скачать книгу бесплатно
Аддиктология: психология и психотерапия зависимостей
Геннадий Владимирович Старшенбаум
Книга известного отечественного психотерапевта Г.В. Старшенбаума посвящена одной из наиболее актуальных проблем современной России – проблеме зависимостей. Многолетний опыт работы с пациентами, страдающими как химическими, так и эмоциональными зависимостями, позволяет автору проанализировать глубинные механизмы различных аддикций и на этой основе выделить новую клиническую дисциплину – аддиктологию, лежащую на стыке психиатрии, наркологии и сексологии. В книге дается детальное описание клинической картины, диагностики и терапии различных форм аддиктивного поведения, приводятся выдержки из историй болезни пациентов, успешно прошедших курс психотерапии по методике, разработанной автором. Рекомендуется в качестве практического руководства и учебного пособия для практикующих и обучающихся психологов, психотерапевтов, психиатров, наркологов и сексопатологов.
Геннадий Владимирович Старшенбаум
Аддиктология: психология и психотерапия зависимостей
Пролог
Все мы бражницы здесь, блудницы.
А. Ахматова
Теренс Маккена (1995), автор нашумевшей книги «Пища богов», считает, что обезьяну человеком сделал вовсе не труд, а галлюциногенные грибы. Под влиянием галлюцинаций у нашего предка развилось воображение, он научился уходить от тягот реальной жизни в фантазии. С помощью наркотиков первобытный человек поддерживал связь с предками, которые продолжали заботиться о нем и после своей физической смерти. Так что Homo sapiens изначально оказался между Сциллой трезвой реальности и Харибдой опьяняющего вымысла.
Эта книга о тех, кто в попытке убежать от реальности попал в ловушку зависимости – об аддиктах (лат. addictus – приговоренный за долги к рабству). Зависимость – более широкое понятие, чем наркомания.
Зависимое поведение проявляется следующим образом. Вы не контролируете это, скорее это контролирует вас. Вы чувствуете, что не имеете иного выбора, кроме как делать это, брать это, поступать так, как требует это. Та или иная привычка настолько укореняется в вашей жизни, что становится не заметной для вас. Вы делаете это все чаще и чаще, стараясь получить все более сильный эффект. Вы начинаете регулярно делать это, когда предчувствуете неприятные ощущения – скуку, одиночество, физическую боль и т. п. Вы чувствуете, что уже не можете справиться с вашими жизненными проблемами без помощи этого. Вы можете провести значительную часть жизни, сражаясь с этим. Вы можете потратить драгоценную энергию души, страдая от этого и безуспешно пытаясь избавиться от этого. На это уходит часть ваших денег, вашего времени, вашей энергии в ущерб чему-то более полезному, в результате вы еще больше ненавидите себя за эти бессмысленные траты. Вы теряете самоуважение, душевные силы, возникает угроза разрушения всего вашего жизненного уклада (семья, карьера, друзья), физического и душевного здоровья. Некоторых это в конце концов убивает.
Аддикции включают химическую и эмоциональную зависимость, в том числе созависимость. Химическая зависимос ть, по определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), – это психическое, а иногда соматическое состояние, являющееся следствием повторного употребления естественного или синтетического психоактивного вещества. Психоактивное вещество (ПАВ) – вещество, оказывающее наркотическое воздействие на организм. К ПАВ относятся наркотики и официально не причисленные к наркотикам вещества: алкоголь, никотин, кофеин, ряд средств лекарственной и бытовой химии. Наркотик (греч. narkoticos – одурманивающий) – вещество, которое вследствие социальной опасности официально признано таковым из-за его способности при однократном употреблении вызывать комфортное психическое состояние, а при систематическом – психическую или физическую зависимость. Зависимость от ПАВ, официально не отнесенных к наркотикам, называется токсикоманией. Используется также ненаучный термин привыкание, который подразумевает психическую зависимость больного от препарата, принимаемого с целью облегчить труднопереносимые проявления болезни.
Эмоциональная зависимость выражается в азартном поведении, при котором, в отличие от обычных навязчивостей, побуждение к деятельности является или становится витальным, как сильный голод или жажда, и овладевает человеком полностью. Эротоманам требуются эйфоризирующие вещества, выделяющиеся в головном мозгу при сексуальном возбуждении. Они же выделяются и во время «творческого запоя» у трудоголика. Созависимым необходимы так называемые токсические эмоции: тревога за зависимого, жалость к нему, периодическое появление стыда, вины, обиды, ненависти. При удовлетворении этих патологических эмоциональных потребностей у аддикта возникает чувство удовольствия и облегчения. Азартное поведение делится на импульсивное – без борьбы мотивов, и компульсивное, где эта борьба присутствует. Импульсивное поведение характерно для патологических влечений. Это может быть воровство при клептомании, азартные игры при патологическом гемблинге, поджог при пиромании, переедание при булимии. Компульсивное поведение наблюдается при сверхценных увлечениях: при аддикции к деньгам, трудоголизме, фанатизме и т. п.
Аддикта характеризует стремление к уходу от реальности путем искусственного изменения своего психического состояния, развития и поддержания интенсивных эмоций посредством приема психоактивных веществ или чрезмерной фиксации на определенных видах деятельности. Выделяют 5 этапов развития аддикции: 1. человек открывает способ, с помощью которого может сравнительно легко менять свое психическое состояние. 2. он привычно использует этот способ в трудные моменты. 3. аддиктивное поведение становится частью его личности и не подлежит критике. 4. аддиктивная часть личности начинает полностью определять жизнь аддикта. 5. разрушается психика и биологические процессы в организме (Королев, 2000).
Социология и биология наркотизма
Пить, когда никакой жажды нет, и во всякое время заниматься любовью – только этим мы и отличаемся от других животных.
Пьер Бомарше
История распространения ПАВ. Упоминания о вине и пиве встречаются уже в египетских папирусах, относящихся к третьему тысячелетию до н. э. В Древней Греции употребляли сухое виноградное вино, наполовину разведенное водой (так вас угостят в греческой деревне и сейчас). По римским законам вино разрешалось пить мужчинам начиная с 35 лет. Пушкин в цикле «Подражания древним» писал: «Юноша! Скромно пируй, и шумную Вакхову влагу с трезвой струею воды, с мудрой беседой мешай».
Египетские врачи с XV в. до н. э. применяли одурманивающие вещества для наркоза и уменьшения болей. В Каирском музее находится мумия малолетней принцессы, жившей в XIV в. до н. э. Во рту у нее были обнаружены остатки опиума – следы то ли обезболивающего лечения тяжело больной, то ли передозировки у юной наркоманки. Вдыхание наркотических паров издревле использовалось во время шаманских обрядов и богослужений. Известно, что скифы еще в V в. до н. э. садились вокруг костра, сыпали на раскаленные камни коноплю и дышали этим дымом, доходя до опьянения. В Средней Азии из конопли делали гашиш, который курили и добавляли в пищу. Великий древнеримский врач Клавдий Гален (130–201 гг. н. э.) ввел опий в широкую медицинскую практику в качестве панацеи чуть ли не от всех болезней.
На Руси издавна варили брагу, медовуху, пиво, сидр и пили эти слабоалкогольные напитки лишь по праздникам. В 800 г. арабский алхимик изобрел первый самогонный аппарат для изготовления этилового спирта, который применяли в медицинских целях. В XV в. генуэзские купцы завезли в Россию «белое вино» – 20 % водку, хотя татаро-монгольские завоеватели еще в конце XIV вв. ввели запрет на крепкие алкогольные напитки, просуществовавший 160 лет – до середины XVI в. Петр I спаивал приближенных на ассамблеях и в то же время «боролся» с пьяницами, заставляя их носить на шее 5-килограммовую чугунную медаль «За пьянство».
В 1492 г. Колумб открыл Америку. Высадившись на Кубе, матросы обнаружили туземцев, куривших табак. С этого момента началась пандемия никотинизма в Старом Свете. Попытки запретить курение табака были безуспешными, а иногда и катастрофическими. Именно запрещение курения табака в Китае в XVII в. привело к распространению опия. Он тоже был запрещен, однако к концу XVIII в. и опий, и тот же табак привычно курили по всей стране. В 1838 г. в Китае попытались покончить с контрабандным ввозом опия. Были сожжены склады с опием и британские суда, ожидавшие разгрузки в порту – всего около тысячи тонн. В результате началась «опиумная война», закончившаяся поражением Китая. Ему пришлось выплатить Великобритании огромную контрибуцию и отдать Гонконг. Через 15 лет разразилась новая война, в которой к Англии присоединились Франция и США. Китай вновь проиграл, вынужден был легализовать торговлю опием, а чтобы сократить отток золота из казны и предотвратить инфляцию, начал выращивать собственный опийный мак.
В XVII в. в Европе начали широко употреблять чай, кофе и какао, а также рафинированный сахар, производимый из сахарного тростника, растущего в тропических странах. С этим связано историческое «Бостонское чаепитие». В 1773 г. американских колонистов возмутило повышение цен на чай, и они утопили весь чай, которым были нагружены суда британской метрополии, стоявшие в порту Бостона. Этот конфликт стал последним шагом на пути рождения самостоятельного американского государства – США. В XIX в. по инициативе Наполеона в Европе стали выращивать сахарную свеклу, и с этого времени чай, кофе, шоколад и сахар стали самыми распространенными стимуляторами.
В начале XIX в. один немецкий аптекарь выделил из мака опий, который назвал морфином в честь древнегреческого бога сна Морфея. В 1865 г. в Америке была изобретена игла для подкожного впрыскивания, и вскоре морфий стал широко применяться как болеутоляющее, снотворное и средство для наркоза. «Маковые соски» еще не так давно рекомендовали в качестве успокоительного средства даже для маленьких детей. В наших аптеках настойку опия можно было купить без рецепта до 60-х годов.
В 1938 г. швейцарский химик Альберт Хоффман синтезировал диэтиламид лизергиновой кислоты – ЛСД, самый мощный на сегодняшний день галлюциноген. В 1950 г. американские ученые начали серию исследований препарата с целью выяснения его терапевтической ценности. Несмотря на отрицательные и пугающие результаты, ЛСД был широко разрекламирован известными деятелями литературы и искусства как средство «расширения сознания». Началась психоделическая революция 1960-х годов.
В 50-х годах. Генрих Дрезер, сотрудник американской «аспириновой» компании Байер, обработав морфин дешевым и доступным уксусным ангидридом, получил новое средство от кашля – героин. Вскоре выяснилось, что по своим аддиктивным свойствам героин еще опаснее морфина и он был изъят из врачебной практики, но было уже поздно – из лабораторного сосуда был выпущен еще один джинн…
Подводя итоги, можно сказать, что лекарственная зависимость пришла из медицины в следующей последовательности: 1) опиаты в качестве оглушающих при болевом синдроме, 2) барбитураты в качестве снотворных, 3) анальгетики, 4) психостимуляторы, 5) транквилизаторы, 6) галлюциногены, используемые в США и других странах в рамках психолитической и психоделической терапии. По оценкам специалистов, в настоящее время лекарственная зависимость в России охватывает 30 млн. человек. Это положение является результатом сделки государства и аддикта. Государству дешевле подготовить профессионала, который может лишь выписать рецепт, не задумываясь о последствиях, а аддикту легче принимать лекарства, чем работать над собой.
Социальные корни зависимости. В доисторическую эпоху, как показывают остатки материальной культуры и искусства того времени, отношения между членами племени основывались на сотрудничестве, люди поклонялись матери-природе и высоко ценили деторождение. С появлением сельского хозяйства, животноводства, ремесел и денег возникли частная собственность, семья и государство. Последние четыре тысячелетия являются историей авторитарного общества с его культом силы, принимающим форму грабежа, насилия, убийства. Люди, берущие на себя бремя власти, контролируют доходы и распределяют их таким образом, чтобы держать остальных в материальной зависимости. Екатерина II ввела государственную монополию на водку и сделала бюджет России «пьяным», так как почти половину доходов давала торговля водкой. «Пьяным народом легче управлять», – цинично заявляла государыня. Если деревенский сход решал не покупать водку и не посещать кабак, бунт подавлялся силой.
В современном обществе существуют условия, способствующие распространению аддиктивного поведения. Возможность легкого и немедленного получения удовольствий, которое становится стилем жизни, обедняет эмоции, мотивацию к обучению и интересной работе, содержательному досугу. Все это можно заменить развлекательными телепередачами, компьютерными играми, «быстрым» сексом, алкоголем и наркотиками. Эти способы легко доступны и широко рекламируются, в то время как престижность многих профессий падает. В 90-е годы самыми доходными занятиями стали рэкет и валютная проституция. Стремление людей получить, как Остап Бендер, «все и сразу» привело к появлению гигантских финансовых пирамид. Их вершиной стала правительственная спекуляция государственными казначейскими обязательствами (ГКО). Во время дефолта 1998 г. эта пирамида рухнула, погрузив страну на самое дно кризиса. Уровень жизни населения падает, преступность растет, человеческая жизнь обесценивается, нет уверенности в завтрашнем дне. Исчезли многие формы государственной защиты, увеличилось число неблагополучных семей, в которых растут больные и невротизированные дети. По данным МВД РФ, число беспризорных детей и подростков составляет четыре миллиона человек. Смертность возросла в полтора раза, рождаемость снизилась вдвое.
Государственные меры по борьбе с наркоманией ограничиваются карательным подходом. В зависимости от вида правонарушений, связанных с незаконным оборотом наркотиков, и степени их тяжести предусмотрена административная и уголовная ответственность. Административная ответственность включает штраф (его обычно приходится платить родителям) и задержание на несколько суток. Уголовными преступлениями считаются: незаконное изготовление, потребление, перевозка, сбыт наркотических средств; хищение наркотических средств; организация или содержание наркотических притонов для потребления этих средств; посев или выращивание запрещенных к возделыванию культур, содержащих наркотические вещества. Наказания за эти преступления предусматривают лишение свободы на срок до 10 лет с конфискацией имущества. Уголовную ответственность несут лица, достигшие 16 лет, а в случае совершения тяжких преступлений – 14 лет.
Распространенность химических зависимостей. Сегодня человечество тратит на психоактивные вещества столько же, сколько на медицину или искусство. Число злоупотребляющих наркотиками и другими психоактивными веществами в мире сейчас составляет около 50 млн. человек, 85 % из них приходится на долю американского континента (в Азии в 10 раз меньше). По данным опросов общественного мнения наркомания оценивается как одна из самых страшных социальных проблем, серьезно угрожающих человечеству, и ее ставят на пятое место – после бедности, роста преступности, безработицы и загрязнения окружающей среды. Алкоголизм и наркомания связаны с распространенностью преступности и самоубийств, дорожных и производственных аварий. Огромные доходы наркомафии большей частью идут на финансирование террористов.
Алкоголики и наркоманы разрушают собственное здоровье, семью и судьбы своих детей. Каждую четвертую койку в больнице занимает тот, кто лечится от последствий алкоголизма, каждый четвертый ребенок растет в семье алкоголика. Количество смертельных исходов при алкоголизме возрастает в 10 раз, при наркомании – в 30. Злоупотребление алкоголем сокращает жизнь на 15–20 лет. Длительность жизни наркомана с момента формирования зависимости – 5–10 лет. В США существует более пяти тысяч центров лечения алкоголизма и наркоманий, обслуживающих свыше миллиона больных в год с ежегодными затратами, превышающими 15 млрд. долл. Общий финансовый ущерб от употребления алкоголя и наркотиков в США составляет 250 млрд. долл. в год.
По данным на 1998 г. под диспансерным наблюдением в наркологических учреждениях России находилось три миллиона больных алкоголизмом и наркоманией. Фактическое количество больных превышает учтенные показатели в десятки раз. На каждого химически зависимого приходится в среднем четыре человека, страдающих от его злоупотребления ПАВ. При этом выявлено, что молодежная наркомания представляет опасность для 63 % друзей опрошенных. По данным ряда авторов, под угрозой сейчас находится треть молодого поколения страны, а это в ближайшей перспективе может привести к социальной нестабильности общества.
Прослеживается связь аддиктивных и невротических механизмов между собой и с чертами национального характера. Так, американцы ирландского происхождения практически не страдают невротическими расстройствами, зато у них высока заболеваемость алкоголизмом. У лиц же еврейской национальности, наоборот, минимальна заболеваемость алкоголизмом, в то же время уровень невротических расстройств значительно выше, чем в других этнических группах. Определенное значение имеют и условия жизни. Среди хмонгов, живущих в Азии и занимающихся выращиванием опийного мака, выявлено 20 % наркоманов при полном отсутствии неврозов. Среди представителей той же народности, проживающих в США, наркоманы составляют всего 1 %, при этом неврозом страдает 90 %.
Биологические механизмы аддиктивного поведения. У детей, родившихся от пьющих матерей («детей субботы»), наблюдается алкогольный синдром плода: задержка роста, характерная лицевая аномалия и мозговая дисфункция. Этот синдром является основной причиной задержки умственного развития детей, оставляющий болезнь Дауна далеко позади. По некоторым данным, среди бедных слоев населения заболеваемость составляет 80 %. На последствия данного синдрома в США ежегодно тратится 320 млн. долл.
Еще более распространен у детей такой неспецифический синдром, как минимальная мозговая дисфункция, приводящий к гиперактивности и плохой обучаемости. Подростки с этим синдромом не могут безболезненно освободиться от влияния родителей, построить хорошие социальные и сексуальные отношения со сверстниками и разумно планировать свою жизнь. Часто они пытаются контролировать свою гиперактивность с помощью марихуаны и других наркотиков; снижают остроту депрессивных реакций, принимая алкоголь.
У детей алкоголиков часто имеется врожденная предрасположенность к употреблению алкоголя, представление о положительном воздействии алкоголя в период стресса, оценка алкоголя как вознаграждения; для них характерны отсутствие похмелья, эмоциональная неустойчивость, трудности в планировании и организации своих действий, проблемы с прогнозированием последствий своих поступков, склонность к отчаянному риску.
В 1954 г. американский нейрофизиолог Джеймс Олдс открыл в головном мозгу центры удовольствия, стимуляция которых вызывает эйфорию, по интенсивности близкую к оргазму. В обычных условиях подобные ощущения подкрепляют полезное, адаптивное поведение и облегчают невыносимую боль. Предполагается, что центры удовольствия аддиктов не получают достаточной активации в повседневной жизни, поэтому у них с рождения наблюдается синдром дефицита удовольствия. Дети с этим синдромом испытывают постоянное чувство скуки; источником «острых ощущений» для них становится гиперактивность, непослушание, лживость и агрессивность. Вследствие повышения толерантности (переносимости) прежние ощущения притупляются и в ход идут психоактивные вещества.
Было установлено, что однояйцевые близнецы, т. е. генетические копии – дети алкоголиков становятся алкоголиками независимо от того, кто из них воспитывался в какой семье – алкоголиков или благополучной. В 1990 г. коллега Олдса Кеннет Блюм обнаружил ген аддиктивности, передающийся по наследству и отвечающий за предрасположенность к зависимости. Этот ген обнаружен не только у алкоголиков и наркоманов, но и у злостных курильщиков, патологических обжор, гиперсексуальных личностей и азартных игроков.
В конце прошлого века были обнаружены расположенные на поверхности нервных клеток головного мозга опиатные рецепторы и выделены нейромедиаторы, воздействующие на эти рецепторы: дофамин, энкефалины, эндоморфины (эндорфины) и др. Оказалось, что ПАВ имитируют действие нейромедиаторов, стимулируют их выработку и задерживают распад. При этом мозг постепенно отвыкает вырабатывать медиаторы сам, его требуется подстегивать все большими дозами ПАВ. Без допинга мозг не может сразу восстановить свою прежнюю активность, в результате резко ухудшается настроение и самочувствие.
Алкоголь и транквилизаторы таким образом понижают выработку в головном мозгу нейромедиатора ГАМК (гамма-аминомасляная кислота), опиоиды – эндорфинов, кокаин и амфетамины – дофамина. Недавно был обнаружен нейромедиатор, который действует почти так же, как ТКГ (тетрагидроканнабиол), основной активный алкалоид конопли. Чрезмерное потребление марихуаны снижает выработку этого медиатора.
Хотя эротическую аддикцию относят к числу нехимических, в ней тоже участвуют биохимические стимулы. Это феромоны – летучие вещества, вызывающие у партнера сексуальное влечение. К ним относятся андростенол, присутствующий в поте мужчины и обладающий мускусным запахом, и копулин, входящий в состав женских половых выделений. В пылу любовного увлечения в мозгу вырабатываются фенилэтиламин и дофамин, которые стоят в одном ряду с эйфоризирующим наркотиком амфетамином. Пребывание наедине с любимым человеком стимулирует выработку эндорфина, а эротические ласки приводят к выделению «вещества объятий» окситоцина, с которым связано переживание оргазма и сексуального удовлетворения, а также удовольствия от комплимента или похвалы.
? Любимый анекдот М.С. Горбачева. После введения закона об ограничении продажи спиртных напитков мужчина стоял-стоял в очереди в винный отдел, потом не выдержал и говорит: «Ну, все, я его убью, этого Горбачева!», и пошел в Кремль. Через час приходит, очередь чуть-чуть продвинулась. Его спрашивают: что так быстро вернулся. А он отвечает: «Да там очередь еще больше!»
Психология зависимого поведения
Сознание боится пустоты.
Поль Валери
ПАВ соотносится с реальной проблемой аддикта как градусник с лихорадкой. Главное – не форма зависимости, а личность аддикта, на нее следует обращать основное внимание. Аддиктивную личность отличают черты незрелости: невыраженность интеллектуальных и духовных интересов, твердых нравственных норм, неустойчивость, ненасытность, безответственность, чувство стадности. Аддикт хуже переносит трудности повседневной жизни, чем кризисные ситуации («Пьяному море по колено»). Преувеличение своих достоинств маскирует скрытый комплекс неполноценности. Внешняя социабельность сочетается со страхом перед стойкими социальными контактами и манипулятивностью. Отмечается стремление аддикта уходить от принятия решений, говорить неправду, и в частности обвинять других, зная, что они невиновны. Для него также характерны зависимость и тревожность, склонность к колебаниям настроения, стереотипность, повторяемость поведения.
Аддикт существует вне реального времени и пространства, в момент иллюзорного наполнения. Он живет от одного момента к другому, но не может удовлетвориться ни в одном из них. Он то заполняет пустоту настоящего с помощью наслаждения, опьянения, выигрыша, успеха и т. д., то оказывается одержим нереальностью своего переживания в форме неудовлетворенности и похмелья, непреодолимо вынуждающих к немедленному повторению аддиктивных действий.
Аддикты страдают синдромом дефицита удовольствия, который проявляется в постоянном ощущении скуки. Жизнь представляется аддикту серой и однообразной, он нуждается в дополнительной стимуляции и направляет всю свою энергию на ее поиск. Он сосредоточивается на той сфере, которая позволяет ему на какое-то время вырваться из состояния бесчувственности и апатии. К остальным сферам жизни аддикт интереса не проявляет, все больше уходя от участия в них.
Н. Пезешкиан (1996) выделяет четыре формы аддиктивного поведения как бегства от реальности: 1) бегство в тело – физическое или психическое «усовершенствование» себя; 2) бегство в работу – концентрация на служебных делах (учебе); 3) бегство в контакты или одиночество – постоянное (утрированное) стремление к общению или, наоборот, к уединению; 4) бегство в фантазии – жизнь в мире иллюзий и фантазий. Эта типология перекликается с мнением Берна (1997) о существовании у человека шести видов голода: голод по впечатлениям, по признанию, по контакту и физическому поглаживанию, сексуальный голод, голод по структурированию времени, по событиям.
У аддиктивных личностей вследствие плохой переносимости ими трудностей повседневной жизни, постоянных упреков окружающих и самоупреков формируется комплекс неполноценности. Тревожный аддикт может компенсировать свое чувство неполноценности гиперсоциальностью, например трудоголизмом. Защитой от чувства неполноценности у аддиктов часто служит гиперкомпенсация в виде завышенной самооценки с демонстрацией своего превосходства над окружающими. Аддикт противопоставляет толпе обывателей свою романтическую жизнь, свободную от обязательств, а значит, и от обвинений. Некоторые аддикты посвящают свою жизнь карьере, борьбе за власть, обогащению.
По Короленко и Донских (1990), основные мотивации аддиктивных расстройств таковы: 1) противотревожная, 2) субмиссионная (подчиненная влиянию других), 3) гедонистическая (эйфоризирующая), 4) активирующая (часто для сексуальной гиперстимуляции), 5) псевдокультурная (демонстрирующая принадлежность к данной культуре, компенсирующая комплекс неполноценности; может проявляться, например, в стремлении играть роль тамады).
Выделяют следующие причины употребления наркотиков: эйфорию, доступность, влияние культуры, подавление боли, скуку, бунт, развлечение и любопытство, ухудшение провоцирующей ситуации, давление сверстников, подавление стресса, разрешение общества, самолечение, биохимическую предрасположенность, физическую зависимость, подкрепление интоксикации, внешний локус контроля, привычку, социальное подкрепление, низкую самооценку, зависимую личность, уход от реальности, импульсивность, моментальное удовольствие, неспособность увидеть альтернативы наркотикам.
Цитренбаум с соавторами (1998) представили наиболее частые выгоды, даваемые курением, пищевой аддикцией и алкоголизмом, в виде таблицы.
Выделяют 5 этапов формирования аддикции. На 1-м этапе человек испытывает небывалый эмоциональный подъем, связанный с рискованным, азартным поведением или химическим воздействием. На 2-м этапе человек прибегает к предмету аддикции в ситуациях фрустрации, при этом межличностные отношения постепенно отходят на второй план, нарастает душевный дискомфорт, провоцирующий аддиктивное поведение. На 3-м этапе аддиктивное поведение становится стереотипным ответом на требования реальности, аддиктивные потребности доминируют в мотивационной сфере личности; человек не реагирует ни на критику его поведения, ни на проблемы близких людей. На 4-м этапе аддикт полностью отчуждается от общества и своей прежней личности, окружающие воспринимают его как «конченого» человека, он теряет даже способность манипулировать людьми. 5-й этап является катастрофой: разрушается не только психика, но и организм; происходит истощение всех жизненных ресурсов. К такому же исходу приводят и нехимические аддикции – из-за духовного опустошения и постоянного стресса, ведущего к сердечно-сосудистым расстройствам.
В развитии химических зависимостей выделяют следующие механизмы. 1. Эволюционный механизм. По мере повышения интенсивности эйфоризирующего эффекта происходит рост потребности, которая из второстепенной, дополнительной становится вначале конкурирующей, а затем доминирующей.
2. Деструктивный механизм. Разрушение личностной структуры, вызванное какими-либо психотравмирующими факторами, крахом личности, сопровождается изменением ее ценностной ориентации. Значение доминирующих прежде потребностей при этом снижается. Второстепенная потребность в ПАВ может неожиданно стать доминирующим, основным смыслообразующим мотивом деятельности. 3. Механизм, связанный с изначальной аномалией личности (Бехтель, 1986).
Выделяются три варианта аномалий: а) при аморфной личностной структуре со слабо выраженными иерархическими отношениями в системе потребностей и мотивов любая сколько-нибудь значимая потребность быстро становится доминирующей; б) при недостаточности внутреннего контроля неполное усвоение групповых норм не позволяет выработать внутренние формы контроля; в) при аномалии микросреды искаженные групповые нормы формируют аномальные установки на употребление ПАВ.
Поведение аддиктов мотивируется следующими иррациональными представлениями. Взрослому человеку совершенно необходимо, чтобы его любили или одобряли все значимые люди в его окружении. Чтобы считать себя достойным, надо соответствовать высоким требованиям и преуспевать во всех отношениях. Некоторые люди плохие, и их надо сурово наказывать. Когда что-то не получается, это катастрофа. Если не везет, то от человека практически ничего не зависит. Если человеку что-то угрожает, надо постоянно думать о том, как это случится. Легче избегать трудностей и ответственности за себя, чем справляться с этим. Надо полагаться на сильного человека и зависеть от него. Текущая жизнь в основном определяется прошлыми воздействиями. Нужно очень сопереживать другим людям. Если не найти идеальное решение проблемы, все погибнет (Эллис, 1999).
Аддикт страдает вследствие переживания внутренней дисгармонии, дискомфорта и фрагментации или из-за неспособности думать хорошо о себе, а следовательно, и о других. Еще больше мучений аддикту доставляют психологические защиты, с помощью которых он пытается скрыть свою уязвимость, но которые оказываются для него разрушительными. За спасительную помощь этих патологических защит приходится платить чувством изоляции, обеднением эмоциональной сферы и неустойчивостью взаимоотношений с людьми. Основными психологическими защитами поврежденного и уязвимого Эго аддикта являются:
• примитивная идеализация объекта зависимости;
• фантазии инкорпорации – поглощения объекта отверстием тела (ртом, глазами, вагиной);
• интроекция – замена отношений с внешним объектом отношениями с его интроектом;
• всемогущество – преувеличение собственной силы;
• девальвация – презрительное обесценивание чего-то важного;
• проекция – приписывание другому собственных эмоционально значимых мотиваций;
• проективная идентификация – проекция своих чувств и мотиваций на объект зависимости, над которым аддикт затем пытается установить контроль с помощью идентификации;
• расщепление (сплиттинг) – разделение себя и объекта (объектов) на хороших и плохих;
• отрицание – игнорирование важных аспектов реальности;
• контрфобия – удовольствие от опасной деятельности, бравада;
• псевдонезависимость – бессознательная демонстрация независимости от объектов аддикции;
• экстернализация – перенос внутреннего конфликта вовне и отыгрывание его компульсивным или импульсивным действием;
• рационализация – сознательное обоснование своего поведения приемлемыми мотивами вместо скрытых неприемлемых.
Занимая центральное место в жизни аддикта, объект аддикции идеализируется. Воображение аддикта заполняется фантазиями, в которых он предвкушает каннибальское поглощение объекта аддикции или оргастическое слияние с ним. Благодаря интроекции аддикт тотально и безраздельно контролирует избранный объект. Используя его магическую силу, аддикт приобретает всемогущество. Обладая интроектом, аддикт может позволить себе обесценить объект аддикции, чтобы не испытывать зависть к его силе. Под воздействием проекции пациент перекладывает на объект аддикции собственные импульсы и аффекты. В результате проективной идентификации больной может приписать объекту аддикции собственную враждебность и затем со страхом ожидать какого-то вреда, а свою агрессию считать реакцией на это. Дихотомическое разделение мотиваций, интроектов и объектов на жизненно необходимые и смертельно опасные приводит к расщеплению. Чтобы сохранить контроль над внутренним и внешним миром, расщепленное сознание прибегает к отрицанию, игнорируя наличие аддикции и ее опасность. Невыносимый страх перед этой опасностью удается блокировать с помощью контрфобии, вызывающей чувство азарта с эйфорией от переживания своего бесстрашия, обеспеченной выбросом внутреннего наркотика – эндорфина. Избежать чувства унизительной зависимости помогает псевдонезависимость.
Вермсер (2000) описывает возможные пути формирования аддиктивных защит против карающего Суперэго и возвращения отрицаемого. Вместо того, чтобы стремиться к достижению своего идеала, аддикт ищет состояние абсолютного удовлетворения, грандиозности и умиротворения здесь и теперь. Вместо того, чтобы обладать внутренней самокритичностью и при необходимости наказывать себя изнутри, аддикт провоцирует получение наказания извне. Вместо тонко настроенной, функционирующей способности к самонаблюдению, у аддикта присутствуют постоянная готовность чувствовать стыд и унижение перед другими людьми, которые эти чувства провоцируют. Вместо того, чтобы принять ограничения, которых требует реальность и принятые ранее обязательства, аддикт одновременно и бежит от них, и ищет их. Он не переносит ограничений и в то же время парадоксальным образом стремиться к ним. Не заботясь о себе и пренебрегая самозащитой, которую способна дать внутренняя власть Суперэго, аддикт демонстрирует неожиданные колебания и абсолютную эмоциональную ненадежность. В то же время у аддикта наблюдается страстное стремление к человеку, заслуживающему доверия, с ожиданием, что партнер никогда не разочаруется в аддикте, даже если последний злоупотребит его доверием.
Автор выделяет 4 типа семей, формирующих будущего аддикта: 1) травмирующая семья, в которой ребенок может идентифицироваться либо с агрессором, либо с жертвой, испытывая чувства стыда и беспомощности и в последствии избавляясь от них с помощью ПАВ; 2) навязчивая семья, возлагающая собственные грандиозные ожидания на ребенка, который впоследствии компенсирует свою фальшивую идентификацию с помощью ПАВ; 3) лживая семья, в которой ребенок утрачивает чувство реальности и собственной личности, испытывает стыд, отчуждение и деперсонализацию, компенсируя эти чувства с помощью ПАВ и 4) непоследовательная семья, когда правила родителей различаются и к тому же меняются на ходу, из-за чего нарушается стабильность Суперэго и социализация, вследствие чего создается мотивация для употребления ПАВ.
Винникотт (2000а) указал на значение переходных объектов (предметов или деятельности), символизирующих для ребенка отсутствующую мать, пока он еще не способен интроецировать материнскую фигуру как функцию внутренней хорошей матери. Если процессу интроекции препятствует поведение родителей, ребенку приходится расщепить образ себя на две части: одна часть – ложная – соглашается с требованиями внешнего мира, а другая – тайная – составляет субъективный мир ребенка. Затем человек живет так, как будто он «не вполне настоящий», и всю жизнь злоупотребляет переходными объектами, которые приносят лишь временное облегчение: наркотиками, сексуальными ритуалами, другими людьми или компульсивной деятельностью («чем бы дитя ни тешилось…»).
Аддиктивные личности, не получив в раннем детстве доступа к эмпатичной (эмоционально чуткой и теплой) матери, помещают свой материнский идеал вовне и отгораживают его, чтобы идеальная мать была внешней, но легко доступной, как пища. В результате идолопоклоннического переноса все доброе приписывается только идеализированной матери, поэтому ее любовь необходимо получить любой ценой. Однако пользоваться любовью – значит нарушить материнские границы, а это переживается как преступление Прометея, заслуживающее мучительного наказания, которое хуже смерти (на плечах наших алкоголиков выколото: «Не забуду мать родную» и «Нет в жизни счастья»). Выходом становится поворот от матери к вещам, так как они заслуживают большего доверия и в результате становятся аддиктивными объектами. Они приносят удовлетворение и наказание, временное забвение в смертельных объятиях и возрождение (Кристал, 2000).
В формировании наркотической зависимости отмечают роль бессознательных страхов и желаний матери, которые тормозят формирование способности младенца быть одному. В результате у него вырабатывается наркотическая зависимость от ее присутствия и ее функций по уходу за ним, формируются созависимые отношения. Со временем ПАВ замещают переходные объекты детства, однако они не могут обеспечить формирования механизмов независимости, поэтому автор называет объекты аддикции патологическими преходящими объектами. Роль таких объектов могут играть и другие люди, тогда речь идет об эротической зависимости или созависимости (МакДугалл, 1999).
Карпман описал «драматический треугольник», который лег, в частности, в основу проанализированной Берном игры «Алкоголик». Каждый игрок попеременно занимает одну из 3 позиций: Преследователь, Жертва и Спаситель. В день получки муж приходит пьяный, без зарплаты и устраивает дома дебош, играя роль Преследователя (а жена – Жертвы). Наутро он мучается с похмелья и исполняет роль Жертвы, вымаливая прощение жены, которая вначале находится в роли Преследователя, а простив и дав похмелиться – в роли Спасителя. Очевидно, что Преследователь и Жертва нуждаются друг в друге для садомазохистских созависимых отношений, при этом Жертва-алкоголик использует готовность Спасительницы-жены самоутверждаться за его счет. Со временем алкоголик подрывает свою самооценку и впадает в зависимость от жены. Когда ей, наконец, удается привести мужа лечиться, для нее это передача роли Спасителя профессионалу, а для мужа – ее предательство и появление совсем уже безжалостного Преследователя («Обложили меня, обложили…») (Берн, 1997).
Личностные особенности
Эффективность психотерапии аддиктов во многом зависит от учета их личностных особенностей, поэтому стоит на них остановиться.
Параноидное расстройство личности нередко лежит в основе аддикции к власти и других сверхценных увлечений. Особенно заметно данное расстройство проявляется при тоталитарном режиме, когда высоко ценятся проявления силы и власти, а все слабое и ущербное вызывает презрение. Основной его спецификой является наличие сверхценной идеи об особом значении собственной персоны.
Диагностические критерии: 1) чрезмерная чувствительность к неудачам и отказам; 2) постоянное недовольство другими людьми, склонность не прощать оскорбления, пренебрежительное отношение или причиненный ущерб; 3) подозрительность и стойкая тенденция к искажению пережитого, когда нейтральное или дружественное отношение других неверно истолковывается как враждебное или пренебрежительное; 4) бранчливость, сварливость, неуживчивость и стойкое, неадекватное ситуации отстаивание собственных прав; 5) частые неоправданные подозрения в неверности супружеских или сексуальных партнеров; 6) повышенная оценка собственной значимости с тенденцией относить происходящее на свой счет и 7) частые необоснованные мысли о заговорах, субъективно объясняющих события в близком или широком социальном окружении.
Психодинамика: проекция, отрицание, рационализация, стыд; оборонительные, мазохистские, ипохондрические черты; несостоявшаяся индивидуализация и проблемы автономии, идентификация с агрессором. Когнитивные мишени: 1) я благочестивый, невинный, благородный, уязвимый; 2) они вмешивающиеся, злобные, дискриминирующие, склонные к злоупотреблению; 3) мотивы людей вызывают подозрения, будь начеку, не доверяй; 4) надо быть настороже, искать скрытые мотивы, обвинять и мстить.
Применяется когнитивно-поведенческая терапия, направленная на снижение фонового уровня тревожности и совершенствование навыков решение проблем. Необходима предельная открытость и искренность, последовательность тактики, ясность и однозначность высказываний, исключение юмора в общении, поддержка сохранных сторон личности, акцент на реальности. Внимательно вслушиваясь в жалобы и обвинения больного, следует избегать вставать на чью-либо сторону в конфликте.
? В шесть лет я хотел быть Колумбом, в семь – Наполеоном, а потом мои притязания постоянно росли.
Сальвадор Дали
Шизоидное расстройство личности имеет в своей основе глубокую неспособность к эмпатическим отношениям, что приводит к замкнутости больных. С целью получения удовольствия они могут пристраститься к наркотикам и алкоголю, прибегать к различным половым перверсиям, увлекаться философскими и религиозными течениями, схемами построения здорового образа жизни за счет необычных диет и спортивных занятий и т. п.
Диагностические критерии: 1) лишь немногие виды деятельности доставляют радость; 2) эмоциональная холодность, дистанцированность или уплощенный аффект; 3) снижена способность к выражению теплых, нежных чувств или гнева к окружающим; 4) внешнее безразличие к похвале и критике окружающих; 5) сниженный интерес к сексуальному опыту с другими людьми; 6) почти постоянное предпочтение уединенной деятельности; 7) чрезмерная углубленность в фантазирование и интроспекцию; 8) отсутствие близких друзей или доверительных отношений и нежелание их иметь и 9) отчетливо недостаточный учет социальных норм и требований, частые ненамеренные отступления от них.
Психодинамика: социальная заторможенность, эмоциональные ограничения и неприятие. Отмечаются также проекция, отрицание, интеллектуализация, уход, изоляция, аутистическое фантазирование. Когнитивные мишени: 1) я самодостаточный, одиночка; 2) они назойливые; 3) мне не нужны другие люди; взаимоотношения с людьми беспорядочны и нежелательны; 4) надо дистанцироваться от людей.
Используется групповая терапия, направленная на идентификацию эмоций, коммуникативный тренинг, повышение социальной активности в условиях терапевтической среды. Необходимо индивидуализировать программу адаптации в социальном окружении, проявлять к больному теплое, заботливое отношение без навязчивости, для повышения мотивации к лечению использовать тенденцию больного к интроспекции.
? Чтобы быть собой, нужно быть с кем-то.
Станислав Ежи Лец
Антисоциальное расстройство личности заключается в грубом игнорировании прав окружающих. Основная черта – стремление непрерывно получать удовольствие, избегая всякого напряжения и труда. Начиная с подросткового возраста характерны прогулы, побеги из дома, драки, воровство, злоупотребление ПАВ, промискуитет, суицидный шантаж. В местах заключения такие пациенты могут составлять до 75 % осужденных. Многие формально не нарушают законов, эгоистично эксплуатируя других в рамках избранной профессии.
Диагностические критерии: 1) бессердечное равнодушие к чувствам других, неспособность к эмпатии; 2) отчетливая и стойкая безответственность и пренебрежение социальными нормами, правилами и обязанностями; 3) неспособность к поддержанию устойчивых отношений при отсутствии затруднений в их установлении; 4) крайне низкая фрустрационная толерантность и низкий порог появления агрессивного, в том числе насильственного поведения; 4) отсутствие осознания своей вины или неспособность извлекать уроки из негативного жизненного опыта, в особенности наказания; 6) выраженная склонность обвинять окружающих или предлагать благовидные объяснения поведению, приводящему к конфликту с обществом и 7) постоянная раздражительность.
Психодинамика: импульсивность поведения обусловлена снижением способности личности к планированию и суждениям; имеются нарушения или пробелы в структуре личности; примитивное или недостаточно зрелое сознание; дефицит в общении с окружающими (отсутствие эмпатии, любви и доверия); признаки садомазохизма, нарциссизма, депрессии. Когнитивные мишени: 1) я одиночка, независимый, сильный; 2) они уязвимые, подчиненные, но эксплуатирующие; 3) другие – это лохи и слизняки, они занимаются эксплуатацией; так как я особенный, я заслуживаю особых правил, я стою над правилами; 4) надо нападать, грабить, обманывать и манипулировать, использовать других, нарушать правила.
Психотерапия включает длительное, повторное установление допустимых границ. Важны четкие рамки, затрудняющие манипулирование со стороны больного, в особенности суицидный шантаж. Необходимо помочь больному отличать тестирование реальности от запугивания, согласованный с ним контроль от нарушения его прав; его надо стимулировать к нахождению альтернативных решений. Полезно участие в группе взаимопомощи, супружеская и семейная терапия.
Садистическое расстройство личности начинается в ранней молодости и проявляется в следующем. Больной проявляет физическую жестокость и применяет силу с целью установления доминирования в отношениях. Издевается или унижает других в присутствии окружающих. Жестоко обращается с кем-то, кто находится в его власти: с ребенком, учащимся, больным, подчиненным по службе. Развлекается или получает удовольствие, если другие испытывают психологические или физические страдания. Он в восторге от сцен жестокости, ранений или пыток, обожает оружие. Лжет, чтобы оскорбить другого или вызвать у него боль. Заставляет других делать то, что он хочет, запугивая и терроризируя их. Ограничивает независимость близких людей: не позволяет супруге уходить из дома или дочери-подростку – ходить на вечеринки. Садизм, как правило, сочетается с мазохистскими чертами, особенно у женщин.
Фрейд считал, что садизм является обращением инстинкта саморазрушения на другого человека, активной формой этого инстинкта. Садист получает удовлетворение не только от причинения боли своей жертве, но и от мазохистской идентификации с ней. Большое значение имеет чувство безнаказанности за нарушение культурного запрета на причинение боли и ощущение безграничной власти над объектом, что может вызывать сексуальное возбуждение. Садистические личности могут направляться на принудительное лечение; используются, в частности, аверсивные методы терапии, которые имеют кратковременный эффект.
? Человек, научившийся быть равнодушным к чужим страданиям, становится нечувствительным к своему собственному.
Маркиз де Сад
