Г. Флейшер.

Антенатальная профилактика в стоматологии



скачать книгу бесплатно

© Г. М. Флейшер, 2017


ISBN 978-5-4485-5009-6

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Часть 1. Общие вопросы

За последние десятилетия, начиная с постперестроечного периода, в нашей стране на фоне ухудшения экономических и социально-демографических показателей произошли серьезные упущения в соблюдении основных принципов стоматологической профилактики и диспансеризации – неотъемлемого звена медицинской диспансеризации населения.

Одной из важнейших задач, поставленных Президентом России в послании Федеральному Собранию Российской Федерации 10 мая 2006 г., для преодоления демографического кризиса в стране, является улучшение здоровья населения и увеличение рождаемости. Между тем улучшение и поддержание общего здоровья тесно взаимосвязано с мероприятиями по укреплению стоматологического здоровья.

Существовавшая в нашей стране государственная система стоматологической диспансеризации, основным составляющим которой являлась плановая профилактическая санация полости рта в различных организованных коллективах и декретированных группах населения фактически прекратила свое существование в результате смены общественно политического строя, как результат отсутствия надлежащего финансирования. По этой же причине отказались от комплексной системы профилактики стоматологических заболеваний, разработанной под руководством акад. А. И. Рыбакова в 1979 г., которая на практике, как основа для региональных профилактических программ, дала обнадеживающие результаты в итоге её внедрения. По мнению отечественных стоматологов, всё это не лучшим образом отразилось на стоматологической службе, показателях стоматологической заболеваемости и санации полости рта населения нашей страны.

Социально-экономические трудности в нашей стране особенно тяжело отразились на качестве здоровья беременных женщин. Более чем в 6 раз выросла заболеваемость беременных анемией, выросла заболеваемость болезнями почек и сердечно-сосудистой системы, на 40% увеличилось число беременных, страдающих поздними токсикозами, а число нормальных родов в некоторых субъектах Российской Федерации не достигает 25%.

На сегодняшний день не существует единого мнения об этиопатогенезе стоматологических заболеваний в период беременности и, следовательно, отсутствует комплекс профилактических мероприятий, эффективно улучшающий стоматологический статус женщин, проживающих в регионах с низким содержанием фторидов в воде. К сожалению, интенсивность и распространенность кариеса зубов и заболеваний пародонта в период беременности увеличивается, что отмечается многими исследователями.

Охрана материнства является важнейшей задачей государства, медицины в целом и стоматологической службы в частности.

Охрана здоровья матери и ребенка является важнейшей задачей медицины, в решении которой участвуют врачи всех специальностей, в том числе – стоматологическая служба.

Одной из важнейших проблем стоматологии является профилактика стоматологических заболеваний среди различных контингентов населения, особенно в группах повышенного риска, к которым относятся беременные женщины.

Известно, что в организме беременной женщины происходят сложные адаптационные изменения в сердечно-сосудистой и эндокринной системах, снижается неспецифическая реактивность, изменяется минеральный обмен, в частности, увеличивается расход кальция.

По мнению В. Ю. Дорошиной (1997), местные факторы в сочетании с гормональными изменениями во время беременности способствуют увеличению распространенности и интенсивности стоматологических заболеваний, особенно на фоне неудовлетворительной гигиены полости рта.

До настоящего времени остается неясным вопрос, является ли развитие стоматологических заболеваний непосредственным результатом беременности и нейрогуморальных сдвигов в организме женщины или изменения в состоянии органов и тканей полости рта в большей степени обусловлены влиянием неблагоприятных местных факторов полости рта.

Хотя беременность является физиологическим процессом, в организме женщины нет ни одной системы, где бы не проявлялись признаки функциональной перестройки, направленные на поддержание соответствия возможностей адаптивных систем организма матери и потребностей развивающегося плода.

Беременность, представляя собой физиологический процесс, предъявляет организму женщины повышенные требования ко всем видам обмена, что приводит к изменению сред организма, в частности крови и слюны.

Более глубокие изменения обменных процессов происходят при патологическом течении беременности. Из данных литературы известно о взаимосвязи между акушерской патологией и характером изменений в полости рта беременной женщины.

Исследования, проведенные в нашей стране и за рубежом, показали тесную взаимосвязь стоматологических заболеваний женщин с характером течения беременности. Факт увеличения частоты и тяжести патологии твердых тканей зубов, тканей пародонта, слизистой оболочки полости рта при патологическом течении беременности не вызывает сомнения.

Во время беременности между организмами матери и будущего ребенка возникают сложнейшие взаимоотношения, лежащие в основе формирования единой функциональной системы мать-плацента-плод. К концу I триместра плацента начинает продуцировать большое количество гормонов белковой и стероидной природы. Влияние усиленной продукции гормонов во время беременности сказывается, в том числе и на зубочелюстной системе, изменения в которой наблюдаются как со стороны пародонта, так и твердых тканей зуба.

Беременность повышает патогенность флоры полости рта за счет усиления пролиферации условно-патогенных микроорганизмов, в связи, с чем увеличивается интенсивность кариеса зубов и его осложнений. Поэтому все усилия врачей-стоматологов и пациентов ориентированы на реставрацию зубов, но иссечение кариозной ткани и пломбирование дефекта не может реально рассматриваться как лечение заболевания, вызываемого бактериями, то есть является симптоматическим.

В настоящее время стоматологические заболевания во время беременности формируют отдельное звено и в кариесологии, и в пародонтологии за счет особенностей клиники и влияния общего состояния организма. Клиническая картина воспалительных заболеваний пародонта беременных женщин достаточно многогранна и сложна в диагностике. Это связано, во-первых, с оценкой состояния пародонта по различным пародонтологическим индексам, ни один из которых в полной мере не отражает клинические симптомы заболевания. Кроме того, использование различных индексов затрудняет сравнение результатов исследования. Во-вторых, до сих пор отсутствует классификация гингивитов, возникших в период беременности, позволяющая чётко поставить диагноз на момент обследования. И в-третьих, диагноз, выставляемый в период беременности, по существу считается предварительным, так как не может быть подтвержден дополнительными методами диагностики, в частности, рентгенографией, являющейся основным дифференциально-диагностическим критерием. Отсюда лечение и профилактика воспалительных заболеваний пародонта являются симптоматическими и не приводят к ожидаемому эффекту. Именно поэтому и возникла необходимость трансформировать существующие лечебно-профилактические методы в приемлемые и востребованные женщинами в период беременности с учетом особенностей этиологии и патогенеза кариеса и болезней пародонта.

В последнее время становится все более очевидным, что реализация основной цели профилактики может осуществляться за счет политических, государственных, демографических, экономических, социальных, законодательно-правовых, климатогеографических, экологических, эпидемиологических, социально-психологических, информационных, медицинских, гигиенических и просветительских мероприятий.

Неотъемлемой частью здоровья человека является стоматологическое здоровье, которое определяется как состояние органов и тканей полости рта, влияющее на благополучие человека, предоставляя ему возможность есть и общаться с другими индивидами, не испытывая дискомфорта и озабоченности, что позволяет ему неограниченное участие в избранной социальной роли.

Осведомленность пациентов даже с тяжелой степенью пародонтита о причинах развития заболеваний пародонта крайне низкая, а мотивация к необходимости и важности ухода за полостью рта отсутствует.

Санация полости рта улучшает стоматологический статус беременной, устраняет возможность обострения очагов хронической одонтогенной инфекции, уменьшает риск инфицирования плода и развития дородовых и послеродовых осложнений, благоприятно влияет на антенатальную профилактику стоматологических заболеваний будущего ребенка.

Устранение очагов хронической одонтогенной инфекции, которые, безусловно, являются источниками сенсибилизации организма, значительно улучшает общее здоровье беременных и способствует устранению или облегчению течения экстрагенитальных заболеваний, что благоприятно отражается и на здоровье будущего ребенка.

Сказанное, а так же тот факт, что в последние годы плановая санация полости рта среди организованного контингента населения почти повсеместно уступила индивидуальной санации по обращаемости, делает актуальным изучение поражаемости кариесом и нуждаемости беременных в санации полости рта, и определение объема и вида необходимой стоматологической помощи. Не менее важна разработка методики и организационных форм проведения оздоровления полости рта у различных групп беременных.

Несмотря на то, что кариес зубов и патология пародонта являются наиболее изучаемыми аспектами в современной стоматологии, раздел заболеваний слизистой оболочки полости рта не менее актуален.

За последнее десятилетие во всех экономически-развитых странах заметно увеличилось число заболеваний, сопровождающихся поражениями слизистой оболочки полости рта, обусловленных воздействием условно-патогенных микроорганизмов.

Среди них превалирует оральный кандидоз, вызванный наличием грибов рода Candida.

Доказано, что беременность, особенно отягощенная акушерской (ХФПН, ОАА, гестозная анемия, угроза прерывания беременности) и сопутствующей патологией (хронический пиелонефрит), может быть фоном для возникновения сочетанных грибковых поражений слизистых оболочек полости рта и влагалища.

Одним из распространенных заболеваний, осложняющих течение беременности, является железодефицитная анемия. По данным экспертов ВОЗ частота железодефицитной анемии у беременных колеблется от 21 до 80%. За последние 10 лет частота случаев железодефицитной анемии, по данным Минздрава РФ, увеличилась в 6,3 раза. При данной патологии страдает белковый и минеральный обмен, которые обеспечивают важнейшие жизненные функции организма. Л. М. Казакова (1993) рассматривает железодефицитную анемию как тотальную органную патологию, приводящую к функциональным и морфологическим изменениям всех органов и тканей.

В период беременности основополагающим для всего организма женщины является состояние полости рта, поскольку патология зубов и пародонта может создавать «стоматогенные хрониосептические очаги», которые являются не только «входными воротами» инфекции, но и источником длительно существующего патологического рефлекторного раздражения в организме, вызывая осложнения беременности, родов и послеродового периода. Кроме того, частичное отсутствие зубов как следствие нарушений состояния пародонта также существенно подрывает здоровье беременных женщин. В этой связи существенным является протезирование полости рта у женщин в период беременности.

В отечественной литературе последних лет имеют место сообщения об увеличении риска развития заболеваний пародонта в период беременности. Отмечаются поражения ранее интактных зубов, развитие пришеечного кариеса. Несмотря на значимость проблемы, до настоящего времени остаются неясными причины роста стоматологической патологии в период беременности у женщин, снижения общего и местного иммунитета. Поскольку состояние полости рта женщин в период беременности имеет важное значение для всего организма, лечение их при высокой частоте патологических отклонений в полости рта требует комплексного подхода к установлению последствий и осложнений в связи с риском снижения общего и местного иммунитета.

Высокая распространенность и рост интенсивности основных стоматологических заболеваний у женщин во время беременности представляют собой большую социальную проблему.

Во время беременности и в период грудного вскармливания увеличивается потребность в витаминах и микроэлементах, дефицит которых обусловлен усилением метаболических процессов. Изменение кальций-фосфорного гомеостаза приводит к снижению резистентности твердых тканей зубов беременной женщины за счет несовершенства механизмов адаптации к такому фактору общего воздействия, как беременность.

Влияние усиленной продукции гормонов во время беременности сказывается на зубочелюстной системе, что увеличивает риск развития воспалительных явлений в тканях пародонта. Во время беременности повышается патогенность флоры полости рта, которая имеет тенденцию изменяться под неблагоприятным воздействием общих и местных факторов, в связи, с чем увеличивается интенсивность стоматологических заболеваний.

Эти неблагоприятные изменения в зубочелюстной системе существенно влияют на качество жизни женщины после родов и нарушение развития зубочелюстной системы плода, а также способствуют задержке сроков прорезывания временных зубов у детей.

Распространенность, интенсивность кариеса зубов и заболеваний пародонта в период беременности увеличивается. При этом уровень знаний по вопросам профилактики стоматологических заболеваний у беременных женщин по-прежнему остается низким и связан с социальным статусом и уровнем образования женщин.

Распространённость заболеваний пародонта составляет 98,3% у женщин с беременностью, осложненной гестозом. Около 90% случаев гингивита составляет катаральный гингивит. Гингивит встречается у лиц преимущественно молодого возраста (до 25—30 лет).

На фоне снижения защитных механизмов десны активизируется действие микрофлоры зубного налета и зубной бляшки, которой в последние годы отводят ведущую роль в этиологии гингивита. Прослеживается прямая зависимость между пришеечным кариесом, зубным налетом и гингивитом.

Несмотря на наличие многочисленных методов лечения гингивита у женщин с беременностью, осложненной гестозом, проблема остается актуальной из-за возможного токсического действия на организм матери и плода. Поэтому, представляет интерес разработка перспективной лекарственной формы – стоматологического карандаша с фитопрепаратами. Использование сорбента в комплексном лечении катарального гингивита даст возможность повысить эффективность уровня гигиены, а также является одним из безопасных неинвазивных методов лечения воспалительных заболеваний пародонта у беременных женщин.

Огромное количество работ посвящено этиологии и патогенезу заболеваний пародонта, кариеса зубов и его осложнений, однако не решены до конца вопросы прогнозирования, течения этих распространенных заболеваний, выявлены и оценены не все факторы, способствующие их развитию. Это, естественно, сказывается на эффективности разрабатываемых способов и технологий предупреждения и лечения данных заболеваний.

Выделение в популяции нескольких типичных форм поражения зубов кариесом, названных уровнями резистентности зубов, предложил и обосновал на основе результатов большого количества клинико-лабораторных исследований В. Б. Недосеко. Предложено выделять четыре основных уровня резистентности с учетом интенсивности поражения зубов кариесом и вовлечения в патологический процесс определенных групп зубов.

В литературе имеются многочисленные и противоречивые сведения по вопросу кариесрезистентности. По данным ряда авторов, резистентность к кариесу связана со строением и свойствами тканей зубов, зубных рядов, челюстей, а также состоянием организма. На разных уровнях получены доказательства существования структурной кариесрезистентности: молекулярном, тканевом, системном и организменном. Кариесрезистентность определяется не только состоянием зуба или его тканей, но и факторами полости рта, в частности ротовой жидкостью, изменения которой отражают многочисленные изменения состояния организма.

Комплекс явлений, меняющих состояние организма женщины во время беременности, называют «адаптацией к беременности», что хорошо отражает его физиологическую направленность. Совокупность процессов, обеспечивающих сохранение постоянства критических параметров внутренней среды организма во время беременности при действии разнообразных агентов, составляет механизм адаптации или неспецифической резистентности организма. От функциональной полноценности механизмов неспецифической резистентности (как в целом, так и отдельных звеньев) зависит адаптационная способность.

Исследованиями, опубликованными, в отечественной и зарубежной литературе в различное время, установлено, что при беременности существует высокая степень риска развития кариеса зубов и заболеваний пародонта.

Изменение обменных процессов у беременных сказывается на составе биологических жидкостей организма, в том числе, и на ротовой. За последние годы получены новые сведения, подтверждающие важную роль ротовой жидкости в поддержании гомеостаза полости рта. Так, установлено, что характер слюноотделения, количественные и качественные изменения ротовой жидкости в значительной степени определяют устойчивость или восприимчивость зубов к кариесу.

В настоящее время предпринимаются попытки прогнозировать развитие кариеса, и с этой целью авторами Е. В. Боровским, В. К. Леонтьевым вводится понятие «риск развития кариеса».

Многочисленными исследованиями установлено, что даже при физиологически протекающей беременности в органах и тканях полости рта происходят существенные функциональные и морфологические изменения. Исследования, проведенные в нашей стране и за рубежом, показали тесную взаимосвязь стоматологических заболеваний у женщин и характера течения беременности. Трудности в изучении проблемы профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта у беременных связаны с тем, что в период беременности ограничен как объем методов исследования состояния пародонта (например, рентгенологических), так и методов лечебного воздействия на ткани пораженного пародонта. Обычно они включают лишь такие профилактические и лечебные мероприятия, которые не могут оказать отрицательного влияния на плод.

В пародонтологии для коррекции подобных изменений применяется большой арсенал лекарственных средств и физиотерапевтических методов воздействия: озонотерапия, лекарственный электрофорез, протеолитические ферменты, излучение гелий-неонового лазера, витамины А, Е, лекарственные препараты растительного происхождения. Использованные в клинической пародонтологии лечебные воздействия на пораженный пародонт у беременных часто малоэффективны, а применение некоторых из них (например, гормональных препаратов) у таких пациенток представляет значительные трудности и нередко даже противопоказано.

В настоящее время дефицит железа является важной медико-социальной проблемой, поскольку приводит к развитию такой распространенной патологии, как железодефицитная анемия.

При данном заболевании страдает белковый и минеральный обмен, обеспечивающие важнейшие жизненные функции организма, поэтому железо-дефицитная анемия рассматривается как тотальная органная патология, приводящая к функциональным и морфологическим изменениям во всех органах и тканях.

В конце беременности дефицит железа наблюдается у большинства беременных. Предрасполагают к развитию анемии у беременных такие факторы, как кровотечения при предлежании плаценты, существовавшая ранее анемия вследствие меноррагий различного генеза, хронические заболевания, повышенный расход железа. Беременность также способствует продукции провоспалительных цитокинов, таких как ФНО-альфа, которые угнетают синтез эритропоэтинов. Потери железа при каждой беременности, родах и за время лактации составляют 700—900 мг.

Железодефицитная анемия во время беременности опасна возникающими осложнениями: гипотрофия плода (25%), гипоксия плода (35%), гестоз (40%), невынашивание беременности (15—42%), гипоплазия и отслойка плаценты с кровотечением (10%), слабость родовой деятельности (10—15%), гнойносептические осложнения в послеродовом периоде (10—12%), гипогалактия (3040%).

У беременных с железодефицитной анемией регистрируются различные стоматологические симптомы, в частности, увеличивается количество кариозных зубов, отмечаются дисколорит и патологическая стираемость эмали зубов, глоссалгия и стомалгия, парестезии и сухость слизистой оболочки полости рта, атрофия сосочков языка. Сухость слизистой оболочки полости рта сопровождается ее гиперемией, воспалением, поражением слюнных желез и нарушением вкусовых ощущений. При этом увеличивается частота и тяжесть патологии твердых тканей зубов, тканей пародонта, слизистой оболочки полости рта.

Вирус простого герпеса (ВПГ) занимает одно из ведущих мест среди вирусной инфекции, что определяется повсеместным распространением вируса, 90-процентным инфицированием им человеческой популяции, пожизненной персистенцией ВПГ в организме инфицированных, значительным полиморфизмом клинических проявлений герпетической инфекции, торпидностью к существующим методам лечения.



скачать книгу бесплатно

страницы: 1 2