скачать книгу бесплатно
Современные хирургические инструменты
Геннадий Михайлович Семенов
Во втором издании практического пособия (предыдущее вышло в 2006 г.) исчерпывающим образом описаны разнообразные хирургические инструменты и особенности их применения в современной клинической практике. Максимально информативная, эта книга станет незаменимым помощником для широкого круга специалистов хирургического профиля, а также для студентов старших курсов медицинских вузов. Автор: Семенов Геннадий Михайлович, доктор медицинских наук, профессор.
Геннадий Михайлович Семенов
Современные хирургические инструменты
Предисловие
Любая операция – от самой простой до самой сложной – состоит из трех органично связанных элементов:
1. Разъединение тканей.
2. Остановка кровотечения.
3. Соединение тканей.
Для выполнения каждого хирургического действия нужны соответствующие инструменты, являющиеся непосредственным продолжением руки хирурга. Необходимость хорошего владения хирургическими инструментами очевидна. Однако нужно всегда помнить, что, по образному выражению немецкого хирурга Г. Фишера, вооруженная инструментом «рука хирурга не более, чем орудие его ума».
Для получения целостного представления о законах выполнения оперативно-хирургических действий чрезвычайно важно иметь четкое представление о каждом из элементов, их составляющих.
К настоящему времени в литературе наиболее подробно описана методика остановки кровотечения.
Имеющиеся в руководствах сведения о способах разъединения и соединения тканей неполны и достаточно противоречивы.
В частности, описание классической методики соединения тканей существенно отстает от динамично совершенствующейся технологии изготовления новых видов шовного материала. Постоянно предлагаемые ультрасовременные способы соединения тканей (медицинский клей, степплеры, нити с запрограммированным сроком рассасывания и т. д.) требуют синхронного учебно-методического сопровождения.
В 2001–2002 гг. в издательстве «Питер» была издана книга «Хирургический шов» (авторы – сотрудники кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова проф. Г. М. Семенов, доц. В. Л. Петришин, доц. М. В. Ковшова), выдержавшая два издания и отвечающая всем современным запросам.
Для получения полного представления обо всех элементах хирургического вмешательства необходимо дальнейшее развитие этой темы, в частности – описание техники разъединения тканей в хирургии с позиций современных технических достижений.
Важность подготовки руководства по методике разъединения тканей в хирургии определяется следующими факторами:
1. В настоящее время не существует книги (пособия, руководства), в которой была бы представлена относительно полная картина всех способов разъединения тканей в хирургии. Так, например, механический способ разъединения тканей в кратком изложении обычно представлен в любом учебнике по оперативной хирургии. Электрохирургический метод разъединения тканей и коагуляции сосудов описывается в руководствах по эндовидеохирургии в самых общих чертах (в основном, применительно к предупреждению повреждения полых органов и соблюдению правил техники безопасности). Подчеркнутое выделение только положительных свойств других методов разъединения тканей (криохирургического, ультразвукового) без указания их недостатков декларируются в рекламных проспектах различных фирм. Такие неполные и противоречивые сведения о способах разъединения тканей создают значительные трудности у практикующих врачей по выбору и освоению новых методик.
2. Описание способов разъединения тканей сводится либо к представлению только физической сущности метода, либо к практическим рекомендациям без какого-либо теоретического обоснования. Отсутствие комплексного подхода создает трудно преодолимый барьер между разработчиками приборов и аппаратов для разъединения тканей и хирургами-практиками, непосредственно эксплуатирующими эти устройства. Эта ситуация существенно тормозит как усовершенствование конструкции современных способов разъединения тканей, так и способов предупреждения ятрогенных осложнений.
3. Отсутствует описание возможного алгоритма применения различных комбинаций способов разъединения тканей:
– в зависимости от стадии патологического процесса и его клинических особенностей;
– при необходимости перестановки этапов реконструктивно-восстановительной операции по модульному принципу;
– при определенной возможности улучшения качества жизни прооперированного больного.
4. Нет четкого представления об идеологии использования того или иного инструмента с учетом всех его преимуществ и недостатков. В частности, весьма определенно просматривается противопоставление «архаичного» механического способа разъединения тканей и «ультрасовременного» лазерного скальпеля. Неоправданные авансы ультразвуковому методу разъединения тканей после выявления некоторых недостатков привели к столь же несправедливому забвению этого весьма перспективного способа.
5. Методические секреты («ноу-хау») применения разных инструментов так рассредоточены по разным руководствам, что совершенно очевидна необходимость их концентрации в одной книге. Это может позволить при интеграции многих «маленьких хитростей» в одном руководстве перевести количество в качество – то есть оптимизировать методику выполнения оперативных вмешательств на основе выявленных закономерностей.
6. Основные принципы воздействия на ткани с помощью устройств различной конструкции описываются отдельно от технологии их применения на различных этапах оперативного вмешательства. Поэтому весьма необходима попытка изложения методики применения различных способов рассечения применительно к свойствам разных слоев (то есть, в стратиграфическом аспекте).
Таким образом, необходимость подготовки относительно небольшого по объему, но максимально информативного руководства по методике разъединения тканей в хирургии представляется весьма актуальной.
Автор выражает искреннюю благодарность за помощь в подготовке этой книги профессору А. И. Неворотину, канд. мед. наук врачу-хирургу Н. М. Кораблину и доценту В. Л. Петришину. Кроме того, написание этого своеобразного руководства было бы невозможно без постоянных дружеских советов, консультаций и поддержки со стороны сотрудников кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова – профессора О. П. Большакова, доцента М. В. Ковшовой, доцента В. А. Лебедева, доцента А. А. Крылова, старшего преподавателя И. В. Арсеньевой, ассистента Д. К. Ламдена.
1. Основные направления совершенствования хирургических инструментов
Хирургические инструменты – это орудия (instrumentum), находящиеся в руках врача и предназначенные для непосредственного воздействия на ткани больного с целью удаления патологического очага и восстановления функции органа. Большая часть хирургических инструментов, напоминающих по конструкции, функции и технологии изготовления современные устройства, известна с XVI–XVIII вв. В России по указу Петра I первая мастерская по изготовлению хирургических инструментов появилась в 1721 г. в Петербурге на Аптекарском острове.
Совершенствование хирургических инструментов непосредственно связано с развитием медицины и техники. Опережающее инструментальное обеспечение современных хирургических операций определяется следующими процессами:
1) обогащение технической культуры общества;
2) накопление медико-биологической информации;
3) совершенствование способов эффективного лечения различных патологических процессов.
Появление новых конструкций хирургических инструментов происходит:
1. За счет открытия новых физических принципов, которые могут быть положены в основу конструкции хирургических инструментов.
В последнее время основными факторами, определяющими появление новых поколений инструментов, являются:
– использование источников высокой энергии для уменьшения травматичности операции, сокращения времени ее проведения, повышения качества выполнения оперативно-хирургических действий, совершенствования способов контроля выполнения манипуляций в зонах с ограниченным обзором, повышения экономической целесообразности;
– применение композитных материалов для уменьшения массы и повышения прочности инструментов;
– миниатюризация электронных и оптических устройств, позволяющая вводить их непосредственно в зону оперативного вмешательства;
– внедрение элементов робототехники для стандартных оперативно-хирургических действий в простых ситуациях.
2. На фоне постоянного совершенствовании материалов, из которых изготавливаются хирургические инструменты.
Развитие этого направления чрезвычайно важно:
– для уменьшения себестоимости инструментов;
– для улучшения их эргономики;
– для повышения прецизионности рабочих частей;
– для упрощения технологии изготовления;
– для улучшения дизайна;
– для повышения товарного вида, улучшающего продвижение инструмента на рынке;
– для повышения эксплуатационных свойств;
– для облегчения массового производства.
3. При постоянной модернизации свойств инструментов в связи с потребностями хирургической практики.
Для этого предлагаются следующие решения:
– применение сменных конструкций («магазинов»), которые профессионально комплектуются на специальном оборудовании в заводских условиях;
– упрощение конструкции для повышения надежности;
– придание рабочим частям универсальных свойств для выполнения операции минимальным числом инструментов, особенно при использовании различных источников энергии.
4. За счет повышения эксплуатационных свойств для соблюдения всех требований техники безопасности.
К основным способам реализации этого направления относятся:
– снижение отражающих свойств поверхности инструментов для уменьшения вероятности повреждения сетчатой оболочки глаз членов хирургической бригады при использовании лазерного излучения;
– исключение возможности инфицирования членов хирургической бригады при применении ультразвуковых инструментов;
– уменьшение вероятности электротравмы при работе с электрохирургическими инструментами;
– полное исключение взрыва газов при применении плазменного скальпеля.
5. При совершенствовании защитных устройств и приспособлений для уменьшения вероятности ятрогенных повреждений.
Для этого важно:
– применение регулируемых ограничителей глубины действия режущих и колющих инструментов;
– введение в конструкцию инвазивных эндовидеохирургических инструментов защитных колпачков, уменьшающих вероятность повреждения внутренних органов при пункции;
– создание индикаторов порога мощности при применении инструментов на основе высокоэнергетических устройств;
– использование звуковых сигналов, предупреждающих в процессе операции о развитии опасных для жизни больного ситуаций.
6. При постоянном совершенствовании конструкций дистанционных манипуляторов, предназначенных для хирургических действий без «открытого» доступа.
Это направление реализуется:
– изготовлением дистанционных манипуляторов с универсальными свойствами для выполнения большинства оперативно-хирургических действий;
– разработкой гибких многозвенных терминальных частей манипуляторов, существенно увеличивающих зону доступности;
– многоканальным подведением энергии для быстрого перехода от механических к электрохирургическим и ультразвуковым свойствам рабочих частей инструментов.
7. При использовании миниатюрных источников «холодного» света и телевизионных камер.
Развитие этого направления обеспечения операций необходимо:
– для сочетания «открытого» хирургического доступа с «видеоподдержкой» («видеоассистированием») для полного контроля оперативно-хирургических действий в зонах, закрытых для непосредственного обзора;
– для возможности хорошего обзора операционного поля всеми членами хирургической бригады;
– для видеодокументации всех этапов операции, имеющей важное юридическое и учебно-методическое значение.
8. За счет создания конструкций с быстро заменяемыми рабочими частями, резко увеличивающих ремонтопригодность и адаптацию инструментов к изменяющимся целям операции. Этот принцип реализуется:
– с помощью простейших защелкивающихся устройств, установленных на основной части рабочих частей инструментов;
– за счет креплений «салазкового типа»;
– с помощью байонетного закрепления рабочих частей.
Таким образом, одной из характерных современных тенденций является подведение к хирургическим инструментам мощной электрической или световой энергии. Современные хирургические инструменты не только передают на ткани усилия рук врача, но и представляют собой терминальные отделы мощных энергетических источников.
Внимание!
В России для обозначения инструментов используют два взаимно сочетающихся подхода:
1) номенклатурный;
2) рабочий.
К преимуществам номенклатурного подхода следует отнести:
– точность обозначения всех свойств инструмента, удобную для составления заявок;
– использование стандартного понятийного языка, исключающее недоразумения.
Однако такой подход имеет и некоторые недостатки:
– громоздкость наименования инструмента, ограничивающую возможность практического применения;
– сложность обозначения всех свойств инструмента при его модернизации.
Особенностью применения рабочих терминов является использование имен собственных в названии инструментов (эпонимов).
Положительные свойства такого подхода:
– обозначение авторских прав и декларация национального приоритета;
– удобство в практической работе, особенно в экстремальных ситуациях.
В нашей книге использованы лишь абсолютно однозначно воспринимаемые на территории России названия инструментов с именами собственными. В остальных случаях применен интегративный номенклатурный подход, не предусматривающий использование эпонимов в названии инструментов.
1.1. Классификация хирургических инструментов
По функциональному назначению хирургические инструменты можно разделить на несколько групп.
