Наталия Андрущенко.

Психопатология в детском возрасте. Часть 1. Регуляторные расстройства в младенческом и раннем возрасте



скачать книгу бесплатно

Associating serious psychiatric symptomatology with very young children runs counter to the images we typically generate.

Charles H. Zeanan, 2005

© Санкт-Петербургский государственный университет, 2016

* * *

Раздел 1
Общая психопатология детского возраста
Введение

Детская психопатология – медицинская дисциплина, занимающаяся исследованием причин, описывающая симптомы, течение и возможности профилактики, лечения и реабилитации психических расстройств у детей.

Представители разных психиатрических школ вкладывают несколько различное содержание в определение самой психопатологии и ее отличия от психиатрии. Например, существует понятие специальной, или общей, психопатологии – научной дисциплины, занимающейся общими вопросами сути и происхождения психических расстройств, основных устойчивых форм их проявления, отражающихся в наиболее распространенных симптомах и их группах (синдромах), в вариантах их течения и в подходах к лечению. Частная психопатология изучает синдромы психических расстройств применительно к отдельным нозологическим единицам.

Последнее определение наиболее близко к психиатрии. Психопатология определяется как наука о развитии психических расстройств; психиатрия определяется как прикладная дисциплина, направленная на помощь конкретному больному. Это понимание отражено в работах теоретика психиатрии Карла Ясперса (1883–1969), считавшего, что психопатология является теорией, а психиатрия – клинической практикой. Вместе с тем приходится встречаться и с узким пониманием психопатологии как проявления психического расстройства.

Несмотря на то, что изучение детской психопатологии началось сравнительно недавно, можно выделить ряд ее особенностей и направлений. Начиная с работ Рене Шпитца, а затем Джона Боулби, психические расстройства, характерные для детей грудного возраста, рассматриваются системно. Так, в работах Р. Шпитца 1967 г. психопатологию грудного ребенка определяет этиологический фактор – отношение матери к ребенку. Случаи полного отвержения младенца могут привести к коме новорожденного; чрезмерная, полная тревоги забота о нем – к коликам третьего месяца жизни. Частые колебания материнского отношения от баловства к враждебности провоцируют возникновение у младенца бесцельной чрезмерной подвижности (раскачивание, яктация), а сознательное контролирование проявлений враждебности к ребенку приводит к появлению у него гиперактивности (агрессивный гипертим по Дж. Боулби). Таким образом, детская психиатрия рассматривала возникновение психопатологии в младенчестве и раннем детстве в системе отношений с близким взрослым. Феномены психических нарушений в раннем детстве являются отражением больших или меньших проблем функционирования эмоциональной системы.

Эмоции при этом рассматриваются не только как фундаментальная возможность самовыражения человека, но и как важная основа для ситуаций выбора, принятия решений.

Эмоции определяют внутренний климат для протекания мыслительных процессов и формирования представлений. Они устанавливают ценности и создают значения. Эмоции влияют на коммуникацию с другими людьми благодаря мимическим и другим невербальным сигналам и образуют этим основу для ранних взаимоотношений. При этом эмоциональный диалог представляет собой матрицу для развития самости (более подробно об этих аспектах раннего взаимодействия см. в литературных источниках, указанных в рекомендуемой литературе к разделу 1).

Следующей чертой, характеризующей детскую психопатологию, а особенно психопатологию младенческого и раннего возрастов, является отсутствие известных во взрослой психиатрии четко очерченных расстройств, симптомов и синдромов. Понять проявления психопатологических состояний возможно при изучении соматических жалоб и расстройств, описываемых другими медицинскими дисциплинами – педиатрией, неврологией и т. п.

Психопатологическая симптоматика зависит от возраста ребенка. Детское развитие в первые годы чрезвычайно динамично. При этом необходимо отметить, что в специальной литературе традиционно используются различные определения границ возрастных периодов раннего детства. В рассматриваемом возрастном диапазоне выделяются два периода: первый год жизни – грудной, младенческий возраст; далее до 3-х лет включительно – ранний возраст. Однако это подразделение не является общепринятым. Так, например, в англоязычной литературе принято говорить о младенческом возрасте – infancy, определяя его как период от 0 до 18 месяцев. Согласно корню, латинское действительное причастие наст. вр. infans означает неговорящий, немой, безмолвный, то есть подходит для характеристики ребенка, еще не освоившего речь. Следующий возрастной период обозначается как тоддлеровский. Глагол to toddle имеет общее значение ковылять, в применении же к ребенку – значение учиться ходить, а существительные a toddler и разг. a toddle означают ребенок, начинающий ходить. Возрастной диапазон этого периода от 18 месяцев до 3 лет. Наконец, a preschoolerдошкольник – ребенок в возрасте 4–5 лет. В немецкоязычном профессиональном сообществе в силу традиции закрепилось другое деление по возрастам раннего детства – период новорожденности (1–4 неделя жизни), грудной возраст (1–12 месяц жизни) и ранний детский возраст – возраст от 1 до 5 лет.

Связь психопатологии с возрастом ребенка в отечественной литературе наиболее полно представлена в работах одного из основателей отечественной детской психиатрии В. В. Ковалева (понятие об уровне нервно-психического реагирования). Согласно В. В. Ковалеву, возраст от 0 до 3 лет включительно является возрастом соматовегетативного реагирования. Для него характерны повышенная общая и вегетативная возбудимость с нарушениями сна, аппетита, желудочно-кишечными расстройствами.

Нередко с возрастом ребенка происходит трансформация психических расстройств (рис. 1).

В каждом возрастном периоде существуют наиболее уязвимые к возникновению психопатологии области развития и наиболее часто встречающиеся симптомы.


Рис. 1. Зависимость проявления наиболее частой психопатологической симптоматики от возраста ребенка (модиф. по Р. Ларго, 2004)


Представляется важным отдельно обсудить взаимоотношения психопатологии и с неврологией как дисциплиной, занимающейся изучением функционирования, повреждений и заболеваний нервной системы (устаревшее название – невропатология). Необходимо отметить, что предполагаемой основой психической деятельности является нервная система, особенно центральный ее отдел – головной мозг. Во время активного развития дисциплин неврологии и психиатрии они были тесно связаны. Нередко врачи объединяли в себе эти две ипостаси. Например, Жан Мартен Шарко – невролог – известен в психиатрии как один из первых исследователей истерии. Создатель психоанализа Зигмунд Фрейд, начинавший как невролог, предложил название одного из самых известных детских неврологических заболеваний – детского церебрального паралича. В России это целая плеяда выдающихся ученых, внесших вклад в развитие обеих дисциплин, – А. Я. Кожевников, В. М. Бехтерев, Г. И. Россолимо. В настоящее время можно отметить новый виток интереса к неврологической и нейрофизиологической основе психического расстройства, поддерживаемый открытиями последних лет и достижениями в области нейродиагностики. Представляется важным изучение психологических и биологических последствий травмы, общих стрессовых воздействий и негативного опыта взаимодействия в течение всего периода развития [Чиккетти, Валькер, 2001].

В рамках психиатрического подхода существуют различные представления о природе психических расстройств. Вопрос о том, чему следует личность ребенка в своем развитии – определенному врожденному плану или же детерминантам, характеризующим окружающую ребенка среду, – до сих пор не снят с повестки дня и отражается в научных дискуссиях между представителями естественных и гуманитарных наук.

В научной среде тем не менее сформировалось представление о том, что не только сама природа человека определяет его судьбу, в том числе, заболевание, но и взаимодействие его природы с жизненным контекстом, в котором протекает его развитие.

В области психиатрии эти изменения мы наблюдаем в невозможности считать причиной заболевания только биологические факторы (уход от «биологической психиатрии»), или только влияние биографических данных, или только воздействие жизненного опыта. Поведение ребенка нельзя рассматривать как выражение мозговых функций. В то же время нельзя и нарушенные церебральные функции изучать только через призму индивидуального опыта. В своем развитии уже с рождения ребенок нуждается в социальных рамках и в дальнейшем формирование его психики во многом определяется эмоциональным взаимодействием с близкими.

Психопатология развития это подход, использующий методы психиатрии и психотерапии для понимания феноменов психических нарушений как результата приспособления и развития. Психопатологические симптомы при этом рассматриваются не как отражение психического заболевания, а как проявление нарушений развития, вызванных сложностями взаимодействия со своим (социальным) окружающим миром.

Подобный подход освобождает от необходимости подразделения на классические психические заболевания, пытается сформировать гипотезы о возникновении проблем взаимоотношений и развивает терапевтические представления о возможных изменениях в дисфункциональных взаимоотношениях.

Психические расстройства в раннем детском возрасте могут появляться тремя путями, которые нередко пересекаются.

Во-первых, существуют нарушения, носящие врожденный характер и ведущие к массивным нарушениям материнско-детского взаимодействия. Один из примеров этому – аутизм. При этом заболевании имеется врожденная неспособность к различению аффектов, а нейропсихологические дефициты ведут к выраженным нарушениям ранней коммуникации.

Второй механизм – специфическое душевное повреждение, называемое также травматизацией. Ребенок подвергается насилию и испытывает неуверенность, при этом не получая помощи взрослого. Нередко сам взрослый принимает участие в актах физического или сексуального насилия. В результате механизмов переработки травмы возникают диссоциативные расстройства, оказывается влияние на процессы памяти, развития личности, аффективной регуляции. Эти расстройства весьма подробно изучены у взрослых пациентов. Наиболее часто указание на травму находят в анамнезе у пациентов с нарушениями пищевого поведения по типу булимии, с юношескими депрессиями, с синдромом Бордерлайн. При юношеском синдроме самоповреждения травмы в раннем возрасте определяются в 60 % случаев [Реш, 2001].

Третий, наиболее частый, механизм раннедетских нарушений – нарушения родительско-детского взаимодействия и их тонкая настройка посредством детских, родительских или ситуативных факторов. И отнюдь не острые стрессовые события, а повседневные кризисы, приводящие к постоянной недооценке детских чувств, суммация недопонимания, ошибочной оценки, невнимания и неумения правильно реагировать друг на друга образуют материал, из которого возникают психогенные нарушения саморегуляции, ранние нарушения отношений и синдромы перестимуляции. Особенности психоэмоционального развития раннего детства оказывают выраженное влияние на развитие и проявление психопатологических расстройств во все последующие периоды жизни. Дети с ненадежной привязанностью в более позднем возрасте склонны к эмоциональным расстройствам [Реш, Мёлер, 2001].

Дети с ненадежной привязанностью из низких социальных слоев населения в школьном и юношеском возрасте чаще демонстрируют психические отклонения: ограниченные контакты со сверстниками, депрессию, колебания настроения и экспансивные нарушения с агрессивными тенденциями [Гринберг, 1999].

Существуют многочисленные конвергирующие пути к возникновению психопатологии, которые базируются не только на нейрональных особенностях, но которые изменяются благодаря психологическим или же соматическим стрессорам и на которые при этом оказывают влияние генетические повреждения, ранний опыт и сохраняющиеся негативные жизненные события.

Вопросы и задания для самоконтроля к разделу 1

Вопрос 1. Что является предметом изучения детской психопатологии, в чем заключается ее специфика?

Вопрос 2. Каковы особенности психопатологии в раннем детском возрасте?

Вопрос 3. Опишите влияние социальных, психологических и биологических факторов в развитии психопатологии детского возраста.

Темы реферативных сообщений к разделу 1

1. Роль социальных, психологических и биологических факторов в развитии психопатологии детского возраста.

2. Возрастные особенности психопатологических проявлений у детей и возможности прогностической оценки развития.

3. Интердисциплинарный подход к проблемам развития психопатологии раннего возраста.

Раздел 2
Регуляторные расстройства в младенческом и раннем детском возрасте

Регуляторные расстройства в младенческом и раннем детском возрасте – расстройства сна и бодрствования, нарушения пищевого поведения – как проявления детской психопатологии все еще недостаточно полно изучены, что проявляется в несовершенстве и неполноте имеющихся диагностических подходов, а также в отсутствии единой классификации.

Например, в МКБ-10 для регуляторных расстройств, психических и психосоматических расстройств раннего возраста предложены следующие диагностические шифры: расстройства приема пищи, в том числе обусловленные травмой – F98.2; другие эмоциональные расстройства в детском возрасте – F93.8; эмоционально обусловленные расстройства сна – F51.9; психогенно обусловленные расстройства ритма сон-бодрствование – F51.2; расстройства адаптации – F43.2; острые травматические реакции – F43.0; психологические факторы при диагностированных под другими шифрами заболеваниях – F54 (психосоматические расстройства); тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой – F93.0; у детей старшего грудного возраста и детей раннего возраста – реактивное расстройство привязанности в детском возрасте – F94.1; общие расстройства психологического развития – F84.

В американском руководстве классификации и диагностики заболеваний раннего детского возраста Zero-to-T ree (ZTT) клиническая картина психических расстройств классифицируется по пяти осям. Первая ось – первичный диагноз; вторая ось содержит расстройства взаимоотношений; третья – медицинские проблемы, расстройства, связанные с развитием, и собственно заболевания; четвертая описывает психосоциальные проблемы; пятая – уровень функционального и эмоционального развития младенца.

В классификации Zero-to-T ree (DC:0-3R, 2005) также есть рубрика, посвященная регуляторным расстройствам. Типы регуляторных расстройств по 0-3R (2005):

• гиперсенситивный

• гипореактивный

• моторно-дезорганизованный/импульсивный тип

• смешанный тип.

Классификация регуляторных расстройств немецкого нейропедиатрического сообщества, изложенная в руководстве „Leitlinie ‚Psychische St?rungen im S?uglings-, Kleinkind-, und Vorschulalter (0–5 Jahre)‘ von Hofacker et al.“, 2012, базируется на американской классификации Zero-to-T ree (DC:0-3R, 2005). В ней выделено три расстройства, специфичных для детей грудного возраста – Exzessives Schreien, Schlaf– und F?tterst?rungen – перманентный (эксцессивный) крик, расстройства сна и кормления.

В этой классификации, в отличие от Zero-to-T ree (DC:0-3R, 2005), указывается на то, что:

• регуляторные расстройства часто характеризует нарушение переработки сенсорных сигналов

• расстройства сна и кормления – самостоятельные классификационные единицы, в то время как перманентный (эксцессивный) крик – частый симптом, встречающийся у детей грудного возраста, не выделенный, однако, в самостоятельное заболевание (так как в настоящее время, как указывают авторы, нет доказательной базы для выделения его в отдельное расстройство).

Регуляторные расстройства, согласно последней классификации:

Тип А. Регуляторные расстройства без нарушений сенсорной переработки.

Тип В. Регуляторные расстройства с нарушениями сенсорной переработки.

Тип А. Регуляторные расстройства без нарушений сенсорной переработки.

• Должны быть затронуты минимум две области регуляции.

• Нарушения в этих областях возникли одновременно или последовательно.

• Длительность симптоматики минимум 1 месяц, наблюдается минимум 4 дня в неделю.

• Симптоматика может быть очень вариабельна в отношении интенсивности, длительности и частоты.

• Симптомы могут быть ограничены проявлением только во взаимодействии с определенным близким взрослым и соседствуют с регулярно наблюдаемым дисфункциональным интеракционным рисунком.

Тип В. Регуляторные расстройства с нарушениями сенсорной переработки.

• Критерии соответствуют 0-3R (2005).

• Регуляторные нарушения сенсорной переработки.

• Дети демонстрируют сложности в адекватной регуляции эмоций, поведения и моторики в ответ на сенсорные раздражители.

• Регуляторные расстройства понимаются, таким образом, как сложные нарушения интеграции сенсорных, поступающих извне, сигналов.

• Для диагноза необходимо установить:

• трудности переработки сенсорной информации

• моторные проблемы

• специфический рисунок поведения.

Тип В. Регуляторные расстройства с нарушениями сенсорной переработки, подтипы:

гиперчувствительный подтип: чрезмерный ответ на прикосновения, громкий звук, яркий свет, необычный запах и вкус, шероховатую поверхность или движения в пространстве;

гипочувствительно-гипореагирующий подтип: дети в целом более спокойны, замкнуты и нуждаются для получения адекватной реакции в большей силе раздражителя;

импульсивный подтип, ищущий стимуляции: дети в постоянном поиске сенсорной стимуляции, демонстрируют несвойственную возрасту импульсивность и недостаток внимания.

Важное значение в раннем детском возрасте имеет терапия, которая может носить превентивный характер quo ad vitam и должна быть интердисциплинарной.

2.1. Нарушения поведения детей грудного возраста. «Непрерывно кричащий ребенок»

В монографии «Регуляторные расстройства в раннем детстве» М. Папушек приводит клинический пример с мальчиком Левой, 3,5 месяца. Беременность долгожданная, наступившая в то время, когда пара решила для себя, что детей у нее не будет. У обоих родителей высшее образование. Роды осуществлялись путем кесарева сечения. Через несколько дней после родов мать стала испытывать необъяснимую тоску, но затем ее состояние улучшилось и за помощью она не обращалась. Начиная с 4-й недели у ребенка стали наблюдаться проявления, характерные для чрезмерного крика. Мальчик спит в течение дня, согласно протоколу сна, около 13 часов. В остальное время в течение не менее 4 часов у него наблюдается сильный крик, 6 часов – беспокойство и капризное хныканье. В течение дня родителям практически не удается поиграть с ребенком (20 минут, согласно протоколу).

Во время визита обращает на себя внимание поведение матери – она находится буквально на грани своих сил, ей не удается сообщить ребенку уверенность, спокойствие; по отношению к сыну держится дистанцированно, поглаживает его кончиками пальцев, избегает контакта глаза в глаза, носит его на руках по всей квартире. Чувства, вызываемые криком ребенка, описываемые матерью, полярны – от ярости, гнева и агрессии до необъяснимой печали и одиночества.

Во время записи взаимодействия матери удалось установить диалогически согласованную игру, впервые за долгое время посмотреть в глаза ребенку. Этот опыт гармоничной игры стал важным ресурсом для начала терапевтической работы, которая в дальнейшем помогла матери переносить атаки крика ребенка.

Диагноз: раннее детское регуляционное расстройство поведения – расстройство адаптации раннего детского возраста, F43.2, ICD-10 с перманентным криком и нарушениями цикла сон-бодрствование, послеродовая депрессия матери.

Во внутриутробном периоде мать определяет внешнюю среду ребенка. После рождения система отношений матери и ребенка имеет двойную биологическую функцию. Она служит для того, чтобы защищать и поддерживать ребенка, активируя у него поведение привязанности в опасное время и обеспечивая близость взрослого. Она также способствует интеграции опыта, то есть процессам, вызывающим у ребенка ощущение собственной эффективности, и обучению [Sarimski, 1996]. Биологические потребности грудного ребенка не ограничиваются потребностями в уходе и кормлении, защите и эмоциональной уверенности, но уже с рождения включают в себя потребности знакомства с неизвестным, потребность в открытиях и исследованиях, в переживаниях собственной эффективности по отношению к социальному и предметному миру, в интеграции своего опыта и в коммуникации со своей, вызывающей доверие, «фигурой привязанности» [Bowlby, 1998, 2004]. Ребенок и родители привносят в отношения врожденные, интуитивные предпосылки для согласования друг с другом и для дальнейшего развития системы взаимоотношений [Papousek, 1994]. Своим поведением родители компенсируют начальную незрелость ребенка и поддерживают его процессы созревания и приспособления. Доречевая коммуникация представляет собой совместную игру саморегулирующего поведения ребенка и интуитивного, действующего корегулирующим образом, компетентного поведения родителя, которое способствует развитию и обладает протективными функциями [Papousek, 1978, 1994; Ершова, Микиртумов, 1995; Баз, Баженова, 1996; Мухамедрахимов, 2003, 2008].



скачать книгу бесплатно

страницы: 1 2