Юрий Захаров.

Новые методы лечения сахарного диабета 1 типа



скачать книгу бесплатно

Просто о работе поджелудочной

Поджелудочная железа – и эндокринный, и экзокринный орган. Большая часть обслуживает пищеварение, вырабатывая очень агрессивные пищеварительные ферменты, которые готовы расщеплять все что угодно. Иногда это приводит к тяжелейшим осложнениям, когда возникает самопереваривание и панкреанекроз. А ведь мало кто знает, что это опасное для жизни состояние нередко можно вызвать с помощью просто жирной пищи, более того, описаны случаи, когда 1 столовая ложка майонеза приводила к острому панкреатиту и панкреанекрозу! Мамаши, мне нужно еще объяснять, почему маленькому (тем более) ребенку не нужно заправлять салаты майонезом?

Вторая часть поджелудочной железы состоит из клеток «инсула» (островок) и вырабатывает непосредственно в кровь гормон инсулин. На самом деле все немного сложнее: поджелудочная вырабатывает «проинсулин»: это две аминокислотные цепочки с третьей – С-пептидом. В крови проинсулин делится на собственно инсулин и С-пептид. Отсюда проистекает любимый многими анализ: «базальный» С-пептид, по которому можно судить о том, сколько собственного инсулина вырабатывается.

Здесь же, в поджелудочной, вырабатываются и другие важные вещества и прежде всего глюкагон, который повышает уровень глюкозы в крови, буквально выжимая ее из печени.

ВНИМАНИЕ! Инсулин – это белок. Это важно запомнить, чтобы потом понять логику некоторых очень серьезных ограничений в питании. Так, самый простой пример: вскармливание в раннем возрасте коровьим молоком. У таких детей находят иммунные тела к бычьему сывороточному белку, но хуже всего то, что белок коровьего молока (бета-казеин) по строению схож с островковыми клетками поджелудочной железы, соответственно разрушается и казеин, и В-клетки.

Если копнуть еще глубже, то придется обратиться к одному из самых любопытных масштабных исследований, из которого явствует, что при всех аутоиммунных заболеваниях тем выраженнее аутоиммунная реакция, чем больше белка поступает в организм. См.: «Китайское исследование» (англ. The China Study) – популярная книга, написанная в 2004 году Колином Кэмпбеллом.

Биологическое действие инсулина заключается, прежде всего, в ускорении усвоения клетками сахара, который в организме представлен только молекулой глюкозы. Глюкоза используются для получения энергии, без которой органы и ткани не смогут выполнять свои задачи. Инсулин способствует поступлению аминокислот в клетки, которые являются строительным материалом для белковых молекул, то есть инсулин вызывает и накопление белка в организме. Инсулин также сберегает и накапливает жир в организме. Это очень хорошо заметно при передозировке инсулина и наоборот – вот почему мы настаиваем на том, чтобы каждую неделю ребенок обязательно взвешивался, и заносить эту информацию в дневник учета гликемии.

Основные причины манифестации заболевания

Триггерным механизмом могут служить:

1. Понимаю, что на меня набросятся все, но это правда, иногда прививки провоцируют манифестацию. Это не значит, что их не нужно делать – нужно, но прежде посетить врача иммунолога и обсудить с ним возможные риски.

2.

Перенесенные инфекции:

•банальное ОРВИ;

•ветряная оспа, корь и иные герпес-вирусные инфекции;

•паротит (свинка);

•пищевое отравление.

Здесь хотелось бы остановиться подробнее. В настоящее время отмечается повсеместное возрождение интереса к кишечной микрофлоре и ее влиянию на здоровье и болезни человека. Появились новые факты, свидетельствующие о связи кишечного биоценоза с заболеваниями не только желудочно—кишечного тракта (ЖКТ), но и ожирением, сахарным диабетом, аллергическими и аутоиммунными болезнями. Последние исследования «пошатнули» стандартные представления о патогенезе многих заболеваний и послужили пусковым фактором к углубленному изучению микробиоты человека. Тому способствовало и развитие новых молекулярно—генетических технологий, позволяющих идентифицировать многочисленные виды бактерий, не поддающихся культивированию. В 2008 г. был запущен глобальный проект «Микробиом человека» (НМР), поставивший своей целью расшифровку генома бактерий, населяющих организм человека.

С чем связано такое внимание к кишечнику? Michael Nauck (Germany), директор специализированного госпиталя для больных диабетом и другими эндокринными заболеваниями, исследовал глюкагон-подобный пептид-1 (GLP-1) – гормон, вырабатываемый слизистой кишечника (инкретин), с многосторонним и значительным антидиабетическим действием. К его эффектам относятся: а) глюкозависимый инсулинотропный эффект; б) глюкагоностатическое действие; в) снижение аппетита / возникновение чувства насыщения, что приводит к снижению объема потребляемой пищи и уменьшению массы тела; г) стимуляция роста островков поджелудочной железы, их дифференциации и регенерации.

В настоящее время доказано, что формирующаяся в первые годы жизни нормальная симбионтная микрофлора организма является одним из ведущих регуляторных факторов, обеспечивающих адаптацию ребенка к внеутробным условиям жизни, поддержание гомеостаза, морфофункциональное созревание иммунной системы и становление нейроэндокринной регуляции иммунного ответа [Шендеров Б. А., 1998; Бондаренко В. М. с соавт., 2007; Нетребенко O. K., 2009; Rook G.A., Bruner L. R., 2005; Lin Y. P., 2006].

В то же время нарушения процесса становления микробиоты у детей раннего возраста неизбежно отражаются на их развитии, состоянии здоровья и резистентности. При этом дисбиотические сдвиги в составе микробиоценозов основных биотопов детского организма (толстый кишечник и ротоглотка) являются предвестниками изменений в его физиологическом статусе, связанных с хронической интоксикацией, развитием метаболических расстройств, тканевой гипоксии, иммунных и нейрогуморальных нарушений [Шендеров Б. А., 1998; Хавкин А. И., 2004, 2006];

•вирус Коксаки В;

•цитомегаловирус.

3. Профессиональный контакт с пестицидами, аминосоединениями.

4. Травма (вследствие удара) поджелудочной железы.

5. Панкреатит.

6. Сильный испуг, нервный стресс.

У детей с генетической предрасположенностью вирусная инфекция активизирует образование антител против клеток островков Лангерганса. Эти антитела и разрушают инсулинобразующие клетки, но признаки сахарного диабета проявляются лишь при исчезновении более 80% бета-клеток. В связи с этим между началом заболевания и появлением классических симптомов могут пройти месяцы и даже годы.

Считают, что вирусы оспы, Коксаки В, аденовирус обладают тропностью (взаимосвязью) к островковой ткани поджелудочной железы. Деструкция островков после вирусной инфекции подтверждается своеобразными изменениями в поджелудочной железе в виде «инсулитов», выражающихся в инфильтрации лимфоцитами и плазматическими клетками. При возникновении «вирусного» диабета в крови обнаруживаются циркулирующие аутоантитела к островковой ткани. Как правило, через 1—3 года антитела исчезают.

У человека наиболее изучены связи с СД I вирусов эпидемического паротита, Коксаки В, краснухи и цитомегаловируса. Взаимосвязь между заболеванием свинкой и СД I отмечена еще в 1864 году. Проведенные позже многочисленные исследования подтвердили данную ассоциацию. После перенесенного эпидемического паротита отмечается 3—4-летний период, после которого нередко манифестирует СД I (Helmke К. et al., 1980).

Врожденная краснуха тесно ассоциируется с последующим развитием СД I (Banatvala J. E. et al., 1985). В таких случаях СД I – наиболее частое следствие болезни, но наряду с ним также возникают аутоиммунные болезни щитовидной железы и болезнь Аддисона (Rayfield E. J. et al., 1987).

Цитомегаловирус (ЦМВ) слабо ассоциирован с СД I (Lenmark A. et al., 1991). Тем не менее, ЦМВ был найден в островковых клетках больных СД I детей с цитоме-галовирусной инфекцией и у 20 из 45 детей, погибших от диссеминированной ЦМВ-инфекции (Jenson A. B. et al.,1980). Геномные последовательности ЦМВ были обнаружены в лимфоцитах у 15% недавно заболевших СД I больных (Pak С. et al., 1988).

В журнале «Diabetes» была опубликована новая работа ученых из Норвегии, посвященная этиологии сахарного диабета типа 1. Авторам удалось обнаружить вирусные белки и РНК энтеровируса в ткани поджелудочной железы, полученной у больных с недавно диагностированным диабетом. Таким образом, однозначно доказана связь инфекции и развития заболевания. Иммуногистохимически было подтверждено наличие капсидного белка энтеровируса 1 (capsid protein 1 (VP1)) и повышение выработки антигенов системы главного комплекса гистосовместимости в клетках. Методом ПЦР и методом секвенирования была выделена РНК энтеровируса из биообразцов. Полученные результаты дополнительно подтверждают гипотезу о том, что вялотекущее воспаление в поджелудочной железе, связанное с энтеровирусной инфекцией, способствует развитию сахарного диабета типа 1.

Я рекомендую всем проводить исследование на микробиоту при возможности в Европе. Почему не в России? Есть хорошая организация: «Атлас», она делает и интерпретирует этот анализ. Но есть разница. В Европе, когда мне приносят данные все понятно, качественное и количественное состояние микрофлоры указано на бланке. В «Атласе» у вас есть страничка в личном кабинете, где сообщается буквально следующее: «из нескольких (каких именно?) групп нормальной микрофлоры имеется три (какие не указывается)». И вот что мне делать с таким заключением?

Особенности этиологии и патогенеза диабета 1 типа – многоликий инсулит

СД 1-го типа – аутоиммунное заболевание у генетически предрасположенных лиц, при котором хронически протекающий лимфоцитарный инсулит приводит к деструкции ?-клеток, с последующим развитием абсолютной инсулиновой недостаточности. Для СД 1-го типа характерна склонность к развитию кетоацидоза.

Новые исследования показали, что пул иммунных клеток, участвующих в воспалительной атаке на ?-клетки, является переменным, и это изменение происходит на уровне отдельных пациентов. В результате были определены два различных профиля инсулита, которые являются дифференциально агрессивными и поэтому могут потребовать специально разработанных терапевтических подходов для замедления прогрессирования заболевания. Кроме того, результаты также отличаются тем, что более агрессивная форма (называемая «CD20Hi») связана с обширной потерей ?-клеток и ранним сроком начала заболевания (<7 лет), тогда как менее агрессивный профиль (известный как» CD20Lo») ассоциируется с более поздним началом (> 13 лет) и сохранением более высокой доли остаточных ?-клеток. В настоящем обзоре эти новые выводы объясняются и их последствия оцениваются с точки зрения будущих методов лечения.

«Bringing the human pancreas into focus: new paradigms for the understanding of Type 1 diabetes».

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28429491

Мы знаем не все или узнай уровень знаний своего эндокринолога!

Пациенты уверены, что доктора (ученые) знают все. Это не так. Когда мы говорим об этиологии и патогенезе СД 1 не нужно забывать, что на самом деле мы знаем только небольшую часть о работе нашего организма. С каждым годом мы узнаем все больше и больше. Для чего я это написал? Попробуйте поговорить для любопытства с доктором наук (любых) и студентом 4 курса. Доктор наук первое, что вам скажет, что до конца механизмы того или иного явления неизвестны, их нужно изучать. Студент 4 курса… знает все! Меня удивляет, когда некоторые врачи эндокринологи назначая при СД 1 заместительную терапию препаратами инсулина или при СД 2 типа сахароснижающие препараты уверены, что они знают все и что иного быть просто не может!

За последние 20 лет я уже много раз убедился, что описанные (и опубликованные) мной наблюдения позже были подтверждены публикациями в зарубежных исследованиях, это наши «светила» стараются не вспоминать. Хочу лишний раз обратиться к людям – читайте сами, изучайте сами, ваш районный эндокринолог это не истина в последней инстанции. Вот к примеру, статья, которая повествует о совершенно неожиданной находке в отношение СД 2 типа, просто попробуйте спросить у вашего эндокринолога: а такое вообще может быть при СД 2? Ведь речь с точки зрения некоторых врачей идет о полном «шарлатанстве»:

«Исследователи из Медицинской школы Университета Техаса (Хьюстон, США) показали, что в патогенезе диабета второго типа задействован амилоидный белок. Этот белок образует скопления в клетках поджелудочной железы, подобные тем, которые формируются в мозге при болезни Альцгеймера, и со временем разрушает инсулин-продуцирующие клетки. Инъекция этих амилоидных структур в брюшную полость мышей привела к развитию симптомов диабета. Таким образом, диабет может иметь много общего с прионными заболеваниями, инфекционным агентом в которых является белок. Научная статья опубликована в журнале The Journal of Experimental Medicine.

Особыми случаями амилоидоза являются прионные болезни, в которых амилоидные белки в организме начинают агрегировать не сами по себе, а в результате заражения. Дело в том, что амилоидные белки обладают способностью «портить» белки своего типа, то есть заставлять нормально функционирующие белки агрегировать. Таким образом, амилоидные белки могут выступать в роли инфекционных агентов – в этих случаях их называют прионами. Для некоторых амилоидозов показано, что развитие болезни происходит вследствие заражения прионами. Сюда относятся, к примеру, болезнь каннибалов куру и коровье бешенство.

При диабете второго типа в клетках поджелудочной железы также образуются скопления амилоидного белка IAPP (islet amyloid polypeptide). Бляшки IAPP, вероятно, являются причиной гибели инсулин-продуцирующих ?-клеток в составе поджелудочной железы. Это приводит к развитию инсулиновой недостаточности на определенной стадии заболевания.

Как правило, диабет второго типа развивается на фоне ожирения и малоподвижного образа жизни, однако молекулярный механизм его возникновения не совсем понятен. Ученые предположили, что в патогенезе диабета задействован белок IAPP, и именно его амилоидная трансформация может приводить к развитию симптомов болезни. В таком случае IAPP может служить инфекционным агентом, «переносящим» диабет.

Авторы работы проверили свою гипотезу на трансгенных мышах, продуцирующих человеческий IAPP – модели развития диабета второго типа. К 12 месяцам жизни у этих мышей образуются бляшки в поджелудочной железе и развивается диабет. Ученые приготовили экстракт поджелудочной железы старых мышей и вкололи его в брюшную полость молодым мышам, у которых никаких симптомов болезни еще не было. В результате у молодых мышей в поджелудочной железе очень быстро сформировались скопления IAPP и поднялся уровень глюкозы в крови. Если из экстракта предварительно удаляли агрегаты IAPP при помощи антител, такого эффекта не наблюдалось.

http://jem.rupress.org/content/early/2017/07/31/jem.20161134

Норма уровня гликемии у здорового человека и страдающего СД 1

Я не зря разделил норму на два варианта. Конечно, человек, страдающий СД 1, должен стремиться к норме и удерживать компенсацию на целевых значениях, но эти показатели в реальной жизни будут отличаться от табличных значений.

По диагностическим критериям ВОЗ, норма (ммоль):

•цельная (капиллярная) 3,3 – 5,6;

•венозная (плазма) до 6,1.

Теперь рассмотрим норму уровня гликемии у пациента с СД 1 типа, имеющего стаж более 3-х лет, он будет отличаться:

На уровень гликемии ниже 5 ммоль организм будет реагировать как на ГИПОГЛИКЕМИЮ!

На уровень гликемии выше 8 ммоль организм будет реагировать как на ГИПЕРГЛИКЕМИЮ!

Теоретики (эндокринологи районной поликлиники) со мной не согласятся, но те, кто давно на инсулине, подтвердят, что это так. Вот почему важно держать любой ценой коридор от 5 до 7,5 ммоль, тогда осложнений не будет.

Более того, в некоторых случаях, когда речь идет не только о заместительной терапии, но и лечении СД 1 типа, целевые значения могут смещаться в сторону 8—9 ммоль специально. Это делается на фоне специального курса терапии, когда необходима «естественная стимуляция», направленная на регенерацию островковой части поджелудочной железы. В остальных случаях уровень собственного С-пептида используется только для диагностики. При этом используется как «базальный», так и «стимулированный».

Диагностика, манифестация СД 1 типа и упущенное драгоценное время

Практически каждый родитель уверен, что диагноз поставлен ошибочно. Но дело в том, что обычно дети попадают в стационар на «скорой» прямо в реанимацию с уровнем гликемии около 20 ммоль, и врачи вынуждены срочно спасать жизнь пациента, вводя ему инсулин, который в дальнейшем остается навсегда.

Вот здесь не все так просто. Нередко бывает, что сразу после выписки из стационара пациент начинает гиповать (резко снижается уровень гликемии), воодушевленные родители снижают, а то и полностью отменяют инсулин – ведь уровень гликемии ниже 3—4 ммоль! И выходят в так называемый «медовый месяц», который может длиться несколько месяцев. Все это время они ищут целителей, врачей, которые не подтвердят диагноз, и так далее. Затем уровень гликемии начинает расти и… пожизненная инсулинотерапия.

А ведь если бы те, кто находится в состоянии «преддиабета» или «медового месяца», или даже на минимальных дозах инсулина, обратились к нам в первые 120 дней после манифестации, все могло бы быть иначе. Давайте разбираться.

Диагностика

Можно разделить на две части:

1. Первичная диагностика.

Если случайно выявлено повышение уровня гликемии натощак (не менее 8 часов без еды и питья!), то выполняется пероральный глюкозотолерантный тест. Если через 2 часа показатели выше 11 ммоль, то ставится СД. Если от 7 до 11 ммоль – нарушение толерантности к глюкозе.

2. Подтверждение/верификация диагноза. Маркеры сахарного диабета 1 типа:

генетические – HLA DR3, DR4 и DQ. В оценке возможности развития сахарного диабета определенную роль имеет изучение полиморфизмов в системе HLA (human leucocyte antigens). Антигены гистосовместимости (HLA-комплекс) – система человека, состоящая из комплекса генов и их продуктов (белков), выполняющих различные биологические функции и, в первую очередь, обеспечивающих генетический контроль иммунного ответа и взаимодействие между собой клеток, которые реализуют этот ответ. Сдается этот анализ в лаборатории «Инвитро» или «Гемотест», желательно заключение генетика;

•иммунологические: антитела к декарбоксилазе глутаминовой кислоты (GAD), инсулину (IAA) и антитела к клеткам островков Лангерганса (ICA). Расширенное иммунологическое исследование клеточного и гуморального иммунитета (в системе «Инвитро» профиль 192);

•метаболические: гликогемоглобин А1, утрата первой фазы секреции инсулина после внутривенного глюкозотолерантного теста.

По рекомендациям ВОЗ (1981), диагноз сахарного диабета правомочен, если содержание сахара в крови натощак превышает 120 мг%, а содержание сахара в крови после приема пищи будет выше 180 мг% (кровь из вены). Так как эти значения трактуются различными медицинскими центрами и авторами по-разному, то в сомнительных случаях целесообразно проведение теста толерантности к глюкозе.

После первого определения уровня глюкозы крови натощак обследуемый принимает 75 г глюкозы (виноградного сахара), разведенного в 300 мл воды. Раствор медленно выпивается в течение 10 минут. Следующие определения уровня глюкозы в крови производятся через 60 и 120 минут от начала приема раствора.

Если в капиллярной цельной крови, взятой натощак, содержание сахара превышает 6,6 ммоль, а через 2 часа после нагрузки – выше 11 ммоль/л, то это подтверждает наличие у больного сахарного диабета. О нарушении толерантности к глюкозе говорят в том случае, если содержание сахара в крови, взятой натощак, находится ниже 6,6 ммоль, а сахар в крови, взятой через 2 часа, – между 7,7 ммоль и 11 ммоль.

Отрицательным (то есть не подтверждающим диагноза диабета) глюкозотолерантный тест считается, если сахар в крови, взятой натощак, будет ниже 6,6 ммоль, а сахар в крови, взятой через 2 часа, – ниже 7,7 ммоль.

В международных исследованиях в качестве «золотого стандарта» для оценки секреторной функции ?-клеток принято использовать ММТТ с количественным определением концентрации С-пептида в крови [Greenbaum С., 2008]. Использование стандартного количества смешанной пищи считают более физиологичным стимулятором секреции инсулина, чем внутривенное введение глюкагона и пероральный прием раствора глюкозы. В связи с этим вопросы сравнительного изменения секреторной активности ?-клеток при СД 1, LADA и СД 2 представляют большой интерес.



скачать книгу бесплатно

страницы: 1 2 3 4 5 6 7