Ольга Рычкова.

Нарушения социального познания. Новая парадигма в исследованиях центрального психологического дефицита при шизофрении



скачать книгу бесплатно

Направление психоанализа, которое определяют как эго-психология (А. Фрейд, Р. Спиц, X. Хартман, Э. Эриксон), имело особый интерес к Эго как набору функций, позволяющих приспосабливаться к требованиям жизни, одновременно находя способы удовлетворения импульсов из области Ид. При недостаточности функций Эго у человека, не способного справляться с жизнью и имеющего хронический конфликт с реальностью, первичным становится его собственное аутистическое мышление, происходит отказ от реальности, ее замена проекциями и образами из внутреннего мира. Внешние события при этом легко проникают внутрь, интроецируются, окончательно растворяя границы между внешним и внутренним; данное состояние синонимично психозу. Набор значимых функций Эго конкретизировался в разные годы; например, L. Bellak (см.: Goldstein, 1978) выделял такие:

• способность формировать отношение к реальности, ее тестирование (reality testing), переживание (или чувство) реальности (sense of reality);

• регуляция и контроль импульсов и побуждений (impulse control), способность откладывать удовлетворение влечений, переносить фрустрации, тревогу, депрессию, другие негативные аффекты;

• способность устанавливать и поддерживать стабильные объектные отношения (object relations);

• осуществление процесса мыслительной или интеллектуальной деятельности (восприятие, понимание окружающего, придание ему значения в символической форме, анализ, умозаключения, планирование, изучение нового);

• автономные функции (autonomous functions), включая первичные врожденные способности к перцепции, движению, запоминанию, и вторичные – в виде формирующихся устойчивых паттернов поведения;

• синтетические функции (synthetic functions), призванные объединить все разноуровневые и разнородные личностные проявления в единое переживание, порождая целенаправленное поведение;

• механизмы психологической защиты (defensive functioning).

Приведенный перечень показывает, сколь тесно функции Эго связаны с процессами познания окружающей реальности, включая социальное познание. Важно, что набор имеющихся у человека эго-функций предлагалось использовать в качестве критерия для диагностики, с акцентом на роли механизмов психологической защиты.

Многие авторы внесли свой вклад в разработку концепции механизмов психологической защиты (О. Кернберг, Н. Мак-Вильямс, Т. Огден, С. Кашдан, Е. Т. Соколова и другие), разделяя последние на первичные (довербальные) и вторичные (вербальные). Больным шизофренией присущи расщепление (schizis), аутистическое фантазирование, примитивные формы проекции и интроекции, проективной идентификации, тотальный (магический) контроль (Мак-Вильямс, 1998). Использование этих механизмов ведет к грубому искажению любой реальности, включая реальность социальных отношений, вплоть до невозможности дифференцированных, интегрированных и реалистичных оценок себя (как социального объекта) и других людей.

Современные психоаналитики выделяют в числе уровней личностной организации психотический, при описании которого О. Кернберг, Н. Мак-Вильямс, П. Куттер и другие указывают на нарушения в области тестирования реальности, особый паттерн примитивных, низшего уровня психологических защит, грубые нарушения идентичности.

Как пишет Н. Мак-Вильямс, «люди, личность которых организована на психотическом уровне, имеют настолько серьезные трудности с идентификацией, что они не полностью уверены в своем существовании» (выделено автором цитаты) (Мак-Вильямс, 1998, с. 84).

Важно подчеркнуть, что у пациентов с такой личностной организацией, даже не находящихся в психотическом состоянии, актуально, сочетанно страдают как Я-репрезентации, так и объект-репрезентации, вплоть до полной подмены их ложными конструктами в рамках бредовой идентичности. S. Akhtar отмечает: «слабость интеграции Я-концепции приводит к нарушению интеграции концепции значимых других. Люди с размытой идентичностью не способны объединить когнитивные и аффективные оценки поведения других в динамическую концепцию относительно стабильного образа другой личности» (Akhtar, 1984, с. 1382). Указанное самым непосредственным образом затрагивает восприятие пациентом социальной реальности, других людей, приводя к нарушениям социального взаимодействия.

Указанные идеи позже получили развитие в работах Р. Лейнга – представителя движения, родившегося под влиянием идей экзистенциальной психологии и названного «антипсихиатрией». В знаменитой монографии, посвященной шизофрении, он аргументировал необходимость анализа внутренних переживаний больных и, в первую очередь, их онтологической неуверенности – как следствия мучительного переживания тревоги, обусловленной идеями поглощения (другим человеком), распада и деперсонализации (Лейнг, 1995). И здесь также во главу угла ставятся феномены изменения, отчуждения собственного (истинного) Я больного и замены его на ложное Я, отражающее черты других людей. Искажения истинного Я, причиной которых Р. Лейнг полагал неблагоприятные социальные влияния на человека, разные формы контроля и манипуляций, требуют своей расшифровки, понимания. Шизофрения трактуется как один из способов существования. Взгляд на шизофрению как особую форму бытия человека вызывал резкую критику оппонентов. Но для данной монографии важно, что автор вслед за другими учеными подчеркивал искажения восприятия больными социальной реальности как особо значимый для понимания сути шизофрении фактор.

В поисках причин генеза психотической личности психоаналитики не отрицали возможной биологической почвы нарушений, поскольку отношения со значимыми другими в ранний период детства ребенка могут быть нарушены вследствие разных причин – как в связи с депривацией, так и из-за генетически/органически заданных особенностей самого ребенка. Предопределяющим фактором влияния становятся сильные первичные аффекты, роль которых в развитии способности к мышлению в символической форме подчеркивал У. Бион (Бион, 2008). Ранние нарушенные отношения со значимыми другими (ключевой этиологический фактор с точки зрения психоанализа) порождают с неизбежностью неудовлетворительные, неясные, фрагментированные, полные предвосхищаемой, ожидаемой агрессии образы других людей, контакт с которыми невозможен, не нужен или требует столько усилий и чреват такими разочарованиями, что лучше его не инициировать (Armelius, Granberg, 2000).

Таким образом, идеи о нарушениях социального познания и социального взаимодействия не только присутствуют в психоаналитических интерпретациях, но являются ключевыми для понимания генеза психоза. При этом адекватность и обоснованность психоаналитических моделей шизофрении, роль психоанализа в лечении психозов продолжает активно обсуждаться и разрабатываться психоаналитически ориентированными авторами (см.: R. Lucas, 2003).

В качестве одного из направлений актуальных разработок можно указать изучение структурных и динамических особенностей идентичности у пациентов с расстройствами психотического уровня с попыткой выделения психодинамических профилей больных, квалификацией уровней интеграции идентичности на основе новых психодиагностических инструментов, таких, как «конфигурационный анализ» (Horowitz, 1987). Помимо доказательства тезиса о значительной степени искажений, дезинтеграции идентичности больных шизофренией, были описаны особые стили взаимодействия пациента с психологом в ходе психодинамического интервью. Феноменология различных вариантов нарушения идентичности, контакта с партнером по общению важна как для эффективного осуществления дифференциальной диагностики, так и для выработки адекватной стратегии психологической помощи пациентам с разными вариантами психотических состояний (Кадыров, Толпина, 2008; Короленко, Дмитриева, 2000, 2010; Соколова, 2015; Толпина, 2009).

1.2. Вклад когнитивно-бихевиоральной психотерапии в изучение дефицитов и возможностей их коррекции при шизофрении

Бихевиоризм как направление, ставящее во главу угла поведение человека, трактует шизофрению (и другие психические расстройства) как результат неправильного научения, когда патологические паттерны поведения каким-то образом неоднократно подкреплялись, вследствие чего стали стабильными. Впервые больные шизофренией оказались объектом наблюдения представителей бихевиорального направления, когда Б. Скиннер и О. Линдсли, разрабатывая модель оперантного обусловливания, экспериментировали с различными категориями испытуемых, включая пациентов психиатрических больниц. Используя процедуры, аналогичные скиннеровскому «проблемному ящику», когда пациент получал награду в случае правильно выполненного простого действия, ученые продемонстрировали, что психически больные не хуже здоровых усваивают простые алгоритмы при введении оперантного подкрепления, при этом симптоматика (галлюцинаторная, бредовая или связанная с развившимся дефектом) значения не имела (см.: Rutherford, 2003). Другая исследовательская работа доказала возможности изменения речи больных при использовании экспериментатором некоторых вербализаций (эмоционально экспрессивных) как подкрепляющих стимулов (см. обзорную работу Salzinger et al., 1970). Полученные результаты пробудили интерес и оптимизм в отношении возможности влиять на поведенческие особенности, включая болезненные проявления психически больных, следствием чего стала разработка программ модификации поведения, основанных на принципах оперантного обусловливания.

Первоначально предлагались индивидуальные программы для уменьшения «психотического поведения» и обучения больных личной гигиене, самообслуживанию, трудовым навыкам (см. обзор Leitenberg (Ed.), 1976). Были предложены варианты терапевтической среды на основе бихевиоральной модели, самой популярной стала «жетонная система» (token economy) (Ayllon, Azrin, 1965, 1968); позже к процедурам на основе оперантного подкрепления добавились систематическая десенсибилизация, релаксация, приемы типа «шейпинг», «моделирование», контроль стимула и фактически весь арсенал средств бихевиоральной терапии.

В результате внедрения программ удалось преодолеть психотерапевтический нигилизм в отношении серьезно нарушенных больных, была доказана роль психосоциальных интервенций, дан импульс развитию средств диагностики состояния больных на основе описания и квалификации их поведения, оценке эффективности различных форм помощи пациентам. Критики подхода предостерегали от излишнего оптимизма, особенно в отношении возможности повлиять на продуктивные симптомы (Paul, Lentz, 1977), высказывали сомнения в стойкости достигнутых изменений (Wakefield, 1977).

Выбор мишеней для желательных изменений при проведении интервенций был основан на использовании критерия функциональности, т. е. адаптивности, – ключевого для бихевиорально ориентированных психотерапевтов (Liberman, 1972). У больных шизофренией определялись дефициты функционирования, на которые направлялись в дальнейшем обучающие воздействия. С методологической точки зрения речь идет об эмпиризме как принципе организации исследования (и интервенций), когда внешне наблюдаемые дефициты сразу переформулируются в мишени для коррекционной работы. Подобная тактика широко применялась при организации помощи психически больным (не только в рамках собственно психокоррекционной работы, но и при организации трудотерапии, социальной работы). Однако о недостаточности прямого, «лобового» тренинга отсутствующих навыков, тем более сложных, социальных, не раз писали ученые, призывая к продолжению серьезных теоретических разработок, к построению моделей имеющихся нарушений, учитывающих первичные дефициты, иерархию и динамику возникающих дефектов (Wykes, Gaag, 2001). Несмотря на минусы, у такого подхода есть и определенные позитивные стороны, например, чувствительность специалистов бихевиорального направления к реальным, повседневным проблемам больных, мешающим их адаптации. По мере становления практики оценки состояния больных с точки зрения поведенческих проблем, оттачивания приемов и техник изменялись и мишени терапии.

Если первые программы фокусировались на обучении больных простым бытовым, гигиеническим навыкам, позже основой программ стало формирование более сложных навыков общей регуляции и организации поведения: планирование своих действий, разные способы самоконтроля (в том числе продуктивной симптоматики) и, наконец, социальные навыки. Специализированные тренинги перечисленных навыков, психообразовательные программы для пациентов и членов их семьи, проверенные в рандомизированных исследованиях, показали себя как эффективные, привлекательные для больных и персонала, дающие пролонгированный эффект (Liberman et al., 1994; Smith et al., 1996). Эти технологии прочно вошли в арсенал врачебной практики как составная часть реабилитационных программ, причем данный подход органично дополняет лечение с использованием психофармакотерапии.

К наиболее известным программам тренинга социальных навыков (social skills training) относятся следующие:

• тренинг управления стрессом (stress management training) (Meichenbaum, Cameron, 1973) и развития совладающего со стрессом поведения (Bradshaw, 1996; Tarrier et al., 1998),

• тренинг уверенного поведения (assertiveness training) (Degleris et al., 2008),

• тренинг коммуникативных навыков (communication skills training) (Wallace, 1984; Smith et al., 1996; Liberman et al., 1989),

• тренинг навыков решения проблем (problem solving skills) (Liberman et al., 1986).

Этот список можно продолжить: тренировка навыков, необходимых для трудоустройства и пребывания в рабочем коллективе, для индивидуального и независимого проживания (Nicol et al., 2000; Практикум по психосоциальному лечению…, 2002). Эмпирические данные подтверждают эффективность бихевиоральных интервенций для реабилитации больных (Wallace et al., 1992; Pilling et al., 2002; Heinssen et al., 2000; Холмогорова, 1993).

Когнитивная психотерапия, родоначальником которой стал А. Бек, возникла позже психоанализа и бихевиоральной психотерапии, что позволило ей интегрировать многие эвристичные идеи этих направлений. Начиная с 70-х гг. XX века, в рамках когнитивной психотерапии удалось разработать целый ряд интервенций для лечения широкого круга психических расстройств. На сегодня это психотерапевтическое направление занимает лидирующее положение как по диапазону пригодности предлагаемых интервенций, так и по частоте использования в клинике. Когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ) не является однородной, так как впитала ряд идей и концепций, и «…представляет собой особую категорию психологических интервенций, базирующихся на научных моделях поведения, когнитивных процессов и эмоций» (Handbook of Cognitive-Behavioral Therapies, 2000, p. 8); КБТ обладает высоким интегративным потенциалом для создания индивидуализированных интервенций на стыке бихевиорального и психодинамического подходов (Холмогорова, Гаранян, 2000; Холмогорова, 2011).

Применительно к шизофрении предложено несколько вариантов КБТ. Первый вид интервенций, определяемых как «когнитивные», основан на модели научения, и фокус данного подхода – процессы переработки информации, нарушенные при шизофрении. Теоретическая основа – концепция нейрокогнитивного дефицита, а интервенции представляют собой коррекционные программы, направленные на восстановление нарушенных когнитивных функций, что вне клиники шизофрении традиционно используется для пациентов после черепно-мозговых травм или инсультов (Bellack et al., 1999; Green, 1993-1999; Wykes et al., 1999, 2003). Программы включают упражнения для тренировки памяти, внимания, так называемых «исполнительских функций»; к числу таких программ относятся «Cognitive remediation» (Green, 1993; Wykes, 2003), «Neurocognitive remediation» (Wykes et al., 1999), «Neurocognitive Engagment Therapy» (Bell et al., 2005; Hogarty, Flesher, 1999a, b), «Schematic cognitive therapy» (Kingdon, Turkington, 2005), «Cognitive-Behavioural Group Therapy» (Veltro et al., 2006) и другие. Создатели программ выделяют страдающие при шизофрении когнитивные способности и тренируют их в сериях упражнений; воздействие направлено на механизмы когнитивных процессов, содержание мышления и деятельности рассматриваются как вторичные.

В последние годы эти программы претерпевают изменения, поскольку их создатели все чаще отмечают дефициты социального познания (social cognition) у больных шизофренией и внедряют процедуры, направленные на достижение большей социальной эффективности больных. В программы включают модули для тренировки навыков ведения диалога, взаимодействия в повседневных и конфликтных ситуациях, коррекции нарушений когнитивного стиля, препятствующих адекватному восприятию социальной реальности. Используют при обосновании предлагаемых для больных шизофренией коррекционных программ и современные концепты, например, эмоциональный интеллект (Eack et al., 2007).

Оценка эффективности интервенций проводится на основе улучшения у больного параметров социального познания и адаптации к социуму (Davidson, Strauss, 1995; Hogarty et al., 2004; Strauss, 1994; др.). Масштабные проекты, направленные на восстановление социального функционирования и превенцию рецидивов, специально разработаны для недавно заболевших шизофренией лиц; например, когнитивно-ориентированная психотерапия в клинике первого эпизода – «Cognitively-oriented psychotherapy for early psychosis» (Jackson et al., 1998; 1999) и интегративная нейрокогнитивная терапия – «Integrated Neurocognitive Therapy» (Mullier, Roder, 2010).

Исследования эффективности КБТ при шизофрении (Gould et al., 2001; Rector, Beck, 2001; Pilling et al., 2002; Tarrier, Wykes, 2004) свидетельствуют об улучшении состояния когнитивных процессов, развитии совладающих стратегий, включая способность справляться с порождаемыми заболеванием социальными проблемами. Но прямой связи терапевтических интервенций с симптоматикой и ее динамикой выявлено в большинстве случаев не было, скептики сомневаются в возможности влияния этого вида КБТ на уменьшение интенсивности клинических симптомов и превенцию обострений (Lynch et al., 2010).

На протяжении более 20 лет разрабатывался вариант КБТ, названный интегративной психологической терапией – «Integrated Psychological Therapy» (IPT) (Brenner et al., 1994; Spaulding et al., 1999), получившей широкую известность (см.: Холмогорова с соавт., 2007). В качестве основного фокуса в этой программе рассматриваются нарушения социального познания и социального функционирования. Фактически программа является попыткой интеграции нескольких подходов к психотерапии шизофрении и включает ряд специализированных тренингов, ориентированных на восстановление способности пациентов функционировать как полноценные субъекты социального взаимодействия. Эффективность интегративной психологической терапии убедительно доказана (Addington, Saeedi, Addington, 2006; Green et al., 2004; Roder et al., 2006). Нормализация когнитивного функционирования рассматривается в ней как условие повышения социальной компенентности больных (Roder et al., 2006). На основе IPT была разработана программа тренировки когнитивных и социальных навыков (ТКСН) у больных шизофренией, направленная на совершенствование социального познания (когнитивной точности, дифференцированности) и социального поведения (навыки взаимодействия, разрешения проблем), а также развитие коммуникативной направленности мышления и способности к кооперации с другими людьми (Холмогорова с соавт, 2007; см. Приложение).

Вторым важнейшим направлением КБТ стало использование техник воздействия на психотические симптомы. Вектор данного направления был еще в начале 1950-х гг. задан А. Беком, описавшим случай лечения пациента с параноидным бредом (Beck, 1952), где основой психотерапии стал психологический анализ содержания и происхождения симптомов. В ходе терапии детально анализировались события и обстоятельства жизни пациента, сопутствующие возникновению параноидной симптоматики; в результате применения приемов совместного исследования симптомов и мягкого опровержения деструктивных мыслей и убеждений пациент отказался от бредовой интерпретации и идентификации окружающих как «преследователей», находя иное объяснение их поведению. Эффект данного терапевтического вмешательства сохранился и в дальнейшем.

Когнитивная психотерапия шизофрении имеет свои особенности, связанные со спецификой заболевания и его тяжелых последствий (Kingdon, Turkington, 2005). К наиболее важным задачам можно отнести следующие: развитие терапевтических отношений, альтернативное объяснение входящих в структуру клинических симптомов параноидных или иных болезненных интерпретаций, снижение влияния последних на суждения и поведение пациента, повышение приверженности к лечению через использование адекватных моделей болезни. Предлагаются специализированные техники для коррекции галлюцинаций (Bentall et al., 1994; Trower et al., 2004), бредовых убеждений (Chadwick et al., 1996; Fowler et al., 1995; Kingdon, Turkington, 2000, 2005; Turkington et al., 1998-2006; Туркингтон с соавт., 2011), приемы воздействия на негативные симптомы заболевания (Perivoliotis, Cather, 2009), а также техники для снижения влияния продуктивной и негативной симптоматики на поведение больных (Turkington, Siddle, 1998; Turkington, Kingdon, 2000).



скачать книгу бесплатно

страницы: 1 2 3 4 5 6 7