скачать книгу бесплатно
Психиатрия как сфера познания человеческой индивидуальности
Владимир Андреевич Абрамов
В монографии приведен теоретический и методологический анализ проблем психиатрии как сферы гуманитарного познания, предполагающего в качестве предельного основания единство чувственного, рационального и иррационального познания. Приведены данные о приоритетности системного, личностно-ориентированного подхода к изучению внутреннего мира человека и пониманию психопатологических феноменов. С позиции позитивного психического здоровья субъекта раскрываются категории «психический опыт» и «психическое состояние», а также дискурсы философско-познавательных аспектов психопатологического опыта пациента. Сделан анализ познавательных процедур и базовых знаний неклассических гуманитарных подходов в психиатрии. На этой методологической основе представлены теоретические аспекты объективации патологического психического опыта и методы позитивно-ресурсной, описательно-понимающей и интерпретативной психодиагностики.
Владимир Абрамов
Психиатрия как сфера познания человеческой индивидуальности
Введение
Понятие человеческой индивидуальности содержит в себе мировоззренческую позицию, отражающую гуманитарный, личностно-ориентированный подход к решению проблем теории и практики психиатрии.
Гуманизм – законодательно закрепленный принцип оказания психиатрической помощи, предусматривающий не только гуманное отношение к пациенту, но и разработку концептуальных основ психиатрии как антропоцентрической дисциплины, изучающей человека как целостность и биодуховнодушевное единство. В силу неизбежности нарушения этого принципа ограничительно-изоляционными мерами как атрибутами психиатрической помощи, понятия общечеловеческого гуманизма и отношения к ним в обществе претерпевали в историческом масштабе существенные трансформации. Применительно к психиатрии можно выделить три определяющих этапа развития идей гуманизма:
1-й этап – Гуманистическая мысль эпохи Возрождения;
2-й этап – Гуманистическая мысль средины 20-го века;
3-й этап – Современный декларативный гуманизм ортодоксальной психиатрии.
1-й этап – гуманистическая мысль эпохи Возрождения. Вторая половина ХIV века, Флорентийская республика – Франческо Петрарка (1304-1374), Джованни Бокаччо (1313-1375), Колюччо Салютати (1331-1406), Леонардо Бруни (1370-1444) подлинные родоначальники гуманизма эпохи Возрождения.
Заслуга этих великих мыслителей состояла в отходе от традиционно-средневекового, схоластически-догматического, теологического мышления и утверждении принципов антропоцентризма, т.е. обращении всей системы знаний к проблемам человека, его внутреннего мира, как основания для выработки нового миросозерцания. Они дали широкое обоснование комплекса гуманистических дисциплин – studia humanitatis, включив в них грамматику, филологию и поэзию, риторику, диалектику и педагогику, но главное место отводил и этике, тесно связанной с историей и политикой. Особый смысл они придавали понятию humanitas (человечность, духовная культура), трактуя его как цель новой образованности. Гуманистическая образованность утверждалась как основа развития новой культуры, нового человека, обладающего гуманизмом – способностью к добродетельным поступкам и достижению учености. Они выступали за переориентацию знаний на преимущественное развитие гуманитарных дисциплин, за духовную свободу и нравственное самосовершенствование человека, призванного сражаться «за справедливость, истину и честь». Ими сформулированы основы новой гуманистической этики, главный принцип которой заключался в достижении нравственного идеала путем самопознания, а также образовании, смысл которого представлялся в широком овладении культурным опытом человечества.
Согласно взглядам родоначальников гуманизма, истинный путь размышляющего человека – это обращение не к природе, а к самому себе, к собственной душе. Они полагали, что философствовать следует так, как велит само имя философии, т.е. любить мудрость. А истинная мудрость достижима лишь постижением самой этой мудрости, сущность которой заключается в знании о том, как стать свободным. Гуманистическое начало – это свобода личности, признание интересов и прав человека; гуманизм, по их мнению, не присущ человеку от рождения, эти свойства приобретаются в результате упорного труда. Моральное кредо этих мыслителей – не терпеть нужды и не иметь излишка; не властвовать над другими и не быть в подчинении; не имея возможности стать внешне тем, кем хочешь быть, следует стать внутренне таким, каким должен быть.
Однако идеи гуманизма, провозглашенные великими деятелями эпохи Возрождения не скоро нашли воплощение в различных сферах человекознания. В стороне от этих идей осталась и проблема безумия, трансформировавшаяся в дальнейшем в психиатрическую проблематику. Психиатрия, исторически вобравшая в себя все догмы позитивизма и естественнонаучные подходы к человеку, лишив себя на долгие десятилетия интереса к этическим, индивидуально-личностным аспектам внутреннего мира пациентов, не имела достаточных оснований для разработки гуманистических концепций и соответствующих им практик. Гуманистические идеи в допинелевский период не оказали какого-либо влияния на отношение общества к безумию как социальному феномену и к душевнобольным, в частности. Реформа Ф. Пинеля – это первый акт действенного гуманизма в психиатрии, однако, несмотря на зафиксированные в дальнейшем проявления милосердия к душевнобольным, психиатрия пребывала в состоянии далеком от истинного гуманизма. По крайней мере, весь XIX век все относящееся к психиатрии можно охарактеризовать словами величайшего деятеля эпохи Возрождения Франческо Петрарки: «Поток скорбей, обитель злобы дикой, храм ереси и школа заблуждений… горнило всех обманов, мрачная тюрьма, где гибнет благо, зло произрастет…».
2-й этап – гуманистическая мысль средины 20-го века. Развитие гуманитарного направления в психиатрии стало возможным только в средине ХХ века в связи с мощным всплеском идей гуманистической психологии. Манифестом гуманистической психологии стала книга под редакцией Ролло Мэя «Экзистенциальная психология – сборник докладов, представленных на симпозиуме в Цинциннати в сентябре 1959 года в рамках ежегодного съезда Американской психологической ассоциации. Основоположниками и генераторами гуманистических идей являются такие мыслители как А. Маслоу, К. Роджерс, Г. Олпорт, В. Франкл, Р. Мэй, Дж. Бьюдженталь.
Гуманистическая психология – направление, признающее своим главным предметом личность как уникальную целостную систему, которая представляет собой не нечто заранее данное, а «открытую возможность» самоактуализации, присущую только человеку. В гуманистической психологии в качестве основных предметов анализа выступают: высшие ценности, самоактуализация личности, творчество, любовь, свобода, ответственность, автономия, психическое здоровье, межличностное общение.
Гуманистическая психология выступает против построения психологии по образцу естественных наук и доказывает, что человек должен изучаться как активный субъект, имеющий личный опыт и индивидуальные возможности реализации потенциала своей личности.
Основная движущая сила развития личности – это иерархия потребностей, в т.ч. потребности в самоактуализации (А. Маслоу), стремления к смыслу (В. Франкл) и Я-концепция человека (К. Роджерс). Одно из базовых убеждений гуманистических ориентированных специалистов заключается в том, что каждый человек содержит в себе потенциал выздоровления.
В 1963 г. Всемирной Ассоциацией гуманистической психологии выдвинуто пять основополагающих положений данного направления:
1. Человек как целостное существо превосходит сумму своих составляющих (человек не может быть объяснен в результате научного изучения его частичных функций).
2. Человеческое бытие развертывается в контексте человеческих отношений (человек не может быть объяснен тем, что не учитывает межличностный опыт).
3. Человек сознает себя (и не может быть понят психологией, не учитывающей его непрерывное, многоуровневое самосознавание).
4. Человек имеет выбор (человек не является пассивным наблюдателем процесса своего существования: он творит свой собственный опыт).
5. Человек интенционален (человек обращен в будущее; в его жизни есть цель, ценности и смысл).
Эти принципы кардинально меняли устоявшиеся взгляды на сущность человека как объекта в психиатрии. Однако признание приоритетности гуманистических, личностно-ориентированных подходов ставило под сомнение понимание психиатрии исключительно как естественнонаучной дисциплины. Поэтому всплеск гуманистических идей в средине ХХ века практически не затронул теории и практики психиатрии. Одной из причин такого отношения, на наш взгляд, явилось бурное развитие психофармакологии и фарминдустрии, укрепивших биологизаторские подходы в психиатрии. Как это не парадоксально, гораздо более результативными гуманистическими эффектами проявила себя радикально настроенная оппозиция психиатрии. Они нашли свое отражение в движении, вошедшем в историю как антипсихиатрическое движение. Это мощное теоретическое и общественное международное явление в западной науке и культуре второй половины ХХ века.
Ведущие представители антипсихиатрии Мишель Фуко (Франция), Рональд Лэйг, Дэвид Купер (Великобритания), Томас Сас, Эрвинг Гоффман (США), Франко Базалью (Италия) ввели проблему психических расстройств в широкое поле гуманитарной проблематики, в широкий историко-культурный контекст, привлекли внимание миллионов людей к ценностным аспектам человеческого существования. Они заложили основу идеи защиты гражданских прав душевнобольных представлениям, затрагивающим человеческие сферы жизнедеятельности, пониманию проблем пациента и возможности его субъективно-личностного восстановления. В более конкретном контексте движение «антипсихиатров» настаивало на том, что:
«психических болезней» не существует, а имеют место «микросоциальные кризисные ситуации»;
психиатрический диагноз (в основном имелся в виду диагноз «шизофрения») – это «социальный ярлык»;
психических больных нет, а есть лишь «анормальные индивиды», которых общество с помощью психиатров изолирует;
психиатрия – не наука, психиатры – не врачи, а «полицейские в белых халатах».
К сожалению, радикальные гуманистические идеи «антипсихиатров» не коснулись причин кризисных явлений в психиатрии и необходимости коренного и на официальном уровне пересмотра статуса психически больного как субъекта своего экзистенциального патологического опыта и собственно человеческого существования. Без строгой, обоснованной теории организация «антипсихиатрами» терапевтических общин (как гуманитарного аналога психиатрических больниц) оказалась ярким примером утопических проектов. Однако последствия этого движения для дальнейшего развития психиатрии оказались значительными: деинституционализация, совершенствование законодательной базы оказания психиатрической помощи, внимание к личности пациента, исследования экзистенциального статуса психических заболеваний, разработка биопсихосоциальной модели психиатрии и др.
3-й этап – современный декларативный гуманизм ортодоксальной психиатрии. Этот этап гуманистических инициатив в психиатрии можно проследить на примере соответствия законодательно закрепленных и реальных принципов оказания психиатрической помощи. Гуманизм в современном понимании – это мировоззренческая идея, в центре которой находится человек как высшая ценность. В психиатрии этот принцип распространяется, прежде всего, на специфику взаимоотношений между пациентом и окружающими его людьми, включая медперсонал. Однако и фактически, и по субъективному впечатлению многих пациентов отношение к ним в обществе и собственно психиатрическая помощь содержат крайне мало компонентов, которые могли бы рассматриваться с позиции человечности или ценности.
Среди многочисленных причин дегуманизирующих эффектов в психиатрии, на наш взгляд, основополагающей является концептуальная и методологическая неопределенность представлений о сущности психических расстройств. С момента своего возникновения и до настоящего времени не решен вопрос о принадлежности психиатрии или к нейронаукам, или к наукам о душе человека и его внутреннем, субъективном мире. Это затрудняет решение фундаментальных проблем психиатрии, а произвольное отнесение к естественным наукам делает ее дальнейшее развитие тупиковым, так как исключает появление альтернативных взглядов, ориентированных на целостные и гуманистические представления о психиатрии как науке о человеке.
В этой связи многочисленные попытки реформирования психиатрии, которые осуществлялись в рамках ее ортодоксальной классической модели, обречены в лучшем случае на «топтание на месте». Частичное усовершенствование, не затрагивающее традиционно сложившиеся представления о психиатрии как о медико-биологической дисциплине, по существу стабилизирует стагнацию психиатрии, безуспешно претендующую на статус научной дисциплины. Исходя из естественноисторических закономерностей развития научного познания, в том числе познания субъективной психической реальности (внутреннего мира человека), выход из кризиса возможен только в случае радикальных (коренных) изменений мировоззренческой ориентации и методологической платформы психиатрии: вначале на гуманитарный, личностно-ориентированный вектор развития с использованием неклассических форм научного познания, а в дальнейшем – на целостно-антропологические, постнеклассические формы познавательной деятельности.
В настоящей книге приведен теоретический и методологический анализ проблем психиатрии как сферы гуманитарного познания. Показаны возможности личностно-ориентированных подходов к изучению внутреннего мира человека и пониманию психических (психопатологических) феноменов. Обосновываются дискурсы философско-познавательных аспектов психического опыта человека и методы неклассической диагностики психических расстройств.
Глава 1. Познание психики как объективной и субъективной реальности
Я не знаю иного наслаждения, как
познавать.
Франческо Петрарка
Люди обычно считают, что лучше
заблуждаться в толпе, чем в одиночку
следовать за истиной…
Клод-Адриан Гельвецкий
Самая серьезная потребность есть
потребность познания истины.
Г. Гегель
Профессиональная подготовка психиатров ничем не отличается от подготовки врачей общей практики. Базовыми фундаментальными дисциплинами являются анатомия, физиология, патологическая физиология, фармакология, то есть, дисциплины биологического профиля, т.е. патобиологический уровень подготовки используется для решения методологически иных проблем психопатологии. Более важный для психиатров гуманитарный контекст больных (психология, психотерапия) специально не изучается. Однако, как отмечал еще К. Ясперс, психиатрия вводит врача в мир, лежащий по ту сторону базисных медицинских дисциплин. Поэтому без соответствующей гуманитарной подготовки врачей-психиатров, психиатрия не производит впечатления полноценной научной дисциплины.
Медицина – это лишь один из источников психопатологии. Когда объектом исследования становится человек во всей полноте «человеческого», а не просто человек как биологический вид, психопатология обнаруживает свойства гуманитарной науки. Это делает не допустимым познание душевных болезней только методами биологии. По мнению К. Ясперса, психиатрия – это лишь сумма практических знаний, все еще не доросшая до статуса науки. Наука предполагает систематическое понятийное мышление, которое может быть сообщено другим. Психопатологию можно считать наукой только в той мере, в какой она отвечает этому требованию. То, что в психиатрии относится к сфере чисто практического, эмпирического знания, а в известной мере и искусства, не может быть сформулировано; в лучшем случае оно может быть «прочувствовано» другим специалистом. Обучение психиатрии – всегда нечто большее, чем обучение понятиям, то есть чистой науке. Рассматривать, изучать психику с научных позиций невозможно, так как научного знания о душе нет. Именно поэтому психиатрический диагноз чаще всего определяется не научным методом. Как любил говорить Е. Блейлер о диагностике шизофрении: «Я это чувствую, от пациента повеяло шизофренией». В психиатрии не существует объективных анализов или тестов, с помощью которых можно было бы подтвердить наличие хотя бы одного психического «заболевания».
Принимая во внимание, что объектом в психиатрии является человек, а базовой дисциплиной – психология, представляется необходимым обратиться к общеметодологическим вопросам познания, в том числе познания психики человека.
Если исходить из того, что системное определение предмета психологии приводит к необходимости обращения к внутреннему психическому миру человека, то предметом психиатрии, соответственно, является нарушение внутреннего мира человека. Нарушения целостности и функциональности внутреннего мира человека ведут к различным аномалиям в поведении, которые определяются как психопатологические синдромы (Шадриков В.Д., 2002).
Внутренний мир формируется в процессе опредмечивания потребностей и переживаний в виде образов и знаний. Внутренний мир человека отражает весь его жизненный путь, его деятельность, поступки, которые он совершал, весь внешний мир в его функциональном значении и личностном смысле.
Основная проблема состоит в том, как мы должны понимать мир другого человека. Известный американский психолог и психотерапевт, теоретик экзистенциальной психологии Р. Мэй (2001, 162-165), применительно к проблеме познания психики как субъективной реальности, писал: «Этот мир нельзя понять ни как внешнее сочетание объектов, наблюдаемых нами со стороны (в таком случае мы никогда не сможем действительно понять его), ни с помощью чувственного отождествления (в этом случае наше понимание не принесет никакой пользы, так как мы не сможем сохранить реальность нашего собственного существования). Действительно трудная дилемма! Следовательно, требуется такой подход к миру, который вырежет «раковую опухоль» – традиционную субъективно-объектную дихотомию… человек и его мир – это единое структурное целое. Дефис в словосочетании бытие-в-мире выражает как раз эту мысль. Два полюса – я и мир – всегда диалектически связаны. «Я» подразумевает мир, а мир – «я». Нет одного без другого, первое можно понять только посредством второго, и наоборот».
Познание – это духовная деятельность, направленная на приобретение и развитие знания. Источники познания – а) внешний мир, окружающий человека; б) внутренний мир человека. Научное познание – это объективно-истинное знание о природе, обществе и человеке, полученное в результате научно-исследовательской деятельности и доказанное практикой; объективное изучение мира, независимое от взглядов и убеждений человека; вид и уровень познания, направленный на производство истинных знаний о действительности, открытие объективных законов на основе обобщения реальных фактов.
Все проблемы, относящиеся к познанию психического здоровья или больной психики, имманентно связаны с ответами на фундаментальные вопросы: Познаваема ли психика? Познаваема ли психика как внутренний, субъективный мир человека? Существует ли научное познание психического, или оно ограничивается обывательским уровнем? Альтернативные ответы на эти вопросы – основа альтернативных направлений психологии и психиатрии. Классическое естественнонаучное направление утверждает, что психика познаваема, доступна объективному, научному познанию, но только опосредованно, через деятельность человека. Неклассическое, ценностно-гуманитарное направление обеспечивает возможность непосредственного познания психики в процессе самонаблюдения и интроспекции.
Таким образом, возможность и уровень познания психического (психопатологического) определяется приверженностью к той или иной научной парадигме и спецификой ее методологического вектора. В этой связи представления о познаваемости психического совершенно по-разному фокусируется в рамках классической и неклассической психиатрии. Это побуждает разобраться в вопросах теории научного познания применительно к распознанию психических (психопатологических) явлений и феноменов у человека.
Создание и развитие любой науки, научного направления, дисциплины осуществляется на основе:
Теории научного познания.
Оснований науки, в т.ч. философских.
Господствующего мировоззрения.
Методологии науки.
В качестве исторических этапов и философских оснований развития науки принято выделять:
Позитивизм – классические науки
Неопозитивизм – неклассические науки
Постнеопозитивизм – постнеклассические науки
Основания науки – это базис, стратегия, системообразующий фактор науки, обеспечивающий появление и развитие научного знания, его целостность; это фундаментальные представления, понятия и принципы науки, которые определяют:
Способы получения научного знания
Представление и понимание изучаемой реальности
Формы и степень обоснованности научного знания и его включенности в человеческую культуру.
Ниже представлены фундаментальные основания науки.
Философскими основаниями науки являются онтологические, гносеологические, методологические и аксиологические основания.
Онтологические основания: научная картина бесконечного мира.
Гносеологические основания: теория знаний, возможность объективной истины, т.е. содержание знаний, которые независимы от человека.
Методологические основания: адекватность метода предмета познания – философские методы – диалектический, системный, структурно-функциональный; естественнонаучные методы – наблюдение, эксперимент; гуманитарные методы – герменевтика (понимание, интерпретация).
Аксиологические основания: отношение к человеческим ценностям, этическим нормам.
Основание науки (психиатрии) – антропологическая ориентация и персонифицированный (личностный) характер научного знания. Личностное знание – это интеллектуальная самоотдача, страстный вклад познающего. В соответствии с концепцией личностного знания Майкла Полани:
науку делают люди, обладающие мастерством;
искусству познавательной деятельности нельзя научиться по учебнику. Оно передается лишь в непосредственном общении с мастером;
люди, делающие науку, не могут быть заменены другими и отчуждены от произведенного ими знания;
в познавательной и научной деятельности чрезвычайно важными оказываются мотивы личного опыта, переживания, внутренней веры в науку, в ее ценность, заинтересованность ученого, личная ответственность.
Однако, как показано на рис. 1, знания могут быть явными (подлинными, научными) и неявными (предположительными).
Критериями научного знания являются:
Объективность – независимость знания от личности исследователя, от его индивидуальности.
Достоверность и верифицируемость – обоснование и проверка знания с помощью опыта (наблюдений и экспериментов) и логических доказательств.
Точность – это использование в науке особого языка терминов (определений понятий) и математических формул.
Системность – приведение совокупности полученных знаний в порядок на основании определенных теоретических принципов.
Истинность – соответствие действительности, достоверность содержания безотносительно к познающему субъекту и существующего независимо от него в силу своей объективности.
Интерсубъективность – всеобщность научного знания, его воспроизводимость, одинаковость результатов, получаемых каждым исследователем при изучении одного и того же объекта в одних и тех же условиях.
Системность – строгая индуктивно-дедуктивная структура научного знания, полученная в результате связного рассуждения на основе имеющихся опытных данных.
Рациональность – обоснованность, доказательность.
Рис. 1. Формы явного и неявного знания в науке
Критерии научного познания позволяют осуществить разграничение между научными и ненаучными знаниями, наукой и ненаукой (псевдонаукой, квазинаукой). В основе этого процесса лежат общепринятые принципы научного познания (рис. 2).
Принято выделять научное познание и иррациональное (интуитивное, непосредственное, феноменологическое) – познание переживания существующего само по себе. Научное познание включает чувственное (эмпирическое) познание и рациональное (теоретическое) познание (рис. 3). Чувственный опыт человека – единственный источник истинного знания.
Рис. 2. Принципы научного познания
Рис. 3. Виды научного познания
В медицине также используются два вида диагностического познания:
Чувственное (эмпирическое) познание (знание – объективная реальность, существующая в сознании человека) – получение знаний о предметах и явлениях при помощи своих органов чувств; вне чувственного представления у врача нет никакого реального диагностического знания.
Рациональное познание – познавательный процесс, присущий только человеку, и осуществляемый посредством различных форм мыслительной деятельности (понятия, суждения, умозаключения, гипотезы). Обусловлено точкой зрения субъекта познавательной деятельности. Характеризуется: а) направленностью на отражение общих свойств предмета познания; б) опосредованностью познаваемой реальности. Осуществляется на основе чувственных данных, но выходит за пределы непосредственного чувственного опыта. Рационально распознается только то, что является теоретическим знанием и может быть объективировано.
В зависимости от механизмов, лежащих в основе познавательной деятельности, выделяют два уровня познания: эмпирический и теоретический (рис. 4).
Рис. 4. Уровни научного познания
Медицина как раздел биологии, психиатрия как раздел медицины – естественные науки. Предмет естественных наук – объективно существующая природа, в т.ч. человек (пациент). Человек (пациент) состоит из двух реальностей: объективной (организм) и субъективной (психические явления, личность).
