скачать книгу бесплатно
Особая ирония заключается в том, что это именно те отделения, где принимаются больные, чей «клинический характер» привлекается как оправдание переименования старых больниц в клиники. На самом деле ни переименование, ни фармакотерапия существенно не изменили характер старых больниц. Переименование делает возможным прежде всего незначительное увеличение врачебного персонала. Как и прежде, отделения для хронически больных, для пожилых и олигофренов составляют большинство, а именно 60–70 % всего объема психиатрических больниц. Кадровая ситуация в этих отделениях существенно не изменилась, она в ряде случаев ухудшилась, поскольку значительно возросшее число проходящих больных поглощает наличествующий врачебный и средний персонал.
Кадровые возможности больниц поэтому снижаются, клинический оборот увеличивается, терапевтические возможности в застое, если они вообще существуют. Ибо чисто симптоматологически работающая фармакотерапия может сделать терапию возможной, но никак не замещать ее. Это – ситуация, которая описывается как нарастающее структурное искажение учреждений психиатрического обслуживания больных и которая делает противоречия структурно измененной психиатрии все более ощутимыми и в конце концов осознаваемыми.
Прежде чем я перейду к изложению практических следствий, которые мы должны вывести из описанной ситуации, я хотел бы вкратце резюмировать то, что дают предшествующие выкладки для постановки наших проблем.
Мы исходили из познания, что в первую очередь не общественность и ее предрассудки препятствуют реформе немецкой психиатрии в направлении гуманной и научной, т. е. терапевтически действенной психиатрии. Главным препятствием этой давно назревшей реформы нам кажется концепция немецкой университетской психиатрии, а также учрежденческих структур, которые проявляются в психиатрической науке в форме научных медицинских рационализаций.
Анализ общей динамики «тотальных учреждений» и анализ их воспроизведения в догмах крепелиновской психиатрии позволил нам сделать отчетливой эту структурную связь на уровне идеально типической конструкции. Результат этой научно-теоретической и социологической дискуссии мы могли бы подытожить следующим образом: как психиатрическую больницу в виде тотального учреждения, так и основанную на деперсонализации больных и объективации их болезни крепелиновскую психиатрию мы можем понимать как выражение бессознательной защиты от жизненной действительности психически больных. Эта защита проявляется в непреодолимой дистанции, которая возводится между больным и обществом или психиатром.
В качестве решающего инструмента для возведения этой дистанции мы признали стигматизирующий диагноз, который, с одной стороны, служит обществу для вычленения и интернирования больных, с другой – традиционной психиатрии для мистификации их реальных действий, т. е. для сокрытия ее действительной практики во взаимодействии с психически больным.
Karl Menninger (1963) постоянно подчеркивал это. Он требовал от психиатра, чтобы он, пользуясь понятным языком, в действительности делал себя понятным для больных и своих коллег. «Напоминающие об охоте на ведьм обозначения как шизофрения, невроз, душевное заболевание, психопатическая личность в действительности им непонятны – как, впрочем, и никому. Их использование скрывает лишь незнание или недостаточное знание» (Karl Menninger, 1963). Он подчеркивал, что при диагностике, как и во всех остальных сферах контакта психиатра и его пациента, следует анализировать и размышлять над значением, посланием поведения. Ибо психические заболевания, т. е. ставшие непонятными формы поведения, которые приобрели патологическую автономию, не могут быть освещены, поняты и изменены в рамках ситуации, которая сама основана на непонятном поведении и заинтересована в том, чтобы это поведение оставалось непонятным. Отправным пунктом кардинальной структурной реформы психиатрии является поэтому точный анализ того, что делает психиатр в своем отношении к больному, как он понимает болезнь пациента и как ведет себя по отношению к нему.
Психоанализ и психиатрия
Здесь, с моей точки зрения, важно то решающее значение, которое психоанализ получил везде, где действительно были проведены структурные реформы психиатрии в практике и теории.
Freud открытием динамики бессознательного расширил наше понимание психического поведения до ранее неизвестных размеров. Он исходил из того, что якобы непонятное поведение психически больных принципиально доступно пониманию. Предложенный им психоанализ является методом последовательной рефлексии бессознательной динамики межличностных отношений врача и пациента, попытки постепенного понимания с помощью анализа переноса и сопротивления ставших непонятными искажений в поведении пациента.
При этом психоанализ считает пациента априорно партнером по совместным усилиям. Пациент является не объектом, носителем болезни, он выступает как субъект в межличностной коммуникативной связи, в которой в равной степени участвуют пациент и врач.
Тем самым основан метод, который сделал доступным сознанию бессознательное измерение межличностного опыта. Высвободив пациента из его роли объекта и позволив ему войти в качестве личности в процесс лечения, Freud изменил также самовосприятие врача. Дистанцированный наблюдатель физиологических или биохимических процессов превратился в участвующего наблюдателя психической динамики. Это означает то, что не только пациент вовлекается как личность в терапевтический процесс, но и врач становится как личность частью этого интерперсонального процесса.
Тем самым была преодолена «медицинская модель» (Huber, 1972) естественно научно-суженного лечения больных, которая, как мы видели, в психиатрии прежде всего, представляет наивную репродукцию общественного предрассудка.
В то время как Freud применил этот метод сначала лишь для исследования и лечения невротических заболеваний – как известно, он придерживался мнения, что т. н. душевные заболевания, которые он понимал как нарцисстические неврозы, недоступны психоаналитическому лечению – психоанализ уже у его учеников вошел в психиатрическую практику.
В немецкоязычном пространстве этим короткое время занимались Abraham, Jung, Federn, Alexander, Simmel, пока наконец национал-социализм полностью не остановил это. В англосаксонском пространстве, однако, психоанализ с самого начала натолкнулся на отвергание официальной психиатрии, но, напротив, приветствовался и принимался в качестве вклада центрального значения.
Это развитие началось в США после визита Freud в 1911 г. С 30-х годов, оно ускорилось и усилилось благодаря эмигрировавшим в США немецкоязычным психоаналитикам, многие из которых участвовали в активном проникновении психоанализа в психиатрическую практику.
Здесь следует назвать прежде всего имена Paul Federn, Franz Alexander, Ernst Simmel, Frieda Fromm-Reichmann, Edith Weigert и т. д. Среди этих пионеров хочется в особенности упомянуть также Н. S. Sullivan, разработавшего теорию и практику «терапевтического сообщества», и Karl, и William Menninger, которые в Меннингеровской клинике и школе психиатрии создали новую, основывающуюся на психоанализе, психиатрию, которую они вместе с Franz Alexander назвали динамической психиатрией. Это был долгое время один из важнейших центров научных исследований, практики и обучения.
Проникновение психоаналитических познаний и методов «мело следствием развитие одного из все более дифференцированных спектров психотерапевтических методов лечения – от классического анализа до групповой и терапии средой, которые не только могли способствовать более глубокому пониманию условий возникновения и динамики психических заболеваний, но и расширяет возможности реабилитации и ресоциализации психически больных в не виданном до того размере. Открытие психофармакотерапии показало сомато-терапевтический путь, сделавший возможной психотерапевтическую работу в случаях, читавшихся ранее безнадежными.
Неортодоксальный подход американских психоаналитиков и психиатров находит свое выражение также в том обстоятельстве, что возник целый ряд психоаналитических школ, все более эмансипировавшихся от сужения психоаналитической работы до изучения и лечения невротических нарушений. Здесь следует назвать наряду с Karen Horney прежде всего Otto Rank, чьи усилия в США привели к развитию образцовых возможностей обучения медицинских социальных работников, в особенности для психиатрии.
Клиника как терапевтический инструмент
Психотерапевтическая работа, т. е. расшифровка патологического поведения через осознание бессознательной динамики сопротивления и переноса имела следствием то, что неосознаваемая динамика межличностных отношений в психиатрических учреждениях сама должна была стать проблемой. Оказалось возможным распознать антитерапевтический характер иерархически-бюрократически структурированных клиник и больных и усилия по созданию «терапевтической среды», т. е. лечебной ситуации, в рамках которой делаются доступными осознанию и изменению бессознательные конфликты пациентов, могли начаться также в институциональном масштабе.
Целью при этом было постепенное превращение учреждений кустодиальной психиатрии, служащих простому интернированию психически больных, в терапевтические инструменты, которые могли бы соответствовать новым познаниям о динамике психических заболеваний и которые могли бы не препятствовать психотерапевтической работе, а способствовать ей.
Основой этой работы были наряду с опытом пионеров обширных исследовательских проектов, сделавших доступными сознанию и изменению структуру и динамику психиатрических учреждений с помощью обширного спектра научных исследовательских приемов, прежде всего инструмента участвующего наблюдения. В этой связи, кроме цитированных исследований Gofman, следует также назвать работы Caudill, Stanton Schwarz.
Бедственное положение официальной немецкой психиатрии, по-моему, в этой связи становится отчетливым. Здесь все еще практически невозможно представить, чтобы антропологи и социологи изучали психиатрические учреждения, как если бы оказались конфронтированными с незнакомой культурой, чтобы именно тем самым содействовать более широкому пониманию психиатрией своего собственного поведения и осознанию ее структурных условий. В США, наоборот, такие антропологи, как Bateson и его сотрудники, обогатили психиатрию ставшими классическими работами по психодинамике шизофреногенной семьи (см. Bateson et al., 1969).
Динамическая психиатрия смогла именно потому интегрировать данные исследования ее собственной структуры и форм деятельности в собственную практику и самовосприятие, поскольку она восприняла основные предпосылки психоаналитического метода, именно, последовательную рефлексию бессознательных процессов переноса, которая вынуждает психиатра постоянно перепроверять и подвергать ревизии свою позицию относительно больного, учреждения и коллег, свои собственные чувства, страхи, предрассудки и т. д., ибо иначе он не может помочь пациенту осознать мотивы его поведения, от которых он страдает. На основе такой установки, полностью ориентированной на потребности терапевтической работы, могут развиваться практика и концепция динамической психиатрии. В соответствии с этим вся клиника понимается и организуется как терапевтический инструмент, задача которого состоит в установлении терапевтической среды, которая взаимодействует как с личностью, т. е. в его телесной, психической и социальной целостности. Очевидно, что такая программа лечения должна вовлекать всю бригаду каждого учреждения в лечебный процесс. Чтобы сформироваться и работать, т. е. представлять собой терапевтическую среду, такая бригада требует основательной, прежде всего групподинамической и психотерапевтической, подготовки. Эта работа является абсолютно приоритетной. William Menninger постоянно подчеркивал, и его требование «brains before bricks» является, с моей точки зрения, Основным законом каждой психиатрической структурной реформы, притязающей на действительное улучшение ситуации.
Психически больному могут помочь только сооружения, упорядоченные и ориентированные на эффективность бюрократической структуры, а также терапевтически опытные и подготовленные люди, которые в состоянии коммуницировать о потребностях и распознавать неосознанные потребности, проявляющиеся в страдании психически больных.
Терапевтическая бригада
Приведенный анализ деятельности психиатрических учреждений показал нам, что антитерапевтический характер «тотальных учреждений» коренится не только в их организации, и прежде всего скрыт в самовосприятии и поведении персонала. Если не удастся здесь найти и изменить антитерапевтические структуры, не может удаться превращение кустодиального и управляющего учреждения в терапевтически действенную среду. Работа с персоналом имеет поэтому абсолютное предпочтение.
Когда Н. S. Sullivan основал в 1930 г. специализированное отделение в клинике Шеппарда и Енока Пратта в Мэриленде (США), он начал с того, что уволил весь персонал. Затем он сформировал группу своих сотрудников преимущественно из бывших пациентов и тех медработников, которых он сам обучил. С помощью этой группы он мог в своей средовой и психотерапевтической работе, прежде всего с шизофренно реагирующими пациентами, добиться выдающихся успехов.
При основательной перестройке трех больших психиатрических клиник в штате Канзас (США), в которой я участвовал в качестве ведущего психиатрического консультанта, я убедился в необходимости увольнения большой части персонала и последующей работы с оставшейся группой персонала и вновь пришедшими сотрудниками в форме интенсивной групповой динамики, чтобы изучить и корригировать прежде всего представление персонала о том, что является психическим заболеванием и как его нужно понимать. Эта работа с персоналом, которой придавалось поначалу преимущественное значение по сравнению с работой с пациентами, очень быстро показала свою результативность, поскольку от изменения установок персонала получали опосредованную пользу и пациенты.
Структура психиатрической клиники охватывается лишь очень поверхностно, если анализ производится на уровне организационных вопросов и механики их проблем. Ее собственное ядро заложено в основном в бессознательной динамике межличностных отношений, в которых институциональные структуры как представлены, так и развиваются. Особое значение должно поэтому придаваться обучению персонала, в особенности молодых психиатров. Именно в этой области отставание нашего психиатрического обслуживания особенно отчетливо.
Обучение психиатров в ФРГ за немногими исключениями лишь отдаленно соответствует уровню требований, и в сравнимых странах, например в США, в течение уже десятилетий является налаженной практикой.
В области психотерапевтического обучения и работы имеется вопиющий дефицит. Возможности обучения для среднего медперсонала совершенно недостаточны. То же самое действительно и для психологов, терапевтов занятостью и социальных работников. Ситуация усугубляется тем, что курсы, в особенности для среднего медперсонала, организуются преимущественно учреждениями, имеющими с главным полем деятельности психиатрии, большими психиатрическими больницами, лишь поверхностную связь.
Рабочая ситуация в психиатрических университетских клиниках полностью отличается от ситуации в больших больницах в отношении структуры, стиля работы и самовосприятия. Молодые психиатры не могут поэтому использовать для своей практики то, чему они научились; они часто предоставлены сами себе в том, чему должны научиться для практики, если не хотят опустить руки и подчиниться рутине. Ибо научное исследование, т. е. систематическое осмысление собственной работы, имеет место в больших больницах лишь в исключительных случаях. Пока только одна психиатрическая больница в ФРГ стала академической.
Широкая программа квалификации всех занятых в психиатрическом обслуживании лиц и профессий на месте, т. е. там, где эти люди вместе работают, имеет предпосылкой распознавание и проработку актуальных проблем психиатрической работы. Первоочередным здесь, несомненно, является основательная групподинамическая и психотерапевтическая самоэксплорация и обучение врачей, медсестер, санитаров, психологов, терапевтов занятостью и социальных работников. Лишь такая программа обучения обеспечит в долгосрочной перспективе адекватный, т. е. в смысле «терапевтической среды» подход к психически больным вместо их интернирования, лишения свободы и самоуважения.
Похвально, что новое уложение о квалификации врачей, вступившее в силу в октябре 1971 г., предусматривает усвоение молодыми врачами уже во время обучения основных познаний в социальной психиатрии, психологии и психиатрии. Кроме этого, с моей точки зрения, срочно необходимо, чтобы уже сейчас существующим психиатрическим больницам были предоставлены время и деньги для собственных программ повышения квалификации, а также найдены возможности привлечения психоаналитиков-супервизоров, групповых терапевтов и специалистов по групповой динамике для повышения подготовки всей бригады.
В дискуссии о необходимой реформе и расширении психиатрического обучения постоянно всплывает возражение относительно того, что психотерапевтическое образование является слишком трудоемким, дорогостоящим и, в конце концов, слишком неэффективным, чтобы его можно было осуществлять в большом масштабе. В ответ на это следует вспомнить о том, что существующее обучение с его акцентом на технико-инструментальной медицине также поглощает большие суммы, но дает возможность лишь симптоматического лечения психических и психосоматических заболеваний, что в перспективе оборачивается значительно большими затратами. Поэтому, напротив, структурная психиатрическая реформа, осуществляемая вне обучения, прежде всего психотерапевтического, ограничивающаяся лишь организационно-учрежденческими или строительными мероприятиями, безусловно чревата нерациональным вложением громадных финансовых средств.
Второе возражение, которое я часто встречал со стороны прежде всего коллег из «социальной психиатрии», – опасение, что с введением психотерапевтической и групподинамической работы в психиатрических клиниках обращение к бессознательной динамике и самоэксплорации станет самоцелью, которая затеряется в бесконечном разглядывании собственного пупка. Тем самым, с одной стороны, собственно работы будут скорее тормозиться, чем стимулироваться, с другой же – из поля зрения исчезнет общественный горизонт, если конфликты учреждения будут переживаться лишь в форме личных напряжений. Тем самым, с моей точки зрения, затрагиваются проблемы, которые могут быть связаны с групподинамической самоэксплорацией, но не должны с ней идентифицироваться. Если групподинамическое вскрытие неосознанных напряжений в учреждениях становится самоцелью, оно само является выражением бессознательной защитной стратегии, которая должна быть осознана и проработана. Упрек же относительно того, что групподинамическая или психотерапевтическая работа зашторивает общественную обусловленность личностных конфликтов, с моей точки зрения в сфере психиатрической работы служит опасной мистификации. Я упоминал уже выше об этом аспекте и хотел бы еще раз на этом остановиться.
Анализ деятельности традиционных психиатрических больниц помог нам узнать, что в их структуре общественное предубеждение против психически больных повторяется в бессознательной динамике приспособления. В этом смысле субкультура психиатрической больницы представляет собой слепок общества.
Однако микро-общество психиатрических больниц (Ammon, 1968в) не просто отражает бесчеловечность и иерархически-авторитарные черты общества в целом. Оно не только пассивно следует динамике общества. Малое общество традиционной клиники чрезвычайно активно участвует в воспроизведении болезнетворных условий жизни.
Антитерапевтическая динамика общественных предрассудков проявляется не в форме абстрактной динамики, для ее конкретизации необходимо реальное, осуществляемое людьми принуждение. Пациенты длительно обороняются против этого принуждения, развивая при этом чрезвычайно творческую гибкость, утрачиваемую лишь постепенно. Эта защитная стратегия формирует важный аспект «вторичного приспособления» к больничному распорядку.
Поэтому, с моей точки зрения, опасен и неверен вывод, которого придерживаются некоторые представители т. н. «социальной психиатрии», о том, что изменению ситуации в психиатрических клиниках должны предшествовать коренные перемены в общественной ситуации, причем предполагается, что условия изменившегося общества в целом автоматически отразятся на психиатрических учреждениях. Подобные соображения означают, с моей точки зрения, так же бегство от «критически» заклинаемой общественной реальности, как и удачно обозначенная Kisker (1972) «лирика эндогенности» традиционной психиатрии.
Социально ангажированная и ответственная психиатрия должна иметь задачей изменение общества там, где она с ним встречается, т. е. в самых больших психиатрических больницах.
Я хотел бы это подчеркнуть в особенности потому, что коренная смена ориентации, происшедшая в психиатрии за счет внедрения психоанализа как фундаментальной науки, сделала во многом размытыми границы заново структурированной и понимаемой психиатрии.
Huber (1972) лишь недавно указал на эту проблему. Он констатировал, что область ответственности психиатрии сегодня «иначе структурирована и значительно шире, чем это раньше виделось», и комментирует это следующим образом: «Сегодня нужно ясно видеть, что это означает: психиатрия должна полностью взять на себя ответственность за душевное здоровье определенного сектора населения (Huber исходит из числа в 5–6 миллионов нуждающихся в обслуживании в ФРГ. – Г. А.)… и наряду с терапией и наблюдением после выписки осуществлять также профилактику таким образом, чтобы нарушенные отношения между человеком и его окружающей средой – здесь он цитирует Haefner (1967) —… вне зависимости от их причины корригировать наиболее эффективными методами».
Следствия такой расширенной постановки вопроса он видит наиболее продвинутыми в концепции «Community Mental Health Centers» и делает из этого вывод, что главная часть понимаемой таким образом психиатрической работы должна проводиться вне клиники, и присоединяет к этому предостережение о том, что такой план до сих пор не был реализован «и в будущем сможет охватить лишь меньшинство (больных. – Г. Л.)». Концепция «Community Mental Health Centers» является, однако, лишь следствием изменения наших представлений о психическом заболевании. Здесь, так сказать, буквально вышли за рамки «медицинской модели», перенеся основную тяжесть работы на внебольничные учреждения.
Другим следствием – и об этом слишком часто забывают – является то, что институт психиатрических больниц сам меняется и в результате применения сведений из исследования групп внедряет «терапевтическую среду», в рамках которой самые тяжелые больные оказываются не «твердым ядром постоянных обитателей» (Kulenkampf, 1970), а могут получить адекватную помощь.
Как это может быть реализовано, об этом я подробно буду говорить в следующих главах. Сейчас же я хотел бы наметить каталог теоретических предпосылок динамической психиатрии в том виде, в котором она разработана большим числом психиатров и который, с моей точки зрения, обозначил рамки психиатрической работы.
Основные позиции динамической психиатрии
1. Предубеждение относительно невозможности понять психическое заболевание динамическая психиатрия заменяет полученным в ходе психотерапевтической работы с психотически реагирующими пациентами представлением о том, что психопатологическое поведение даже при тяжелейшем психическом заболевании может быть понято и доступно терапии как форма реакции на ставший бессознательным опыт раннего детства.
2. На место медицински суженного понятия болезни традиционной психиатрии динамическая психиатрия ставит концепцию многофакторного генеза психической болезни и понимает патологию как выражение и результат патогенной динамики, в которой взаимодействуют психические, соматические и социальные факторы.
3. Программа лечения динамической психиатрии основана на модели психоанализа. Терапия поэтому вовлекает бессознательное и современное, прошлое и возможное в будущем социальное поле пациента. Она в принципе работает с сопротивлением и переносом.
4. Целью терапевтической программы является компенсаторное развитие Я пациента. Центральным инструментом лечения является терапевтическая среда всей клиники, которая в качестве «facilitating environment» принимает и стимулирует здоровые компоненты личности пациента, позволяя ему проработку конфронтации со своим заболеванием в рамках понимающей интерпретации.
5. Терапевтическая среда клиники складывается из большого числа различных терапевтических ситуаций, от классического анализа, через интенсивную психотерапию не на кушетке, аналитическую групповую терапию вплоть до спектра невербальных терапевтических ситуаций, предоставляемых аналитической терапией средой.
6. Предпосылкой для успешной интеграции этого многообразия ситуаций лечения является вовлечение всего персонала в терапевтическую работу в качестве вспомогательных терапевтов.
7. Психиатрическая клиника может таким образом предоставить терапевтическую среду, позволяющую пациенту под защитой клиники отреагировать свои ставшие неосознаваемыми конфликты на сцене терапевтической среды и тем самым сделать их доступными наблюдению и интерпретации.
Намеченная этими семью пунктами программа нигде еще в масштабе общества в целом не была реализована. В том числе и в США, где наряду с прогрессивными клиниками все еще существует большое число психиатрических учреждений, про которые Karl Menninger говорил, констатируя: «Безнадежный пациент – легенда. И все же 80 % государственных больниц держатся за эту легенду, ибо содержащиеся там больные вообще не получают никакого лечения».
В ФРГ мы сталкиваемся со специфическими трудностями, которые в основном были изложены в настоящей главе. Хотелось бы привлечь здесь еще один аспект проблемы. На фоне трудностей, перед которыми немецкая психиатрия сама себя поставила, есть, с моей точки зрения, проблема учреждения и идентичности. Для большинства недостаточно подготовленных немецких психиатров взгляд в бессознательную динамику их отношений с больными связан с чрезвычайной нарциссической болезненностью; им приходится признать, что их подготовка недостаточна для глубинно-психологической работы с больными, что ставит под вопрос их профессиональную идентичность. Они должны, кроме того, признать, что им нужно значительно больше времени для работы с больными, ибо без ежедневного контакта между терапевтом и пациентом по меньшей мере 20 минут не может состояться психотерапевтическая работа.
Многие психиатры, получающие психотерапевтическую квалификацию, предпочитают поэтому покинуть клинику и вести частную практику – тенденция, которая стимулируется еще и тем, что опыт, сообщаемый большинством психоаналитических учебных заведений, касается преимущественно амбулаторной практики.
Это неудачное отделение психоанализа от психиатрии, которое имеет свою специфически немецкую историю, не только лишает психиатрическую работу одного из ее важнейших методических и научных инструментов, оно вредит также самому психоанализу, чье современное развитие обязано именно изучению и лечению психозов. В этой связи следует особо приветствовать то, что область психотерапии принята в каталог рабочих специальностей центральной комиссии федерального правительства.
Специфически немецкое отщепление психоанализа от психиатрии привело к тому, что в немецкой официальной психиатрии психоаналитическая работа в психиатрической клинике все еще связывается с представлением о том, что психоаналитический метод ограничивается техникой стандартного лечения неврозов на кушетке. Это, конечно, неверно. Психоаналитический опыт и метод входит в психиатрическую практику тем, что создается интегрированный спектр терапевтических ситуаций – прежде всего за счет групповой работы и дополнительных форм трудовой и терапии средой – который в целом формирует психотерапевтическую среду. Психиатр с психоаналитическим образованием обсуждает здесь с пациентом более или менее неформальным образом его переживания и помогает ему понимать их. При этом он распознает бессознательный перенос, но почти не интерпретирует его; для пациентов со слабым Я поведение, которым терапевт выражает понимание, часто более значимо, чем вербальная интерпретация. Очевидно, что такая работа возможна лишь когда терапевтическая среда в целом структурирована так, что перенос и сопротивление не увязаны с процедурными рамками стандартной ситуации психоанализа.
В ФРГ эти познания начинают постепенно распространяться. Признаком этого является растущее число «терапевтических сообществ» в целом ряде психиатрических больниц и клиник. Хотя эти попытки, проводимые в т. ч. Flegel, Winkler, Ploeger и другими, все еще страдают от того, что не переходят рамок «кустодиальной психиатрии» (Winkler, 1969), и поэтому в основном застревают в заданных институциональных рамках, и все же они означают важный шаг в направлении нового, психоаналитически рефлексируемого отношения между психиатром и его пациентами.
На смену психиатрическому офицеру крепелиновской эры, к ритуальному обходу которого больные выстраиваются как на парад, в то время как персонал следит за спокойствием и порядком, в терапевтическом сообществе приходит психотерапевт, для которого заболевание пациента является не только поводом для стигматизирующего диагноза, который последовательно и надолго предоставляет себя в помощь и распоряжение больного и поэтому с большим правом может называться терапевтом, т. е. служащим.
Диагноз и уход долгое время были разделены в развитии психиатрии. Одно считалось задачей врача, другое – задачей надзирающего персонала. Их реинтеграция в психотерапевтической работе позволяет, с моей точки зрения, надеяться, что предметом врачебных усилий является уже не абстрактное понятие болезни, а то, что пациента следует понять и лечить как страдающего, что претендует на ту форму помощи, за которую он уже не должен расплачиваться лишением своего достоинства.
2. Психодинамика психозов, симбиотический комплекс и спектр архаических заболеваний Я
Я хотел бы изложить в дальнейшем психодинамику т. н. психических заболеваний в рамках психоаналитической концепции, распознающей в непонятном на первый взгляд поведении больного психозом проявление и результат нарушения развития Я в раннем детском возрасте. При этом я понимаю развитие Я как межличностный процесс, в ходе которого ребенок постепенно развивает и дифференцирует функции своего Я во взаимодействии с матерью и окружающей группой, воспринимая и отграничивая себя, наконец, как полноправную личность. Т. н. психические заболевания я понимаю как нарушения этого развития. С моей точки зрения, они являются результатом специфически нарушенного взаимодействия между развивающимся ребенком и матерью или дальнейшей первичной группой, которые не способны адекватно поддерживать ребенка в развитии функций его Я и отграничением его собственной идентичности. В качестве патогенного силового поля я понимаю при этом прежде всего нарушенные отношения матери и ребенка в первые три года жизни, что ведет к возникновению нерешенного конфликта в форме симбиотического комплекса. Последний обладает специфической динамикой и является столь же основополагающим в отношении психотической реакции, как и эдипов конфликт для невроза. Наряду с психотическими реакциями шизофренного и маниакально-депрессивного круга я причисляю также т. н. пограничную симптоматику, т. е. промежуточные формы между неврозом и психозом, сексуальные перверсии и психосоматические нарушения к архаическим заболеваниям Я, являющиеся следствием специфических нарушений Я и развития идентичности в первичной группе, неспособной стимулировать и поддерживать ребенка в его развитии. В дальнейшем я хотел бы обратиться главным образом к двум комплексам вопросов:
1. Как объяснить генез архаических заболеваний Я?
2. Как можем мы понимать динамику поведения, связанного с отдельными болезненными состояниями?
Сначала к вопросу о генезе. Я хотел бы предпослать этому то, что значение психогенеза т. н. психических заболеваний здесь понимается не в смысле догматического отвергания возможных соматических факторов в этиологии тяжелых психических заболеваний. Когда я в центр анализа ставлю процесс развития Я и его нарушения, я делаю это потому, что, с моей точки зрения, на этом уровне болезненного процесса они на уровне Я как воспринимаются, так и превращаются в поведение.
Freud (1924а, b) подчеркивал в своих трудах о психодинамике психозов прежде всего отличие от неврозов. Он понимал неврозы в основном как интрпсихический конфликт между отдельными психическими инстанциями, связанный с постоянным поддержанием контакта с окружающим миром. В качестве же характерной для психотической реакции черты он обозначал нарушение отношений с окружающим миром, потерю реальности. Он давал этому сначала инстинктивно-психологическое объяснение в форме своей теории нарцизма (1911, 1914), предполагая, что в психозе все либидо отнимается от внешних объектов и направляется на собственное Я. Оно создает себе собственный бредовый мир. Позже он подчеркивал в большей степени Я-психологический аспект психотической реакции (Freud, 1924a, b). Он понимал психоз как результат «отрицания» Я окружающего мира в противоположность невротическому вытеснению, направленному против инстинктивных желаний Оно. При этом он все же подчеркивал, что отрицание чаще не является полным и потеря реальности поэтому остается частичной. Он констатировал: «…Проблема психоза была бы простой и прозрачной, если бы уход Я от реальности был проведен до конца. Но это происходит очень редко, почти никогда». И в глубочайшем психозе могут наблюдаться две установки: «…Одна, соотносящаяся с реальностью, нормальная, и другая, которая под действием инстинкта уводит Я от реальности» (Freud, 1938b). Ригидное сосуществование обеих установок в Я, признание и отрицание реальности и ее притязаний ведет к «расщеплению Я в процессе защиты» (Freud, 1938a), всегда связанном с отрицанием внешнего мира.
Тем самым Freud установил прямую связь между психотическим или психозоподобным поведением и структурным изменением Я, относительно которого он предполагал, что оно является результатом конфликта Я с внешним миром. В качестве примера отрицания ему служил пациент, реагировавший сексуальной перверсией, фетишист. Freud понимал поэтому отрицание как защиту от угрозы кастрации (Freud, 1927, 1938а).
Дальнейшее развитие психоаналитической психологии Я смогло, прежде всего, дифференцированно осветить защитный механизм отрицания. Anna Freud (1936) отнесла его, так же как и проекцию и идентификацию, к ранним ступеням развития Я.
Hartmann (1953) обратил внимание на то, что вызывающий психоз конфликт является результатом не только «соперничающих притязаний Оно и окружающего мира к Я» (Freud, 1938b). Возникновению психотической реакции способствует также нарушение самого Я, его функций и возможностей защиты. Он понимал это повреждение как нарушение определяемой им «свободной от конфликтов сферы Я, относительно которой он предполагал, что она формируется путем прогрессирующей нейтрализации либидинозной и агрессивной инстинктивной энергии на основе первично заданных автономных предрасположений Я» (Hartmann, 1939).
Rapaport (1958) на основе теории Hartmann развил свою концепцию «относительной автономии Я» как от притязаний окружающего мира, так и от мира инстинктивных потребностей. Он понимал эту «относительную автономию» как результат «свободной от конфликтов» деятельности функций Я, препятствующей гиперадаптации к внутреннему миру инстинктивных потребностей и к окружающему миру. Психоз предстает в этой концепции как потеря относительной автономии Я и как гиперадаптация к миру инстинктивных потребностей.
Решающий вклад в наше понимание Я-психологических условий «относительной автономии Я» сделал Paul Federn 1952а). В исследовании сна и психозов – Federn относится к пионерам психоаналитического изучения и лечения психозов – он сформулировал свою концепцию подвижной «границы Я» отделяющей Я вовнутрь и вовне от «не-Я» соответственно меняющимся «состоянием Я». Динамическое единство Я окружено гибкими границами, служащими своего рода периферическим органом восприятия снаружи и изнутри и загруженными временными количествами свойственной Я нарцисстической энергии (ego catexis). Относительно функционального аспекта Я он подчеркивал «чувство Я», в котором Я находит свое выражение как последовательное психическое переживание.
С помощью этого эскизно изложенного понятийного инструментария Federn смог точно описать Я-психологический аспект психотической реакции.
Он понимал чувства отчуждения и деперсонализации в психозе как выражение недостатка свойственной Я нарцисстической энергии и результирующей из этого недостаточной занятости границ Я. За счет этого возникает угроза различению Я от не-Я, возможному лишь с помощью границы Я. При сохранности функции Я проверки реальности возникают чувства отчуждения. Реальность воспринимается отчетливой, но чужой и нереальной. Подобным образом Federn объясняет возникновение бредовых представлений. В психозе лишенное Я бессознательное наводняет Я, границы которого заняты недостаточно.
Federn видел поэтому причину психоза не в отнятии либидо от внешнего мира, а в недостатке свойственной Я нарцисстической энергии, в слабости границ Я.
Он узнал, что психотически реагирующие пациенты могут развивать сильные отношения переноса, и тем самым опроверг представление Freud, который видел важный признак психоза в неспособности к переносу.
Теория «относительной автономии Я» Rapaport и концепция «границ Я» Federn оказались чрезвычайно плодотворными применительно к изучению развития Я и его нарушений.
Мы можем распознать цель развития Я в формировании гибкой границы Я или ее постоянном расширении, которое делает возможной для Я свободную от конфликтов деятельность функций Я и тем самым относительную автономию от внутренних потребностей и окружающего мира (Ammon, 1972d, 1973). В этом смысле я понимаю формирование границы Я и реализуемое в результате этого различения Я и не-Я как решающую фазу развития Я и идентичности. Формирование границы Я оказывается при этом возможным, благодаря ставших автономными функций Я. Они в своем развитии, однако, зависят от поддержки в ближайшем окружении ребенка, первичной группы, в особенности матери в рамках раннего симбиоза матери и ребенка.
Нарушения межличностного процесса в симбиозе, в котором ребенок открывает и под защитой симбиоза развивает и пробует свои функции Я конструктивной агрессии и творчества, ведут к психопатологическим синдромам, которые, с одной стороны, характеризуются неспособностью различать Я и не-Я – в этом смысле речь идет о нарушении формирования границы Я – и, с другой стороны, демонстрируют высокую выраженность ставшей деструктивной агрессии – в этом смысле речь идет о патологической деформации центральной функции «Я». Архаические болезни Я – психотическая реакция, т. н. пограничная симптоматика, сексуальные перверсии и психосоматические заболевания – я понимаю как формы реакций на такое нарушение формирования границ Я и участвующих в этом функций Я. Они могут, с моей точки зрения, стать проявлениями патологической остановки развития Я и идентичности на преэдипальном уровне. Я обозначаю их как архаические заболевания Я, которые вместе образуют спектр.
Лежащие в основе интернализованные конфликтные ситуации я понимаю как комплекс симбиоза, чтобы обозначить преэдипальный уровень раннего детского конфликта, который при психопатологическом поведении приобретает вторичную патологическую автономию.
Я хотел бы в дальнейшем остановиться на следующем:
Ребенок переживает себя в первое время жизни не отделенным от матери, он не различает внутренний и внешний мир, себя и не-себя, Я и не-Я. Мать воспринимается как часть собственного тела, само тело не имеет ясных границ.
Обращаясь с любовью к ребенку в рамках этого симбиоза, понимая и адекватно реагируя на его потребности и телесную речь, мать постоянно делает возможным для ребенка самостоятельное восприятие своих потребностей и соматических функций, опробование функций своего Я. Симбиотическое взаимодействие между матерью и ребенком разворачивается при этом на многих уровнях. Оно образует основу для формирования телесного Я, для развития первично заданных функций Я конструктивной агрессии и креативности, т. е. любопытного подхода к вещам и людям и игрового обращения с ними, и создает таким образом тренировочное поле, на котором ребенок в постоянном взаимодействии с матерью развивает свои функции Я и возводит и развивает границы своего Я.
Spitz (1955) в своем интересном исследовании указал на то, что ребенок переживает ситуацию своего симбиоза с матерью в ранней фазе своей жизни «пещерным модусом восприятия», т. е. с помощью «первобытной пещеры» рта, в котором весь опыт концентрируется на основе как внешнего, так и внутреннего восприятия.
Он убедительно описал этот модус получения опыта как мост между внутренним и внешним восприятием и обратил внимание на межличностное качество ситуации следующими словами: «Можно было добавить, что это раннее интраоральное переживание состоит в том, что ребенок забирает в себя грудь, в то время как он одновременно закутан в руки и грудь матери. Взрослый рассматривает это как раздельные впечатления. Но для ребенка они являются единым и неделимым, без различия между составляющими частями, так что каждая из этих составных частей может представлять все переживание».
Это означает, что первичная пещера собственного рта соответствует первичной пещере материнских рук, несущих ребенка, и груди, к которой его прикладывают.
Этот «мир первобытной пещеры», по Spitz, является «матрицей как интроекции, так и проекции», в которой мы можем распознать первую первично-процессуальную форму тех функций Я» которые позднее будут служить более стабильному разделению Я и «не-Я». Spitz обозначает «первичную пещеру» рта и межличностную ситуацию, которую она представляет, как место «перехода для развития осознанной целенаправленной активности, для первого возникающего из пассивности желания» – представление, которое очень близко соответствует моей концепции функции Я конструктивной агрессии, хотя Spitz сам в дальнейшем придерживается ортодоксальной теории инстинктов в отношении агрессии. В этой ранней фазе симбиоза, которая обозначается улыбкой, которой в конце третьего месяца жизни ребенок реагирует на лицо матери, симбиотическое взаимодействие движется прежде всего на уровне телесного Я и служит его формированию. Насколько важны в этой фазе постоянный прямой контакт с матерью для развития Я ребенка, показали работы Spitz (1946) по госпитализму, а также данные сравнительного исследования поведения, в особенности на обезьянах (Harlow и Harlow, 1966). Уже при формировании телесных границ развитие инстинктов и Я идет параллельно, и подавление одного всегда равнозначно искалечиванию другого, т. е. подавление инстинктов всегда сопровождается блокированием развития Я.
И по окончании этой фазы развития, т. е. после достижения контроля и координации соматических функций и моторики, ребенок живет в симбиозе с матерью.
Наряду с сознательным поведением матери по отношению к ребенку, стилем ее физического контакта, ухода и обращения, решающее значение для развития Я ребенка имеют прежде всего и ее неосознанные фантазии.
Anzieu (1971) указала на то, что бессознательные фантазии не должны пониматься, как это во многих случаях предполагается, в качестве индивидуально-психологических процессов par exellence, они представляют скорее межличностную реальность. Они обозначают движение и рамки артикуляции развития Я, они решают, так сказать, протяжение и степень дифференцированности «игрового поля» симбиоза.
Erikson (1965) указал в этом смысле на то, что способность матери и первичной группы воспринимать потребности ребенка образует предпосылки для успешного развития Я. Динамика, которую развивает процесс индивидуального развития Я, поэтому тесно связана с бессознательной динамикой группы, в рамках которой растет ребенок, и динамика первичной группы имеет решающее значение для успеха или неудачи этой кардинальной фазы развития Я.
Решающие механизмы, определяющие симбиотическое взаимодействие со стороны ребенка, это – проекция и идентификация, которые используются в ситуации, в которой ребенок в течение длительного времени не может найти ясного различия между самим собой и объектами или их соответствующими психическими представительствами, т. е. в течение всей фазы преэдипального развития. Их задача состоит, с одной стороны, в том, чтобы удовлетворить потребности ребенка и защитить его от опасностей реальности, с другой же – в том, чтобы помогать при вынесении неизбежных фрустраций. Мать и группа выполняют, следовательно, за развивающегося ребенка долгое время решающие функции Я отграничения вовне и внутрь.
Поддерживая ребенка в том, чтобы он распознавал и артикулировал собственные потребности, они помогают ему выстраивать границу Я относительно внутренних инстинктивных потребностей. Поддерживая ребенка в изучении внешнего мира, в его любознательном подходе к вещам и людям и защищая его от связанных с этим опасностей, они помогают ему выстраивать границу Я с внешним миром.
В ходе своего развития Я ребенка постепенно перенимает функции, которые ранее выполнялись матерью или первичной группой. Он учится распознавать и артикулировать свои потребности, координировать свои функции тела и движения и начинает самостоятельно исследовать внешний мир и менять его, играя.
Здесь все же нужна постоянная поддержка матери и первичной группы, ребенку нужен постоянный приток «external narcissistic supplies», как это сформулировал Fenichel (1945), т. е. он нуждается в телесном обращении и нарцисстическом подтверждении, как в атмосфере.
Если мать и группа неспособны дать ребенку эту поддержку, если они встречают потребности ребенка и его выражения непониманием, отверганием или даже открытой враждебностью, то последствиями могут быть тяжелые нарушения развития. Ребенок переживает отвергание матерью как экзистенциальный страх покинутости и угрозу уничтожения. Его слабым границам Я угрожает наводнение внутренними и внешними содержаниями «не-Я». Вместо гибкого отграничения Я, которое служит коммуникации вовне и внутрь, наступает отщепление всей затронутой сферы опыта в Я и отрицание соответствующей сферы в реальности.
Возникают, так сказать, белые пятна на карте Я, области, в которых Я ребенка остается неспособным к получению опыта снаружи и изнутри и которые поэтому, как чуждые Я, должны отрицаться и отщепляться.
