе пеной (проникающее ранение гортани) либо внутреннее кровотечение с отхаркиванием крови и признаками подкожной эмфиземы, нередко распространяющейся на грудь, шею, лицо.
Пальпацию гортани и передней поверхности шеи проводят как при обычном положении головы, так и при ее запрокидывании, когда становятся более доступными отдельные элементы пальпируемых образований. На рис. 19.1 приведена схема пальпаторных опознавательных признаков гортани.
Руководствуясь этой схемой, можно получить дополнительную информацию о состоянии элементов гортани, их подвижности и ощущениях, которые возникают у больного при поверхностной и глубокой пальпации этого органа.
При поверхностной пальпации оценивают консистенцию кожи и подкожной клетчатки, покрывающих гортань и прилегающие области, их подвижность путем собирания кожи в складки (в щипки) и оттягивания ее от подлежащих тканей; легким надавливанием определяют степень отечности подкожной клетчатки, оценивают тургор кожи.
При более глубокой пальпации исследуют область подъязычной кости, пространство около углов нижней челюсти, затем спускаются по переднему и заднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы, выявляя увеличенные лимфоузлы. Пальпируют надключичные ямки и области прикрепления грудиноключично-сосцевидной мышцы, боковые и затылочную поверхности шеи и затем переходят к пальпации гортани. Ее охватывают с обеих сторон пальцами обеих рук и слегка надавливают, как бы перебирая ее элементы, руководствуясь знанием их расположения, оценивают форму, консистенцию, подвижность, устанавливают возможное наличие болезненности и других ощущений. Затем смещают гортань en masse вправо-влево, оценивая ее общую подвижность, а также наличие звуковых феноменов – хруста при переломах, крепитации при эмфиземе. При пальпации области перстневидного хряща и конической связки нередко выявляют покрывающий их перешеек щитовидной железы. Ощупывая яремную ямку, просят больного сделать глоток: при наличии эктопированной за рукоятку грудины доли щитовидной железы может ощущаться ее толчок.
Рис. 19.1. Схема порогов (выступов) и впадин предгортанной области (по Escat E., 1908): h – выступ подъязычной кости; mh – подъязычно-щитовидная впадина; t – выступ щитовидного хряща; mct – впадина межперстневидно-щитовидная; c – выступ дуги перстневидного хряща; ct – подгортанный выступ (первые кольца трахеи); s – надгрудинная впадина
На поверхности щитоподъязычной мембраны могут прощупываться лимфоузлы, инфильтраты, выявляться симптомы флюктуации (абсцесс дна полости рта), объемных процессов на вентральной поверхности корня языка и в преднадгортанной области. Болезненность при пальпации области щитоподъязычной мембраны может быть обусловлена лимфаденитом (тогда эти узлы определяются на ощупь) или невралгией верхнего гортанного нерва, который пронизывает мембрану. Болезненность при пальпации боковых областей гортани может быть следствием множества причин – гортанная ангина, воспаление щитовидной железы, артрит перстнещитовидного сустава, перихондрит банального и туберкулезного генеза и т. д. В отличие от перечисленных заболеваний сифилитическое поражение гортани даже при значительном ее разрушении протекает практически безболезненно, боли возникают лишь при суперинфекции.
Пальпацию лимфоузлов, расположенных вдоль внутренней яремной вены, проводят при наклоне головы вперед и слегка в пальпируемую сторону. Этим достигается более легкое проникновение пальцев в пространство, находящееся между передним краем грудиноключично-сосцевидной мышцы и боковой поверхностью гортани. Трудности при пальпации гортани возникают у лиц с короткой, толстой и малоподвижной шеей.
Ларингоскопия
Ларингоскопия – основной вид исследования гортани. Сложность метода заключается в том, что продольная ось гортани расположена под прямым углом к оси полости рта, из-за чего гортань не может быть осмотрена обычным путем. Осмотр гортани может быть проведен с помощью либо гортанного зеркала (непрямая ларингоскопия), при использовании которого ларингоскопическая картина зеркальна, либо специальных директоскопов, предназначенных для прямой ларингоскопии.
Непрямая ларингоскопия
В 1854 г. испанский певец Гарсия (сын) Мануэль Патрисио Родригес (1805–1906) изобрел ларингоскоп для непрямой ларингоскопии. За это изобретение в 1855 г. он был удостоен степени доктора медицины. Однако метод непрямой ларингоскопии известен и из более ранних публикаций, начиная с 1743 г. (глотоскоп акушера Levert). Затем Dozzini (Франкфурт, 1807), Sem (Женева, 1827), Babingston (Лондон, 1829) сообщали об аналогичных устройствах, действующих на принципе перископа и позволяющих осматривать в зеркальном отображении внутреннее пространство гортани. В 1836 и в 1838 гг. лионский хирург Baums продемонстрировал гортанное зеркало, которое в точности соответствует современному. В 1840 г. Liston использовал зеркало, похожее на стоматологическое, которое он применил при осмотре гортани. Широкое внедрение в медицинскую практику ларингоскопа Гарсии обязано неврологу Венского госпиталя Л. Тюрку (L. Turck, 1856). В 1858 г. профессор физиологии из Пешта (Венгрия) Schrotter впервые использовал для непрямой ларингоскопии искусственное освещение и круглое вогнутое зеркало с отверстием посредине (рефлектор Шреттера) с приспособленным к нему жестким вертикальным оголовием Крамера (Kremer). Ранее для освещения гортани и глотки использовали солнечный свет, отраженный зеркалом.
Современная техника непрямой ларингоскопии ничем не отличается от применявшейся 150 лет назад.
Используют плоские гортанные зеркала различного диаметра, прикрепленные к узкому штоку, вставляемому в специальную рукоятку с винтовым фиксатором. Чтобы избежать запотевания зеркала, его обычно подогревают на спиртовке зеркальной поверхностью к пламени или в горячей воде. Перед введением зеркала в полость рта проверяют его температуру прикосновением тыльной металлической поверхностью к коже тыльной поверхности кисти врача. Непрямую ларингоскопию проводят обычно в положении сидя с несколько отклоненным вперед туловищем обследуемого и слегка отклоненной назад головой. При наличии съемных зубных протезов их извлекают. Техника непрямой ларингоскопии требует определенных навыков и тренировки.
Суть методики заключается в следующем. Врач правой рукой берет рукоятку с укрепленным в ней зеркалом, как писчее перо, так чтобы зеркальная поверхность была направлена под углом вниз. Обследуемый широко раскрывает рот и максимально высовывает язык. Врач I и III пальцами левой руки захватывает обернутый в марлевую салфетку язык и удерживает его в высунутом состоянии, в это же время II пальцем этой же руки приподнимает верхнюю губу для лучшего обзора зевной области, направляет луч света в полость рта и вводит в нее подогретое зеркало. Тыльной поверхностью зеркало прижимает к мягкому небу, отодвигая его кзади и кверху. Во избежание отражения язычка мягкого неба в зеркале, что мешает обозрению гортани, его необходимо полностью прикрыть зеркалом. При введении зеркала в полость рта не следует касаться корня языка и задней стенки глотки, чтобы не вызвать глоточный рефлекс. Шток и рукоятка зеркала опираются на левый угол рта, а поверхность его ориентируют так, чтобы она образовала с осью полости рта угол в 45°. Световой поток, направленный на зеркало и отраженный от него в полость гортани, освещает ее и соответствующие анатомические образования. Для осмотра всех структур гортани угол зеркала, манипулируя рукояткой, меняют так, чтобы последовательно осмотреть межчерпаловидное пространство, черпала, складки преддверия, голосовые складки, грушевидные синусы. Иногда удается осмотреть подскладочное пространство и заднюю поверхность двух-трех колец трахеи. Гортань осматривают при спокойном и форсированном дыхании обследуемого, затем при фонации звука «и» и «э». При произнесении этих звуков происходит сокращение мышц мягкого неба, а высовывание языка способствует подъему надгортанника и открытию для обзора надгортанного пространства. В это же время возникает фонаторное смыкание голосовых складок. Осмотр гортани не должен продолжаться более 5-10 с, повторный осмотр проводят после небольшой паузы.
Иногда осмотр гортани непрямой ларингоскопией вызывает существенные затруднения. К препятствующим факторам относятся: инфантильный малоподвижный надгортанник, заслоняющий вход в гортань; резко выраженный (неукротимый) рвотный рефлекс, наблюдаемый чаще всего у курильщиков, алкоголиков, невропатов; толстый «непокорный» язык и короткая его уздечка; коматозное, сопорозное или недееспособное состояние обследуемого и ряд других причин. Препятствием к осмотру гортани является контрактура височно-нижнечелюстного сустава, наступающая при паратонзиллярном абсцессе или его артрозоартрите, а также при паротите, флегмоне полости рта, переломе нижней челюсти или при тризме жевательных мышц, обусловленном некоторыми заболеваниями ЦНС. Самым частым препятствием непрямой ларингоскопии является выраженный глоточный рефлекс. Для его подавления существуют некоторые приемы. Например, обследуемому предлагают в качестве отвлекающего момента производить в уме обратный счет двузначных чисел или, сцепив кисти согнутыми пальцами, тянуть их изо всех сил, или предлагают обследуемому самому удерживать свой язык. Этот прием необходим и в том случае, когда врач должен иметь свободными обе руки для проведения внутри гортани некоторых манипуляций, например удаления фибромы на голосовой складке.
При неукротимом рвотном рефлексе прибегают к аппликационной анестезии корня языка, мягкого неба и задней стенки глотки. Предпочтение следует отдавать смазыванию, а не аэрозольному распылению анестетика, так как последнее вызывает анестезию, распространяющуюся на слизистую оболочку полости рта и гортань, что может вызвать спазм последней. У детей младшего возраста непрямая ларингоскопия практически не удается, поэтому при необходимости осмотра гортани (например, при ее папилломатозе) прибегают к прямой ларингоскопии под наркозом.
Ларингоскопическая картина гортани при непрямой ларингоскопии весьма характерна (рис. 19.2), и поскольку она является результатом зеркального отображения истинной картины и зеркало располагается под углом в 45° к горизонтальной плоскости (принцип перископа), отображаемое располагается в вертикальной плоскости. При таком расположении отображаемой эндоскопической картины в верхней части зеркала видны передние отделы гортани, нередко прикрытые у комиссуры надгортанником; задние отделы, в том числе черпала и межчерпаловидное пространство, отображаются в нижней части зеркала (рис. 19.3).
Рис. 19.2. Внутренний вид гортани при непрямой ларингоскопии:
1 – языкоглоточная складка; 2 – надгортанник; 3 – бугорок надгортанника; 4 – свободный край надгортанника; 5 – черпалонадгортанная складка; 6 – складки преддверия; 7 – голосовые складки; 8 – желудочек гортани; 9 – черпаловидный хрящ с рожковидным хрящем; 10 – клиновидный хрящ; 11 – межчерпаловидное пространство
Поскольку при непрямой ларингоскопии осмотр гортани возможен только одним левым глазом, т. е. монокулярно (в чем легко убедиться при его закрытии), то все элементы гортани видны в одной плоскости, хотя голосовые складки располагаются на 3–4 см ниже края надгортанника. Боковые стенки гортани визуализируются резко укороченными и как бы в профиль. Сверху, т. е. фактически спереди, видна часть корня языка с язычной миндалиной (см. рис. 19.2, 1), затем бледно-розовый надгортанник (2), свободный край которого при фонации звука «и» поднимается, освобождая для обозрения полость гортани. Непосредственно под надгортанником в центре его края иногда можно увидеть небольшой бугорок (3) – tuberculum epiglotticum, образованный ножкой надгортанника. Ниже и кзади надгортанника, расходясь от угла щитовидного хряща и комиссуры к черпаловидным хрящам, расположены голосовые складки (7) белесовато-перламутрового цвета, легко идентифицирующиеся по характерным трепетным движениям, чутко реагирующие даже на незначительную попытку фонации. Во время спокойного дыхания просвет гортани имеет вид равнобедренного треугольника, боковые стороны которого представлены голосовыми складками, вершина как бы упирается в надгортанник и часто им прикрыта. Надгортанник является препятствием для осмотра передней стенки гортани. Для преодоления этого препятствия применяют позицию Тюрка, в которой осматриваемый запрокидывает голову, а врач проводит непрямую ларингоскопию стоя, как бы сверху вниз (рис. 19.4, б). Для лучшего обзора задних отделов гортани применяют позицию Киллиана, при которой врач осматривает гортань снизу (стоя на одном колене перед больным), а больной наклоняет голову книзу (а).
Рис. 19.3. Проекции различных анатомических образований гортани на видимое их изображение при непрямой ларингоскопии:
1 – край надгортанника; 2 – бугорок надгортанника; 3 – голосовая складка; 4 – черпаловидный хрящ; 5 —межчерпаловидное пространство
В норме края голосовых складок ровные, гладкие; при вдохе несколько расходятся, во время глубокого вдоха они расходятся на максимальное расстояние и становятся обозримыми верхние кольца трахеи, а иногда даже киль трахеи. В некоторых случаях голосовые складки имеют тускло-красноватый оттенок с мелкой сосудистой сетью. У лиц худых, астенического склада с выраженным кадыком все внутренние элементы гортани выделяются более отчетливо, хорошо дифференцируются границы между фиброзной и хрящевой тканью.
В верхнелатеральных областях полости гортани над голосовыми складками видны складки преддверия, розовые и более массивные (см. рис. 19.2, 6). Они отделены от голосовых складок пространствами, лучше просматривающимися у худых лиц. Эти пространства представляют собой входы в желудочки гортани. Межчерпаловидное пространство (11), являющееся как бы основанием треугольной щели гортани, ограничено черпаловидными хрящами, которые видны в виде двух булавовидных утолщений (9), покрытых розовой слизистой оболочкой. При фонации видно, как они вращаются навстречу друг другу своими передними частями и сближают прикрепленные к ним голосовые складки. Слизистая оболочка, покрывающая заднюю стенку гортани, при расхождении черпаловидных хрящей на вдохе становится гладкой; при фонации, когда черпаловидные хрящи сближаются, она собирается в мелкие складки. У некоторых лиц черпаловидные хрящи соприкасаются настолько тесно, что как бы заходят друг за друга. От черпаловидных хрящей направляются вверх и вперед черпалонадгортанные складки, которые достигают латеральных краев надгортанника и вместе с ним служат верхней границей входа в гортань. Иногда, при субатрофичной слизистой оболочке, в толще черпалонадгортанных складок можно видеть небольшие возвышения над черпаловидными хрящами; это – рожковидные (санториниевы[6 - Описаны итальянским врачом, физиологом и анатомом S. Santorio (1561–1636).]) хрящи; латеральнее от них располагаются врисберговы хрящи (10). Для осмотра задней стенки гортани применяют позицию Киллиана (см. рис. 19.4, а), в которой осматриваемый наклоняет голову к груди, а врач осматривает гортань снизу вверх, либо становясь перед больным на одно колено, либо больной принимает позицию стоя.
Рис. 19.4. Направление хода лучей и оси зрения при непрямой ларингоскопии в позиции Киллиана (а) и Тюрка (б)
При непрямой ларингоскопии видны и некоторые другие анатомические образования. Так, над надгортанником, фактически впереди него, видны ямки надгортанника, образованные латеральной язычно-надгортанной складкой и разделенные медиальной языко-глоточной складкой (см. рис. 19.2, 1). Боковые части надгортанника соединяются со стенками глотки при помощи глоточно-надгортанных складок, которые прикрывают вход в грушевидные синусы гипофаринкса. Во время расширения голосовой щели возникает уменьшение объема этих синусов, во время сужения голосовой щели их объем увеличивается. Указанный феномен возникает за счет сокращения межчерпаловидных и черпало-надгортанных мышц. Ему придают большое диагностическое значение, поскольку его отсутствие, особенно на одной стороне, является наиболее ранним признаком опухолевой инфильтрации указанных мышц или начинающегося их нейрогенного поражения.
Цвет слизистой оболочки гортани необходимо оценивать в соответствии с анамнезом заболевания и другими клиническими признаками, поскольку в норме он не отличается постоянством и нередко обусловлен курением, употреблением алкоголя, воздействием профвредностей. У гипотрофичных лиц астенического телосложения цвет слизистой оболочки гортани обычно бледно-розовый; у нормостеников – розовый; у лиц тучных, полнокровных (гиперстеников) или курильщиков – от красного до синюшного без выраженных признаков заболевания этого органа.
Прямая ларингоскопия
Прямая ларингоскопия позволяет осматривать внутреннее строение гортани в прямом изображении и проводить в достаточно широком объеме манипуляции на ее структурах (удаление полипов, фибром, папиллом обычными, крио– или лазерохирургическими методами), а также проводить экстренную или плановую интубацию. Метод основан на применении жесткого директоскопа, введение которого в гортаноглотку через ротовую полость возможно благодаря эластичности и податливости окружающих тканей; он введен в практику М. Кирштейном в 1895 г. и в последующем неоднократно усовершенствовался.
Показания к прямой ларингоскопии многочисленны, и их количество непрерывно растет. Этот способ широко используется в детской оториноларингологии, поскольку непрямая ларингоскопия у детей практически невыполнима. Для детей раннего возраста используют цельный ларингоскоп с несъемной рукояткой и неподвижным шпателем. Для подростков и взрослых применяют ларингоскопы со съемной рукояткой и выдвижной пластиной шпателя. Прямая ларингоскопия применяется при необходимости осмотра труднодоступных для обозрения при непрямой ларингоскопии отделов гортани – ее желудочков, комиссуры, передней стенки гортани между комиссурой и надгортанником, подскладочного пространства. Прямая ларингоскопия позволяет проводить различные эндоларингеальные диагностические манипуляции, а также введение в гортань и трахею интубационной трубки при наркозе или интубации при экстренной необходимости ИВЛ.
Прямая ларингоскопия противопоказана при резком стенотическом дыхании, тяжелых изменениях сердечно-сосудистой системы (выраженные ИБС и артериальная гипертензия, декомпенсированные пороки сердца), при эпилепсии с низким порогом судорожной готовности, при поражении шейных позвонков, не допускающем запрокидывания головы, при аневризме аорты. Временными или относительными противопоказаниями служат острые воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта, глотки, гортани, кровотечения из глотки и гортани.
Большое значение для эффективного выполнения прямой ларингоскопии имеет индивидуальный подбор соответствующей модели ларингоскопа (Джексона, Ундрица, Брюнингса, Мезрина, Зимонта и др.), что определяется многими критериями – целью вмешательства (диагностическое или оперативное), положением больного, в котором предполагается его проводить, возрастом, анатомическими особенностями челюстно-лицевой и шейной областей и характером заболевания. Исследование проводят натощак, за исключением экстренных случаев. У детей раннего возраста прямую ларингоскопию проводят без анестезии, у детей младшего возраста – под наркозом, старшего возраста – под наркозом либо под местной анестезией с соответствующей премедикацией, как и у взрослых. Для местной анестезии могут быть применены различные анестетики аппликационного действия в сочетании с седативными и противосудорожными препаратами. Для понижения общей чувствительности, мышечного напряжения и слюноотделения обследуемому за 1 ч до процедуры дают одну таблетку фенобарбитала (0,1 г) и одну таблетку сибазона (0,005 г). За 30–40 мин подкожно вводят 0,5–1,0 мл 1% раствора промедола и 0,5–1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата. За 10–15 мин до процедуры проводят аппликационную анестезию (2 мл 2% раствора дикаина или 1 мл 10 % раствора кокаина). За 30 мин до премедикации во избежание анафилактического шока внутримышечно вводят 1–5 мл 1 % раствора димедрола или 1–2 мл 2,5 % раствора дипразина (пипольфена).
Положение обследуемого при прямой ларингоскопии может быть различным и определяется в основном состоянием пациента. Ее можно выполнять в положении сидя, лежа на спине, реже – в положении на боку или на животе. Наиболее удобно для больного и врача положение лежа. Оно менее утомительно для больного, предотвращает затекание слюны в трахею и бронхи, а при наличии инородного тела предотвращает его проникновение в более глубокие отделы НДП. Исследование проводят с соблюдением правил асептики.
Процедура прямой ларингоскопии (рис. 19.5) состоит из трех этапов:
• первый этап – продвижение шпателя к надгортаннику;
• второй этап – проведение его через край надгортанника в направлении ко входу в гортань;
• третий этап – продвижение его по задней поверхности надгортанника к голосовым складкам.
Первый этап может быть проведен в трех вариантах: а) при высунутом языке, который удерживает марлевой салфеткой либо помощник врача, либо сам обследуемый; б) при обычном положении языка в полости рта; в) при введении шпателя со стороны угла рта. При всех вариантах верхнюю губу отодвигают кверху. Первый этап завершается отдавливанием корня языка книзу и проведением шпателя к краю надгортанника.
На втором этапе конец шпателя слегка приподнимают и заводят его за край надгортанника и продвигают на 1 см; после этого конец шпателя опускают вниз, накрывая надгортанник. При этом шпатель давит на верхние резцы (это давление не должно быть чрезмерным). Правильность направления продвижения шпателя подтверждается появлением в поле зрения кзади от черпаловидных хрящей отходящих от них под углом белесоватых голосовых складок.
При подходе к третьему этапу голову больного отклоняют кзади еще больше. Язык, если его удерживали, отпускают. Обследующий усиливает давление шпателя на корень языка и надгортанник (см. третью позицию – направление стрелок) и, придерживаясь средней линии, располагает шпатель отвесно (при положении обследуемого сидя) или соответственно продольной оси гортани (при положении обследуемого лежа). И в том и в другом случае конец шпателя направляют к средней части дыхательной щели. При этом в поле зрения попадает сначала задняя стенка гортани, затем преддверные и голосовые складки, желудочки гортани. Для лучшего обзора передних отделов гортани следует несколько отжать корень языка книзу.
Рис. 19.5. Этапы прямой ларингоскопии и соответствующая им эндоскопическая картина: а – первый этап; б – второй этап; в – третий этап; в кружках приведена эндоскопическая картина, соответствующая каждому этапу; стрелками указаны направления давления на ткани гортани соответствующих частей ларингоскопа
Особым видом прямой ларингоскопии является так называемая подвесная ларингоскопия, предложенная Киллианом (рис. 19.6, а), и опорная ларингоскопия (б), примером которой может служить методика Зейферта (Seiffert). В настоящее время принцип Зейферта применяется, когда давление на корень языка (главное условие проведения шпателя в гортань) обеспечивается противодавлением рычага, опирающегося на специальную металлическую стойку или на грудь обследуемого (рис. 19.7).
Главным преимуществом способа Зейферта является освобождение обеих рук врача, что особенно важно при длительных и сложных эндоларингеальных хирургических вмешательствах.
Современные зарубежные ларингоскопы для подвесной и опорной ларингоскопии представляют собой сложно устроенные комплексы, в состав которых входят шпатели различных размеров и наборы различного хирургического инструментария, специально приспособленного для эндоларингеального вмешательства. Эти комплексы снабжены техническими средствами для инжекционной вентиляции легких, инжекционного наркоза и специальной видеотехникой, позволяющей производить хирургические вмешательства с использованием операционного микроскопа и телевизионного экрана.
Рис. 19.6. Устройства для подвесной и опорной прямой ларингоскопии: а – подвесной аутоскоп Зейферта; б – хирургический ларингоскоп с устройством для опорной ларингоскопии (по О. Клейнзассеру)
Микроларингоскопия
Для визуального исследования гортани широко используется метод микроларингоскопии, позволяющий точно распознавать и дифференцировать различные эндофарингеальные патологические процессы, а также проводить микрохирургические вмешательства.
Для микроларингоскопии применяют различные ларингоскопы. Так, рутинным методом диагностики в настоящее время является так называемая луповая ларингоскопия, при которой используют телеларингофарингоскоп с цилиндрическими линзами, обеспечивающими не только отличное освещение гортани и гортаноглотки, но и слегка увеличенное изображение (рис. 19.8).
Более удобен для осмотра труднодоступных участков гортани волоконно-оптический ринофаринголарингоскоп (рис. 19.9, а). Этот инструмент применяют, в частности, при функциональных расстройствах гортани. Специальные дополнительные окуляры на операционном микроскопе, особенно при использовании секционной оптики (б), позволяют параллельно наблюдать за ходом операции и документировать ее ход с помощью видеокамеры (в) или фотоаппарата, снабженного автоматическим экспонометром (рис. 19.10). Освещение гортани осуществляется только галогеновой лампой («холодным» светом) операционного микроскопа либо с помощью управляемого микрокомпьютером импульсного осветительного прибора.
Показаниями к микроларингоскопии служат затруднения в диагностике предопухолевых состояний гортани и необходимость взятия биопсии, а также хирургического устранения дефектов, нарушающих голосовую функцию. Микроларингоскопия, и тем более прямая ларингоскопия, противопоказаны больным с тяжелыми нарушениями сердечной деятельности и кровообращения (брадиаритмия, постинфарктное состояние), при которых каждый наркоз связан с повышенным риском. Микроларингоскопия практически невыполнима при значительных патологических изменениях в области шейного отдела позвоночника, контрактуре или тризме жевательной мускулатуры, препятствующих открыванию рта и введению ларингоскопа в гортань.
Рис. 19.7. Схематическое изображение прямой опорной ларингоскопии, проводимой под общей анестезией (по Клейнзассеру О., 2000)
Рис. 19.8. Телеларингофарингоскоп
Микроларингоскопия требует проведения эндотрахеального наркоза с использованием интубационного катетера малого калибра. Струйная вентиляция легких показана лишь в особо стесненных анатомических условиях.
Методика проведения предусматривает этапы, включающие ряд позиций (рис. 19.11, а, б; рис. 19.12, 19.13, а, б).
Рис. 19.9. Современные оптические приборы для микроларингоскопии: а – волоконно-оптический ринофаринголарингоскоп; б – секционная оптика для наблюдения на расстоянии; в – эндоскопическая видеокамера с изменяемой величиной изображения
Придание больному правильного положения (см. рис. 19.11, а). О. Клейнзассер рекомендует способ укладки пациента лежа на спине на горизонтальном столе; не следует применять препятствующие движению головы чашеобразные подголовники, а голова не должна свисать. После интубации и вставления защитных накладок для зубов наклоняют голову полностью релаксированного пациента как можно дальше в дорсальном направлении (б). Только убедившись в том, что губы и язык пациента не ущемлены, вводят ларингоскоп коническим концом вперед вплоть до голосовой щели (см. рис. 19.12), следуя интубационному катетеру. Интубационный катетер должен находиться дорсальнее ларингоскопа, в задней комиссуре, при манипуляциях в области этой комиссуры он должен находиться в передней комиссуре. Ларингоскоп следует продвигать осторожно, избегая рычажных движений. При оптимальной установке ларингоскопа обеспечивается неограниченный обзор голосовых складок от передней комиссуры до голосовых отростков черпаловидных хрящей. При установке ларингоскопа с нагрудной опорой (рис. 19.13, а) следует избегать чрезмерного давления ларингоскопа на гортань. Чтобы добиться лучшего обзора ее полости, следует попросить ассистента оттеснить гортань кзади. Для детального осмотра боковой поверхности гортани можно таким же способом сместить ее в сторону. При особо трудном доступе, например при длинных зубах, выраженной верхней прогнатии, ригидности затылочных мышц, ларингоскоп вводят в гортань слегка наискось от угла рта, поворачивая наклоненную в дорсальном направлении голову пациента влево или вправо, продвигая ларингоскоп между языком и миндалиной.
Рис. 19.10. Установка для фотографического документирования изображения при микроларингоскопии
После фиксации ларингоскопа в желаемой позиции извлекают световод и устанавливают операционный микроскоп в рабочее положение (б). После отсасывания слизи осматривают полость гортани в различных увеличениях. До начала оперативного вмешательства проводят фотодокументирование выявленных патологических изменений через операционный микроскоп (см. цветную вклейку, рис. 4).
Рис. 19.11. Начальные этапы проведения микроларингоскопии (по Клейнзассеру О., 2000): а – правильное положение пациента; б – наклон головы кзади для введения ларингоскопа
Видеомикроларингоскопия
Метод получил широкое распространение в последние годы как наиболее качественный в диагностике различных эндоларингеальных заболеваний и микрохирургии гортани. Впервые микрохирургия гортани с применением видеомикроларингоскопии была введена в практику в 1989 г. Принцип метода заключается в применении миниатюрной видеокамеры, позволяющей визуализировать под разными углами зрения на экране монитора эндоскопическую картину гортани и проводить хирургическое вмешательство, руководствуясь картинкой, получаемой на экране в значительно увеличенном виде, что при известных навыках существенно облегчает проведение манипуляций и повышает эффективность операции. При этом обеспечиваются лучшие условия для осмотра передней комиссуры гортани и ее вестибулярного отдела (см. цветную вклейку, рис. 5), создается возможность прекрасного обзора этого полого органа даже у лиц, у которых осмотр затруднен из-за короткой шеи, тучности, детского возраста и других причин.
Рис. 19.12. Введение в гортань ларингоскопа (по Клейнзассеру О., 2000)
Рентгенологическое исследование гортани
Гортань – полый орган, поэтому при ее рентгенологическом исследовании нет необходимости в контрастировании, однако в некоторых случаях этот способ может служить методом выбора. При обзорном и томографическом исследовании применяют прямую и боковую проекции. Поскольку при прямой проекции наложение позвоночника на хрящи гортани практически полностью их затеняет, при этой проекции применяют рентгенотомографию, которая уводит за плоскость изображения тень позвоночника, сохраняя в фокусе лишь рентгеноконтрастные элементы гортани (рис. 19.14).
Рис. 19.13. Установка ларингоскопа с нагрудной опорой (а); использование операционного микроскопа (б) (по Клейнзассеру О., 2000)
С помощью томографии получают четкие рентгенограммы фронтальных срезов гортани, при этом становится возможным выявление в ней пролиферативных и инфильтративных процессов. При функциональной рентгенографии (во время фонации и глубокого вдоха) оценивают симметричность двигательной функции.
На рис. 19.15 приведены схемы опознавательных признаков гортани лица мужского пола 50 лет в боковой и прямой проекциях.
На боковой проекции (рис. 19.15, а) видно, что передняя стенка начинается контуром корня языка (1), переходящего в углубление валекул (2). Интенсивная тень подъязычной кости состоит из тела (4) и больших рожков (3), располагающихся на уровне III шейного позвонка. Задняя поверхность валекул ограничена язычной поверхностью надгортанника и переходит книзу и кпереди в контур его гортанной поверхности (6). Между последней и передним контуром шеи располагается преднадгортанное пространство (5). Полого идущая кзади и книзу от верхушки надгортанника линия является тенью черпало-надгортанных складок (7). Овальной формы просветление принадлежит желудочкам гортани (9). Оно ограничено сверху тенью складки преддверия (8), а снизу – тенью голосовой складки (10). Между передними краями щитовидного и перстневидного хрящей видна линия конической связки (11). Верхний и задний контуры перстневидного хряща обозначены слабыми линиями, ограничивающими пространство (12). Хорошо контурируется просвет трахеи (13). Позади просвета – желудочков гортани – иногда видны кальцификаты черпаловидных хрящей (14).
Рис. 19.14. Рентгенотомографическое изображение гортани в прямой проекции (а) и схема опознавательных элементов (б): 1 – надгортанник; 2 – складки преддверия; 3 – голосовые складки; 4 – грушевидные синусы
На прямой проекции (рис. 19.15, срез проведен на глубине 2 см от передней поверхности шеи) выявляются боковые стенки гортани, разграниченные воздушным столбом. Тень надгортанника (1), контуры валекул (2), срезы рожков подъязычной кости (3), тени черпалонадгортанных складок (4). Плотные выступы в просвете гортани (5 и 7) отражают соответственно складки преддверия и голосовые складки, между которыми проецируются желудочки гортани (6). (8) и (9) обозначают попавшие в разрез соответственно пластинки щитовидного кряща и симметричные части дужки перстневидного хряща. Просвет трахеи (10), грушевидные синусы (11).
