Уильям Миллер.

Мотивационное консультирование. Как помочь людям измениться



скачать книгу бесплатно

«Мне пришла в голову идея обсудить ваш режим сна, так как недостаток сна способен повлиять на другие проблемы, высказанные вами. Мы могли бы заняться этим сейчас или как-нибудь в другой раз».

Крупный план

Имея большую карту и рассмотрев исследуемую площадь с высоты птичьего полета, мы переходим к следующему шагу составления программы, т. е. к движению от гипотетического к предварительному. Достижение совместного конкретного понимания того, где будет находиться фокус беседы, по крайней мере на некоторое время, и какие темы будут рассматриваться, является очень деликатной и продуктивной частью задачи. Если вы знакомы с цифровыми картами, то это немного напоминает нажатие кнопки увеличения (+), чтобы приблизить и подробнее рассмотреть определенный участок карты. Позже, по мере изменения условий, вы можете уменьшить масштаб, чтобы рассмотреть данный участок в общем контексте, и обнаружить другой фокус.

Как мы говорили в Главе 8, на выбор фокуса могут повлиять различные соображения. Клиент может иметь четкие и сильные приоритеты, определяющие, откуда начать. Некоторые темы могут потребовать более срочного внимания. Рабочий контекст может ограничивать возможные сферы фокуса. Вы также можете иметь мнение о том, что нужно рассмотреть в первую очередь, возможно потому, что вы видите возможные причинно-следственные связи между проблемами клиента.

Нет никакого смысла отправляться в четко определенное место назначения, если клиент с вами не последует.

Выбор фокуса на карте должен обсуждаться. При этом вы не должны забывать о вовлеченности клиента. Нет никакого смысла отправляться в четко определенное место назначения, если клиент с вами не последует.

Увеличение масштаба изображения включает обмен информацией между вами и клиентом относительно его и вашего ощущения приоритетности и согласование направления беседы. Вы стремитесь к совместному ощущению направления, что является важным компонентом рабочего альянса (Bordin, 1979). Это направление может быть простым, например, обсудить одну или более тем, или включать четкие цели, которые надо будет достичь.

Ключевой навык резюмирования помогает довести до ума составленную программу, перед тем как вы сделаете шаг обратно в общий поток консультирования. Хорошее резюме должно включать следующие элементы:


1. Большая карта: список тем и целей, которые вы рассмотрели совместно. Вы можете включить сюда темы, которые вы рассмотрели или, возможно, рассмотрите, а также те темы, которые вы не будете рассматривать совместно.

2. Карта фокуса: отправной пункт беседы. Это может быть одна тема или подборка высокоприоритетных тем для рассмотрения.

3. Напоминание, что вы можете вновь вернуться к составлению программы, как только это понадобится позже в ходе консультирования. Это позволяет обозначить ориентир, который вы сможете использовать позже, чтобы вновь сделать перерыв и обратиться к пересмотру программы.

4. Вопросы, исследующие реакции клиента.

Приемлемо ли это? Есть ли дополнительные вопросы, которые необходимо будет рассмотреть в ближайшее время? Согласен ли клиент приступить к делу?


На некоторых примерах, приведенных в дальнейшем, вы сможете ознакомиться с краткими вариантами составления программы, которые могут быть использованы в ходе консультации по разным поводам, например, когда вы хотите изменить тему или чувствуете, что стоите на месте. Отвлечение на метаразговор – их единственный общий элемент.


Использование наглядных пособий

Одна из самых ранних форм составления программы на консультациях по изменению поведения включала использование наглядного пособия, играющего роль подсказки для практикующего специалиста и клиента (Stott et al., 1995). Оно представляло собой страницу, на которой были нарисованы кружки, содержащие различные темы, и пустые кружки, которые могли заполняться самим клиентом (см. Таблицу 9.1). Такие страницы могли применяться для различных целей. Например, инструктор по работе с больными, страдающими диабетом, мог заполнить кружочки, иллюстрируя контроль глюкозы в крови: диета, физические упражнения, пероральные лекарственные средства, инсулин, снижение стресса, мониторинг и т. д. При другом подходе берется чистый лист бумаги, на котором записываются темы, возникающие в ходе разговора.

Таблица 9.1.
Пример страницы с кружками для составления программы

Эти темы можно вписать в нарисованные от руки кружки, а некоторые кружки оставить незаполненными, создавая таким образом индивидуализированную схему с программой.

Составление программы можно использовать не только на отдельном приеме. Вы можете вести визуальную запись с помощью страницы с кружками, служащей напоминанием о прогрессе, текущем и будущем направлении беседы. На следующей консультации в записи могут быть внесены изменения, но предыдущие записи останутся тоже.


Составление программы на практике

Суть составления программы и умелого фокусирования заключается в вовлечении автономного клиента в совместное направление. Приведем некоторые обстоятельства, при которых составление программы может оказаться полезным.


Выбор одной темы для изменения среди множества других

Программа может не понадобиться, если ваш фокус направлен на единственную и согласованную тему. Люди, работающие в области лечения зависимостей, часто отмечают: «Очевидно, что если на двери написано «Программа лечения алкогольной и наркотической зависимости», то не возникает вопроса, о чем мы будем говорить с тем, кто к нам приходит». Однако даже здесь, где фокус оказываемых услуг очевиден, может возникнуть множество различных направлений беседы. Если клиент злоупотребляет алкоголем, курит табак и употребляет наркотики, на что будет сделан первичный фокус?

Кроме того, расстройства, связанные с химической зависимостью, как правило, переплетаются с другими проблемами, некоторые из которых могут вызывать сильные опасения клиента и представлять собой значительные препятствия на пути к выздоровлению (Miller, Forcehimes, & Zweben, 2011).

В подобных ситуациях составление программы может помочь в определении отправного пункта, той области, которую клиент больше всего готов или, по крайней мере, желает изменить. Как правило, попытки изменить все и сразу непродуктивны. Несмотря на то, что множество важных потенциальных тем могут быть включены в список обсуждения, программа приводит вас к первому шагу, способствуя фокусированию:


КОНСУЛЬТАНТ: Вас направили сюда, чтобы обсудить ваше употребление алкоголя, но похоже, у вас много проблем, которые для вас более важны. Вы говорили о своем желании помириться с женой и вернуться домой. У вашего сына тоже много проблем, которые внесли свою лепту в вашу ссору с женой. Я уже говорил, что существует несколько стандартных вопросов, которые мне будет нужно задать вам перед тем, как мы закончим сегодня. С чего, по вашему мнению, нам следует начать?

КЛИЕНТ: Я должен решить, могу ли я потратить деньги на адвоката для своего сына. У него большие неприятности.

КОНСУЛЬТАНТ: Возможно, это самое важное, что мы должны обсудить сегодня.

КЛИЕНТ: Нет, наверное, нет. То есть, я хочу сказать, я думаю об этом, потому что если я не дам ему денег, он станет ругать меня, как только я его увижу.

КОНСУЛЬТАНТ: Безусловно, вы об этом думаете прямо сейчас, и существуют еще более важные вещи, которые мы можем обсудить. Не возражаете, если мы поговорим о вашем пристрастии к алкоголю, если уж вас направили сюда именно по этому поводу?

КЛИЕНТ: Ну да, но все не так плохо, как они это описывают. Просто иногда у меня возникают проблемы.

КОНСУЛЬТАНТ: Итак, вот еще одна тема, на которой мы могли бы сосредоточиться сегодня.

КЛИЕНТ: Да.

КОНСУЛЬТАНТ: Что еще?

КЛИЕНТ: Меня могут выгнать из квартиры, а мне больше негде жить.

КОНСУЛЬТАНТ: Насколько это срочно?

КЛИЕНТ: У меня еще есть некоторое время, чтобы разобраться с этим, но я хотел бы вернуться к жене.

КОНСУЛЬТАНТ: ОК. Что еще мы могли бы обсудить?

КЛИЕНТ: Мой шеф на работе недоволен мной. Он объявил мне письменный выговор за опоздание. Если я потеряю эту работу, у меня будут проблемы с инспектором, наблюдающим за условно осужденными.

КОНСУЛЬТАНТ: Это вас тоже тревожит.

КЛИЕНТ: Да.

КОНСУЛЬТАНТ: Хорошо, итак, у нас есть много разных вещей, которые можно было бы обсудить сегодня. Перед тем как я начну задавать вопросы, которые мне нужно у вас выяснить, ответьте мне, с чего вы хотели бы начать?

КЛИЕНТ: Думаю, с того, что мне нужно найти адвоката для сына. Он сегодня спросит меня об этом.

КОНСУЛЬТАНТ: Конечно, давайте начнем с этого. Вы согласны обсудить тему злоупотребления алкоголем после этого?

КЛИЕНТ: Конечно.

КОНСУЛЬТАНТ: Я буду следить за временем. Посмотрим, успеем ли мы обсудить что-нибудь еще, хорошо?

КЛИЕНТ: Да, отлично.


Изменение направления

Несмотря на то что тема беседы время от времени меняется, в МК важно следить за горизонтом, чтобы знать, куда вы направляетесь. В ходе консультирования, особенно в случае многократных приемов, вы можете достичь поворотного момента, где будет уместным задуматься об изменении фокуса и выбрать новое направление. Зачастую это влечет за собой выбор между двумя возможными направлениями. В таких ситуациях мы рекомендуем краткий метаразговор, чтобы вам обоим были понятны цели и ожидания от консультирования, подобно тому, как хороший гид должен остановиться и обсудить следующие возможные направления пути. Консультант может начать такой разговор следующим образом:

«Изначально вы оба пришли сюда, чтобы поговорить об улучшении ваших отношений. Вы, Линда, хотели более открытого общения, слышать чаще о том, что чувствует Карл. Мы провели с вами четыре сессии. Еще больше времени вы уделили разговорам друг с другом дома, используя некоторые навыки слушания, которые мы с вами обсуждали. Для вас, Карл, что-то стало для вас более понятным. Например, ваше сопротивление доверительным отношениям и чувство уязвимости, и вам хотелось бы узнать, связано ли это со службой в армии. Сейчас давайте на минутку вернемся обратно и поговорим о том, к чему мы стремимся. Один вариант для нас – это продолжать работать вместе над укреплением вашего общения и ваших отношений. Другим вариантом для вас, Карл, было бы переработать ваш боевой опыт и то, как он влияет на вашу жизнь сейчас. Возможно, в связи с этим вам потребуется консультирование в индивидуальном порядке.

Если вы чувствуете, что здесь вы бьетесь о стену, возможно, это станет первоочередной задачей, прежде чем мы будем двигаться дальше в работе над вашими взаимоотношениями. Или же, возможно, вам пришло в голову иное возможное направление. Полагаю, что хотел бы услышать мнение каждого из вас о том, какой шаг вы считаете наилучшим на следующем этапе».


Активация клиента до встречи с ним

Существует возможность распространить логику составления программы, чтобы побудить клиентов задуматься о том, к чему они страмятся, еще до встречи с ними. В одном из наших недавних исследований (McNamara и др., 2010) дети и молодые люди, страдающие диабетом, использовали набор для составления программы, чтобы исследовать и записать то, о чем хотели бы поговорить, еще находясь в комнате ожидания. Один из клиницистов был удивлен, когда один ребенок, до этого очень скрытный, задал единственный вопрос, отобразив его в своей программе: «Как долго я буду жить?» Усилия, направленные на раннюю активацию клиента, могут оказать влияние на культуру и организацию обслуживания, о чем будет сказано позже в Части VI. Предоставление клиенту времени и небольшой схемы подготовки к консультации не только экономит время, но и позволяет предупредить о том, как вы и ваши услуги смогут удовлетворить ожидания клиента. Данная подготовка должна проводиться в начале составления программы, а не в конце его. Результат будет зависеть от вовлеченности клиента и навыков фокусирования консультанта, которому иногда приходится сталкиваться с неожиданными устремлениями клиента.


Как перестать топтаться на месте

Случается, что в ходе консультации вы начинаете чувствовать, что ваша беседа ходит по кругу, охватывая слишком большое количество тем, и ни к чему не приводит. Будет полезным на некоторое время отойти от беседы для откровенного обмена мнениями, чем нести груз ответственности за единоличное решение по выходу из создавшегося тупика. Фактически вы используете клиента в качестве консультанта. В данной ситуации нет необходимости проходить через все описанные стадии составления программы целиком, достаточно лишь части из них, например:

«Я бы хотел прерваться на некоторое время (отграничивание метаразговора) и просто узнать, что вы чувствуете по поводу нашего разговора. Честно говоря, я размышляю над тем, куда мы могли бы двинуться дальше и что будет наиболее полезным для вас. Из всего, что вы упомянули, что, по-вашему, является наиболее важным, на чем мы должны сосредоточиться?»

Можно открыто признаться, что вы чувствуете растерянность, не утратив доверия к себе. Будет полезно просто послушать какое-то время.

В данной ситуации также можно начать процесс составления программы или вернуться к уже имеющейся, сделав резюме, перечисляющее возникшие в ходе консультации темы:

«Мне бы очень помогло, если бы мы просто ненадолго сделали шаг назад и поговорили о том, куда мы движемся. Мы говорили о вашем возвращении на работу, о препятствиях, на которые вы натолкнулись, о том, что вы чувствуете по этому поводу, о ваших повседневных делах, о проблемах с дочерью и даже о том, какой вы хотели бы видеть свою жизнь через 10 лет. На данный момент, какие чувства вызывает у вас наша беседа? Мне интересно, хотели бы вы уделить особое внимание какой-то из этих тем?»

Как предложить трудную для обсуждения тему

Практикующие специалисты порой задумываются, как правильно задать вопрос, чтобы вынести на обсуждение трудную тему. Проблема может состоять в слабой вовлеченности. Если ее усилить, она позволит вам откровенно высказать свои опасения. Однако обстоятельства зачастую далеки от идеальных, вы можете ощущать слабую вовлеченность клиента, несмотря на все ваши усилия. В этом случае вам поможет составление программы. Вы делаете шаг назад, выделяете трудную тему среди прочих, делаете акцент на автономии и оцениваете готовность клиента идти дальше. Возьмем для примера возможное злоупотребление алкоголем несомненно чувствительным человеком, рассказывающим о болях в животе и стрессе. Можно действовать так:

«Могу ли я спросить вас, куда мы направим наш разговор дальше? Вы рассказали о том, что вы называете чувствительным желудком, и, пожалуйста, скажите мне, если вас еще что-то беспокоит в связи с этим. Вы также рассказали мне о стрессе, и мы могли бы поговорить о том, как можно улучшить некоторые вещи, чтобы справиться с ним. Мне также интересен вопрос злоупотребления алкоголем и как это может влиять на ваш желудок. Кроме этого, возможно, есть другие вопросы, которые вы хотели бы затронуть. Решать вам».

Если вы думаете, что важно обсудить какую-то конкретную тему, вы можете поднять ее, спросив специального разрешения.

«Слушая о ваших проблемах с желудком, я подумал об одной вещи, которая может оказаться очень важной. Согласны ли вы поговорить немного о вашем пристрастии к алкоголю?»

Как ввести в разговор оценку

Если в процессе повседневной работы вам необходимо ввести стандартную процедуру оценки, вас может беспокоить вопрос о том, как она скажется на вовлеченности клиента. Начинать контакт с допроса – не лучший способ вовлечь клиента.

Одним из способов решить проблему будет составление программы вначале, прежде чем выполняется детальная оценка. Схема первого посещения может включать необходимую оценочную процедуру, но вы можете решить вместе с клиентом, когда именно ее проводить. Например:

«Это наша первая встреча и нам придется сделать, по крайней мере, две вещи. Есть несколько вопросов, на которые я попрошу вас ответить письменно, заполнив вот эту анкету. Ее заполняют все, кто к нам приходит. Я также хочу услышать, какие вопросы у вас есть сегодня, и как, с вашей точки зрения, мы могли бы помочь вам решить их. Мы можем начать с любого из этих дел. Вопросы из анкеты займут примерно 15 минут. Что вы предпочитаете? Следует ли мне сперва выслушать то, что вас беспокоит, или вы предпочитаете сначала заполнить форму?»

Некоторые люди захотят сначала рассказать свою историю, а другие предпочтут структурированную безопасность, какое-то время отвечая на вопросы. В любом случае, им предоставили возможность сделать выбор и показали, что во время консультации в любом случае будут решены обе задачи.


Уточнение ваших ролей в сложных обстоятельствах

Некоторым практикующим специалистам приходится существовать, по крайней мере, в двух плоскостях одновременно: благополучие клиента и безопасность других, например, уязвимых детей, супругов, подвергающихся жестокому обращению, и всего общества в целом. В вопросе безопасности последнего процедура и политика оценки могут сыграть не последнюю роль в ходе консультации. Кроме того, вы также хотите выступить в поддержку своего клиента и способствовать его изменению. Нельзя винить клиента в том, что он занял оборонительную позицию, пытаясь понять, на чьей вы стороне. На самом деле вы на обеих сторонах и вам может быть непросто установить и поддерживать отношения сотрудничества с целью изменения.

Составление программы способствует уточнению ролей, что в дальнейшем позволит легко переходить с одной темы на другую в ходе беседы. Вы вступаете в метаразговор, уточняете роли и, в зависимости от обстоятельств, приступаете к составлению программы. Можно использовать метафору «сменить костюм». Если в дальнейшем вы захотите сменить тему или поменять роль, переход не будет трудным, так как вы уже обозначили различия. Например:

«Возможно, будет полезно, если я уделю минуту и расскажу о своих ролях. Вы можете представить, как будто я надеваю разные костюмы. Если я в костюме консультанта, моей работой будет помогать вам удовлетворить ваши собственные потребности и достичь целей в повседневной жизни. Кроме этого, как вы знаете, у меня есть еще один костюм, который связан с защитой других людей. Мне не всегда просто носить его, но я несу ответственность за безопасность и интересы ваших детей. У меня две работы и два костюма: помогать вам и помогать вашим детям в плане их безопасности.

Я надеюсь, мы сможем сработаться, независимо от того, в какой роли я выступаю, какой костюм ношу. Так что, давайте начнем с ваших потребностей и опасений. Какие изменения вы хотели бы видеть в вашей жизни?»

Сценарий 3. Неясное направление: ориентирование

Составление программы начинается с меню возможностей, т. е. списка возможных тем для проведения изменений. Однако иногда списка отдельных проблем не существует. Здесь нет карты с четко обозначенным выбором направлений. Представленный клиентом сценарий может быть достаточно неопределенным. Клиент описывает некоторые проблемы, но остается неясным то, как они взаимосвязаны, и четкий фокус изменения отсутствует. Клиент может показаться «рассеянным по всей карте», и тогда первоочередной задачей будет устранение замешательства (Gilmore, 1973). Если выбрать в качестве фокуса изменения одну из представленных им проблем, существует риск упустить общую картину.

Здесь задача клинициста становится более сложной, чем просто составление списка приоритетов. Необходимо выслушать рассказ клиента о своей жизни и совместно решить проблему поиска пути из «темного леса». В то время, как вы пытаетесь составить карту местности, вам могут встретиться различные течения. Общий процесс ориентирования заключается в движении от общего к частному, и в нем важнейшую роль будет играть прочная вовлеченность клиента, являющаяся основой происходящего.

Зачастую в задачи ориентирования входят формулировка случая, разработка четкой совместной картины (или, по крайней мере, гипотезы) того, в какой ситуации находится клиент, и как эту ситуацию следует рассматривать. Клиент дает вам части головоломки, и вместе вы должны сложить из них картину. Процесс ориентирования может быть инициирован в начале консультации и сопутствовать процессу вовлечения. В данном случае в центре как фокусирования, так и вовлечения окажутся навыки ОАРР, описанные в Главах 5 и 6. Иллюстрацией к этому служит раскрывающаяся история Юлии, начавшаяся в Главе 6 и продолжающаяся далее. Эта часть первой сессии начинается с того, что консультант делает резюме, перечисляя вопросы, возникшие ранее в ходе беседы. Если речь идет о простом составлении программы, тогда достаточно всего лишь принять решение, с какой из проблем начать, однако все может быть намного сложнее. Консультанту следует удерживать фокус на всей картине в целом (орлиный взгляд), вместо того, чтобы приближаться к какой-то одной конкретной проблеме (мышиный взгляд). Задача состоит в том, чтобы совместно испробовать разные способы собрать все части головоломки.



скачать книгу бесплатно

страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14