Никита Жуков.

Модицина?. Апология



скачать книгу бесплатно

Резюме

Поскольку в заключениях коллеги-невролога есть три объективных статуса, можно оценить, что больной не болен и потратил порядка 55 тысяч впустую.


Прошу заметить: я не критикую конкретных коллег, меня просто дико бесит такой безграмотный и некомпетентный подход к диагностике.

Для сравнения: аналогичный эталонный случай «помощи» человеку в хэлсмэйлру: https://health.mail.ru/consultation/598810/

P. S. Опубликовано все, естественно, с разрешения Антона (нотариально заверенный e-mail).

P. P. S. Сканы всех процитированных заключений доступны здесь: http://modicine.ru/мид

* * *

Я уже упомянул свою горячую любовь к электроэнцефалографии, поэтому продолжим про нее.



1.2. ЭЭГ

Электроэнцефалография – самый простой способ подключить твою голову к компьютеру.


Представляет собой запись мысленных потуг в виде графика электрической активности. Это может показаться странным, но мозг работает у каждого живого (даже самого тупого) человека, и эту работу можно измерить в виде электрических потенциалов, снятых с поверхности головы.


Синонимы: «EEG», «Electroencephalography».

Хистори

В начале ХХ века была в моде профессия физиолога, и, помимо Павлова, проверяли на прочность собачек и другие: например, Правдич-Неминский пытал животных током придумал прощупать электродами скальп собаки, случайно сняв электроцереброграмму. Повторив опыт пару раз, он заметил схожесть получаемых графиков и описал на по ним основные ритмы мозга – альфа и бета.


Наблюдение получилось настолько интересным, что 11 лет не давало покоя одному немецкому психически неуравновешенному психиатру Г. Бергеру, который в 1924 году не выдержал и решительно обрил наголо своего 15-летнего сына Клауса, воткнул ему электроды в кожу головы и затестил девайс на ребенке. Это оказалось недостаточно весело, и находчивый немец прикрутил к электродам гальванометр и принтер, получив на бумаге настоящие сигналы человеческого мозга.

Воодушевленный находкой, новоявленный изобретатель 5 лет баловался игрушкой и только в 1929 году опубликовал результаты.

Что это

ЭЭГ регистрирует мозговые волны, которые делят на:

• Альфа – расслабься, закрой глаза и наслаждайся падением евро – мозг улыбнется и снизит частоту своей активности до 8–13 Гц; если и дальше падать в нирвану, то мозг перейдет на энергосберегающий режим альфа-состояния, что чувствуется как приятная умиротворенность на грани с дремотой.

• Бета – быстрая рабочая частота твоей головы 14–24 Гц появляется во время бодрствования и созерцания мира вокруг, эти волны связаны с решением задач и сосредоточенностью. При их недостатке наблюдается снижение памяти, депрессия и ухудшение внимания, а переизбыток проявляется тревогой, паникой и страхом.

• Тета – при злоупотреблении расслабленным бодрствованием частота импульсов снижается до 4–8 Гц, переходя в сонливость на грани сна.

Это именно те моменты, когда бессознательное выдает тебе дебильные творческие озарения перед засыпанием.

• Дельта – это глубокий сон или бессознательное состояние, частота меньше 4 Гц.

Как это работает

В целом, принцип как у ЭКГ, только на верхней части тела; с лысых снимается точнее.


Толерантность и прочие глупости заставили науку отказаться от многих правильных методов, вызывающих правильные эмоции у пациентов, то же произошло и с ЭЭГ: ныне аппарат снимает потенциалы просто с поверхности кожи головы, на которую надевают шапочку с 22 электродами, обмазанными лубрикантом электропроводным гелем.


• ЭЭГ не позволяет точно локализовать поражение (как это делает ЭКГ), поскольку отражает не векторное распространение возбуждения по единственной проводящей системе (как в сердце), а является средним арифметическим от зарядов миллиардов нейронов.

• ЭЭГ отражает активность коры головного мозга, а не его структуру, поэтому не может поставить структурный диагноз или оценить состояние структур мозга: только лишь выявить изменение активности коры, которое может совпасть со структурной находкой при визуализации, а может и не совпасть.

• ЭЭГ не отражает ни силу, ни эффективность работы головного мозга, она не читает мысли и не объясняет поведение. Она не покажет никаких специфических изменений у пациентов с головной болью, нейродегенеративными заболеваниями, олигофренией, тревожностью, раздражительностью, травмами, рассеянным склерозом и многими другими состояниями, при которых назначение этой процедуры абсолютно бессмысленно.


Ценность метода вне диагностики эпилепсии, а также сомнологии, реанимации (и трансплантологии для подтверждения смерти донора органов) и нейрофизиологических экспериментов, мягко говоря, сомнительна и сравнима с гаданием по дыму из трубы о том, что варят на печке.

Доктор, что со мной будет?

Мы нашпигуем тебя иголками наденем на тебя шлем с электродами, чтобы использовать этот абсолютно безвредный и безболезненный метод исследования мозговой активности, зачастую граничащий с бесполезностью – ЭЭГ неспособна достоверно опровергнуть или подтвердить какую-либо клиническую догадку, кроме констатации смерти мозга – отсутствие активности на электроэнцефалограмме является одним из наиболее достоверных признаков.

Однако если человек трясется в эпиприступе, а на ЭЭГ пусто, то это совсем не гарантирует, что пациент не болен эпилепсией. И наоборот: ЭЭГ может рисовать психоделичные графики, а человек будет совсем даже неплохо себя чувствовать без каких-либо судорог или галлюцинаций.


Сейчас метод пытаются использовать как дополнительную диагностику при опухолях, травмах, инсультах, эпилепсии, шизофрении; нейрофизиологи, конечно, на каждую ЭЭГшку пишут многостраничные сказки, но, как было сказано, с реальностью они не сильно коррелируют.

Еще

С апреля 2014 года доблестный минздрав обязал всех водятлов делать эту самую ЭЭГ, в очередной раз показав свою невменяемость.


Пробовали получить/менять права после апреля 2014 года? Если да, то знаете насколько магический геморрой сейчас нужно проделать ради получения медицинской бумажки на управление ведром.


Сначала идешь в клинику, проходишь 6 врачей, тебе дают справку с печатями, которых там не хватает трех: за двумя ты отправляешься в чудесный трип под названием очередь в психоневрологическом диспансере (!) по месту жительства, где тебе еще предложат сделать обязательную ЭЭГ за доп. плату (если ты хитрец, то она у тебя уже на руках из первой клиники). С непониманием и удивлением смотрят электроэнцефалограмму, огорченно кивают «ну, эпилепсии у вас, наверное, нет» и ставят два штампика в бумажку. Теперь путь лежит обратно в первую клинику за финальным оттиском главврача.


Раньше все это состояло в единственном пункте – прийти в одну клинику и пройти сразу всех врачей за ~25 минут. Теперь же дорогое государство решило позаботиться о быдле дарахих расеянах и типа проверить поголовно всех водителей на ЭЭГ (как бы на предмет скрытой/скрываемой эпилепсии, ага) и как бы прицельно осмотреть всех казенными наркологами. На деле же лбы из минздрава решили, что хватит кормить дураков (у психиатрии ведь отдельный от всей медицины федеральный бюджет), пусть-ка сами подзаработают, и завернули поток страждущих водятлов в ПНД. А там еще и идейка с доп. услугами подвернулась – давайте, мол, всем шапочку надевать да волны мозговые проверять.


Финансы потекли? Да. Бюджетные психиатры-наркологи заняты работой? Да. Хоть одного эпилептика нашли? Нет конечно, ЭЭГ на полуживом аппарате за 4,5 минуты покажет разве что сейсмическую активность от ерзанья задницей на стуле. Только полный анацефал мог догадаться до такого ЭЭГ-скрининга.


Вообще, бюрократия на пути получения прав – это хорошо, чтобы фильтровать из потока машин всяких идиотов на тротуар, но ведь не работает. За несколько лет фильтрации сотен кретинов завернуть получилось только двух. Эх.


Вы как думаете, какой процент водительских прав стоит отобрать безвозвратно? 146 % минимум: изъять у всех, заставить повторно обучиться и сдать экзамены, а затем окончательно отобрать у половины оставшихся.

* * *

Однако в медицинском арсенале есть куда более объективные методы постановки диагноза.

1.3. Визуализация

Методы визуализации – самые нанотехнологии медицины из доступных, позволяющие видеть тебя насквозь.


Синоним: англ. «imaging». Не стоит путать с «imagination», хотя воображение при использовании всех этих штук необходимо.

Хистори

Поскольку большая часть органов человека надежно скрыта от посторонних глаз и, соответственно, от диагностики, врачам всегда было интересно заглянуть внутрь и что-нибудь сломать понять, что же там происходит. Учитывая, что тыкать скальпелем и причинять боль каждый раз не очень-то гуманно, всегда требовалось найти неинвазивные методы показать все, что скрыто. Первым к этому пришел немецкий физик Рентген, сначала открывший икс-излучение, а потом напросвечивавший им все, что под руку попало, включая саму руку. Это принесло ему Нобелевку 1901 года по физике, которую он получил по почте, не посчитав важным оторваться от работы для явки на какую-то дурацкую церемонию.


До сих пор рентгенография в самых разных своих вариациях является самым главным визуализирующим методом диагностики, особенно костно-суставной системы.

Рентген

По сути, рентгеновские лучи – это та же страшная радиация гамма-лучами, только мягкими (они и сами по себе наиболее слабые, зато самые далекоидущие).


Базовый метод – рентгенография – позволяет получать снимки в двух измерениях (без глубины), поскольку проекции всех тканей, через которые проходят лучи, накладываются друг на друга на итоговом изображении.


Рентгену доступны вообще все органы, даже полые, если туго наполнить их контрастом.

Рентгеноскопия

Метод онлайн-рентгенографии: изображение выводится не на фотопленку, а в прямом эфире показывается на мониторе. Удобно для наблюдения функции органа, особенно при заполнении его контрастом.


Не так давно был относительно забыт, а затем воскрешен ангиографией и эндоваскулярными операциями в виде С-дуги.

ФЛГ

Это та же рентгенография легких, которая проецируется на светящемся (отсюда fluor-) экране, который затем фоткают и печатают в виде маленького снимка. Быстро, дешево, удобно.

Линейная томография

Прародитель следующих крутых томографических методов: берут рентген и в одной проекции делают снимки под разными углами, на одну и ту же пленку; в итоге получается четкое двумерное изображение конкретного слоя на заданной глубине ткани, со смазанными остальными слоями, в отличие от рентгенографии, где все слои одинаково наложены друг на друга.

КТ


Компьютерная томография – очередной криво переведенный термин, в английском оригинале звучащий как «computed tomography», т. е. вычисленная (подсчитанная) томография. Различие существенно, поскольку суть метода не в наличии компьютера, а в построении четких двумерных и даже трехмерных изображений, вычисленных на основе обычных двумерных рентгеновских снимков, сделанных сразу в бесконечном количестве проекций послойно через каждый миллиметр.


Поскольку КТ – это рентгеновский метод, то аналогично на нем лучше всего видны кости, но это не мешает исследовать и все остальные ткани организма, особенно если они плохо различимы при других методах: например, посмотреть легкие без инвазии можно с помощью ФЛГ или рентгена грудной клетки, но это будет без какой-либо детализации, а вот КТ грудной клетки будет в разы нагляднее, позволяя разглядеть сигаретный рак размером менее сантиметра.


Главный бонус, отличающий от следующего (качественно лучшего метода) – скорость. Внутри бублика гентри современных мультиспиральных томографов излучатели вращаются на пределе физических характеристик этой сраной вселенной, разгоняясь до 3 оборотов в секунду с перегрузками в 9000 28G и фоткая около 100 снимков в секунду.

Но, например, очаг инсульта в первые несколько часов стоит искать именно на КТ – некоторые находки на МРТ не видны.

Денсность


Подкручивая яркость и контраст (они называют это «изменение окна») на аппарате, можно получить различную четкость каждой ткани, что позволяет иметь целую тучу специальных программ под нужный орган, в зависимости от его рентгенопрозрачности («radiodensity»). Денсность не эквивалентна плотности (хоть и зависит от нее), она вычисляется на основе степени поглощения рентгеновского излучения той или иной тканью организма, где за точку отсчета принята вода (измеряется в ху HU):

• Воздух -1000

• Легкие -500

• Жир -100 до -50

• Вода 0

• Кровь +30 до +45

• Печень +40 до +60

• Кость +300 до +3000

Соответственно, на картинке, к примеру, кровь будет гиперденсной по отношению к легочной ткани, а рак мозга с денсностью в +10HU будет гиподенсным по отношению к окружающим мозгам, что позволит его заметить.

МРТ

«– А это точно аппарат МРТ?

– Да-да.

– А почему он в похож на гильотину?

– Ложитесь уже!»


Еще одна Нобелевка для создателей, выдана в 2003 году, хотя метод был придуман аж за тридцать лет до нее и всего собрал пять Нобелевских премий.

Изначально метод назывался ядреным ядерным магнитным резонансом, но после событий в Чернобыле мирное первое слово решили по-тихому замести под ковер, чтобы норот не пугался технологий. И ведь пугаться правда нечему: ничего атомного, ядерного или радиационного в аппарате вообще нет, а «ядерный» берется от наших родимых ядер водорода, в обилии имеющихся в теле любого нормального человека.


Абстрактно суть метода можно представить так: аццки сильное магнитное поле выстраивает ядра водорода наших тканей в определенном направлении, как будто натягивает струны гитары, по которым затем бьет медиатором – радиочастотным импульсом, заставляя ядра менять направление и резонировать под действием электродвижущей силы, что и фиксируется датчиками. Аналогично можно положить на стол компас, сбить его стрелку приближением магнита, а затем заставить ее колебаться, ударяя по столу кулаком.


Воздушные органы вроде легких не сильно богаты на ядра водорода, поэтому магнитному резонансу недоступны; хотя теоретически возможно делать крутое МРТ легких с газовым контрастированием гелием-3, но последний стоит порядка 1000 $ за литр.


На данный момент метод считается абсолютно безопасным, если только внутри человека нет металла, который (с лязгом вылетая из разорванной плоти) может повредить дорогое оборудование. Ну и тебя убить, конечно.

ПЭТ

Позитронно-эмиссионная томография, самый ядерный метод: каждый аппарат имеет личный ускоритель заряженных частиц и практически стоит на синхрофазотроне. Пациента кормят радиоактивными молекулами (глюкозой, метионином и пр.), которые при бета-распаде выделяют позитрон, аннигилирующий с ближайшим электроном, во время чего получается гамма-излучение. Фиксируя последнее можно изучить метаболизм интересующей ткани, а при совмещении с КТ получается великолепная картинка любой опухоли.


Прародителем является сцинтиграфия, разрешение которой настолько мало, что пиксели можно по пальцам пересчитать.

Ультразвук

Наиболее быстрый, дешевый и простой метод исследования из всех описанных, потому что для исследования нужен только врач (или даже парамедик), аппарат и гель на презервативе между датчиком и пациентом – вуаля, тут же мы видим все необходимое, прямо онлайн.

Недостатком является сильная субъективность метода, потому что каждый оператор может увидеть свой вариант фиги на экране. Однако стандартизация понемногу расширяется, особенно с введением протокола DICOM (которым никто не пользуется).

Эндоскопия

Наиболее достоверная визуализация из всех, но с весьма ограниченным применением: используется только в полостях, т. е. там, куда можно засунуть трубку, надуть газом и посмотреть глазом лайв-видео. В некоторых случаях предварительно приходится сделать дырку в той полости.


• Гастроскопия: практически всем известная ФГДС (которая на самом деле эзофагофиброгастродуоденоскопия), служит для подтверждения гастритов, язв, а также ремонтирования последних;

• Колоноскопия: аналогична гастроскопии, но с другой стороны – исследуется толстая кишка и кусочек тонкой;

• Ректороманоскопия: двадцатисантиметровый анальный зонд для обследования прямой и сигмовидной кишки;

• Бронхоскопия: один из самых чудовищных вариантов диагностики, заключающийся в тыкании бронхоскопом прямо в легкие через рот;

• Артроскопия: тот случай, когда диагностики не получится без прокола – иным способом в полость сустава не попадешь;

• Цистоскопия: осмотр полости мочевого пузыря, почти так же ужасна, как бронхоскопия – зонд вводится через мочеиспускательный канал;

• Эндосонография: сочетание эндоскопии и УЗИ – через пищевод/кишечник вводится датчик к ближайшему интересующему органу типа простаты или сердца и позволяет получить более четкое изображение благодаря близости к органу;

• Торакоскопия: оперативная методика при поражениях легких, заменяющая тяжелое вскрытие грудной клетки;

• Гистероскопия: трансляция из матки, чаще выполняется для хирургических целей.


Помимо диагностики, проводятся эндоскопические операции (в т. ч. лапароскопические), после которых остается лишь 2–3 технологических отверстия; сейчас их стараются использовать максимально широко, поскольку скорость как выполнения, так и выздоровления намного выше, чем у классических.



Скепсис

Самая объективная часть медицины – инструментальная диагностика – не лишена поразительной субъективности, которая стоит очень дорого.

МРТ

В подавляющем большинстве случаев нижеприведенные диагнозы не означают ровным счетом ничего, являясь отпиской:

• Умеренная заместительная гидроцефалия: если был факт удаления образования в мозге, то ок; в противном случае до 50 лет это вранье;

• Вертебробазиллярная недостаточность: любят писать, когда нечего написать человеку с головной болью или головокружениями – таковая или есть, и у человека отказывает мозжечок и ствол мозга вплоть до комы, или это надуманный бред;

• Дисциркуляторная энцефалопатия: да, у дементных бабулек она поголовно есть, а до 50 лет – нонсенс;

• Протрузии и грыжи дисков (при любимом советском остеохондрозе): есть у всех людей вообще и в подавляющем большинстве случаев не имеют диагностической ценности, боли не вызывают и лечения не требуют.

Ультразвук

«Я художник, я так вижу!» – Типичный УЗИст.



«Диффузные изменения органов» – самый любимый и распространенный протокольный штамп, ни на что конкретно не указывающий: это неспеци-фические данные. Ноль информативности.

• Прилагаемые к протоколам радужные черно-белые картинки абсолютно бесполезны: слишком большой диапазон возможных настроек принтера, самого сканера, угла атаки и тысячи других не поддающихся стандартизации параметров; важны лишь слова и циферки в протоколе;

• Однако при повторных исследованиях размеры находок очень любят несовпадать у разных специалистов (а тем более на разных аппаратах).

• Тем не менее, фотки крайне важны для пациентов: комплаенс[6]6
  Комплаенс – модное медицинское словечко, обозначающее что пациент добровольно и с радостью следует целебным предписаниям врача. Происходит от английского «compliance» – согласие, соответствие, то есть приверженность лечению, комплаентность.


[Закрыть]
растет, когда показываешь пациенту находки на распечатанных снимках.

• В первую очередь всегда в глаза бросаются однотипные органические последствия разнородных заболеваний, ценность которых стремится к нулю для диагностики в принципе.

• Печень: практически в каждом протоколе пациентов 20+ лет поражена жировой дистрофией, которую достоверно можно распознать только биопсией;

• Желчный пузырь: утолщение стенки всегда приводит к заключению о хроническом холецистите, хотя не факт; некоторые врачи любят особо отметить «уплотнение» этой самой стенки, видимо запамятовав, что гиперэхогенность ? повышенной плотности. Камни до трех мм если и заметны, то это недостоверно, однако «песок» есть в каждом втором заключении.

• Поджелудочная железа: странный и сложный объект – из всех доступных УЗИ органов она может иметь самый большой разброс размеров, форм и положений; к тому же нередко бывает неразличимой или невидимой за газами, содержимым кишечника, толстой брюшной стенкой. Почему-то (аналогично с печенью) массово поражена липоматозом без достаточных оснований.

• Желудок: его немного видно, но информации это не несет. Откуда в протоколах хронический гастрит? С каких пор он стал акустическим феноменом?

• Почки: находятся за брюшиной, обзору труднодоступны. Эхо-рисунки неоднозначны для расшифровки; камни менее трех мм опять же недостоверны, а «песочек» можно субъективно разглядеть лишь покрутив человека из положения лежа в стоя и обратно;

• Мочеточники: пока давление в мочевой системе не поднимется до «Доктор, скорее, щаз обоссусь!», практически не различимы, иногда помогает их увидеть камень, выходящий по ним в свет;

• Надпочечники: они или видны и можно оценить их форму, или вообще не видны; иногда в них видно образование, которое чаще всего оказывается абсолютно безобидной кистой, предложением оперировать которую УЗИст может сильно напугать неподготовленного человека зазря.

• Щитовидка: видно великолепно, находится прямо под кожей, все размеры считаются достаточно точно, все кисты и другие образования тут как тут. Однако даже если все хорошо, уровень гормонов в крови может говорить обратное, поэтому для исключения патологии последним словом быть не может. Образования меньше сантиметра обычно не несут никакой значимости.

• Молочные железы: обычно большие, а поле для сканирования маленькое, поэтому необходима высокая тщательность; различия между жировой тканью (хотя первой всегда больше) и опухолями видны слабо, что позволяет халтурщикам ставить некий фиброаденоматоз каждой первой женщине после 50, хотя в 95 % случаев там просто жировая инволюция. Доклимактерическая картина сильно меняется в течение месяца.



скачать книгу бесплатно

страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31