banner banner banner
0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия
0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия
Оценить:
Рейтинг: 0

Полная версия:

0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия

скачать книгу бесплатно

0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия
Петр Талантов

Библиотека фонда «Эволюция»
Петр Талантов – врач и маркетолог, член Общества специалистов доказательной медицины и Комиссии Российской академии наук по противодействию фальсификации научных исследований. Его книга отвечает на вопросы, важные для каждого: откуда мы знаем, помогает ли лекарство и не причиняет ли оно больше вреда, чем пользы; что такое доказательная медицина и какой еще она бывает; почему некоторые эксперты утверждают, что выводы большинства медицинских исследований ошибочны, и что с этим делать. Это честный рассказ о том, как работают современные медицина, фармакология и медицинский маркетинг, как возникли распространенные мифы и заблуждения. Здесь нет черного и белого, хороших и плохих – медицина показана как часть нашей культуры, где исторические, психологические и коммерческие факторы сплетаются в сложно устроенную реальность. И теперь у нас есть карта, чтобы в ней не заблудиться.

В формате a4.pdf сохранен издательский макет.

Петр Талантов

0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия

© П. Талантов, 2019

© Е. Мартыненко, иллюстрации, 2019

© А. Бондаренко, макет, 2019

© Д. Черногаев, оформление обложки, 2019

© ООО “Издательство АСТ”, 2019

Главный редактор Варвара Горностаева

Художники Андрей Бондаренко, Дмитрий Черногаев

Редактор Екатерина Владимирская

Научные редакторы Михаил Гельфанд, Илья Ясный, Антон Барчук

Ответственный за выпуск Ольга Энрайт

Технический редактор Наталья Герасимова

Корректор Лилия Цинман

* * *

Моей дочери

Вместо предисловия

Бог медицины Асклепий был известен многими чудесами. Страждущие со всей Греции собирались в его храмах. Опираясь на посох, он приходил к ним и исцелял любого. До нас дошли рассказы о лысом мужчине, чьи волосы отросли за одну ночь; о женщине, родившей после пятилетней беременности; о девушке с водянкой мозга: обезглавив ее, Асклепий дал жидкости стечь, а затем вернул голову на место. Две с половиной тысячи лет назад эти истории сочиняли и разносили по окрестностям жрецы его храмов. Увы, в те далекие годы они мало что могли дать своим пациентам, кроме рассказов о чудесном исцелении.

Так и по сей день – у медицины две реальности. В одной – существующей для широкой публики – всемогущий волшебник готов взяться за любой недуг. Здесь реклама предлагает таблетки от любой проблемы, а новости рассказывают об открытии способа вылечить очередную смертельную болезнь – кажется, мы скоро избавимся и от старости со смертью. В другой реальности, знакомой немногим, – вместо ослепительных успехов и стремительного прогресса есть тяжелый, изнурительный путь, по которому в полутьме мы медленно движемся вперед, понемногу отвоевывая у боли и смерти месяцы, недели, часы. На нем больше окольных троп и тупиков, чем прямой дороги, а ошибки и поражения случаются чаще, чем открытия и победы. Во второй реальности посох Асклепия (уже не жезл волшебника, а палка слепого, которая помогает найти дорогу) – это медицинские исследования. С их помощью мы нащупываем путь: отличаем эффективное лекарство от бесполезного, узнаем причины болезней, учимся их предотвращать. О них и рассказывает эта книга.

Число 0,05 в заголовке – популярный способ разделять результаты исследований на положительные и отрицательные. Оно – и один из инструментов на пути поиска, и причина большой проблемы, масштаб которой мы стали понимать совсем недавно. Впрочем, вопреки названию в книге совсем немного математики. Здесь важны не массивы цифр и расчеты, а стоящие за ними идеи и роль, которую они играют. Намного больше здесь историй про людей – умных, корыстных, смелых, эгоистичных, настойчивых, безумных, очень разных, – таких же, как и мы с вами. Ведь на пути к медицинскому знанию ярче всего проявляется все лучше и худшее, на что мы способны. Готовность пожертвовать собой соседствует с жаждой наживы, изобретательность и кропотливый труд – с ложью и чудовищной жестокостью.

Эта книга и для врачей, и для тех, кто далек от медицины. Первые найдут в ней то, чему учат не в каждом медицинском университете и с чем непросто столкнуться в каждодневной практике. Для вторых она отвечает на важные вопросы. В поисках ответов на них вы пройдете по увлекательному (хоть и извилистому) пути: побываете на приеме у первобытного лекаря, будете преследовать убийц на улицах Лондона, узнаете, как создают лекарства, и научитесь находить обман в научных статьях. И эта дорога начинается на следующей странице.

Переворачивайте.

Часть первая

Маги и философы

Глава 1

Все начинается с магии

Основной инстинкт

Один из главных мифов медицины – будто бы она изобретена человеческой цивилизацией. На самом деле она появилась задолго до нас. Мы никогда не узнаем, кто был первым живым существом, прибегшим к помощи природных медикаментов, и какое социальное животное впервые помогло избавиться от паразитов другому представителю своего вида. Но мы можем быть уверены, что такое поведение способствовало выживанию, а значит, закреплялось в процессе естественного отбора.

Сейчас мы можем наблюдать как самолечение, так и медицинскую взаимопомощь у самых разных животных начиная с относительно простых насекомых. Зараженные личинками мух гусеницы бабочек медведок поедают листья, содержащие ядовитые алкалоиды. И, судя по всему, лекарство достаточно эффективно[1 - Здесь и далее эффективным будет называться то лекарство, которое продлевает жизнь пациента или облегчает его состояние в силу действия самого лекарства, а не других сопровождающих его прием обстоятельств. О влиянии последних на самочувствие пациента мы будем говорить в главе 4, посвященной эффекту плацебо. По ходу книги я буду расставлять такие подсказки со ссылками на другие части книги, в которых какая-то тема раскрывается более подробно. Но я рекомендую не прыгать между главами, потому что каждая опирается на информацию из предыдущих. (Здесь и далее – прим. автора.)]: такое поведение повышает шансы гусениц на выживание. А плодовые мушки, инфицированные личинками наездников, переключаются на еду, содержащую алкоголь, например на гниющие фрукты. Вредный для паразита алкоголь может затормозить его развитие и значительно повышает шансы плодовых мушек остаться в живых. Любопытно, что, если неподалеку есть самки наездников, плодовые мушки начинают откладывать яйца на содержащей алкоголь еде, заранее обеспечивая свое потомство лекарством.

Социальные насекомые муравьи и пчелы идут еще дальше: они приносят в муравейники и улья смолы, обладающие противогрибковыми и антибактериальными свойствами. Муравьи в большей степени ориентированы на профилактику: они собирают смолу до появления инфекции, но ничего не предпринимают, если заражение не удалось предотвратить. Пчелы же начинают активнее собирать лекарство после появления грибка в улье.

Некоторые морские животные демонстрируют поведение, похожее на взаимоотношения врача и пациента. Во время симбиотической чистки специализированные виды-чистильщики удаляют с других животных паразитов. В роли врача-паразитолога выступают определенные виды рыб и креветок. Сходство усиливается тем, что чистка происходит в специально отведенных для этого местах – станциях. А также тем, что чистильщик полностью кормится за счет оказываемой пациентам услуги.

Известно, что некоторые виды птиц, например скворцы, используют при строительстве гнезд растения с антибактериальными и инсектицидными свойствами. Показано, что в таких гнездах живет меньше кровососущих клещей, что может положительно влиять на выживаемость птенцов, особенно в случае нехватки пищи.

И конечно, еще более близко нам поведение млекопитающих. Так, среди живущих в Северной Америке медведей встречаются фармацевты[2 - Фармацевты – специалисты по изготовлению лекарственных препаратов.]. Они готовят самое настоящее лекарство, пережевывая растение Ligusticum porteri, известное как медвежий корень, и наносят его на раны и на шкуру – предположительно чтобы отгонять насекомых. Наши более близкие родственники, высокосоциальные макаки капуцины, живя в неволе, изготавливают из растительных материалов простые медицинские приспособления, которыми обрабатывают свои и чужие раны. А дикие капуцины отгоняют насекомых, натирая себя и друг друга растениями с сильным запахом. Как и в случае груминга[3 - Груминг – поведение некоторых социальных животных, состоящее в очистке тела друг друга, например, от паразитов. У некоторых высших приматов груминг является своеобразной экономической системой, дающей тем, кто его совершает, преимущества.], особь, оказывающая другим такую услугу, получает некоторые социальные преимущества. Вероятно, именно так у первых людей появилось поведение, связанное с оказанием медицинской помощи, и возник специализирующийся на нем член общины – предтеча современного врача.

Непросто найти подтверждения существования медицины у человека в те эпохи, когда письменности еще не было. Мы можем опираться лишь на немногочисленные сохранившиеся рисунки и следы на найденных археологами костях. Принято считать, что самому старому изображению врача 20 тысяч лет и находится оно в пещере Кро-Маньон во Франции. Украшенный рогами человек в звериной шкуре – скорее всего, жрец. Мы не можем знать наверняка, были ли его ритуалы связаны с лечением, но, опираясь на функции жрецов у народов, сохранивших эту роль в наше время, можем пофантазировать, как это было в далекие времена.

Возможно, жрец-кроманьонец выступал посредником между племенем и невидимыми духами, которыми пытался управлять, чтобы обеспечить удачную охоту, нужную погоду и победу в стычках с враждебными племенами. Не имевшие видимых причин внезапные болезни, иногда поражавшие все племя, тоже могли быть проделками потусторонних сил. Чтобы вернуть соплеменникам здоровье, жрец пытался эти невидимые силы задобрить, запугать или обмануть и подчинить. И если иногда после магического ритуала пациенту становилось лучше, это ставилось лекарю в заслугу и укрепляло его авторитет, социальное и материальное положение.

Однако не нужно считать, что древняя медицина сводилась к магическим пляскам и заклинаниям. Человек всегда замечал связь между болезнями и видимыми изменениями в теле и, воздействуя на последние, пытался победить болезнь. Самой старой находке, подтверждающей медицинские манипуляции с телом, 14 тысяч лет. На найденном в Италии человеческом зубе есть признаки инструментальной обработки кариозной полости. На другом зубе, которому “всего” 13 тысяч лет, полость не только обработана инструментами, но и запломбирована битумом. Неизвестно, выполняли эти процедуры только косметическую функцию или были попытками остановить развитие кариеса, но сходство с тем, что мы делаем сейчас, поразительно. Судя по этим и другим похожим находкам, стоматологи имеют достаточно веские основания называть свою профессию древнейшей.

А вот другая массовая доисторическая операция не могла приносить большинству пациентов никакой пользы. Самому старому черепу с отверстием от трепанации насчитывается 7 тысяч лет. В некоторых культурах трепанации были почти столь же обычными, как визиты в поликлинику в наше время: найдены захоронения, в которых характерные отверстия имеет каждый третий череп. Иногда трепанацию применяли для удаления осколков кости черепа при травмах головы, и в этих случаях она могла улучшать состояние пациента и даже спасать жизни. Но большинство трепанаций не было сопряжено с травмами: судя по всему, отверстия в черепе сверлили для лечения самых разных болезней. Возможно, идея операции была в том, чтобы выпустить из пациента злых духов. Часть пациентов неизбежно гибла в ходе операции, что делает трепанацию самым древним известным случаем массовой ятрогении – медицинского вмешательства, вред которого перевешивает пользу[4 - Мы будем подробно говорить о ятрогении в главе 16.]. Выживаемость после этой операции варьировалась в разные эпохи от 50 до почти 100 %. В наше время традиция сохраняется у кенийского племени кисии с послеоперационной смертностью[5 - В данном случае отношение количества погибших после трепанации к количеству перенесших ее.], по разным источникам, от 0,5 до 5 %.

Единственный доступный нам способ заглянуть на прием доисторического мага-врача – изучать медицинские представления и методы лечения у народов, не подвергшихся сильному влиянию современной цивилизации, а также отслеживать следы магии, сохранившиеся в современной медицине. Читая эту книгу, вы увидите, как основные магические идеи и практики почти без изменений передаются из эпохи в эпоху.

Медицинская магия основана на естественных, интуитивных идеях, которые появляются в отсутствие знаний о том, как работает тело и как возникают болезни. Она строится на трех главных принципах: очищении, передаче свойств при контакте и символизме.

Идея болезни как засорения организма – основа магической патофизиологии[6 - Патологическая физиология – раздел медицины, изучающий процессы, происходящие в организме при появлении и развитии болезни.]. Она очень устойчива в разных эпохах и культурах, хотя загрязняющая сущность меняется вместе с картиной мира и представлениями о человеческом теле. Когда мир был населен демонами, она имела сверхъестественную природу, и лечение заключалось в изгнании злых духов. Позже, по мере развития натуральной философии, она превратится в избыток плохих жидкостей, которые можно удалить из тела, выпустив кровь. В XIX веке благодаря новым открытиям в физике удалять из тела нужно было уже плохое электричество. В XXI веке – вызванные плохой экологией шлаки и токсины[7 - Подробнее о современных процедурах магической очистки организма в главе 19.]. Мы еще неоднократно столкнемся с магией очищения в разные эпохи и в очень разных теориях и методах.

Другая важная особенность медицинской магии – идея о передаче болезней при физическом контакте. Безусловно, в ней есть здравое зерно: именно так и передаются некоторые инфекционные заболевания. Однако в отсутствие представления о микроскопических возбудителях болезни контактность стала простым, наглядным и потому очень устойчивым правилом, распространявшимся на все.

Контакт и очищение не должны быть физическими или буквальными. Магии свойственен символизм: образ и символ – равноправная замена тому, что они обозначают. Так, врожденные уродства долгое время объясняли тем, что мать видела во время беременности. Упоминание этого своеобразного фотоэффекта встречается еще в Библии[8 - Быт. 30.]. Когда Иаков захотел, чтобы в его одноцветном стаде появились пятнистые козы и овцы, он взял прутья, вырезал на них полосы и клал перед скотом, когда животные спаривались. Этого оказалось достаточно для того, чтобы некоторые ягнята и козлята рождались полосатыми. В весьма удаленной от древней Иудеи античной Греции беременным женщинам советовали любоваться статуями идеалов мужской красоты Кастора и Полидевка. Считалось, что благодаря этому дети будут рождаться и вырастать такими же статными. А в дни возможного зачатия гречанки избегали смотреть на обезьян, опасаясь родить анацефала – младенца с уродством, делающим его голову похожей на обезьянью. Если же в античные времена у белой пары рождался темнокожий ребенок и женщина объясняла, что во время беременности рассматривала рисунки с темнокожими, такое объяснение могло сойти за достаточное и убедительное. Вероятно, это спасло немало браков. Вплоть до XVII–XVIII века появлялись записи о том, как наблюдавшая казнь колесованием женщина родила младенца со сломанными костями, а видевшая отсечение руки у преступника – безрукого младенца.

? В XIX веке мужчину по имени Джон Вуд обвинили в том, что он будущий отец ребенка молодой незамужней дамы. Когда Вуда вызвали в суд, он категорически отрицал свою причастность. В сердцах он выкрикнул, что признает себя отцом ребенка, только если на лице у того будет написано его имя. Если верить газетчикам, это произвело на присутствовавшую в суде беременную даму столь сильное впечатление, что после рождения младенца на радужной оболочке его правого глаза была найдена надпись “Джон Вуд”. Добавляли, что на левой было написано “родился в 1817 году”. Молодой отец был вынужден немедленно покинуть город. Странно, что это единственный известный случай подтверждения отцовства таким образом: при большом желании на радужной оболочке глаз можно разглядеть все, что угодно.

Магическое лечение

Магические представления о причинах болезни диктуют соответствующие способы лечения. Если болезнь может перебраться в тело, то почему не попробовать силой или хитростью выгнать ее из больного? Историки и этнографы подробно задокументировали невероятную изобретательность, с которой человечество пыталось переселить болезнь в другое, более подходящее ей место.

Новым вместилищем болезни могли стать почти любые предметы, растения или животные. Древние египтяне прикладывали к своим больным глазам свиные, чтобы туда перебрались злые духи. Из этих же соображений мигрень лечили прикладыванием к своей голове рыбьих голов. Ослабленные жители Молуккских островов били себя камнями, которые потом выкидывали, веря, что слабость перебралась из страдающего тела в камень. Магическое лечение часто бывает болезненным. Еще в XIX веке в Хартфордшире существовал забиравший в себя лихорадку дуб. Лечение было быстрым, но сопровождалось болью: нужно было привязать к дереву прядь волос, а затем резко дернуть головой. Болезнь оставалась на дубе вместе с частью волос. Не менее травматичен популярный в Европе примерно в то же время народный способ лечения зубной боли: нужно отломить от коры дерева щепку, проколоть ею десну в больном месте, а затем вставить окровавленную щепку назад, хорошо замаскировав грязью.

Хотя, конечно, охотнее болезнь переходит на животных. Еще античный историк Плиний Старший рекомендовал лечить боль в животе, передавая ее утенку или щенку. А в Шотландии воду, которой омывали больного, выливали на уличных котов – вместе с ней хворь передавалась коту, который после такого обращения бегом уносил ее подальше от дома больного. В XVIII веке больным подагрой[9 - Подагра – воспалительное заболевание суставов, вызванное отложением солей мочевой кислоты.] рекомендовали спать в одной кровати с собакой. А в Неваде XIX века больные астмой окружали себя кошками. Считалось, что, если заразить астмой девять питомцев, недуг оставит человека в покое[10 - Да, я тоже подумал о тех случаях, когда астма связана с аллергией на кошачью шерсть.].

Из всех животных лягушкам и жабам доставалось больше всего: им передавали коклюш, бородавки, стоматит и молочницу. Еще живший на стыке IV и V века римский врач Марцелл Эмпирик советовал лечить зубную боль, сплевывая в рот лягушке. Иногда ритуал заключается в том, чтобы некоторое время подержать несчастное земноводное во рту. Годится на эту роль и рыба. Вот такой рассказ был опубликован в американском журнале Notes and Queries во второй половине XIX века.

Я гулял по берегу реки Скуллкилл в Пенсильвании. День был знойный, и я сел на камень, чтобы насладиться прохладным ветерком от воды. Рядом стояли два рыбака с удочками. Появилась молодая женщина, держащая на руках ребенка лет двух. Она подошла к одному из рыбаков и попросила у него рыбу, которую он только что поймал. Американцы, как правило, невероятно любезны по отношению к слабому полу, поэтому он тут же снял с крючка и передал ей пойманную рыбку. Сев на берегу, она насильно открыла ребенку рот и, несмотря на его сопротивление, засунула в него голову рыбы и удерживала ее там в течение минуты или двух. Затем она вынула и выпустила еще живую рыбу в воду. Заинтригованный таким поведением, я попросил ее объяснить, что она делает. Она рассказала мне, что ее ребенок болен коклюшем и что засунуть голову живой рыбы в рот больного – надежный и эффективный метод лечения этой болезни.

Вряд ли от такой магии пострадало много животных: для них она, как правило, настолько же безвредна, насколько бесполезна для больного. Но этого нельзя сказать о ритуалах, связанных с передачей болезни людям. Например, о бытовавшем долгое время поверье, что единственный способ избавиться от сифилиса и гонореи – заразить ими как можно больше людей. В некоторых развитых странах в это верили вплоть до начала XX века.

Другой, более безопасный способ избавления от недуга известен еще с библейских времен: считалось, что сон в одной кровати с кем-то более молодым помогает избавиться от старческих болезней. Предполагалось, что старость переходит в более молодое тело, унося туда с собой возрастные проблемы[11 - В главе 19 будет рассказ о современной магии парабиоза – обмена крови между организмами разного возраста.].

Болезни передавали другим людям и через предметы-посредники, побывавшие в контакте с пациентом, или через амулеты с ногтями, волосами или кровью больного. Эти разделенные веками и расстояниями ритуалы имеют невероятно много общих черт. Древние римляне лечили лихорадку, обстригая больному ногти и прикрепляя ночью обрезки к двери соседей. В Шотландии XVII века ноготь и волосы больного эпилепсией заворачивали вместе с монеткой в тряпочку и оставляли на видном месте, чтобы болезнь перешла к первому нашедшему. Племя бахима в Уганде натирает абсцессы травами и закапывает узелок с ними, чтобы абсцесс перешел на первого перешагнувшего через него. Жители Оркнейских островов выливали на входе в деревню воду, в которой мыли больного, – болезнь должен был получить первый, кто пройдет по этому месту.

? Если попытка заразить ничего не подозревающих соседей вскроется, это может закончиться плачевно и для врача, и для его пациента. Поэтому проще и безопаснее переселять болезнь в тех, кому уже все равно. На протяжении многих веков усопшему перед похоронами передавали ревматизм, фурункулы, зоб, эпилепсию, бородавки и другие болезни. Обычно для этого достаточно было прикоснуться больным местом к мертвому телу. Считалось, что по мере разложения трупа будет исчезать и недуг.

Особую силу приписывали телам недавно казненных преступников. В номере The Sporting Magasine 1793 года описана казнь осужденного по имени Хаббард в Ньюгейте. В ту же секунду, как палач выбил из-под ног осужденного табуретку, к виселице подвели ребенка и стали прикладывать к его шее еще конвульсирующую руку казненного. А The Stamford Mercury от 26 марта 1830 года сообщила, что казнь троих преступников собрала огромную толпу. Прорвавшись к месту казни, люди стали тереть себя руками мертвецов, пытаясь избавиться от зоба и жировиков.

Магическая медицина исходит из того, что люди, животные и предметы обмениваются не только болезнями, но и полезными свойствами. Популярная легенда утверждала, что врач Клеопатры вылечил ее любовника Юлия Цезаря от облысения: препарат (ожидаемо) был изготовлен с использованием органов покрытых шерстью животных – мыши, лошади, медведя и собаки. Древнеримский медицинский трактат Liber Medicinalis рекомендует страдающим от бесплодия женщинам есть вульвы зайчих, известных своей плодовитостью, а для стимуляции родов – скользких улиток. Умеющий выбрасывать семена бешеный огурец, обладающий реальным слабительным эффектом, в отношении которого символизм тоже был бы уместен, использовался не в соответствии с ним, а для прерывания нежелательной беременности.

Лечебные свойства растений издавна связывали с тем, что они напоминают внешне. В начале XVI века эта идея была оформлена врачом и мистиком Парацельсом в концепцию, получившую позже название доктрина сигнатур. Она гласила, что природа снабдила все растения понятными человеку символами – сигнатурами, указывающими на их свойства. Парацельс, например, отмечал, что цикламен имеет форму уха и поэтому может использоваться для лечения боли в ухе. А Helleborus niger цветет зимой и, значит, показан пожилым людям.

Доктрина имела множество последователей вплоть до XIX века. Одна из книг по лекарственным растениям сообщала:

Ядра грецкого ореха в точности повторяют форму мозга, поэтому очень для него полезны и работают как противоядие: если размять ядра, смочить в вине и положить на чело, они очень помогают мозгу и голове. Ландыш в соответствии со своей сигнатурой лечит апоплексию: болезнь эта вызвана тем, что жидкости тела капают в основные желудочки мозга, так и цветы этого растения, свисающие как капли, – замечательное в этом случае средство. Маленькие отверстия, которыми покрыты листья гиперикума, напоминают поры кожи, поэтому он полезен для повреждений и ран.

Некоторые историки считают, что доктрина сигнатур была лишь мнемоническим правилом – способом запоминать и устно передавать из поколения в поколение реальные лекарственные свойства растений. Однако рекомендации не соответствуют этим свойствам, даже если они существуют. Так, например, Eupatorium perfoliatum может быть эффективным против возбудителя малярии, но Парацельс рекомендовал его для лечения переломов: проходящие через стебли листья напоминали шину, наложенную на сломанную конечность.

По сей день широко распространена гомеопатия – вариант символической магии, придуманной еще в XIX веке Самуэлем Ганеманом. Гомеопатия использует сверхвысокие разведения веществ, вызывающих симптомы, схожие с симптомами болезни. При этом симптомы часто понимают не буквально, а символически. Так, например, многократно разведенными частицами берлинской стены рекомендуют лечить “чувство покинутости, разобщенности и ужаса”, а также назначать их жертвам политического, религиозного и сексуального насилия[12 - Про гомеопатию и другие варианты современной магии мы поговорим в главе 19.].

Сходство этих и многих других ритуалов, разделенных тысячами лет и километров, помогает понять, как человек рассуждает о болезнях и лечении, когда не знает, как работает тело. Идея очищения – это в некотором смысле интуитивное, инстинктивное представление о здоровье и медицине, подкрепленное нашим повседневным опытом. Нам хорошо знакомо чувство облегчения, возникающее, когда что-то плохое – рвота при отравлении или вызванные горем слезы – выходит из организма. А желание очистить от чужеродного загрязнения свое тело – врожденное, оно характерно не только для людей, но и для животных.

Символическое мышление тоже абсолютно естественно для человека и ни в коем случае не говорит о низком интеллекте или недостаточной образованности. Даже если вы не втыкаете по вечерам иголки в куклы ваших врагов, то наверняка откажетесь кидать дартс в фотографии улыбающихся детей или сжигать фото своих близких. Исследования показали, что даже очень образованные и придерживающиеся научной картины мира люди либо отказываются совершать подобные действия, либо испытывают от них сильнейший иррациональный дискомфорт. Другие, не менее образованные люди, столкнувшись с необходимостью пересадки органов, предпочитают получить их от доноров, которых считают хорошими, а не от преступников. Или могут отказаться от органов тех, кто умер от неинфекционной и не повреждающей пересаживаемый орган болезни, как будто дурные наклонности или незаразное заболевание могут передаться вместе с пересаженной почкой.

Магия дает определенные преимущества. В первую очередь – ощущение контроля над ситуацией. Пусть иллюзорный, но он помогает справляться с вызванным болезнью стрессом. Известно, что люди, считающие, что контролируют ситуацию, легче переносят стресс и менее подвержены связанным с ним психическим проблемам.

Понимание происходящего – обязательное условие для того, чтобы обрести это столь необходимое ощущение. Считается, что именно поэтому испытывающие стресс начинают активно выстраивать причинно-следственные связи. Почему это случилось со мной? Чем мне это грозит? Что я могу сделать, чтобы решить проблему? Магия дает простые и внутренне непротиворечивые ответы. А простые объяснения, позволяющие представить происходящее, всегда более убедительны.

Сравните эти два утверждения.

• Рак – нарушение регулирования роста тканей, вызванное мутацией либо стимулирующих, либо подавляющих его генов. Существует более ста известных типов рака, причины и механизмы возникновения которых различны. Есть несколько десятков факторов риска, влияющих на вероятность появления рака. Даже если вы не подвержены этим факторам, это не гарантирует, что вы не заболеете. Если вы заболели, то никакое лечение не гарантирует положительного результата.

• Рак вызван загрязняющими организм токсинами (шлаками, нечистой силой, негативными мыслями). Токсины можно вывести из организма лечебной клизмой, что гарантирует излечение от рака.

Хотя первое соответствует современным представлениям, оно неопределенно и не дает человеку почувствовать, что он может взять ситуацию в свои руки. Второе утверждение оторвано от реальности, но если вы далеки от медицины, оно скорее даст ощущение понимания проблемы и чувство контроля над ситуацией. И поэтому в него будет проще поверить. Хорошо известен заочный спор между двумя философами XVII века, Рене Декартом и Борухом Спинозой. Декарт считал, что понимание и вера – два разных процесса, происходящих в сознании последовательно, в то время как его современник Спиноза утверждал, что понимание и вера – суть одно и то же, без первого невозможно второе. Современные психологические эксперименты подтверждают: в этом заочном споре прав был скорее Спиноза. Люди охотнее верят в то, что им кажется понятным. Нам нужны простые ответы на все вопросы и методы гарантированного решения нерешаемых проблем.

Антрополог Джеймс Джордж Фрейзер считал, что магия, религия и наука – три этапа, которые последовательно проходит человечество. Однако вопреки его прогнозам медицинская магия продолжает существовать: мы находим ее не только в далеких племенах или античных трактатах, но и на всех этапах истории медицины, включая и наши дни. Двигаясь от одной главы к другой, мы будем сталкиваться с магией в самых неожиданных местах и постепенно научимся отделять ее от научной медицины. В чем Фрейзер был прав, так это в том, что у магии и науки есть и общее – обе пытаются контролировать окружающий мир, – и одно большое отличие: магия не работает.

Однако всегда ли работает наука? Давайте вернемся в античность, к началу зарождения современной цивилизации и профессиональной медицины, и посмотрим, так ли сильно научная медицина отличалась от магии.

Глава 2

Профессиональная медицина

Не маги

Благодаря появлению письменности о медицине древнего Междуречья мы знаем намного больше, чем о жрецах доисторических цивилизаций. Клинописные глиняные таблички донесли до нас информацию и о лекарях, и о лекарствах, которые они использовали, включая способы изготовления и рецепты применения. Именно в Междуречье намечается первое известное нам разделение древней профессии на две: здоровьем занимались и изгонявшие нечистую силу жрецы, и врачи – изготовители снадобий. Но грань между двумя видами медицины была нечеткой: лечение всегда сопровождалось молитвами, которые должны были придавать лекарствам силу.

Лекарственные препараты готовили из растений и минеральных веществ, и, несмотря на множество разных рецептур, практически все они были бесполезны. Исключение составляли два растительных обезболивающих: опиум и каннабис – первые и долгое время единственные настоящие лекарства человечества. Кроме того, жители Вавилона активно применяли экскременты животных: издаваемая ими вонь вынуждала злых духов покинуть тело больного. Именно изгнанию зла из пациента отводилась основная роль, лекарства считались лишь способом временно облегчить страдания. Поэтому диагностика сводилась к выяснению, какой из многочисленных злых духов поселился в пациента и какой из разгневанных богов стал причиной недуга.

Еще больше, благодаря многочисленным папирусам, мы знаем о медицине Древнего Египта. В этой цивилизации медицина впервые выделилась в отдельную сферу, не являющуюся частью религиозной системы. Лечением занимались не жрецы, а врачи – суну[13 - Египетское произношение не дошло до наших дней, поэтому все варианты звучания египетских слов – гипотетические.]. Они использовали обширную фармакопею[14 - Фармакопея – перечень лекарственных средств с описанием их изготовления.] – более 700 лекарств, подавляющее большинство из которых не имело эффекта. Тем не менее нам известно о попытках лечить воспаленные раны при помощи заплесневелого хлеба. Таким образом, египтяне, возможно, первыми неосознанно использовали вырабатываемый плесенью антибиотик. Как и вавилоняне, египтяне применяли каннабис и другие растительные обезболивающие. Они знали о смертельной опасности передозировки опиума и некоторых других веществ, поэтому их рецепты впервые в истории содержали точные дозировки.

Хотя прием лекарств мог сопровождаться заклинаниями, а заболевания – объясняться одержимостью злыми духами, именно египтяне предприняли первую попытку лечить болезни без привлечения сверхъестественных сил, основываясь на своем понимании устройства человека. Изготавливая мумии, они часто вскрывали тела и неплохо изучили анатомию человека и животных. Однако такое вскрытие давало информацию только о внешнем виде и расположении органов, поэтому представление об их функциях сложилось ошибочное. Так, мозг считался второстепенным органом, роль которого сводилась к секреции слизи для увлажнения носа (проще говоря, производству соплей), а роль хранилища сознания отводили сердцу. Поэтому при мумификации сердце извлекали и бережно сохраняли в отдельном сосуде, а мозг вычерпывали через нос и выбрасывали.

Древние египтяне считали, что через тело проходит система связанных между собой каналов мету, несущих воздух, воду и питательные вещества, причем к мету относили и кровеносные сосуды, и сухожилия, и нервы. Традиционное пожелание здоровья звучало “пусть твои мету будут в порядке”. Причиной болезней считалось образование гнилостной субстанции уиду, возникавшей в экскрементах из-за непереваренной пищи. Если, накапливаясь, уиду достигало критической концентрации, оно могло подняться по системе каналов в сердце. Поэтому лечение было направлено на удаление уиду из тела, для чего использовали лекарства, способные, по мнению врачей, передвигаться по каналам. Их делали из растений, различных частей животных, их экскрементов, мочи, молока или яиц.

При подборе лекарств врач зачастую опирался на уже знакомые нам принципы. Например, для повышения либидо женщинам назначали слюну жеребца. А чтобы сделать ногу более подвижной, ее заворачивали в шкуру оленя или другого быстрого животного. Чтобы замедлить рост волос, обритую голову натирали раздавленными гладкими червями.

Для удаления гнилостного токсина уиду из организма применяли слабительные и мочегонные. Причем парадоксальным для нас образом слабительными лечили и запоры, и понос. Это было абсолютно логично с точки зрения древнеегипетских врачей: оба состояния были вызваны избытком уиду, которое надлежало устранить. Немало внимания уделялось профилактике: здоровым людям предписывали три дня каждого месяца принимать рвотное и слабительное. Большой популярностью пользовались клизмы. Цитируемая Плинием легенда утверждает, что этому египтян научил сам бог Тот: спустившись в образе ибиса на землю, он наполнил свой искривленный клюв водой и прочистил себе кишечник. Еще одно следствие древнеегипетской модели заболеваний – несоразмерное внимание, которое врачи-суну уделяли анусам. Восемьдесят два из дошедших до нас рецептов описывают способы лечения различных недугов путем охлаждения, смягчения, окуривания, а также предотвращения слипания и закручивания этой важной части тела.

Древнюю Грецию часто называют колыбелью западной цивилизации. Ее культура в значительной степени сформировала мир, в котором мы живем. Многие считают, что и современная наука возникла именно там. Действительно, именно в Древней Греции в VII–IV веке до нашей эры родилась современная математика – язык чисел, позволяющий описывать окружающий мир однозначно понимаемым образом, устраняющий многозначность обычного языка и минимизирующий ошибки. Именно древнегреческие математики начали применять математические доказательства для оценки истинности утверждений. Некоторые из них мы изучали в школе, когда доказывали теоремы на уроках геометрии. Благодаря развитию математики стали возможны и практические достижения древних греков, например довольно точные измерения размеров небесных тел[15 - Например, знаменитое измерение окружности Земли главой Александрийской библиотеки Эратосфеном: в середине III века до н. э. ему удалось получить достаточно точные результаты. А во II веке Гиппарх Самосский измерил размер Луны и расстояние до нее.].

В V веке до нашей эры на острове Кос работал Гиппократ – человек, которого называют отцом медицины и чье имя принято ассоциировать с зарождением профессии врача. Хотя профессия возникла раньше, именно благодаря “Корпусу Гиппократа” – собранию из шести десятков текстов, которые связывают с его именем и которые оказали огромное влияние на дальнейшую судьбу медицины, – врачи стали ощущать себя обособленной кастой, частью большой древней традиции, передающейся от учителя к ученику. В “Корпус” входят тексты о причинах болезни, их лечении, прогнозах, диете и о принципах, в том числе этических, врачебного ремесла. Самый известный из текстов – клятва Гиппократа. Получившие медицинское образование студенты до сих пор произносят современные варианты этой присяги, завершая свое обучение[16 - В свое время, выпускаясь из Казанского медицинского университета, я тоже дал клятву руководствоваться интересами больных и намерен следовать ей, работая над этой книгой.].

Интересно, что мы почти ничего не знаем о самом Гиппократе наверняка. Вероятно, он был одним из первых людей в Древней Греции, преподававших медицину за деньги всем желающим, а не только членам своей семьи. До того врачевание было исключительно семейной профессией, передававшейся по наследству. Вероятно, именно поэтому он стал основателем большой школы благодарных учеников, обессмертивших его имя. Книги, входящие в “Корпус Гиппократа”, созданы разными авторами; сам Гиппократ написал в лучшем случае некоторые из них. Что касается знаменитой клятвы, она наверняка была написана уже после его смерти. Поэтому, говоря о Гиппократе, мы будем подразумевать, что автор изложенных в “Корпусе” идей не только он сам, но и его многочисленные неизвестные последователи.

Одна из самых значительных идей “Корпуса Гиппократа” – сформулированная в нем гуморальная теория, определившая подходы к лечению на две тысячи лет вперед. Гуморальная теория была одной из первых попыток описать здоровье и болезнь, не прибегая к помощи сверхъестественных сил. Согласно ей, тело человека заполнено четырьмя жидкостями (гуморами) – кровью, флегмой, желтой и черной желчью[17 - Этот перечень гуморов стал стандартом несколько позже. Во времена Гиппократа существовало несколько вариантов: например, по одной из версий, четырьмя гуморами были кровь, флегма, желчь и воздух. В текстах, вошедших в “Корпус Гиппократа”, тоже упоминаются разные варианты.]. Правильный баланс четырех жидкостей соответствовал полному здоровью, а преобладание одной из них вызывало недуг. Причинами дисбаланса считали, например, слишком разнообразную пищу. По мнению Гиппократа, такая еда хуже переваривалась и ее непереваренные остатки становились причиной болезнетворных изменений. Знакомая идея, не правда ли?

Каждой из жидкостей приписывались определенные свойства. Например, кровь – влажная и горячая, поэтому ее избыток приводит к лихорадкам, которые сопровождаются жаром и потливостью. Тело старается восстановить нарушенное равновесие и избавляется от излишка жидкости посредством потоотделения, нагноения абсцессов, насморка, рвоты или поноса. Если же тело не справляется, врач может прийти на помощь, разрезав вену и выпустив лишнюю кровь.

Хотя гуморальная теория не нуждалась в невидимых духах и пыталась объяснить болезнь как материальное явление, она тоже оперировала несуществующими субстанциями. Лишь две из четырех жидкостей существуют на самом деле: кровь и желтая желчь. Представление о присутствующей в теле прозрачной или белой жидкости – флегме[18 - В современной физиологии термин “флегма” означает прозрачную жидкость, выделяемую слизистой оболочкой дыхательных путей.] – могло быть вызвано наблюдением разных слизистых и гнойных выделений. А о некой темной субстанции, черной желчи, – черным цветом запекающейся крови, появлением родимых пятен или потемнением волос у детей[19 - Существует также гипотеза, что представление о четырех жидкостях – красной, черной, желтой и белой – могло возникнуть и в результате наблюдения за сворачивающейся кровью в прозрачном сосуде: со временем в ней появляются слои разного цвета.]. Древнегреческий врач наблюдал человека снаружи и поэтому мог лишь строить догадки о его внутреннем устройстве на основе внешних признаков и случайных наблюдений за ранеными.

Многие древние концепции устройства мира и человека похожи друг на друга. Как следствие, схожи и представления о болезнях и подходы к лечению. Количество жидкостей перекликается с четырьмя элементами – землей, водой, воздухом и огнем, из которых, по распространенным в Древней Греции представлениям, сложено все сущее. Обе эти идеи напоминают идею о трех первичных элементах человеческого тела, на которую опирается древнеиндийская медицина Аюрведы. С ними перекликаются древнекитайские гуморальная концепция и теория пяти элементов, а также возникшая в XV веке европейская алхимическая теория трех элементов, на которую опирался Парацельс.

Конечно, из этого не следует, что Гиппократ бывал в Древнем Китае или Парацельс изучал Аюрведу: международный научный обмен в те далекие времена был крайне ограничен. Сходство концепций обусловлено тем, что инструментарий у их авторов был одинаковым – они могли опираться только на то, что было непосредственно доступно органам чувств. Упоминание жидкостей тела, элементов и энергий не должно вводить в заблуждение. Эти термины употреблялись не в том смысле, который мы вкладываем в них сейчас. Они лишь символизировали доступные восприятию свойства, такие как сухое и влажное, горячее и холодное, статичное и подвижное.

Без вскрытия человеческих тел, до появления биохимических лабораторий и микроскопов не было никакой возможности правильно описать причины лихорадки и происходящие при этом в теле изменения. Врач мог лишь констатировать, что кожа больного горячая и влажная. Но античному врачу, как и современному, было непросто сказать: “Я не знаю, что с пациентом, кроме того, что у него жар”. Ведь ему платят как профессионалу, прошедшему обучение, давшее ему сокровенное знание о работе организма в здоровье и болезни.

Отсюда представление о здоровье как балансе и о болезни как его нарушении: если на ощупь кожа больного обычной температуры (не слишком горячая и не слишком холодная), то, значит, горячие и холодные жидкости (элементы, энергии) находятся в равновесии. Если слишком горячая, то горячие преобладают. Отсюда и характерное для таких систем деление людей на конституционные типы: если человек слишком эмоционален или склонен к покраснению кожи, в нем преобладает горячее начало, и это надо учитывать при лечении. Эта особенность сохранилась и в современных альтернативных системах, называемых холистическими[20 - Подробнее о них в главе 19.], например в гомеопатии или в современной аюрведической медицине.

Терапевтический арсенал Гиппократовой медицины невелик. Врач мог удалить излишек гуморов, дав слабительное или выпустив кровь, мог облегчить симптомы, согрев или охладив пациента, но большая часть рекомендаций сводилась к изменению диеты. Впрочем, некоторые методы, например лечение истерии, были довольно экзотичны. Истерией греки называли расстройство поведения женщин, сопровождающееся ощущением затруднения дыхания. Его объясняли тем, что матка двигается внутри тела и поднимается так высоко, что мешает дышать. Уговорить матку вернуться на место можно было окуривая промежность пациентки ароматными дымами и вводя во влагалище раздражающие пессарии[21 - Пессарий в Древней Греции – ткань, пропитанная лекарством, которую помещали в вагину. Сейчас – пластиковое или силиконовое устройство, помещаемое во влагалище для поддержания органов малого таза.].

Несмотря на то что многое в глазах современного читателя выглядит странным, тексты “Корпуса” подкупают своей искренностью. Гиппократ не пытается представить себя всемогущим, осознает ограниченность своих возможностей и придает большое значение естественному выздоровлению. Задача врача – “позволить природе делать свое дело”, помогая ей, только когда это возможно. Главное его достоинство – умение распознать ситуации, когда от медицинского вмешательства лучше воздержаться.

Большое внимание уделяется прогнозу – умению предугадать исход болезни. Прогноз был отдельной обязанностью врача и в не меньшей степени, чем лечение, определял его репутацию, а значит, востребованность. Как уже сказано, врачу в любую эпоху непросто признаться пациенту или самому себе в том, что он не понимает, что происходит. Поэтому читатель “Корпуса” время от времени натыкается на примерно такие прогностические советы: “При диарее изменение цвета экскрементов – к выздоровлению, за исключением тех случаев, когда к ухудшению”.

Два пути

Хотя идеи Гиппократа и были одной из первых попыток создать модель здоровья и болезни без участия сверхъестественных сил, его современники не делали шага, который сейчас нам кажется естественным, – не спешили получить знание, лежавшее всего лишь на расстоянии лезвия ножа, спрятанное под кожей. Античные врачи не вскрывали трупы; источником их представлений о внутреннем строении были немногочисленные вскрытия животных и наблюдения за глубокими полостными ранениями.

Причин тому было несколько. Во-первых, в Древней Греции, а затем и в Древнем Риме существовал запрет на вскрытие человеческого тела. Мертвое тело считалось нечистым, и любой соприкоснувшийся с ним должен был пройти длительный обряд очищения. При этом мотивация идти на риск и нарушать табу отсутствовала: лучшее понимание анатомического устройства ничего не могло дать сложившимся практикам лечения. Возможности влиять на здоровье и репертуар медицинских вмешательств были минимальны. Теории вроде гуморальной служили для закрепления статуса врача – того, кто обладает особым знанием и имеет право лечить, – а не для дальнейшего изучения тела или поиска эффективных методов лечения. А во-вторых, античная культура высоко ценила философов, но невысоко – ремесленников, к которым относились и врачи. Полученное путем философских рассуждений высокое знание ценилось больше, чем приземленный практический опыт. Не удивительно, что находилось не так много желающих посвятить себя столь малоприятному занятию, как вскрытие.