Без паники! Все болезни от нервов?

скачать книгу бесплатно


– Это и есть то, о чем вы спросили: депрессия без депрессии. При этом при этом виде депрессивного расстройства снижение настроения не отмечается вообще. Основными жалобами являются соматические (телесные), которые пациенты и несведущие в этой теме врачи приписывают различным другим заболеваниям, которые действительно могут быть у данного человека. Есть такой термин коморбидные заболевания, это когда у одного человека может быть несколько одновременно болезней: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь сердца, мигрень, остеоартроз, сахарный диабет и другие.

И в этом нет ничего удивительного, по статистике, к 50 годам у человека «накапливается» от пяти до девяти заболеваний, существующих одновременно. Каждое из них в организме «живет своей жизнью», то входя в фазу обострения, то затихая в ремиссии. Имеющаяся на их фоне депрессия значительно ухудшает течение соматических болезней. Например, у пациентов с ишемической болезнью сердца риск сердечного приступа выше в два-три раза, чем у больных с ишемической болезнью сердца, но без депрессии.

Другой пример, когда имеются различные длительные болевые ощущения в мышцах, причиной которых может быть депрессивное расстройство. Например, боли в мышцах шеи или других отделах спины лечат неправильно, постоянно применяя нестероидные противовоспалительные препараты. От этих лекарств, если они принимаются очень часто или длительно, в итоге возникает много побочных эффектов, одним из самых опасных является желудочно-кишечное кровотечение.

– «Депрессия без депрессии» называется по-разному: атипичная, скрытая, соматизированная, вегетативная, ларвированная, латентная, маскированная. При таком виде депрессии на первый план выходят соматические, вегетативные проявления «маски» депрессии. Что обозначает термин «ларвированная»?

– Слово произошло от латинского «Larva» – «маска» – это депрессия, скрытая под маской другого заболевания. Например, такая депрессия может проявляться в облике алкоголизма, бронхиальной астмы, гипертонии или хронического цистита, которые не поддаются обычным способам лечения.

– Вы часто говорите вместо слова «депрессия» термин «депрессивное расстройство». Почему так?

– На самом деле термин «депрессия» не совсем правильный. Так как подразумевает под собой лишь одно расстройство. А на самом деле существует нисколько различных видов депрессии, которые имеют разную продолжительность и разнообразные клинические проявления. Поэтому термин «депрессивное расстройство» более правильный.

Существуют следующие виды депрессивных расстройств:

Первый вид: типичная большая депрессия (magor depression), которая подразделяется на несколько подтипов: атипичная депрессия, депрессия с тревогой, сезонная депрессия, меланхолическая эндогенная депрессия, психотическая депрессия.

Второй вид: малая легкая депрессия (minor depression).

Третий вид: дистимия

Четвертый вид: биполярные расстройства (депрессия является одной из фаз)

Пятый вид: двойная депрессия (double depression) сочетание большой депрессии и дистимии.

– Чем отличаются эти виды?

– Они отличаются тяжестью, продолжительностью и способностью к хроническому течению.

В клинической картине большой депрессии имеют место многие из перечисленных выше симптомов. Кроме того, у 80—90% пациентов риск развития повторных эпизодов в течение 10—15 лет значительно повышен.

Малая депрессия по течению похожа на большую, однако при ней меньше симптомов, и они могут быть менее выраженными.

Дистимия (от греческого thimos – настроение, dis – нарушение) – уныние, подавленность, печаль. Является более хроническим, но менее интенсивным процессом. Количество дней с наличием таких симптомов должно составлять не менее двух лет.

Биполярные расстройства относятся к расстройствам настроения и состоят из эпизодов мании или гипомании и депрессивного эпизода.

Мания (гипомания – менее выраженное проявление мании), – это период постоянно повышенного настроения или, наоборот, выраженной раздражительности продолжительностью не менее недели.

– Слово «мания» как-то пугает, сразу представляются маньяки. Какое оно имеет значение в этом контексте?

– В данном случае к маньякам оно не имеет никакого отношения. Чаще всего имеются такие симптомы: уменьшение потребности во сне, высокое самомнение или ощущение «смогу свернуть горы» (грандиозные планы); повышенная разговорчивость, полёт идей или скачка мыслей, отвлекаемость (вдруг начал делать несколько проектов или дел сразу); чрезвычайная активность в получении удовольствия, особенно если она сопровождается небезопасными действиями (безудержное транжирство, кутёж, сексуальные приключения). При биполярном расстройстве после таких приступов возникает фаза депрессии со всеми характерными для нее последствиями. В целом болезнь протекает по типу смены фаз.

– Мы рассмотрели один из видов большой депрессии – атипичная (ларвированная) депрессия. А что с остальными?

– Есть еще депрессияс тревогой. Это когда на фоне депрессивного расстройства существуют проявления тревоги. Напомню, что классификация тревожных расстройств включает восемь позиций:

· Паническое расстройство

· Генерализованное тревожное расстройство

· Агорафобия без панического расстройства

· Обсессивно-компульсивное расстройство

· Специфические фобии

· Посттравматическое стрессорное расстройство

· Острое стрессорное расстройство

Чаще всего встречаются первые два типа.

Очень часто депрессия и тревога сопутствуют друг другу, в этом случае психиатры пишут диагноз: «смешанное тревожно-депрессивное расстройство».

— Что такое сезонная депрессия?

– Из названия видно, что возникновение депрессивного расстройства совпадает с каким-либо сезоном. Даже далеким от медицины людям известно сезонное расстройство, связанное с набором веса – сонливость, тяга к сладкому, нежелание заниматься спортом или же просто много двигаться, набор веса. Чаще всего оно возникает поздней осенью и заканчивается к весне. Причиной его является снижение солнечной активности, в связи с этим в головном мозге повышается уровень мелатонина и снижается количество серотонина, что и проявляется в описанной симптоматике. Для профилактики рекомендуется больше бывать на свежем воздухе. Даже если пасмурно, солнечные лучи всё равно проникают через облака и приносят больше пользы, чем обычное освещение в помещении. А уж если нет такой возможности, то надо использовать в комнате яркое освещение.

– Существует ещё и психотическая депрессия, иначе ее можно назвать бредовой. Какие у нее черты, как её выявить?

– Такая депрессия чаще встречается у людей после 60 лет. Для неё характерны более выраженные, чем при других подтипах депрессии, двигательная заторможенность, когнитивные нарушения, ипохондрия, тревога, чувство вины, нарушения сна, задержка стула. Особенно важно, что при психотической депрессии могут быть бредовые идеи и галлюцинации.

Например, недавно на приеме был пациент, которого привела дочь, он утверждал, что Covid «разъел» все его органы. Он так решил, потому что у него болит сердце, пучит живот и не хватает воздуха. Дочь утверждала, что врачи несколько раз его обследовали, в том числе на коронавирус, но ничего не нашли. К психиатру он идти не хотел, согласился обратиться к неврологу.

Я сразу сказала, что необходим визит к психиатру, потому что лечение требует назначение нейролептиков в тех дозировках, которые в неврологии не применяются. Пациент отказался. Но через неделю позвонил его сын и попросил контакты психиатра, потому что отец не дает никому покоя – среди ночи вскакивает, начинает взывать к Богу, просить избавить его от вируса, кричать, что смерть его от Covid уже близко.

Другой случай не менее впечатляющий, хотя и не такой яркий. Семидесятилетняя женщина годами мучает родственников, повторяя, что ее жизнь бессмысленна, и ей надо умереть. Всё что ни делают для нее родные – возят на отдых заграницу, дарят подарки, оказывают внимание, полностью материально обеспечивают – абсолютно не радует пациентку, она продолжает утверждать, что она никому не нужна, и её никто не любит.

— Что такое ангедония, и какое она имеет отношение к депрессии?

– Ангедония (приставка «ан» в греческом означает «без», «гедон» – удовольствие) – это снижение мотивации к получению приятных эмоций, уменьшение предвосхищающего удовольствия (желания), или отсутствие ощущения удовольствия от завершения какого-либо важного или приятного дела.

В переводе с греческого «гедонизм» – это наслаждение, удовольствие. Основоположником гедонизма считается древнегреческий философ Аристипп, современник Сократа. Это учение подразумевает, что смысл жизни и высшее благо человека в удовольствии, все остальные человеческие ценности – это лишь инструменты, которые помогают ему этого удовольствия достичь.

Термин первоначально был введен в 1886 году Теодюлем-Арманом Рибо (французский психолог).

Ангедония – это не самостоятельное расстройство, а симптом. При многих видах депрессии ангедония является одним из главных проявлений.

В нашем контексте, применительно к депрессии, это соотносится как то, что все мысли и дела, которые человек планирует или осуществляет, не приносят ему ощущение радости и вообще снижено желания чем-то заниматься.

Физическая ангедония:

· Еда – отсутствие удовольствия от еды, которое приводит к значительному уменьшению потребления пищи и потере веса

· Звуки – музыка не приносит удовольствия

· Запахи – любимые духи не радуют

· Тактильные ощущения – нет радости от объятий, массажа

· Сексуальная ангедония у мужчин – эякуляция без сопутствующего чувства удовольствия, аноргазмия у женщин

Эстетически-интеллектуальная ангедония:

Любимая работа, хобби и творчество, прогулки, путешествия не окрыляют и не вызывают желания в них вовлекаться. Перестает вызывать радость и удовлетворение даже получение высокой зарплаты и наград.

Социальная ангедония:

Снижение интереса к общению с другими людьми, нежелание путешествовать и отказ от посещения интересных мероприятий – кино, театр, выставки.

Вместо предвкушения или радости пациенты с ангедонией испытывают равнодушие. При этом они нередко пытаются имитировать какие-то эмоции, чтобы не расстраивать окружающих.

— Ангедония – это психологическое явление, или при ней имеются какие-то изменения в головном мозге?

– Области головного мозга, вовлеченные в формирование ангедонии, включают префронтальную кору, полосатое тело, амигдалу, переднюю поясную кору, гипоталамус и вентральную область покрышки. Учёные узнали об этом с помощью специальных методов нейровизуализации, таких как позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).

Ангедония связана с дефицитом нейромедиаторов, в большей степени дофамина, в меньшей – норадреналина и серотонина.

— Как лечить ангедонию?

– Надо лечить основное заболевание, при котором она появляется, то есть, депрессию. Как мы уже не раз обсуждали, зачастую в развитии депрессии играет роль хронический стресс: психологические травмы, расстройство адаптации (резкие перемены в жизни), эмоциональное выгорание.

Так же виновным может быть посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). При этом даже не само участие в катастрофе или различных видах насилия может привести к тревожно-депрессивному расстройству с ангедонией, но также оно нередко появляется при так называемой «травме свидетеля» – когда человек не лично перенес катастрофу или насилие, но стал небезразличным свидетелем этих событий. Поэтому особенно чувствительным людям надо избегать просмотра пугающих фильмов, прослушивания новостей и страшных историй о болезнях. Если такое уже произошло, то лучше поскорее отвлечься и переключить внимание на нечто позитивное.

Итак, врач не просто так задаёт вопросы, как пациент спит, какое у него настроение, как часто ходит в туалет, и какие возможные причины его плохого самочувствия. Ответы на эти вопросы помогают поставить правильный диагноз и начать лечение.

Причиной многих симптомов физических недомоганий может стать депрессия, и это вовсе не «плохое настроение» а проблема головного мозга. С этим многие никак не хотят соглашаться. Точно такая же ситуация с ангедонией. Если человек не знает такого слова, это не значит, что он не страдает этим заболеванием.

Когда пациент ставит себе диагноз сам

– Как невролог ставит диагноз пациенту? Как определяется, какое именно у человека заболевание: тревожное расстройство, невроз, депрессия?

– Людям не нравятся диагнозы «депрессия» и «невроз». Они не хотят с ними соглашаться, даже если налицо все признаки этих расстройств. В помощь врачам разработаны диагностические шкалы и тесты, которые помогают специалисту понять степень тяжести расстройства, а самому пациенту удостовериться в том, что у него есть проблемы, которые называются терминами «тревоги» или «депрессия», ведь ответы в тестах ему не навязывают, на вопросы он отвечает сам.

Мы пользуемся для диагностики иностранными шкалами. В практической деятельности наиболее распространена Госпитальная Шкала Тревоги и Депрессии (HADS) Зигмонда и Снайта. Она включает четырнадцать пунктов, семь из них относятся к тревоге, и семь – к депрессии.

Популярна шкала депрессии Бека – основателя когнитивно-поведенческой терапии, созданная на основе клинических наблюдений, во время которых учитывались наиболее частые жалобы пациентов и особо значимые симптомы депрессии.

Однако и в России есть тесты, позволяющие определить состояние психологического, психического и неврологического здоровья человека. Еще в 70-е годы в СССР Яхиным и Менделевичем разработан «Клинический опросник» для выявления и оценки невротических состояний. В полной версии 68 вопросов, среднее время ответа на которые занимает примерно восемь минут. По результатам выявляются основные синдромы невротических состояний: тревожность, невротическая депрессия, астения, истерический тип реагирования, обсессивно-фобические и вегетативные нарушения. Есть ещё опросник академика Вейна по состоянию вегетативной нервной системы.

Однако, как ЕГЭ у школьников не раскрывает в полной мере знания и интеллектуальные способности выпускников школ, так и любой тест, шкала или опросник не показывают полной картины заболевания.

К примеру, в тесте о депрессии спрашивается: «Стало ли для вас в последнее время тяжелее делать то, с чем вы легко справлялись раньше?» Вопрос корректен в том случае, если пациент недавно не перенес физическую травму, хирургическую операцию, не набрал за полгода 20 кг веса или просто не является очень пожилым человеком. В этих случаях при ответе он напишет, что ему действительно стало сложнее выполнять какие-то действия. К примеру, подниматься по лестнице или убираться в квартире. То есть, надо учитывать обстоятельства, из-за которых возникли эти сложности.

Если отбросить в сторону все тесты, то состояние пациента определяется по набору жалоб, с которыми он обратился к врачу.

Соответственно, если он скажет, что у него нарушена память и концентрация внимания, может быть, у него деменция. Имеет значение возраст пациента. Людей молодых и среднего возраста память подводит из-за нарушений концентрации внимания за счёт несбалансированности уровня нейромедиаторов и несогласованного движения электрических импульсов в нервной системе, которые наблюдаются при тревожно-депрессивном расстройстве. «Забыл ключи от офиса», «забыл сделать важный звонок», «забыл, зачем полез в холодильник», – такое происходит из-за повышенной тревожности.

Деменция подразумевает уже глубинные расстройства памяти, а когда они ещё не ярко выражены, применяется термин «когнитивные нарушения». Когниция – сочетание двух латинских слов, переводящихся как «познавание» и «мышление».

Деменция и болезнь Альцгеймера относятся к нейродегенеративным заболеваниям, которые могут быть наследственными или приобретёнными и характеризуются прогрессирующей гибелью нервных клеток. Эти заболевания представляют серьёзную проблематику для науки, все фармакологические изыскания по лечению деменции в последние годы направлены на то, чтобы предотвратить нарушения структуры нервных клеток и сбой взаимодействия между ними.

Статистические данные показывают, что продолжительность жизни населения увеличивается, количество пожилых людей становится больше, что требует очень больших капитальных вложений для их содержания, лечения, поддержания жизни, и это бремя ложится на трудоспособное население.

– Что делает врач, чтобы понять, насколько правильно на сегодняшний день диагностировано общее состояние здоровья человека?

– Деменция и болезнь Альцгеймера не возникают в одночасье и на «пустом месте», для этого должны быть определённые биохимические и патофизиологические изменения, которые нарастают в течение жизни и приводят к различным заболеваниям.

Нужно обследовать пациента на наличие артериальной гипертонии, сахарного диабета, атеросклероза – нарушений липидного и углеводного обмена. Эти заболевания и являются предшественниками развития нарушений памяти. Соответственно, лечение должно быть профилактическое и патогенетическое, поэтому здесь невролог один не справляется, ему нужна диагностическая и лечебная помощь кардиолога и эндокринолога.