Никита Жуков.

Модицина?. Апология



скачать книгу бесплатно

Болезнь Пика

Лобарный склероз («Pick’s disease», «PiD») – приближенно можно себе это представить, как локальную форму Альцгеймера, сосредоточившую свою атрофию в лобных (иногда и височных) долях мозга. Редкий (1 %), но злокачественный вариант Д, возникающий не в старости, а прямо перед ней, обычно до 60 лет. Логично проявляется нарушениями прежде всего тех функций, за которые отвечают лобные доли: распад личности и мышления в целом преобладают над потерей памяти, приходящей позже. Апогей наступает в среднем через 6 лет.


Пациенты сквернословят, грубят, могут вести себя непристойно и гиперсексуально. В общем, типичный несносный дед. Лечится только симптоматически – нейролептиками.

Паркинсон(изм) и ДТЛ

«Преимущество болезни Паркинсона перед болезнью Альцгеймера: лучше расплескать несколько капель коньяка из бокала, когда несешь бокал ко рту, чем забыть, куда спрятал целую бутылку».


Хотелось бы, чтоб в соответствии с анекдотом болезнь Паркинсона исключала развитие Альцгеймера, но даже просто деменция с тельцами Леви (ДТЛ, «Dementia with Lewy bodies», «DLB») стоит на втором-третьем месте по частоте причин всех деменций, охватывая до 15 %; отличия от классического старческого маразма Альцгеймера в том, что должны быть зрительные галлюцинации и паркинсонические симптомы. И тельцы тельца Леви, конечно.


Слабоумие при бП (до 1 % от всех Д) дифференцируется от ДТЛ по времени появления (и относительной скорости нарастания) симптомов: сначала память, потом тремор – ДТЛ; если наоборот – бП. Однако не все так просто, потому что споры о тонкой грани между деменциями бП, бА и DLB до сих пор не утихают. Может, это вообще одно и то же заболевание с разными формами и вариантами течения, кто его знает; хотя под микроскопом их делят на корковую (бА), подкорковую (бП) и корково-подкорковую (ДТЛ).

Сосудистая

Она же мультиинфарктная деменция/мультиинфарктная энцефалопатия («multi-infarct dementia», «vascular cognitive impairment») – до 20 %, по разным данным, делит второе место с DLB. Необходима четкая временная связь между инсультами и когнитивно-мнестическими нарушениями: диагноз отлично работает в направлении получил инсульт ? поставили сосудистую деменцию на фоне снижения ясности мышления.

Но вот в обратную сторону («Он дурак, значит, у него склероз церебральный атеросклероз и будет инсульт!») его ставить тоже не стесняются, что ошибочно.

Это именно тот самый нежно любимый всеми врачами ДЭП, «дисциркуляторная энцефалопатия», которую МРТшники раздают направо и налево, когда им скучно и нечего написать в заключении, а неврологи только рады отложить в голову в сторону и написать в диагноз ДЭП. В реальности, если на визуализации нет очагов ишемии (хотя бы очень старой) или нет значимых стенозов сосудов мозга на ангиографии/МРА, «интеллектуальное снижение» человека на сосуды сваливать нельзя.

Быть может, он просто тупой. Или альцгеймер.


Профилактики и лечения сей энцефалопатии не существует. Нет на данный момент никаких клевых антиоксидантов/нейропротекторов или ноотропов, которые могли бы на нее значимо повлиять, хоть в таблетках, хоть в капельницах.



Разные

Совершенно непохожие друг на друга тяжелые хронические заболевания головного мозга рано или поздно приводят к единообразному завершению – слабоумию. Собственно, для замедления этого процесса их и надо лечить хотя бы купировать.

• Алкоголизм – алкоголь очень любит неврологию, постепенно причиняя ей радости от острого алкогольного делирия до энцефалопатии Вернике, корсаковского синдрома и, собственно, алкогольной деменции (10 % среди остальных) со зрительно-пространственными нарушениями.

• Практически любая другая наркота – основной поставщик деменции в молодом возрасте: снижение мыслительной деятельности при злоупотреблениях веществ – это она родимая и есть, а не только в старости под себя ходить.

• Кройдтасцфальдта Крейтцфельдта-Якоба – заразное слабоумие: при большом желании можно даже от другого человека заразиться. Подробнее в основной статье (которой пока нет).

• Хореическая – хорея Гентингтона (до 1 % от всех деменций) в поздних стадиях перебирается со стриатума (подкорка) на кору, вызывая ее атрофию и весь сопутствующий спектр проблем.

• Вильсоновская – учитывая, что болезнь Вильсона – Коновалова самое лечибельное заболевание во всей неврологии вообще, процент свалившихся на предыдущий уровень мышления исторически сильно упал, но для запугивания пациентов помнить о такой возможности надо.

• Псевдодеменция – то, с чем необходимо тщательно дифференцировать подозрительного на дементного пациента (особенно молодого), поскольку в псевдослучае это будет просто депрессия, которую возможно улучшить.

• Синдром Ганзера – как истерия, только без приступов, а с псевдомаразмом из-за подсознательного (не симулированного) нарушения психики.

• Шизофрения – она же преждевременная деменция в виде тяжелого апато-абулического синдрома, в который шизофреников отводят за ручку голоса в голове.

• Эпилепсия – со временем множественные припадки приводят к изменению личности и вполне логичному снижению ума; главное проявление которого – вязкость мышления, невозможность удерживать направление мысли и постоянное перескакивание на второстепенные подробности.

• Боксерская деменция – при хронических множественных сотрясениях они могут оказывать на мозг кумулятивное повреждение и приводить к деменции (деменция боксеров, «dementia pugilistica»), которая включает снижение психических функций (замедление мышления, трудности в речи, проблемы с памятью) и неврологические проявления (паркинсонизм). Что интересно, многие другие направления спорта подвержены ей не меньше, чем боксеры – например, футболисты.

Доктор, что со мной будет?

«– Деда, а когда ты умрешь? А то нам жить негде».



От 70 и взрослее у большинства доживших появляются потребности пускать слюни, бесконечно жаловаться в полимилицию на наркоманов и шлюх добропорядочных соседей, забывать день/месяц/год, затем адрес, затем родственников, а потом и кто сам такой.

Не нравится? Выбирать не придется: либо старая с косой постучится внезапно и пораньше, либо придется скучно изводить окружающих необходимостью ухода. В смысле, гигиенического и бытового ухода, конечно, не эвтаназии того, про который вы подумали.


Примечательно, что на любой стадии развития деменции, вне зависимости от ее типа и оставшегося интеллектуального уровня, ты можешь выдать психотические состояния с удручающими для окружающих развлечениями, вроде персекуторного бреда (мания преследования) ущерба, преследования, отравления, а также милых галлюцинаций.

Профилактика

• Много чего предлагается, но до сих пор не найдено ничего убедительно влияющего на тяжесть заболевания и ход его развития: можно долго учить иностранные языки, разгадывать кроссворды и вести ЗОЖ, а заболевание имени дяди Алоиса будет только прогрессировать, увы.

• Есть подозрение, что владение двумя языками снижает вероятность на все 45 %;

• Факторы риска и возможности профилактики подробно: http://own.0x3.ru/index.php/s/BBF64M03L50gNbi

Еще

• Шкала MMSE – удобный скрининг для краткой оценки когнитивных функций, в том числе при подозрении на деменцию: http://modicine.ru/neu#mmse

* * *

Теперь дорогой читатель в общих чертах знает, что такое деменция и какое место в медицине занимает ДЭП (дисциркуляторная энцефалопатия), поэтому настало время рассказать о типичном подходе российских неврологов к постановке диагнозов и назначении лечения.

0.3. Магическое исцеление ДЭП

В редакцию пришло письмо от Антона из далекого от моего Санкт-Петербурга региона нашей необъятной родины:


Здравствуйте, моя история такая: мне полгода врачи-дуралеи лечили арахноидальную кисту, позже, когда стало уже худо, я попал в другой город и получил диагноз «ДЭП 2 степени». Врач назначила мне список лекарств, большинство из них есть в расстрельном списке (тогда я о нем еще не знал). Цераксон, мексидол, детралекс, кавинтон, актовегин… Через месяц такого лечения мне действительно стало лучше, но головные боли все еще беспокоят. Вот что пишет врач на последнем приеме: «ДЭП 2 степени, гипертензионно-гидроцефальный синдром кризовое течение, с кризами средней степени тяжести, стадия компенсации». Вопрос: хочу снова поменять врача, как мне отличить идиотов от профессионалов? был уже у 4 неврологов, а они все выписывают пустышки. Чем вообще лечат энцефалопатию?


Привет, Антон! Что случилось, подробнее?


Конечно, я отвечаю не так, а немного иначе:


Добрый вечер! Скажите, а «стало уже худо» – это что с вами произошло? И как киста давала о себе знать?


Врачам я жаловался на распирающие боли в лобно-височных долях, кисту обнаружили в июне 2015 г. на МРТ, в задней черепной ямке.

Периодически ходил к местным неврологам, они назначали магнезию, эуфиллин, кортексин, афабозол, адаптол, тенотен, тагисту, шейный воротник, глицерин и пр. (сейчас я понимаю, что 80 % назначений было стрельбой по воробьям).

Затем в ноябре стало хуже, поработаю час, голову как будто ватой набили, болит, давление высокое (140/90–150/100 при обычно моем 120/70).

Работаю программистом, поэтому голова с утра до вечера в работе, пришлось идти на больничный и искать причины.

Врачи говорили: ой какая вы сложная личность, не знаем, что у вас, попробуйте вот анализы сдать и к другим врачам сходите (и это говорит мне платный невролог при жалобах на головную боль). Сходил к гастроэнтерологу, пульмонологу, делал узи сердца, сдавал кровь, все тщетно.

Поехал в соседнее село побольше, и там мне дали список из первого письма.

Есть сканы писанины от последнего невролога (во вложении), МРТ, УЗДГ, МРА.

Даже есть ЭЭГ, но врачи даже не могут перевести на русский язык, что там понаписали.

При последнем посещении врача я думал, что нашел профессионала, но, наткнувшись на РСП и собственное самочуствие после, понимаю, что опять фейл.

Легче мне, конечно, стало после месяца лечения, но как-то подозрительно, учитывая список лекарств.

Понятно, что медицина не точная наука, а искусство, но ведь энцефалопатия частое явление. неужели ее лечат только этими пустышками?

Я вас загрузил на ночь глядя, но если поверхностно посмотреть, все-таки энцефалопатия?


Изучив досконально все присланные материалы (см. ниже), я ответил человеку таким образом:


Прежде всего хотелось бы вас успокоить – лечить энцефалопатию вам не надо, потому что у вас ее нет. Невролог написала вам этот диагноз, потому что добрые МРТшники поставили вам «умеренную заместительную гидроцефалию» – это стандартная для них отписка, когда надо добавить пару строчек в заключение. ДЭП, или более грамотно, сосудистая деменция, – это последствие инсультов или других крепких проблем с мозгом, но у нас этот диагноз раздают всем желающим, потому что он ни к чему не обязывает, ничем не лечится, не подтверждается и позволяет безнаказанно капать пациентам два раза в год пустые капельницы.

Вы сделали достаточно много обследований, чтобы хоть кто-нибудь сказал вам, что патологии мозга нет, я постараюсь объяснить подробно. Арахноидальная киста – это находка, если бы она имела значение, то МРТ показало бы какие-либо ее влияния на окружающие ткани, их нет, не думайте про нее: киста – это просто фиброзный пузырек с жидкостью, в одном из заключений есть подтверждение моим словам – «вариант развития».

Извитости сосудов и асимметрия кровотока по венозным коллекторам аналогично не имеют никакой клинической ценности, ключевая фраза в МРА «участков с патологическим кровотоком не выявлено» и «в перечисленных венах дефектов наполнения и изменений интенсивности МР сигнала от тока крови не определяется». Все. На этом моменте можете забыть про сосудистые заболевания мозга на ближайшие 20 лет. Извитые сосуды и гипоплазии у большинства людей есть, нормальный вариант встречается лишь в 30 % случаев.

С ЭЭГ у меня личные счеты, они рассказывают такие заоблачные сказки, хотя за 6 минут нельзя ни подтвердить, ни отвергнуть даже серьезную патологию.

Я ни в коем случае не пытаюсь отговорить вас от лечения, поскольку без очной консультации не имею на это даже просто морального права, но в первую очередь вам надо просто успокоиться: серьезных патологий мозга или его сосудов у вас нет. Головные боли вполне могут быть от образа жизни, возможно, вам нужно больше физической активности (как с этим?), также это может усугубляться стрессовыми факторами, особенно хроническими.

Надеюсь, не слишком резко написал, но я каждый день с подобными ситуациями сталкиваюсь, и меня искренне печалит такое состояние нашей медицины.


Ответ не заставил себя ждать:


Нет, нисколько ни резко, Никита, я бы даже сказал ваше мнение – как бальзам на душу.


Капотен использовал всего 1 раз, когда перенервничал, а диакарб честно пропил сколько сказали.

Давление уже давно устаканилось, поднимается только от стрессов, когда раздражаюсь (что только подтверждает ваши слова).

Голова, бывает, побаливает, но прямой зависимости от чего, я так и не выявил, чаще вечером, после работы.


С физактивностью постараюсь разобраться, это вопрос лени.

С нефрологом тоже еще не встречался (редкий врач в наших краях), по своей глупости я был свято уверен, что почки далеко и уж точно на голову не влияют, у меня был интерстициальный нефрит (кровь в моче), в 2008 году после нескольких амбулаторных лечений в республиканской больнице в Уфе мне сказали – здоров! и отпустили с миром. В недавних анализах крови не обнаружилось тоже, видимо, если и появилось что-то в почках, то это что-то новенькое.


За развернутый ответ – большо спасибо, вы первый, кто разложил по полочкам результаты обследований, из 4 неврологов (!) этого не сделал никто.

Кстати, благодаря вашему списку расстрельных препаратов у меня и у моего коллеги с работы выработался рефлекс: если приходишь к врачу и он назначает лекарства из этого списка – его можно смело вычеркивать.


А теперь подробный разбор бортового журнала.

Заключения МРТ и УЗИ

1. Вариант развития Виллизиева круга. Небольшая извитость экстракраниального сегмента правой ВСА. Асимметрия кровотока по центральным венозным коллекторам (D>S).

• У всех людей вариант развития круга, у каждого при желании можно найти какую-нибудь извитость. Асимметрия кровотока в венах головы ни о чем не говорит при отсутствии дефектов наполнения, изменений интенсивности сигнала или других изменений кровотока.

2. МР-картина умеренных арахноидальных изменений ликворокистозного характера. Данных за диффузные и очаговые изменения вещества мозга нет. Ретроцеребеллярная арахноиальная киста 2,7 ? 1,4 ?2,4 см.

• Эти изменения на что-нибудь давят? Нет. Они нарушают ликвородинамику? Нет. Киста связана с тканью мозга? Нет. Это вариант развития, в данном случае значения не имеющий, до порока развития он не дотягивает.



3. МР-картина умеренной наружной заместительной гидроцефалии. Арахноидальная ликворная киста ЗЧЯ (вариант развития).

• Знаете, что такое наружная заместительная гидроцефалия? Это когда у пациентов, например, с болезнью Альцгеймера атрофируется кора полушарий мозга, он уменьшается в объеме, и эту образовавшуюся пустоту замещает ликвор. Или у человека удаляют участок мозга, и тогда на его месте не вырастает новый участок, его пространство просто заполняется ликвором. Есть ли у 25-летнего пациента данные за старческий маразм? Нет. Жалобы указывают на атрофические заболевания мозга? Нет. В анамнезе есть сведения об операциях на мозге? Нет. Нарушений тока ликвора тоже нет. Откуда тут взялась гидроцефалия? Только Аллаху МРТшникам известно, им любые +2 мм жидкости – это сразу патология.

4. С заключениями ультразвукового сканирования сосудов головы и шеи здесь все в порядке, хотя УЗИсты тоже любят загнуть космический бред про «венозную недостаточность». Спасибо, что обошлось.

Электроэнцефалография

Диффузные асимметричные умеренно выраженные изменения б.э.а.м. усиливающиеся на ФН. Нарушение корково-подкорковых взаимоотношений. Косвенные признаки ВЧГ. Раздражение диенцэфально-стволовых образований с вспышками полиморфной пароксизмальной активности на ГВ. Снижение порога судорожной активности в виде групповых разрядов редуцированных эпи, эпи комплексов с эпи фокусом в правом полушарии.


На ЭЭГ остановимся детально, привожу перевод с эльфийского:

• По всему мозгу сразу есть несимметричные средненькие изменения (какие?) активности, которые при нагрузке усилились.

• А где больше-то, справа или слева? Если изменения, то какие вообще? Кто-нибудь вообще знает, что такое «изменения активности БЭА»? Невролог (я) считает, что ценность этой информации ниже нуля.

• Кора головного мозга и подкорка имеют нарушение взаимоотношений.

• О, тут начинается сказка! Диагносты обожают такие красивые слова, с полной серьезностью веря в то, что они «видят» такие нарушения. Когда подкорка работает неслаженно, это настоящий хардкор: возникают крутые болезни вроде Вильсона – Коновалова, Гентингтона или хотя бы эпилепсии. Есть об этом данные? Нет.

• Косвенные признаки внутричерепной гипертензии.

• Разбавили сказки диагнозом из направления.

• Средний мозг и ствол мозга чем-то раздражены, в них при гипервентиляции/фотостимуляции появляются вспышки патологической активности.

• Хардкор продолжается: раздражение и пароксизмы в этих отделах мозга приведут если не сразу к мучительной смерти, то уж к коме точно. Пациент хотя бы в коме? Нет.

• Косвенные предположения о наличии эпилептической активности в виде редуцированных разрядов, из чего делается вывод о снижении порога судорожной активности.

• Человек с приступами пришел? Нет. Есть подозрения на это? Не похоже.


Электроэнцефалография – самая сказочная из всех диагностических процедур. Ни в одном другом медицинском методе нет возможности написать 5–10 бессмысленных, но связных предложений с заумными словами, которые будут считаться чем-то значимым.

Диагнозы

а. ДЭП 2 степени.

• Щедро раздаваемый направо и налево диагноз при отсутствии попыток включить мозг. У пациента есть нарушения мозгового кровообращения или были ОНМК? Нет. У него есть хотя бы факторы риска? Нет. Диагноз поставлен методом ctrl+c ctrl+v, скопировали и вставили; более того, такого диагноза даже в МКБ нет, его эквивалент – сосудистая деменция, для которой необходимы ОНМК в анамнезе.

b. Гипертензионно-гидроцефальный синдром кризовое течение, с кризами средней степени тяжести, стадия компенсации.

• Чтобы поставить повышение давления в ликворных пространствах, необходимо делать люмбальную пункцию и измерять это давление, а для такой малоприятной процедуры нужны достаточно весомые показания. У пациента есть нейроинфекция, рак, САК, нарушение развития частей мозга или пороки? Нет, показаний к пункции вообще нет. Какое там давление? Никому не известно без пункции, но гипертензия с кризами и гидроцефалия написаны как диагноз. Где пруфы, Билли?

c. Умеренная заместительная гидроцефалия.

• См. выше.

d. Диссомнический синдром.

• Ладно, пациент жалуется на плохой сон, такое ему поставить можно.

e. Дебют сахарного диабета (?).

• Клинические данные об этом не говорят, но повышение глюкозы в крови заставляет справедливо задуматься, ок.

f. Рецидив тубулоинтерстициального нефрита (?).

• Тот нефрит в анамнезе, скорее всего, «мышка» – геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, которая чаще всего протекает как раз в виде поражения почек по типу острого интерстициального нефрита. В регионе проживания пациента этим чуть ли не каждый третий болеет, особой угрозы не представляет, и, судя по тому, что в стационаре его ничем не напугали, про нефролога человек может забыть до пенсии.

Назначения

I. Беллатаминал при смене погоды.

• Нууууууу, с огромной натяжкой можно кому-то экспериментально в качестве седативного прописать фенобарбитал с эрготамином, но вот алкалоиды красавки? При смене погоды (это, видимо, еще один диагноз)? Серьезно? Кто-то видел рекомендации по такому применению? В целом, похоже на средневековое лечение, частью чего сам этот препарат и является.

II. Сирдалуд.

• Отличный миорелаксант, но, опять же, где показания?

III. Но-шпа

• Просто пзидец, ЗАЧЕМ?

IV. Детралекс.

• Это, видимо, чтобы стабилизировать «венозную недостаточность». Если бы она и была, то таким фуфломицином на нее воздействовать невозможно.

V. Мелаксен.

• Мелатонин (гормон сна) в качестве снотворного. Весьма противоречивый препарат, но точных данных для опровержения пока нет, живи.

VI. Диакарб.

• Ничего не имею против этого диуретика, и тут даже проглядывается наличие показаний, ведь предполагается гидроцефалия. А изюм и курага призваны восполнить снижение калия, тоже ок.



VII. Мексидол, цераксон, актовегин.

• Стандартный набор псевдопрепаратов для лечения чего угодно. Ни эффекта, ни смысла, ни обоснований.

VIII. Капотен.

• Великолепный препарат, только вот где указания на гипертоническую болезнь (в 25 лет-то) или гипертонические кризы? Их нет, только однократно измеренные цифры в 145/90. Может, он по лестнице бежал на 5-й этаж после двух сигарет подряд. Отличная идея снижать АД человеку с неуточненными в динамике цифрами.



скачать книгу бесплатно

страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Поделиться ссылкой на выделенное