скачать книгу бесплатно
Наиболее адекватным возражением против позиций естественнонаучной (односторонней, «одноглазо-циклопной») парадигмы в психиатрии является концепция биопсиходуховного единства как фундаментальной теории функционирования человека. Многочисленные попытки смены естественнонаучной парадигмы на гуманитарно-научную неумолимо сопровождаются стремлением к изменению способа познания психической жизни человека. Речь соответственно идет об объективном мыслительном процессе объяснения и субъективном, индивидуально обусловленном процессе понимания.
Например, одним из важнейших методов распознания психических расстройств в рамках любой познавательной парадигмы является наблюдение. В рамках классической психиатрии – это целенаправленное восприятие внешнего поведения пациента с последующим его анализом и объяснением. Однако с позиции гуманитарной психиатрии это объективное наблюдение должно быть направлено не на внешние действия пациента сами по себе, а на их интерпретацию и осмысление, на то, чтобы по внешнему протеканию акта деятельности можно было бы определить его внутреннюю психологическую природу, понять его сущность. Требует также глубокого осмысления и замены заимствованный у соматической медицины метод объективного клинического исследования. В психиатрии субъективного мира пациента его диагностическое знание не превышает порога импровизационного метода, не раскрывающего содержания подлинных переживаний пациента.
Среди методов наук о человеческой психике принято выделять такие методы как объяснение, понимание и описание (Знаков В.В., 1994; Залевский Г.В., 2005). В психиатрии описание психического состояния основывается на клинических описаниях МКБ-10. Эти описания являются официальной основой для диагностики психических расстройств. Однако, на самом деле, как непосредственно утверждают составители классификации МКБ-10 – это сборник комментариев, относящихся к консенсусному представлению статистических категорий, а не диагностических категорий как таковых, в их истинном выражении. Поэтому клинические описания и группировка психических расстройств представлены в классификации произвольно, по принципу «описательной схожести» и удобств при реализации буквенно-цифровой системы кодирования, но без каких-либо доказательств, аргументов и клинических фактов. Однако ни очевидная диагностическая ненадежность критерия «клинический опыт», ни отсутствие критериев, отражающих подлинные переживания пациентом своего психического опыта, индивидуального опыта своей внутренней духовно-душевной жизни, не помешали составителям МКБ-10 определить ее как «приемлемую основу для диагностики психических расстройств» и рекомендовать к практическому использованию. С нашей точки зрения, такая атеоретическая классификация и ее клинические описания лишены смысла и не должны применяться как средство познания нарушений психической реальности человека.
Клинические описания как таковые не должны ограничиваться статистическими целями, им следует стремиться максимально соответствовать познаваемому объекту – психической реальности при том или ином психическом расстройстве. А это становится возможным только в случае, если клинические описания являются словесным выражением понимания врачом-психиатром патологических переживаний конкретного пациента. С другой стороны, методологически неправильным будет описывать психическое состояние пациента, ориентируясь только на некие стандартизованные описания без понимания содержания индивидуальных внутренних переживаний исследуемого пациента.
Конструктивной альтернативой клиническим описаниям психических расстройств, представленным в МКБ-10 и в целом естественнонаучной парадигме психиатрии, на наш взгляд, может стать т.н. описательная (понимающая) психиатрия, построенная на принципах научного познания психического опыта, психической реальности человека и разделения объяснения и понимания как методов наук о человеческой психике. Такое разделение применительно к психологии было исполнено немецким философом и психологом Вильгельмом Дильтей – основоположником «наук о духе» и описательной (понимающей) психологии.
Система наук, по его мнению (Дильтей В., 1980), делится на науки о природе и науки о духе. Коренное отличие заключается в методологии исследования – природу мы объясняем методами объективных естественных наук, а духовную жизнь понимаем методами гуманитарных наук. Другими словами, естественные науки используют метод объяснения (рациональности), а гуманитарные науки – метод понимания и истолкования (в психиатрии – психических/психопатологических феноменов, целостной духовной жизни пациента). К сожалению, классическая психиатрия до настоящего времени использует не свойственные ей методы естественных наук.
Главный принцип описательной (понимающей) психиатрии – постижение, понимание и описание духовно-душевной жизни конкретного пациента, смысла его души, психического опыта во всем многообразии нарушений его проявлений и связей. Описательный психопатологический метод – это метод исследования индивидуального психического состояния пациента, его личностного потенциала с помощью проникновения в структуру субъективного психопатологического опыта и опыта «жизни в болезни», понимание его смысла и словесное выражение (описание того, что было понято). Описательная психиатрия – основа духовно-душевной психиатрии, описывающей переживания пациентом психопатологических феноменов, это описание того, что прошло через процесс понимания этого состояния. В рамках такого гуманистически-субъективного подхода открывается реальная возможность понимания внутреннего мира пациента, его подлинной психической реальности.
Методологические возможности психодиагностики включают три вида познавательной деятельности: объяснение, понимание и описание.
Объяснение – базисный принцип естественнонаучной парадигмы, который используется для объяснения объектов физического мира, раскрытия новых знаний, установления причинно-следственных связей и отношений. Объяснение – это рассуждение, выявляющее основания конкретного факта, гипотезы, определения, явления, феномена (дедуктивное умозаключение, логический вывод из принятых посылок). Однако попытки построения причинно-следственных конструкций субъективного мира человека, объяснения, гипотезы не приближают нас к познанию индивидуальных особенностей его психического функционирования. Это связано с тем, что в рамках естественнонаучной парадигмы классической психиатрии приоритетным является номотетический подход к психодиагностике с его базовым способом научного (рационального) познания – объяснением всеобщих закономерностей психических расстройств и причинно-следственных зависимостей, представлением о личности человека как о совокупности универсальных свойств (единичные не ценность), использованием стандартизованных методов исследования, не раскрывающих индивидуальную целостность внутреннего мира пациента. К таким методам, в частности, относится традиционный клинико-психопатологический метод, который считается объясняющим методом исследования. К его основным характеристикам относятся фрагментарность познания и количественная направленность, не позволяющая оценить качественные (сущностные) особенности психического здоровья.
Познать подлинную психическую реальность, субъективный психический (психопатологический) опыт пациента можно только с использованием понимающих методов исследования. Понимание – это способ постижения и объективации духовно- душевной жизни человека, а, следовательно, он должен использоваться в рамках гуманитарной парадигмы психиатрии и ее идеографического подхода. Этот подход связан с распознаванием индивидуальных уникальных особенностей личности, ориентацией на единичное, на описание случая, на восприятие личности как целостной системы, на понимание, истолкование (интерпретацию) как фундаментальные способы человеческого бытия.
В психологии познания понимание рассматривается как мыслительная процедура, направленная не на получение нового знания, а на смыслообразование, приписывание смысла знанию, полученному в процессе мыслительной деятельности (Знаков В.В., 1994, 2000). Понимание – это способность постижения смысла познаваемого, раскрытия смысловой сферы воспринимаемой предметной (внутреннего мира Другого) реальности, посредством анализа ее внутренних связей, элементов, частей и их отношений, способов и процедур смыслообразования. Понимание обнаруживает смысл, который сообщает о человеке больше, чем любые формы теоретического объяснения.
Таким образом, понятие «смысл» является ключевым в решении проблемы понимания и интерпретации, которые осуществляются только в режиме диалога. Объект понимания – смысловое содержание переживания, не зависимое от чьих-либо субъективных представлений. Причем, если понимание – это и процесс поиска подлинного смысла (смысла человеческого опыта), и результат познания, то интерпретация – это нахождение собственного смысла исследователем, при этом опора на чужое мнение исключается.
Понимание считается специфическим методом наук о духе, интуитивным постижением (реконструкции) духовной целостности личности, ее индивидуального психического опыта – «живого опыта», представляющего собой непосредственное выражение внутренней духовной жизни человека, основу человеческого духа. Как операция мышления понимание связано с усвоением содержания переживаний пациента путем его включения в систему устоявшихся идей и представлений исследователя.
Значение феномена понимания и правильного истолкования понятого как базисного метода исследования психической реальности является весомым основанием для использования понятия «психиатрическая герменевтика» как теории понимания психопатологического опыта пациента, чужой индивидуальности внутреннего мира Другого. Это своеобразная методологическая основа наук о духе (гуманитарных наук), ее главная идея – существовать – значит быть понятым.
В. Дильтей считал, что специфика всех методологических приемов в науках о духе (гуманитарных науках) заключается в использовании понимающих методов исследования. Он впервые поставил проблему логических форм понимающей деятельности в науках о духе, ограничил сферу применения рациональных методов понимания. В жизненном единстве целого существует непознаваемая рациональными методами часть, для исследования которой нужны особые методы: сопереживание, вчувствование, симпатическое проникновение во внутренний мир Другого. Границы логическим методам установлены самой природой объекта познания. Логическим способом выражения элементарной (истолкование отдельного проявления жизни) и высшей (истолкование жизненного целого и внутреннего мира людей) форм понимания является, согласно концепции Дильтея, аналогия и индукция соответственно.
Таким образом, Дильтей определил понимание и герменевтический диалог в качестве методов психиатрии как науки о душевно-духовном мире человека. Другими словами, герменевтика является методологической основой всего гуманитарного знания и психиатрии как одной из гуманитарных наук. При этом понимание может рассматриваться двояко:
как интроспекция – понимание собственного внутреннего мира;
как эмпатия – понимание чужого мира путем сопереживания, вчувствования.
В качестве конкретных форм понимания или методов описательной психологии выступают интроспекция, самоотчет, включенное наблюдение, эмпатическое слушание, идентификация, беседа как диалог, биографический метод, интуиция, интерпретация внутреннего мира другого человека, герменевтика.
Академик Н.Н. Блохин говорил, что медицина обязательно должна со временем стать «первой наукой о человеке», так как с медицинским познанием организма человека, его психики, личностных качеств начинается исследование великих тайн, заложенных в нем. К психиатрии это суждение относится в первую очередь, поскольку именно предметом психиатрии является человеческая индивидуальность, субъективный внутренний мир человека, уникальная неповторимость его личности.
Если психиатрия – одна из наук о человеке, то она должна соотноситься не только с медико-биологическими науками или психологией, рассматривающих человека односторонне, а с антропологией (психопатологической антропологией), одновременно охватывающей все его составляющие (биологическую, психологическую, духовную). В этом случае предметом психиатрии как антропо-персонологической науки являются не психологические (патопсихологические) аспекты личности и не церебральная дисфункция как таковая, а личность в целом как совокупность качеств, обеспечивающих биопсихосоциальное и духовное функционирование человека.
Классическая психиатрия – это наука о мозге, медико-биологическая дисциплина. Она формировалась в единстве с невропатологией, изучающей различные мозговые дисфункции (В. Гризингер считал неврологию и психиатрию родственными науками). Однако, несмотря на общий предмет изучения, в неврологии выявленные нарушения квалифицируются как неврологическая симптоматика, а в психиатрии как психопатологическая, не имеющая прямого отношения к мозгу. Это вносит путаницу в понимание соотношения этих симптомов и механизмов их формирования. Кроме того, основанная на принципах биологического редукционизма биологическая психиатрия улавливает клиническое своеобразие больных, но не улавливает их человеческое своеобразие.
Как подчеркивает К.А. Семенюк (2008), перенесение исследовательского интереса на сугубо биологические маркеры клинических феноменов вне их связи с психологическими и социальными факторами приводит в итоге не к научному прорыву в психиатрии, а к потере целостного понимания человека и его болезни. В частности, несмотря на огромное количество исследований шизофрении как мультифакторной болезни, в конечном итоге о ней чаще всего приходится слышать, что «это болезнь с наследственным предрасположением» (Корнетов А.Н., 1984).
Невозможно придерживаться духовной, личностно-ориентированной парадигмы в психиатрии и оставаться ученым, писать статьи и защищать диссертации по клинической психиатрии. Психиатрия не может считаться наукой, имея личностно-ориентированный статус. Личностно-ориентированная психиатрия должна опираться на собственную теорию, не имеющую отношения к биологическим наукам. Если бы психиатрия перешла на гуманитарную парадигму, ей нужно было бы отказаться от статуса прикладной естественнонаучной дисциплины со всеми ее устоявшимися атрибутами психиатрической помощи. В этом смысле интересным представляется мнение о том, что вполне допустимо быть материалистом и одновременно признавать реальность ментальных процессов: «Почему материалисты должны бояться сознания? Почему бы им не принять с восторгом сознание как еще одно материальное свойство наряду с другими?» (Серл Д., 2002). С нашей точки зрения, такая позиция – очередная попытка радикального взгляда на проблему психофизического единства.
Главным основанием классической психиатрии является представление о человеке и его психике с естественнонаучных позиций как объективно существующей реальности. Вся методология классической психиатрии, весь ее лечебно-диагностический процесс сориентирован на больном человеке как физическом объекте. В этом случае предметом психиатрии выступает психическая жизнь человека как результат деятельности головного мозга, а не как отражение человеческого в человеке.
Принципиальное возражение по поводу такой концептуализации психиатрических проблем заключается в признании фундаментальной сущности психики человека как образования субъективного содержания. Это образование определяется как внутренний субъективный мир, субъективная составляющая человеческого бытия, духовная жизнь человека, субъективный психический опыт, как целостное интегративное антропологическое образование, способное к развертыванию собственного Я. При этом предметом психиатрии является человек как особого рода потребностно-эмоционально информационная психическая субстанция, а не как физический объект.
Таким образом, если объект психиатрии (человек) не вызывает сомнений, то ее предмет определяется парадигмальными взглядами исследователя. На наш взгляд, в основе этих взглядов лежат принципы научного познания. Применительно к познанию психической реальности, их интерпретация позволяет прийти к следующим выводам:
методы познания объективного и субъективного мира радикально отличаются;
средства, подходы и методология классической психиатрии не предусмотрены для изучения целостной психической жизни человека как субъекта самореализации;
проблемы, связанные с многообразием субъективной реальности человека не могут рассматриваться на основе объективных методов естественных наук, чуждых принципам познания субъективной реальности; психическое существует только как субъективное и потому именно в этом качестве оно должно исследоваться в науке и на практике (Рубинштейн С.Л., 2003);
так же как болезни организма как объективной реальности изучаются объективными методами, так и психические расстройства, как субъективная реальность, должны изучаться методами, направленными на познание субъективной составляющей человеческого бытия;
статус психиатрии как науки, изучающей уникальный и неповторимый внутренний, субъективный мир человека, – это статус гуманитарной, а не естественнонаучной дисциплины;
психиатрия – это наука о постижении (понимании) индивидуальных психопатологических явлений конкретного человека и не может быть представлена обобщенными диагностическими категориями.
Если психиатрия – это наука о самом человеческом в человеке, о понимании субъективного мира личности, то это гуманитарная наука, или наука о нарушении духовно-душевной жизни человека, ее связности и целостности. Предметом гуманитарных наук (в т.ч. духовно-душевной психиатрии) являются категории переживания, субъективного опыта человеческого существования. Главным ее методом является метод герменевтического диалога, познания целостного психического опыта пациента, его биопсихофизической целостности.
Задача психиатра в этом случае связана с пониманием внутреннего мира пациента, его психического опыта, его переживаний как фундаментально-исходном понятии при анализе душевной жизни человека, а также описанием или словесным выражением понятого. Такая гуманитарная ориентация в психиатрии характеризуется невозможностью установить количественные границы такого феномена как внутренний мир человека и невозможностью объяснения причинно-следственных конструкций человека. Понятие точности познания применительно к человеку наполняется иным содержанием, чем в естествознании (биологии, медицине). Гуманистическая психиатрия использует специфические, качественные методы познания человека.
Эти методы непосредственно связаны с изучением позитивных образований, которые ассоциируются по версии ВОЗ с позитивным здоровьем и обеспечивают субъекту возможность выдерживать напряжение подлинно человеческого продуктивного существования. В качестве фундаментального человеческого качества здесь, по мнению А. Маслоу (2002), выступают метамотивации (метапотребности) самоактуализирующейся личности. Метапотребности (метаценности) как собственно человеческие (бытийные) потребности непосредственно связаны со стремлением человека актуализировать свой потенциал.
Для того чтобы быть защищенным человеком с минимальными рисками возникновения психопатологии, дисфункциональных личностных и поведенческих состояний, необходимы постоянные усилия личности, направленные на формирование своей аутентичности, своего трансцендентного измерения для саморазвития и самореализации. При этом следует отметить, что индивид не может все время удерживаться на самом высоком доступном ему уровне существования. Для объяснения «перепадов» в функционировании – от самых высоких до «субчеловеческих» уровней Д.А. Леонтьевым (2001) предложен антропологический образ «пунктирного человека». В его же мультирегуляторной модели личности (Леонтьев Д.А., 1999) была показана множественность регуляторных принципов и механизмов, управляющих человеческим поведением, неизбежность их сочетания и постоянного переключения с одного на другой. Сущность человека, полагает Д.А. Леонтьев, выражается как раз в этой возможности переключаться с одной системы регуляции на другую, с одного уровня на другой, и траектория его жизни есть пунктирная траектория. Эта траектория может иметь разную конфигурацию, но практически, ни у кого не бывает сплошной. Субчеловеческие формы существования оказываются менее энергозатратными, более легкими, более привлекательными как путь наименьшего сопротивления; собственно же человеческие проявления – путь наибольшего сопротивления. Поэтому, отмечает Д.А. Леонтьев (2004) не каждый стремится во всем быть человеком и платить за это соответствующую цену. При этом уклонение от попыток прожить жизнь, минимизируя усилия и примиряясь с тем, что живешь не полной мерой и подгоняешь свою жизнь под обстоятельства, может служить причиной так называемых метапатологией.
Таким образом, одним из вариантов антропоцентрического рассмотрения психиатрических проблем является концепция метапотребностей (бытийных ценностей) и метапатологии А. Маслоу (2002). Согласно этой концепции, депривация и фрустрация метапотребностей может вызвать у человека психическое заболевание. А. Маслоу характеризовал болезни, появляющиеся в результате неудовлетворенности метапотребностей, как метапатологии или как высший уровень психических расстройств, или как нарушение самого человеческого в человеке. В качестве примеров метапатологии как проявления неаутентичности личности и несамодостаточного стиля жизни называются такие ее варианты как потеря чувства самости и индивидуальности, ощущение собственной ненужности, безнадежность, утрата смысла и интереса к миру, дезинтеграция, бессмысленность жизни, потеря ориентации, чувство настороженности и незавершенности. Метапатология – это отчуждение от собственного внутреннего мира и других людей. Это тягостные и мучительные состояния переживания утраты метапотребностей, в т.ч. стремления к самоактуализации и полной человечности. Среди многочисленных гуманистических, пациент-центрированных подходов (гуманистическая психология, экзистенциальная психология и др.), сконцентрированных на отклонениях, болезнях и нарушениях функционирования, наибольшее приближение к позитивным аспектам человечности (самому человечному в человеке) имеет позитивная психология (Селигман М., Чиксентмикайи М., Петерсон К.). Позитивная психология рассматривает человека с позиции позитивного психического здоровья, аутентичности его личностного потенциала, способности к самоактуализации и самореализации.
Аутентичность является одним из наиболее разработанных концептов в экзистенциальной теории личности, отражающих меру «индивидуального продвижения по пути очеловечивания». Аутентичный человек развивает свои психологические потребности (С. Мадди), стремясь полно реализовать те возможности, которые имеются у него как у уникального субъекта. Неаутентичный человек не развивает, а подавляет собственно человеческие психологические потребности, он не мыслит себя вне предопределенных социальных ролей и биологических потребностей. В его поведении непоследовательность и стереотипность нередко «застывают» в эксплуатации других, в ригидных материалистических установках, в чувствах бесполезности и ненадежности. Он боится неопределенности будущего; уклоняясь от этой неопределенности, он определяет себя исключительно в терминах своего прошлого или настоящего, несмотря на происходящие от этого чувства вины и сожаления (Kobasa, Maddi, Kahn, 1982).
Термин «метапатология» используется А. Маслоу для характеристики личностных патологий как следствия снижения человечности. Такой подход был использован ВОЗ при определении психического здоровья как совокупности позитивных сторон личности или возможности человека использовать свой личностный потенциал.
По существу, метапатологии являются ничем иным, как нарушениями позитивных личностных образований, личностного потенциала человека, который помогает ему выдерживать напряжение продуктивного существования. Метапатологии можно рассматривать как дезорганизацию личностного развития, выражающуюся в кризисе (разрушении) идентичности и невозможности в полной мере использовать свой ресурс. Утрачивается возможность трансцендентного измерения внутреннего мира человека, а, следовательно, способность к саморазвитию и самореализации. Метапатологии различной степени тяжести представляют собой разную степень удаленности от себя, неаутентичности. Также они могут быть представлены как «возможные способы бытия» (Бинсвангер Л., 1999) или как градация переходов от das Man (общепринятая или стадная ментальность), до Dasein (способность достигать высоких уровней сознательности и уникальности путем познания себя, других и мира природы) в понимании М. Хайдеггера (1997).
Те или иные варианты метапатологий или личностных дисфункций, описанные А. Маслоу, имеют сходство с представлениями С. Мадди (1967, 1971) о различных формах экзистенциальной болезни, перетекающей в невроз, каждая из которых имеет большее значение для индивидуальной эволюции субъекта и предполагает разрушение смысла как результата психологического, биологического и социального стрессов. Самая острая форма экзистенциальной болезни, вегетативность, характеризуется на когнитивном уровне неспособностью верить в осмысленность чего бы то ни было из того, что делает или может делать страдающий ею человек; на аффективном уровне – апатией и скукой, перемежающимися периодами депрессии, частота которых уменьшается по мере развития расстройства; а на уровне действий – низкой энергией и общей бесцельностью. Нигилизм – менее выраженная форма экзистенциальной болезни, поскольку при нем остается некоторое ощущение осмысленности. Нигилист держится «противосмысленности», или парадоксального нахождения смысла в том, что все бессмысленно. На аффективном уровне он обнаруживает раздражение и отвращение, а на уровне действий – деструктивное соперничество. Авантюризм, согласно С. Мадди, является наименее выраженной формой экзистенциальной болезни. Повседневная жизнь оказывается утратившей какой-либо смысл, и для того, чтобы испытывать чувство осмысленности, авантюрист должен быть непрерывно вовлечен в какую-либо экстремальную, опасную деятельность.
Приведенные в настоящей главе данные свидетельствуют о том, что проблемы психики (сознания) выходят за рамки науки, так как они являются некими загадочными сущностями и неизвестно, что они на самом деле собой представляют. Установленным можно считать только положение о многоаспектности этих проблем и невозможности их методологической редукции. Психиатрия в этом контексте не может рассматриваться как исключительно естественнонаучная дисциплина.
Глава 3. Биопсихосоциальная модель в психиатрии: антропо-синергетический взгляд на проблему
Человека я считаю правильным описывать
как единство вопреки многообразию!
Виктор Франкл
Новое понимание человека… основывается
на новой концепции, согласно которой
человек больше не предстает в рамках той
или иной теории, неважно, механистическая
она, биологическая или психологическая.
Л. Бинсвангер
В XXI веке наука заявила свои претензии на тотальное и исчерпывающее познание. Это правило распространилось на все области естествознания, в том числе на медицину. И, в конечном счете, вылилось в такое ее инновационное направление как доказательная медицина. Но все ли возможно описать методами науки? На этот вопрос А. Эйнштейн ответил так: «Да, это мыслимо, но не имеет никакого смысла. Это было бы изображением неадекватными средствами, как если бы изложить какую-нибудь симфонию Бетховена в виде кривой, выражающей давление воздуха».
Тем не менее, современный статус медицины – это доказательная медицина, то есть научная выверенность и объективность всех компонентов лечебно-диагностического процесса. Использование принципов доказательной медицины означает понимание всех медицинских дисциплин как биологически однослойных. Объект и предмет исследования в этих случаях доступен непосредственному наблюдению, количественной оценке и объективному анализу полученных фактических данных. На практике это означает возможность использования унифицированных диагностических стандартов и клинических протоколов, основанных на современных достижениях медицинской науки, внедрение исключительно психофармакологических методов лечения больных.
Если психиатрия – это раздел медицины, то все аспекты клинической психиатрии должны рассматриваться в рамках доказательной медицины. Так ли это?
Если считать психиатрию медико-биологической наукой (это мнение поддерживает абсолютное большинство психиатров), предметом и объектом которой является организм человека, то на этот вопрос можно ответить утвердительно. Об этом еще в начале XIX века заявил Филипп Пинель, который после окончания естественноисторического факультета в Тулузе, защитил диссертацию на тему: «О достоверности, которую математика дает нашим суждениям при занятиях науками».
Однако в связи с тем, что психиатрия связана с необходимостью применения дуалистического (биологического и гуманитарно-ориентированного) подхода к диагностике и лечению больных, а также с учетом отсутствия надежных биологических коррелят психических расстройств, а, следовательно, возможности их количественной оценки, использование принципов доказательной медицины сопряжено со значительными трудностями. По существу, использование в психиатрии доказательств, возможных и естественных в рамках естественнонаучных оснований соматической медицины, совершенно бессмысленно в рамках гуманитарно-ориентированных подходов. Попытки применения таких технологий (дименсиональных) для изучения внутреннего мира пациента, качественных характеристик его неповторимой и уникальной личности являются псевдонаучными. Тем не менее, такие попытки имеют место и сводятся они не к достоверности и валидности получаемых фактов, а к жесткой стандартизации и регламентации различных аспектов лечебно-диагностического процесса, не имеющих концептуально-теоретического смысла: от использования стандартизованных опросников и диагностических категорий до фиксированных исследовательских процедур проверки эффективности новых лекарственных средств. При этом принципы доказательной медицины вступают в противоречие с качественными методами исследования, являющимися приоритетными в рамках неклассической (гуманитарной) психиатрии. Такие важнейшие критерии доказательной медицины как надежность (неизменность полученных данных при повторных измерениях вне изменения состояния) и валидность (адекватность, достоверность того, что исследуется и измеряется именно то, что имеется в виду) не могут использоваться при индивидуальном, личностно-ориентированном клиническом подходе.
Естественнонаучный подход, отражающий возможности человеческого разума познавать только материальное, в рамках классической психиатрии и ее позитивистских оснований, не может использоваться в гуманитарных целях для изучения внутреннего, субъективного мира пациента. Несостоятельность такой стыковки позитивного и гуманитарного знания связана с непригодностью эпистемологических подходов точного и естественного знания к «наукам о духе» (Dilthey W., 1983). Во-первых, по причине ограниченности применения в гуманитарных дисциплинах таких объективных методов верификации научных гипотез, как эксперимент и наблюдение, а также невозможности для гуманитариев в ходе изучения человеческой психики и продуктов ее деятельности полностью абстрагироваться от своей субъективной мировоззренческой парадигмы (Копосов Н.Е., 2001). Во-вторых, по причине качественно иного функционала гуманитарных дисциплин по сравнению с естественными дисциплинами. Гуманитарные науки не могут и в силу этого не должны, подобно естественным наукам, стремиться «открывать объективные законы», дабы на их базе обосновать тот или иной вариант «идеологии универсального прогресса». Объективно их задача другая – предложить социуму некую «правильную мобилизующую парадигму» (Незнанов Н.Г., Коцюбинский А.П., Коцюбинский Д.А., 2019).
Доказательная медицина – это то, что, безусловно, полезно в плане поиска эффективной терапии биологически обусловленных компонентов психического расстройства. В то же время система доказательности терапевтической эффективности препаратов оказывается бесполезной в случае психологически и онтологически сформированных психопатологических феноменов. Работающая в этом направлении парадигма неклассической психиатрии никак не связана с системой доказательств терапевтической эффективности препаратов, а, следовательно, доказательной медициной как таковой. Тем не менее, принципы «доказательной» психиатрии продолжают оставаться приоритетными в научно-исследовательской работе психиатров. Эта тенденция и явное доминирование биомедицинской парадигмы в дальнейших научных исследованиях психических расстройств могут затормозить и ограничить развитие и внедрение в практику необходимых психологических и социальных методов лечения и профилактики психических нарушений, психосоциальной реабилитации психически больных (Холмогорова А.Б., 2014). Лечение, сводимое к жесткому выполнению фармакологически акцентированных «протоколов», то есть к шаблонизированному назначению определенных препаратов при конкретных клинических формах заболеваний, вне какой-либо связи с интегративным пониманием не только болезни, но и больного, оказывается никак не связанным ни с социальной несостоятельностью, ни с психологической дезадаптированностью пациентов (Незнанов Н.Г., 2019).
Абсолютная невостребованность в психиатрии личностно-ориентированных гуманитарных подходов связана с тем, что они неспособны, подобно естественным наукам, быть объективными. При этом парадокс заключается в том, что и естественные науки применительно к познанию субъективной психической реальности оказываются беспомощными, принципиально неспособными устанавливать объективно верифицируемые факты. Поэтому стремление распространения сугубо формализованного «доказательного» подхода (эффективного по преимуществу лишь в отношении использования фармакологических препаратов) на гуманитарную компоненту медицины и заменить им всю совокупность наработанных десятилетиями методов обоснования эффективности немедикаментозных видов терапии и форм организации медицинской помощи представляются спорным (Незнанов Н.Г., Коцюбинский А.П., Коцюбинский Д.А., 2019). Эти авторы отмечают, что попытки осмысления данного обстоятельства, наблюдавшиеся, в частности, в отечественной психиатрии в последние десятилетия, повлекли за собой дискурсивный переход от длительное время доминировавшего в ней биологизаторского (организмо-центричного) подхода к более сложному – эволюционно-популяционному (экологическому). Однако развитие нового гуманитарно-ориентированного взгляда на природу психических болезней и их эффективной терапии столкнулось с тем же препятствием, которое является актуальным для всей научно-гуманитарной сферы – с практической невостребованностью («табуированностью») или лишь формально-ритуальной вербализацией новых концептуально-теоретических моделей.
Тем не менее, доказательная психиатрия имеет право на существование, но только в рамках неклассической, гуманитарной, личностно-ориентированной психиатрии на основе методологии и критериев качественной оценки различных психопатологических феноменов с использованием адекватных методов исследования субъективной психической реальности – внутреннего мира пациента. Приоритетность качественных методов исследования в неклассической психиатрии, не относящихся к предмету доказательной медицины, выводит гуманитарный психиатрический дискурс за рамки общепринятых представлений о научности и способах познания психопатологической реальности.
Говоря о проблеме познания человека как целостности, К. Ясперс подчеркивал, что всякий раз, когда мы пытаемся постичь некий смысл, мы исходим из чего-то такого, что уже присутствует в нашем сознании и сообщает нашим усилиям направленность и форму. Речь идет о предрассудках, которые отягощают и парализуют нашу мысль и препятствуют истинному познанию, хотя воспринимаются нами как нечто несомненное и абсолютное. К. Ясперс (1997) приводит следующие примеры предрассудков:
философские предрассудки – теоретические построения, основанные на дедуктивном и спекулятивном мышлении: слепое коллекционирование данных, приводящее к морализаторству и теологическим спекуляциям;
теоретические предрассудки – единообразный фундамент, состоящий из всеобъемлющих, хорошо обоснованных теорий (например, атомной или клеточной). Такого рода теоретические конструкции, по мнению Ясперса, неприменимы для психопатологии и психологии, поскольку в основе данных наук должно лежать непредвзятое восприятие фактов;
соматические предрассудки основаны на представлении о том, что в основе душевной жизни человека лежит соматика, и все проявления жизни должны трактоваться лишь соматически, с позиции строгого детерминизма;
«психологистические» и «интеллектуалистические» предрассудки. Психологистические предрассудки происходят из желания все понять и объяснить, они приводят к утрате критического осознания пределов психологического понимания. Психологическое понимание с дополняющим его морализаторством заменяет в таком случае причинное объяснение. Интеллектуалистические же предрассудки имеют своим основанием поиск рациональных взаимосвязей во всех явлениях, переоценку значимости интеллектуального объяснения и ограничивают постижение всего богатства человеческого опыта и переживаний;
склонность к ложным аналогиям. В основе предрассудков лежит тот факт, что душа не может стать предметом прямого наблюдения, постигается лишь через уподобления и символы. Поэтому рассуждения о душе теряются в языке образов, в бесчисленных уподоблениях и аналогиях;
медицинские предрассудки. Они связаны с характерными для медицины количественными оценками, объективными наблюдениями и диагностикой. Путь медицинского предрассудка проходит по линии «исследование количественных изменений и взаимосвязей – исследование соматических событий и внешних проявлений – диагноз». Тем самым, по мнению Ясперса, диагностика превращается в бег по замкнутому кругу, что, естественно, не может обеспечить получения целостного образа человеческой личности.
Развитие психиатрии как науки, ориентированной на изучение человека как биологического объекта, не смогло избежать этих предрассудков, которых в значительной мере лишены работы, выполненные в рамках холистического и экзистенциально-феноменологического подходов, отстаивающих биопсихосоциальную модель психиатрии. К сожалению, методологическая направленность этих исследований не смогла преодолеть линейных, однобоких интерпретаций с приоритетным выделением медико-биологических аспектов, что не способствовало пониманию сущности этого феномена, рассматривая его как «иерархическую структуру биологической, психологической и социальной систем с простыми взаимодействиями между этими системами» (Холмогорова А.Б., 2002).
С целью проанализировать альтернативные подходы к современной трактовке биопсихосоциальной модели, которая заслуженно считается основным эпистемологическим (познавательным) направлением в психиатрии, мы воспользовались двумя современными теоретическими исследованиями, авторы которых демонстрируют различное понимание сущности биопсихосоциальной модели в психиатрии. В статье психиатров Н.Г. Незнанова и соавт. (2020) «Биопсихосоциальная модель в психиатрии как оптимальная парадигма для современных биомедицинских исследований» приводятся данные, расширяющие биологические границы этой модели за счет генетических характеристик человека, которые выступают мощным, возможно, ведущим фактором этиопатогенеза психических расстройств. В качестве иной точки зрения анализируется научная статья известных психологов А.Б. Холмогоровой и О.В. Рычковой (2017) «40 лет биопсихосоциальной модели: что нового?», в которой современная ситуация в нейронауках квалифицируется как методологический кризис, связанный с преобладанием редукционистских подходов, которые игнорируют уникальность человеческой психики. Авторы обосновывают эвристические положения культурно-исторической теории развития психики Л.С. Выготского, которые, с их точки зрения являются важным противовесом чрезмерному увлечению современными технологиями изучения мозгового субстрата и его приоритетной роли в понимании биопсихосоциальной концепции в психиатрии.
В основе всех концептуально-методологических трудностей в психиатрии, обозначаемых понятиями «противоречия», «кризис», «стагнация» и др., лежит проблема соотношения тела и души, телесного и психического, объективного и субъективного (mind-body-problem), воздвигающая между ними непреодолимый барьер. По мнению В.В. Дунаевского (2018), это сводит клинический анализ к одностороннему использованию одного из двух методологических подходов. Однако хорошо известно, что любая односторонность заводит в тупик, уводит специалиста от необходимости реализации принципа «лечи не болезнь, а больного» как индивидуальную целостность.
В связи с проблемой целостного подхода к познанию человека, К. Ясперс (1997) обращал внимание на то, что «любое исследование различает, разделяет, делает своим предметом особенное и отдельное, и пытается найти в нем всеобщее. Но в действительности источник всех этих разделений – целое. Познавая особенное, мы не должны забывать о целом, в составе которого и благодаря которому оно существует. Но целое воплощается в предметном мире не непосредственно, а лишь через отдельное, объективируется не сущность целого, а лишь его образ. Целое как таковое остается идеей.
В связи с категорией целого мы можем утверждать следующее: целое предшествует своим частям; целое не сводится к сумме частей, а представляет собой нечто большее; целое есть самостоятельный и первичный источник; целое есть форма; соответственно, целое не может быть познано только исходя из составляющих его элементов. Целое может сохраниться, даже если его части утрачиваются или меняются. Невозможно ни вывести целое из частей (механицизм), ни вывести части из целого (гегельянство). Следует предпочесть точку зрения, согласно которой части и целое находятся в отношении полярности; целое должно рассматриваться сквозь призму составляющих его элементов, тогда как элементы – с точки зрения целого. Невозможно синтезировать целое из элементов, равно как и дедуцировать элементы из целого. Бесконечное целое есть взаимозависимость элементов и относительных ценностей. Мы должны предпринять бесконечный анализ, в процессе которого любой анализируемый объект необходимо связывать с соответствующей ему относительной целостностью. Например, в биологии все частные причинные связи обретают свою согласованность благодаря взаимодействию внутри целостности живого. Психологическое (генетическое) понимание (толкование психических связей) расширяет «герменевтический круг»: мы понимаем целое, исходя из частных фактов, и это в свой черед, предопределяет наше понимание фактов.
Анализ и поиск связей между частностями способствует прогрессу науки; но, ограничиваясь только этим, исследовательская работа перестает быть продуктивной и вырождается в простое, необременительное перечисление. Наука должна всегда руководствоваться идеей объединяющей целостности, не соблазняясь надеждой на возможность непосредственного соприкосновения с этой целостностью. У всякого, кто испытывает иллюзии на этот счет, неизбежно развивается склонность к красивым фразам, а его горизонты стремительно сужаются из-за ложного представления, будто ему удалось полностью овладеть целостностью души и ее всеохватывающими силами. В нашей исследовательской работе мы должны всегда иметь в виду эту объемлющую целостность «человеческого» и помнить, что любой объект нашего анализа есть не более чем частный аспект, нечто относительное – независимо от того, насколько многогранным объект этот может показаться в своей эмпирической целостности».
Н.Г. Незнанов и соавт. (2019) представляют биопсихосоциальную концепцию психических расстройств как путь преодоления концептуальной стагнации в психиатрии. Авторы рассматривают эту концепцию как теоретическую основу для конвергенции и полноценного применения дуалистического, биологического и гуманитарно-ориентированного подхода к лечению больных. В соответствии с базовыми положениями биопсихосоциальной концепции психических расстройств (Garety P.A., 2001; Howes O.D., 2014), возникновению психической патологии способствуют три глобальных фактора: биологический, включая генетический, психологический и социально-экологический. В связи с этим возникла необходимость в таком многоосевом диагностическом подходе, который, в отличие от имеющихся атеоретических мультиаксиальных разработок, базировался бы на определенных концептуально оформленных теоретических представлениях и одновременно отвечал современным потребностям службы психического здоровья. Такой научной и практической потребности в наибольшей степени соответствует холистический (целостный) подход (Незнанов Н.Г. и соавт., 2013; Ястребов В.С., 2008), нацеленный на многоосевую (многомерную, мультиаксиальную) оценку психических расстройств. В этом же контексте можно рассматривать и концепцию функционального диагноза, нацеленного на постановку diagnosis aegrofti (Воловик В.М., 1975; Абрамов В.А., 2004).
Термин «биопсихосоциальный» в контексте психиатрии впервые был упомянут еще в 1964 г. R.R. Grinker в American Journal of Psychiatry в статье «Борьба за эклектику». Однако развитие биопсихосоциальной модели в медицине и в психиатрии, в частности, берет начало со статьи G.L. Engel «The need for a new medical model: a challenge for biomedicine» («Необходимость новой медицинской модели: вызов для медицины»), опубликованной в журнале Science в 1977 году.
Предложенная Дж. Энгелем (1977, 1980) биопсихосоциальная модель как попытка преодоления разных форм редукционизма на основе системного подхода является одним из серьезных методологических прорывов середины ХХ века. Эта холистическая модель оказалась альтернативной общепринятому на тот период биомедицинскому подходу.
Взгляды Энгеля резко контрастировали с редукционистскими воззрениями, в соответствии с которыми сложные феномены континуума здоровье-болезнь могут быть объяснены с опорой на физикальные, например, молекулярные взаимодействия. Энгель пришел к пониманию того, что на уровне конкретного пациента (как открытой системы) различные уровни биопсихосоциальной иерархии оказывают взаимное влияние друг на друга, и результат – в виде болезни, расстройства – зависит от многих составляющих, не может быть предсказан на основе линейных закономерностей, в рамках редукционистских моделей. В числе значимых идей – убеждение в том, что психосоциальная составляющая влияет на биологическую сильнее, чем это обозначено сторонниками биомедицинских взглядов на болезнь.
Биопсихосоциальный подход приобрел значительное влияние в сфере научных исследований, медицинской практики и образования, а также лег в основу многих международных стратегий здравоохранения (Henninsen P., 2015). В психиатрии многие исследователи считают его основным (Stauss J. et al., 2019). Однако, как справедливо отмечают Н.Г. Незнанов и соавт. (2020), ни Энгель, ни его последователи не предоставили в своих работах четких критериев по внедрению модели ни в научные исследования, ни в клиническую практику. Более того, так и не были в полной мере разработаны методологические и статистические основы анализа характеристик биопсихосоциальной модели, таких как двунаправленные причинно-следственные связи между психологическими и физиологическими переменными, психофизиологические механизмы обратной связи, а также стресс-индуцированные переходы от нормальных состояний к болезненным (Schuber C., 2010).
