скачать книгу бесплатно
Госпитальная педиатрия
Шпаргалки
Информативные ответы на все вопросы курса «Госпитальная педиатрия» в соответствии с Государственным образовательным стандартом.
Н. В. Павлова
Госпитальная педиатрия. Шпаргалка
1. Классификация первичных иммунодефицитных состояний у детей
Иммунитет – способ обеспечения и поддержания антигенного гомеостаза.
Иммунодефициты снижение функциональной активности основных компонентов системы иммунитета, ведущее к нарушению антигенного гомеостаза организма и прежде всего к снижению способности организма защищаться от микробов, проявляющееся в повышенной инфекционной заболеваемости.
Классификация иммунодефицитных состояний:
1) первичные иммунодефициты;
2) вторичные иммунодефициты.
Первичные иммунодефициты – это генетически детерминированные моногенные заболевания, передающиеся по аутосомнорецессивному или Х-сцепленному признаку. Встречается и аутосомнодоминантный тип наследования.
Первичные иммунодефициты – это врожденные нарушения состояния иммунитета с дефектами одного или нескольких его компонентов (клеточного или гуморального иммунитета, фагоцитоза, системы комплемента).
Классификация первичных иммунодефицитных состояний:
1) патология гуморального звена имунитета, т. е. недостаточность выработки антител;
2) патология клеточного звена иммунитета, опосредованная Т-лимфоцитами;
3) комбинированные формы (ТКИН) гуморальной и лимфоцитарной недостаточности.
Клиническая картина иммунодефицитных состояний имеет общие черты.
1. Рецидивирующие и хронические инфекции дыхательных путей, придаточных пазух, кожи, слизистых оболочек, желудочнокишечного тракта, вызываемые оппортунистическими инфекциями, простейшими, грибами, имеющие тенденцию к генерализации, септицемии и торпидные к обычной реакции.
2. Гематологические дефициты: лейкоцитопении, тромбоцитопении, анемии.
3. Аутоиммунные расстройства: артриты, склеродермия, хронический активный гепатит, тиреоидит.
4. Иногда ИДС сочетаются с аллергическими реакциями в виде экземы, отека Квинке.
5. Чаще встречаются при ИДС опухоли и лимфопро-лиферативные заболевания.
6. Часто ИДС сочетаются с пороками развития.
7. У больных с ИДС отмечаются расстройства пищеварения, диарейный синдром, синдром мальабсорбции.
8. Больные с ИДС отличаются необычными реакциями на вакцинацию.
9. Ретикулярная дисгенезия (дефект созревания лимфоидных и миелоидных клеток).
Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность проявляется в 1-е месяцы жизни: симптомы тяжелого полиорганного инфекционного процесса с гипотрофией. Со стороны органов дыхания – бронхо-легочное поражение. Со стороны желудочно– кишечного тракта – диарея.
2. Диагностика первичных иммунодефицитов. Принципы терапии
Диагностика первичных имуннодефицитных состояний заключается в следующем:
1) отбор детей с риском первичного ИДС (необходимо уделять внимание):
а) родословной ребенка с указанием в ней случаев смерти детей в семье в раннем возрасте от воспалительных заболеваний;
б) развитию прививочных, повторных, хронических, мультифокальных и необычно текущих инфекций, паразитарных и грибковых заболеваний;
в) наличию в родословной аутоиммунных, аллергических и опухолевых процессов, гемопатий и патологии, связанной с полом;
г) наличию ассоциированных синдромов (отставание в физическом развитии, эндокринопатии, кожные и неврологические проявления и др.);
2) при оценке иммунной системы детей необходимо учитывать:
а) отрицательные пробы Манту после вакцинации и ревакцинации БЦЖ;
б) дисплазию тимуса у детей младшего и среднего возраста;
в) отсутствие увеличения регионарных лимфоузлов в ответ на воспалительный процесс;
г) гипоплазию миндалин или, напротив, резко выраженную гипертрофию миндаликовой ткани и лимфоузлов в сочетании с рецидивирующими воспалительными процессами;
3) оценка рутинных лабораторных тестов:
а) выявление в клиническом анализе крови: гемолитической или гипопластической анемии, нейтропении, тромбоцитопении, абсолютной лимфопении (менее 1000 в 1 мм3), отсутствие плазматических клеток в ответ на на острую инфекцию – все это может свидетельствовать о синдроме недостаточности в Т– и В-системах. б) анализ протеинограммы – выявление гипопротеинемии и гипоальбуминемии, низкого уровня ?– и особенно ?-глобулинов – позволяет грубо, но достоверно судить о состоянии некоторых иммунных функций;
4) выявление ярких клинических неиммунологических маркеров:
а) атаксия и бульбарные телеангиэктазии – при синдроме Луи – Барра;
б) пороки развития магистральных сосудов и судороги на фоне гипокальциемии – при синдроме Ди Джорджа.
Лечение. Принципы терапии первичных имуннодефицитных состояний:
1) госпитализация для углубленных иммунологических и молекулярных исследований и выбора метода терапии;
2) адекватная заместительная иммунотерапия, позволяющая многим больным вести нормальный образ жизни;
3) проведение трансплантации костного мозга – радикального и почти рутинного метода лечения многих форм ИДС;
4) отказ от рассмотрения больного с врожденным ИДС как бесперспективного в терапевтическом отношении.
3. Вторичные иммунодефицитные состояния. Классификация
Вторичные иммунодефицитные состояния характеризуются нарушением гуморального и клеточного иммунитета, синтеза компонентов комплемента, отсутствием или снижением активности цитотоксических лимфоцитов и макрофагов. В детском возрасте приводят к срыву поствакцинального иммунитета и неэффективности программ вакцинации.
Вторичные иммунодефицитные состояния – это нарушения иммунной системы, развивающиеся в постнеонатальном периодеу детей или у взрослых и не являющиеся результатом генетических дефектов. Причины, приводящие к развитию вторичных иммунодефицитных состояний: дефект питания, хронические вирусные и бактериальные инфекции, химио-и кортикостероидная терапия, нерациональное использование лекарственных препаратов, возрастная атрофия тимуса, воздействие радиации, несбалансированное питание, некачественная питьевая вода, обширные хирургические операции, чрезмерные физические нагрузки, множественные травмы, стрессы, воздействие ядохимикатов, другие факторы внешней среды.
Классификация– Классификация вторичных иммунодефицитных состояний1. Системные, развивающиеся вследствие поражения иммуногенеза (при лучевых, токсических, инфекционных и стрессорных поражениях).
2. Местные, характеризующиеся региональным поражением иммунокомпетентных клеток (локальные нарушения иммунного аппарата слизистых, кожи и других тканей, развившиеся вследствие местных воспалительных, атрофических и гипоксических нарушений).
Заболевания, сопровождающиеся вторичными иммунодефицитными состояниями1. Инфекционные заболевания: протозойные и глистные болезни; бактериальные, вирусные и грибковые инфекции.
2. Нарушения питания: истощение, кахексия, синдром мальабсорбции и др.
3. Экзогенные и эндогенные интоксикации – при почечной и печеночной недостаточности, при отравлениях и др.
4. Опухоли лимфоретикулярной ткани (лимфолейкоз, тимома, гранулематоз и другие новообразования).
5. Болезни обмена (сахарный диабет).
6. Потери белка при кишечных заболеваниях, при нефротическом синдроме, ожоговой болезни и др.
7. Действие различных видов излучения.
8. Сильные длительные стрессы.
9. Действие лекарственных препаратов.
10. Блокада иммунными комплексами и антителами лимфоцитов при аллергических и аутоиммунных заболеваниях.
При синдроме нарушения противоинфекционной защиты – адекватная антибактериальная, противовирусная, противогрибковая и антипаразитарная терапия; иммуномодулирующие препараты; рациональный режим антигенных нагрузок, включающих вакцинацию. Лечение синдрома аллергии – разобщение с причиннозначимыми аллергенами, элиминация продуктов нарушенного обмена, заместительная ферментотерапия, гипосенсибилизирующие воздействия, иммуномодулирующие мероприятия по индивидуальной программе. При лечении заболеваний, связанных с развитием аутоиммунного синдрома, бесперспективна антибактериальная терапия; показаны цитостатики, экстракорпоральные методы лечения, в/в введение иммуноглобулинсодержащих препаратов. В стадии стихания воспалительного процесса – иммуномодулирующая терапия и препараты, содержащие цитокины, – лейкинферон, интерферон, реаферон и др. Во всех случаях – санация очагов хронических инфекций.
4. Лечение вторичных имуннодефицитных состояний
Лечение. Заместительная терапия различными иммунными препаратами (иммуноглобулины; антитоксические, антигриппозные и антистафилококковые сыворотки).
Коррекции транзиторных форм вторичных иммунодефицитных состояний.
1. Достижение периода ремиссии:
1) исключаются антигенные нагрузки (разобщение больного с коллективом);
2) санация очагов инфекций в семье;
3) уменьшение влияния других социальных факторов;
4) необходимо исключить контакт с аллергенами вакцинами;
5) лечебные мероприятия организуются в амбулаторных условиях;
6) проводятся дезинтоксикация и энтеральная сорбция;
7) используются комплексы витаминов, микроэлементов и различных антиоксидантов;
8) индивидуальнопротивовоспалительные мероприятия (при необходимости – антибактериальные препараты);
9) восстановление функций ЖКТ.
2. При стихании активности патологических процессов:
1) назначаются иммунотропные препараты, содержащие факторы вилочковой железы и костного мозга (тактавин, тималин, тимоген, миелопид);
2) выбор конкретного препарата основывается на тестах определения чувствительности лимфоцитов к препаратам;
3) другие препараты этого плана назначаются только после предшествующего этапа реабилитации больных;
4) при индивидуальном выборе лекарственного препарата достижение положительного результата терапии становится закономерным;
5) появляется возможность предотвращения острых и обострений хронических заболеваний.
3. Лечение основной патологии:
1) при неврологической патологии – препараты, улучшающие микроциркуляцию и обменные процессы в ЦНС, гипотензивные и диуретические средства;
2) при первичных вегетососудистых дистониях – психотерапия членов семьи; снижение преобладающей активности отделов ВНС;
3) при обменно-конституциональных нарушениях – мембраностабилизирующие средства, диета;
4) при хронических инфекционных процессах – антибактериальные, противовирусные, противогрибковые и антипаразитарные препараты; индукторы неспецифической защиты организма;
5) для всех больных – препараты, улучшающие метаболические процессы.
5. Вегетативно-сосудистая дистония
Симпатический отдел вегетативной нервной системы регулирует преимущественно адаптационнотрофические процессы в ситуациях, требующих напряженной психической и физической деятельности. Парасимпатический отдел вегетативной нервной системы проявляет свою основную функцию вне периода напряженной активности организма, преимущественно в период «отдыха», и регулирует анаболические процессы, инсулярный аппарат, функции пищеварения, опорожнение полых органов, способствует поддержанию постоянства гомеостаза. Вегетативная реактивность – это изменения вегетативных реакций на внутренние и внешние раздражители. Раздражителями могут быть фармакологические препараты (мезатон, адреналин и др.), а также физические воздействия (холод, тепло, давление на рефлексогенные зоны и др.). Выделяют 3 варианта вегетативной реактивности:
1) нормальный (симпатикотонический);
2) гиперсимпатикотонический;
3) симпатикотонический.
Вегетативное обеспечение – это поддержание оптимального уровня функциионирования вегетативной нервной системы, обеспечивает адекватную работу различных органов и систем в условиях нагрузки. Клинические проявления у некоторых больных в виде утомляемости, раздражительности, нарушений сна, снижения болевой чувствительности с разными сенестопатиями. Из признаков вегетативной дисфункции может быть сердцебиение со склонностью к синусовой брадикардии или тахикардии; суправентрикулярная экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия. Патологические вазомоторные реакции могут проявляться ощущением приливов жара, холода, снижением или повышением артериального давления, бледностью кожных покровов или гиперемией кожных покровов, потливостью общей или местной, нарушением секреторной функции, моторной дисфункцией желудочно-кишечного тракта, нарушением половой функции.
Лечение.
1. Патогенетическая терапия, симптоматическая терапия.
2. Лечение длительное для восстановления равновесия между отделами вегетативной нервной системы, для этого требуется больше времени, чем для формирования дисбаланса между ними.
3. Комплексный подход, включающий различные виды воздействия на организм.
