Александр Мясников.

Энциклопедия доктора Мясникова о самом главном. Том 1



скачать книгу бесплатно

© Мясников А.Л., 2015

© Тихонов М.В., фото, 2015

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2015

Предисловие

В этой книге мы продолжим обсуждение вопросов о самом главном – нашем здоровье! Как и в предыдущих книгах, в основу положены вопросы, наиболее часто задаваемые мне во время передач по радио и телевидению. Некоторые темы пересекаются с тем, о чем мы уже говорили, но это неизбежно: мы ведь не набор запчастей – почки, печень, сердце и т. д., а целостный организм. Так что иногда невозможно, говоря об одной проблеме, не упомянуть другую.

Принцип книги остается прежним: дать современный взгляд на обсуждаемые вопросы, основываясь на принципах доказательной медицины. Что это за принципы? Пожалуйста.

Ничего не принимайте на веру. Пусть препарат применяется уже давно, пусть пациенты им довольны, пусть тысячи людей восторгаются модной диетой и все уверены, что выявление рака на ранних стадиях спасает жизнь. Никаких догм! Любое утверждение должно быть доказано! Проводятся многолетние исследования на тысяче пациентов, больных разбивают на группы, кого-то лечат так, кого-то – иначе, кого-то не лечат вовсе. Очень важно, чтобы сравниваемые группы пациентов были правильно подобраны по полу, возрасту, привычкам и образу жизни, необходимы контрольная группа и многое другое. Потом всё сравнивают, высчитывают статистическую достоверность отмеченных изменений. И вот оказывается, что распространенный иммуностимулятор на самом деле ничего не стимулирует, что обычные витамины могут привести к раку, что ограничение жиров в диетах имеет лишь второстепенное значение, а выявление рака простаты на ранней стадии не только не всегда продлевает жизнь, но и может принести еще больше проблем.

Ни один постулат не высечен на камне! Выводы любых исследований необходимо перепроверять другими, все расхождения должны быть проанализированы и, в свою очередь, стать объектами новых исследований. Любые практические рекомендации должны подвергаться ежегодной критической ревизии. (Поэтому врач не может не читать – он безнадежно отстанет!) Иногда бывает и так: в мире апробируют какой-либо вид лечения, примут его и в России. Потом в результате научных исследований выявляются определенные побочные явления, и от этой методики отказываются. Там уже подоспеют данные новых исследований, и окажется, что упомянутые побочные явления вовсе не от этого лечения – методику можно «реабилитировать» и вернуть в клиническую практику. А у нас в России как ее применяли десятитилетиями, так и применяют, не зная обо всех драматических перипетиях, которые она претерпела в западной медицине.

Любые новый препарат и метод диагностики или лечения могут быть рекомендованы только после тщательных и правильно проведенных клинических испытаний. Например, больным, согласным участвовать в эксперименте, дают новое лекарство. Но одни принимают настоящий препарат, а другие – точную копию по виду, но «пустышку», причем ни пациент, НИ ВРАЧ не знают, что больной принимает на самом деле (иначе субъективное мнение может исказить результаты).

Это знает специалист, ответственный за эксперимент. Своего рода «запечатанный конверт». Приходит время, когда лечащий врач хочет его «вскрыть»: например, больному стало заметно лучше, или, наоборот, самочувствие не улучшается, и доктор хочет прекратить эксперимент. Зачастую оказывается, что в первом случае была «пустышка», а во втором – реальное лекарство!

То же самое происходит с диагностикой: какой-то метод сравнивается с уже проверенным («золотым стандартом»), и оказывается, что один метод очень чувствителен, но низкоспецифичен, т. е. определяет, что не всё в норме, но не может определить что именно. Другой метод определит верную причину, но далеко не во всех случаях, т. е. высокоспецифичен, но низкочувствителен. Например, когда с помощью компьютерной томографии выявляют стенозы (бляшки) в сосудах сердца, они могут в равной степени вероятности выявиться или не выявиться при коронарографии («золотой стандарт» выявления патологии сосудов сердца, когда в сердце вводится специальный зонд). Но вот если компьютерная томография не показала наличия бляшек, их почти наверняка не будет и при коронарографии! То есть наблюдается низкая чувствительность на выявление бляшек и очень высокая – на их отсутствие! (Другими словами, если нашли – это еще бабушка надвое сказала, есть ли, а вот если нет – действительно нет.)

Разницу между нашей российской медицинской практикой и доказательной медициной хорошо иллюстрирует следующая притча.

Заметки на полях

«В Средние века один английский рыцарь всегда проиграет одному шотландскому рыцарю, десять английских рыцарей проиграют десяти шотландским, и даже сотня англичан не одолеет сотню шотландцев.

Но тысяча английских рыцарей всегда разгромят даже превосходящий числом отряд шотландцев, потому что здесь уже играют роль не личная храбрость и сила, а правильная организация войск и дисциплина!»

Не думайте, что врачам доказательной медицины чужд житейский здравый смысл или юмор. Ниже приведу «Принципы лечения внутренних болезней», которые открывают самое популярное практическое руководство для врачей-терапевтов в США (Matz R. Principles of medicine, 1977).

? Когда слышишь топот копыт – думай о лошади, а не о зебре! (Вначале надо пытаться объяснить имеющуюся симптоматику наиболее часто встречающимися причинами).

? Если то, что ты делаешь, работает – продолжай это делать.

? Если то, что ты делаешь, не работает – прекрати!

? Если ты не знаешь, что делать – не делай ничего.

? Никогда не позволяй хирургу забрать твоего больного! (Это правила в терапевтическом руководстве.)

Первые мои книги вызвали определенный интерес, поэтому применяем правило № 2 – пишем дальше! Только еще раз напоминаю: мои книги – это не руководство по самолечению! Я только даю ориентиры, а в каждом конкретном случае должен решать лечащий врач.

Биография

Александр Леонидович Мясников родился в 1953 году в городе Ленинграде в семье врачей. Медицинская династия Мясниковых берет начало в XIX веке (в городе Красный Холм Тверской области существует музей династии).

В 1976 году Александр Леонидович закончил 2-й Московский медицинский институт им. Н.И. Пирогова. В 1976–1981 годах проходил ординатуру и аспирантуру в Институте клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова, в 1981 году досрочно защитил кандидатскую диссертацию. Вскоре был отправлен в Народную Республику Мозамбик врачом группы геологов, ведущих разведку месторождений в труднодоступных районах Южной Африки.

В связи с прекращением работы группы в результате военных действий с 1983 года продолжал работу врачом общей практики в провинции Замбези. Через год после возвращения на родину Александр Леонидович был направлен в Анголу старшим группы советских врачей-консультантов правительственного госпиталя «Пренда», где служил до 1989 года.

По возвращению Мясников совмещал работу врача-кардиолога во Всесоюзном кардиологическом научном центре и сотрудника медицинского отдела Международной организации по миграции. В 1993–1996 годах работал врачом Посольства России во Франции, сотрудничал с ведущими медицинскими центрами Парижа.

С 1996 года работал в США, подтвердил там диплом врача. Окончил ординатуру при Медицинском центре Нью-Йоркского государственного университета по специальности «врач общей практики». В 2000 году Американский комитет по медицине присвоил Александру Леонидовичу звание врача высшей категории. Член Американской медицинской ассоциации и Американской коллегии врачей.

С 2000 года Мясников стал работать в Москве сначала главным врачом Американского медицинского центра, затем главным врачом организованной им Американской клиники. С 2009 по 2010 год он главный врач Кремлевской больницы Управления делами Президента РФ.

Александр Леонидович с 2007 по 2012 год вел программу «Врача вызывали?», а с 2010 года – медицинскую рубрику на радио в программе В. Соловьева «Вести FM». С 2010 года по настоящее время Мясников – главный врач Московской городской клинической больницы № 71. Член Общественной палаты г. Москвы. С 2013 года он ведущий программы «О самом главном с доктором Мясниковым» на телеканале «Россия 1».

Чего мы ждем от медицины?

Как вы думаете, чего ожидает от нашей медицины среднестатистический россиянин? Его ожидания весьма просты: получать бесплатно и вовремя качественную медицинскую помощь.


Действительно, несмотря на то, что мы живем в этой стране и этих условиях, мы имеем право на совершенно элементарные вещи. На то, что если вызываем «Скорую помощь», то она приезжает в разумные сроки и отвозит в ту больницу, где пациенту могут оказать необходимую помощь.

Мы вправе ожидать, что если врач выписывает лекарство, то оно будет как минимум безвредно, а как максимум еще и помогать.

Мы надеемся, что доктор, назначая тот или иной препарат, руководствуется не ему одному ведомыми понятиями, а то и материальными стимулами, а знаниями.

Пациент имеет право получить весь необходимый объем инструментальных и лабораторных исследований, а не выспрашивать у врача, что ему, пациенту, еще нужно.

Пациент рассчитывает, что осматривающий его врач учтет все имеющиеся симптомы. Что кардиолог не просто измерит давление и послушает пульс, а эндокринолог не только пощупает щитовидную железу.

Одним словом, человек вправе рассчитывать на грамотный медицинский осмотр, который состоит из шагов, обязательных к выполнению, – определенного алгоритма. К сожалению, в жизни все часто происходит иначе. Иногда приходишь к врачу, а он даже не осматривает тебя, а поверхностно расспросит и выпишет таблетки.

Пациент имеет право получить весь необходимый объем инструментальных и лабораторных исследований, а не выспрашивать у врача, что ему, пациенту, еще нужно. Раньше на многие просьбы врачи отвечали, что в больнице нет необходимой аппаратуры, что «мы этого не делаем». Но многие современные больницы, во всяком случае, в больших городах оборудованы всем необходимым. От врача требуется только соблюсти определенный алгоритм действий.

Но здесь возникает серьезная проблема. На модернизацию медицины в последние годы была потрачена огромная сумма денег, закуплено гигантское количество дорогостоящего оборудования. Мы с гордостью заявляем, что по количеству томографов на душу населения уже обогнали Швейцарию, тем самым показывая «отсутствие одежды на голом короле». Ведь уровень медицины у нас как был низок, так и остался!

Мало купить и установить оборудование, надо научить врачей на нем работать. За рубежом специалиста по головному мозгу готовят семь лет, чтобы он мог работать на томографе, а у нас отделываются трехмесячными курсами! И даже этих врачей-«скороучек» не хватает.

Мы увлекаемся покупками тяжелого и сложного оборудования, в каждую больницу ставим по томографу, не ликвидировав огромных очередей на ультразвук или обычный рентген. Но самое печальное – это отсутствие «вложения денег» во врачей. Абсолютно ошибочно считать, что аппаратура может все.

Выше уже упоминалось понятие «алгоритм». При имеющихся в распоряжении ограниченных средствах на развитие медицины мы должны определить приоритеты – куда эти деньги тратить в первую очередь. Их необходимо вкладывать в студентов, медицинские школы, врачей, которых нужно учить алгоритму действий, определенным стандартам.

Но не совсем тем стандартам, о которых вы часто слышите по телевизору, там речь идет о стандартах медико-экономических. То есть если у пациента воспаление лёгких, то ему должен быть сделан рентген, взят анализ крови, выписан антибиотик. Медико-экономический стандарт – это некая схема, список того, что должно быть включено в обследование или лечение в очень общих чертах. При этом врач свободен в выборе антибиотика, он может назначить кислород, а может и нет. Он будет руководствоваться своими субъективными ощущениями из-за отсутствия четкого алгоритма действий!

Как это происходит в жизни? У пациента пневмония. Его госпитализируют и помещают в общую палату на две-три недели. Всем в этой палате дают один и тот же антибиотик, ставят капельницы, разносят витамины… Но далеко не всегда больного с пневмонией надо госпитализировать, большинство случаев прекрасно лечится дома. При одних симптомах госпитализация показана, при других нет. Кому-то хватит одного антибиотика, кому-то потребуется два или даже три. С одними параметрами больного можно класть в обычную палату, а с другими – сразу в реанимацию.

Во всем мире врачи руководствуются четко прописанными алгоритмами. Контрольный рентген делается не через два дня, а минимум через четыре недели. Потому что остаточные явления могут быть видны довольно долго, даже если пневмония уже прошла. Рентген бессмысленно делать раньше, если только больной не находится в реанимации, которая поэтому так и называется – «палата интенсивного наблюдения».

Когда я говорю о стандартах, то имею в виду именно алгоритм действий врача, а не набор этого медико-экономического «бизнес-ланча».

По действующим стандартам, если пациента с инсультом привозит «Скорая», его не должен осматривать врач приемного отделения. Фактор времени настолько важен, что пациента сразу везут на компьютерный томограф, минуя все процедуры оформления, чтобы определить: тромбоз у него или кровотечение. Причина в том, что лекарство, которое может растворить тромб, вводится только в очень короткий временной промежуток.

Поэтому если «Скорая» замешкается, если она будет по телефону выяснять, куда этого больного везти, если в приемном покое будут долго расспрашивать, что это за старушка и как ее фамилия, когда ей стало плохо, то все – больную можно потерять!

Заметки на полях

Помните ситуацию из фильма «Два бойца», когда один из героев, завладев трофейным маузером, хвастается, как он из него стрелял. На что другой герой спрашивает: «А как же ты стрелял из оружия, когда в нем не хватает самой главной части?». «Какая такая самая главная часть?» М. Бернес, игравший Аркадия Дзюбина, ответил: «Главная часть любого оружия есть голова его владельца!». И это правильно, потому что, какое бы оборудование ни использовалось, все равно за ним стоит врач; он интерпретирует полученный результат, принимает решение о необходимости исследования и о том, какую информацию эти исследования могут дать.

Деньги, которые государство тратит на медицину, должны идти в первую очередь на правильное обучение врачей, для того чтобы мы могли бесплатно и вовремя получить квалифицированную помощь.

На сегодняшний день в крупных городах врач зарабатывает достаточно большие деньги. По официальным данным Департамента здравоохранения Москвы, средняя зарплата медсестры – 46 тысяч рублей; средняя зарплата врача – 78 тысяч рублей. Эти деньги сопоставимы с теми, которые получает европейский врач в госпитале. И это хорошо!

Плохо то, что «сверху» требуют поддерживать высокий уровень зарплаты всем медицинским работникам, чтобы избежать жалоб. У врачей нет стимула учиться. Они уже привыкли получать, а не зарабатывать.

Поэтому повышать зарплату врачам еще больше бессмысленно! Уравниловка влечет некую индифферентность медиков: «Нам и так дадут! А нет – мы напишем жалобу!».

Вы скажете, что каждый врач должен один раз в пять лет проходить переаттестацию. Да, только некоторые проходят эту процедуру честно, а некоторые – за деньги. Но, даже если доктор хочет качественно пройти переаттестацию, его учат по устаревшим пособиям.

Например, наших врачей ориентируют применять препараты, которыми пользуют уже больше 40 лет. Смотрите сами: в утвержденных когда-то, но до сих пор действующих стандартах есть препарат дибазол. Его применял еще мой дедушка.

Заметки на полях

Звонит как-то один из руководителей нашего государства и говорит: «Я себя плохо чувствую, хочу выпить папазол, можно?!». Вот интересно, где он этот папазол нашел?! По-моему, его перестали выпускать еще в 70-х годах. А получается, что он не только выпускается, но и применяется! Это не анекдот, это – правда жизни. Поэтому, чтобы врачей посылать на переаттестацию, надо понимать, кто, как и чему их будет переучивать.

Начинать надо с медицинских школ. Я неоднократно говорил, что модернизация медицины начнется через пять лет после того, как мы изменим условия поступления в медицинские вузы и модель преподавания в них. Пройдет пять лет, совсем другие врачи выпустятся из институтов, и только тогда начнутся изменения.

Жизненно необходимы всеобщая переаттестация врачей, строжайшие экзамены на знание международных признанных алгоритмов и стандартов оказания медицинской помощи. По результатам экзаменов я бы устанавливал размер зарплаты и вообще право на работу врачом. Те, кто успешно прошел такое «сито», будут ведущими специалистами с достойной зарплатой.

Конечно, большинство врачей сразу такую переаттестацию не пройдут. Я бы ограничил период переподготовки пятью годами. Пусть неаттестованные врачи работают, пусть лечат, но под руководством и контролем врачей, прошедших переаттестацию, и за совсем другую, меньшую, чем у тех, зарплату. Через пять лет – снова переаттестация; снова не прошел – вон из профессии! Это единственный путь спасения нашей медицины от непрофессионалов.

Обязательно надо вводить индивидуальное лицензирование врачей. Тогда врач будет нести персональную ответственность перед пациентом и страховой компанией. И еще: на протяжении веков у врачей был свой язык – латынь. Сегодня его заменил английский язык, поэтому любой врач обязан им владеть, иначе он безнадежно отстанет!

Отвечу тем, кто имеет привычку говорить: «Понаехали тут!». Я считаю, что медицина национальности не имеет. Несущественно, какой ты национальности, какого цвета у тебя глаза и кожа, с каким акцентом ты говоришь; важно, как ты лечишь. Все люди внутри устроены одинаково, и медицина едина на всем земном шаре. Если к вам приходит врач таджик, украинец или африканец, но при этом делает правильные вещи, то вам не о чем беспокоиться. А вот если придет более привычного вида врач и скажет: «У меня есть особый подход» (например, российский или зимбабвийский), – вот тут надо искать другого специалиста!

В Америке большинство врачей – индусы. Да, они говорят с акцентом, но они грамотные специалисты, которые оказывают ту самую квалифицированную и своевременную помощь!

Во Франции к медицинскому образованию вообще подходят по-другому. У меня сейчас там сын поступает. Там отсутствует вступительный экзамен в медицинский институт. Они принимают всех с результатами единых государственных экзаменов. Каждому дается шанс получить медицинскую специальность. Но по итогам первого года происходит жесточайший отбор.

По статистике, на второй год обучения проходит только 9 % поступивших изначально. Например, государству нужно 340 врачей. Принимается 3,5–4 тысячи студентов. У каждого студента есть определенный балл. По тому, как он учится, сдает экзамены и посещает занятия, этот балл изменяется: растет или падает.

Медицина национальности не имеет. Все люди внутри устроены одинаково, и медицина едина на всем земном шаре. Если к вам приходит врач африканец, но при этом делает правильные вещи, то вам не о чем беспокоиться.

Процесс отслеживается еженедельно. По результатам года на второй курс переводится первых 340 человек. Все остальные остаются «за бортом». После этого они могут сделать только одну попытку (и то не все: двоечников и откровенных лодырей изгоняют сразу). Если они опять не попали в 340, то больше права на медицинское образование у них нет вообще.

Думаю, что это правильная и разумная система, которая должна быть введена и у нас.

Чего медицина ждет от нас?

Наверное, вы думаете, что сейчас буду говорить об отказе от вредных привычек, о пользе спорта и т. д. Да, конечно, без этого не обойтись.

Посмотрите на многих наших соотечественников, что с ними творится?! Мужчине всего 30 лет, а у него уже обрюзгший вид, выпирающий живот, сигарету не выпускает изо рта. Женщине нет и 40 лет, а ее фигура бесформенна, цвет лица несвеж, и туда же – курит! Они никогда не были у врача, понятия не имеют о своем давлении.

Естественно, врачи призывают к здоровому образу жизни. Люди сначала сами себя раньше времени состарят, а потом начинают сами себя лечить, опираясь на «знания», полученные из рекламы.

Реклама лекарств по телевидению – позор для страны! Активно рекламируемые препараты либо бессмысленны, либо в прямом смысле вредны. Те из них, что вредны, давно запрещены на рынках развитых стран из-за побочных явлений. Они благополучно перекочевали на нашу территорию и продолжают существовать. Среди них лекарства от аллергии и для похудения, гепатопротекторы и иммуностимуляторы. Самое правильное решение – не покупать рекламируемые препараты! Только так можно бороться с этим явлением.

С этим согласны многие высшие государственные чиновники. Но все они говорят, что нужен специальный закон, что этим должна заниматься Дума, и все уходит в сплошные разговоры. Фармакологическое лобби гораздо сильнее. Скажу грубо, но по существу: «бабло» побеждает все.

Не оспаривая важности ведения здорового образа жизни, хочу сказать немного о другом. Сегодня так сложилось, что к руководству столичной медициной пришло достаточное число вменяемых людей. Многие из них понимают, что надо делать и как надо делать. Но все они сталкиваются с ситуацией, на которую наткнулся и я, когда пришел работать в городскую больницу. Быстро стало понятно, что тут все хоть и кое-как, но работает. И если дернуть за кирпичик, все здание развалится. Если я уволю кого следовало бы, то больница встанет, так как некому будет дежурить. Если я буду что-то менять, это вызовет сопротивление многих слоев населения.



скачать книгу бесплатно

страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11