banner banner banner
Диагностика и лечение расстройства множественной личности
Диагностика и лечение расстройства множественной личности
Оценить:
Рейтинг: 0

Полная версия:

Диагностика и лечение расстройства множественной личности

скачать книгу бесплатно

Диагностика и лечение расстройства множественной личности
Фрэнк В. Патнем

Клиническая психология
Перевод на русский язык книги известного американского психиатра Ф. В. Патнема восполняет существенный пробел в отечественной литературе по проблеме диссоциативных расстройств. Многолетний опыт работы с пациентами, страдающими расстройством множественной личности, позволяет автору книги рассеять атмосферу таинственности, созданную вокруг этого расстройства. В книге дается детальное описание клинической картины, диагностики и терапии расстройства множественной личности и примеры успешного применения разработанной автором стратегии лечения.

Рекомендуется в качестве руководства и учебного пособия для психологов, психотерапевтов, психиатров, студентов медицинских вузов.

Фрэнк В. Патнем

Диагностика и лечение расстройства множественной

Diagnosis and Treatment of

MULTIPLE PERSONALITY DISORDER

FRANK W. PUTNAM, MD

Научный редактор – Г. В. Старшенбаум

Все права защищены. Любое использование материалов данной книги полностью или частично без разрешения правообладателя запрещается

Published by arrangement with Guilford Publications, Inc.

© Frank W. Putnam, 1989

© Перевод на русский язык «Когито-Центр», 2004

* * *

Предисловие научного редактора

Когда говорят о множественной личности, вспоминается латиноамериканский сериал, героиня которого живет как во сне и не может вспомнить себя прежнюю, подлинную. Но так бывает не только в Латинской Америке.

Английскую королеву детектива Агату Кристи целый год искала вся страна. Нашли ее совершенно случайно в психиатрической больнице. Она называла себя разными именами, не узнавала ни мужа, ни сестру, ни дочь и то ли не могла, то ли не желала вспоминать о своем прошлом. Только сеансы гипноза заставили ее признать себя Агатой Кристи и вспомнить, что же произошло.

Она ухаживала за тяжело больной матерью, к которой была очень привязана, и тут на фоне крайнего перенапряжения физических и душевных сил случилась беда: полковник Кристи, горячо любимый муж, которому Агата полностью доверяла, неожиданно объявил, что полюбил другую. Обезумев от переживаний, несчастная женщина покинула свой дом… Гипноз воскресил ее прежнюю. Так быстро и много, как после выздоровления, она не писала никогда.

Сходные состояния известны с незапамятных времен. В египетском «Папирусе Эверса», датируемом 1550 г. до н. э., описано эмоциональное расстройство у женщин, которое объясняется неправильным положением матки; для его лечения применялось окуривание влагалища дымом лечебных трав. В Древней Греции во времена Сократа и Платона (V–IV вв. до н. э.) психогенные нарушения нарекали истерией (греч. hystera – матка), связывая их с «бешенством матки», и поскольку чаще всего они наблюдались у незамужних женщин, им рекомендовалось вступить в брак.

Истерический синдром представляет полиморфное и вариабельное сочетание диссоциативных и конверсионных расстройств. Понятием конверсия (лат. превращение) Фрейд назвал превращение вытесненных переживаний в символически связанные с ними телесные симптомы: двигательные, сенсорные и вегетативные. Путем этих превращений достигается «первичная выгода» – ослабление тревоги с помощью защитных механизмов психики.

Для истероидного поведения характерна «вторичная выгода» от нарушенных функций, позволяющая избегать неприятных обязанностей и обращать на себя внимание, получать какие-то поблажки. Большинству истеричных больных свойственны эгоцентризм, самовнушаемость и внушаемость, аффективно-непоследовательное мышление, истерические фантазии, патологическая лживость, склонность к беспорядочным полупроизвольным ситуационным реакциям, демонстративно-шантажное поведение. В настоящее время термин «истерия» исключен из научного употребления как компрометирующий и заменен термином «гистрионный» (лат. театральный) для описания личностного расстройства и термином «конверсионный» для расстройств, упомянутых выше.

Диссоциация (лат. разделение) – бессознательный процесс, разделяющий психические функции или личность в целом на отдельные изолированные друг от друга составляющие. Этим же термином называют психологическую защиту от внутреннего конфликта за счет утраты интегративной функции Я. При диссоциации автоматические функции выпадают из-под контроля сознания, эмансипируются и начинают управлять поведением человека.

Диссоциацию следует отличать от качественно иной формы расщепления психики – схизиса (греч. раздробление), при котором происходит фрагментация всех психических функций. Схизис приводит не только к дезинтеграции Я, но и к одновременному сосуществованию разнонаправленных тенденций во всех сферах психики. Эта специфическая психологическая защита дала название шизофрении, при которой возможна бредовая идентификация личности, но не личностная система, состоящая из двух и более автономных «личностей», как при расстройстве множественной личности.

Термином «расщепление» пользуются также для обозначения такой психологической защиты, как сплиттинг (англ. расщепление), имея в виду неспособность личности интегрировать положительные и отрицательные качества объекта, из-за чего индивид воспринимает себя и других либо как абсолютно хороших, либо как абсолютно плохих. Сплиттинг характерен для пограничного расстройства личности.

Диссоциативные расстройства включают амнезию, фугу (реакцию бегства), транс, ступор, расстройство личностной идентификации (в виде множественной личности), деперсонализацию, дереализацию, одержимость и синдром Ганзера.

Диссоциативная амнезия возникает чаще всего после угрозы смерти или эмоциональной травмы. Амнезируется обычно только травматический эпизод; возможно безразличие к нарушению памяти, хотя оно и осознается. Это состояние длится до нескольких дней, начинается и заканчивается внезапно. При наличии вторичной выгоды или повторном воздействии стрессора бывает затягивание эпизода или его рецидивирование. На высоте расстройства оно может перейти в диссоциативное сумеречное состояние, когда пациент дезориентирован, не узнает знакомых, бесцельно блуждает, галлюцинирует.

Диссоциативная фуга (лат. бегство) отличается от описанного выше расстройства тем, что больной не осознает расстройства памяти и не выглядит дезориентированным. Он производит впечатление организованного и малозаметного человека, характер которого нередко отличается от его прежнего. Больной может неожиданно покинуть свой дом, семью и работу и забыть о них, при этом заниматься достаточно сложной деятельностью, что отражено в другом названии расстройства – амбулаторный автоматизм (лат. ambulare – ходить). Больные могут быстро утратить воспоминания о своей прошлой жизни и понимание того, кто они (но не называют себя разными именами, как в приведенном случае с Агатой Кристи).

При дереализации окружающее воспринимается без эмоционального резонанса, как безжизненное, не имеющее отношения к настоящей реальности, которая куда-то исчезла. Возможно чувство нахождения себя одновременно в двух местах (двойная ориентировка). Часто нарушается восприятие времени, отмечаются явления уже виденного (франц. dеjа vu) в новых ситуациях и никогда не виденного (франц. jamais vu) в привычной обстановке. Наблюдаются также такие проявления расстройства, как никогда не слышанное (франц. jamais entendu) – знакомые слова и выражения воспринимаются как впервые услышанные; никогда не пережитое (франц. jamais vecu) – повторяющееся событие воспринимается как происходящее впервые; вовсе неизвестное (франц. jamais su) – хорошо усвоенные прежде знания не могут быть воспроизведены.

При переживании деперсонализации индивид ощущает, что сознание себя, ощущения и чувства отчуждены, он как будто наблюдает за собой со стороны с чувством раздвоенности (часто это связано с состоянием клинической смерти). Выделяют болезненную психическую анестезию с тягостным отсутствием чувств и соматопсихическую деперсонализацию с расстройством схемы тела, его отчуждением или изменением в размерах. В последнем случае может утрачиваться чувственная окраска физиологических процессов: отсутствует чувство сна и насыщения пищей, облегчение от опорожнения мочевого пузыря и кишечника.

Одержимость – состояние, связанное с убежденностью в нежеланном нахождении под властью другого лица, обычно наделенного в представлении человека магической силой. Когда женщина с помощью колдуньи делает приворот неверному мужу, то, по ее мнению, он становится влюбленным поневоле, то есть одержимым. Теперь она уверенно пользуется своими чарами и переигрывает соперницу.

Расстройство множественной личности (РМЛ) – аналог одержимости в современной западной культуре. Характеризуется внезапными переключениями между разными конфигурациями личностных черт – субличностями, которые воспринимаются как цельная личность-двойник. Таких двойников может быть от двух до ста и более, они могут знать о наличии друг друга, и между ними могут быть определенные отношения, но на каждый данный момент проявляется обычно лишь одна личность. Каждая личность обладает собственной памятью и характеристиками поведения (пол, возраст, профессия, манеры и т. п.), осуществляя при своем появлении полный контроль над поведением индивида. После прекращения эпизода амнезируется как действовавшая в нем личность, так и сам эпизод. Поэтому человек может не подозревать о своей второй жизни, пока не столкнется случайно с ее доказательствами: незнакомые люди обращаются к нему как к знакомому, называют другим именем; обнаруживаются документальные подтверждения его поведения, неожиданные для него самого. Когда больные сталкиваются с наличием у себя амнезии на какой-то период или проявлениями второй личности, они склонны скрывать свое расстройство, опасаясь негативного отношения окружающих. Поскольку ярлык множественной личности придает этому расстройству определенную сенсационность, – подразумевается реальное существование других личностей, – в современных классификациях (DSM-IV и МКБ-10) оно диагностируется как диссоциативное расстройство идентификации (ДРИ).

Синдром Ганзера назван так по имени описавшего его в XIX в. немецкого психиатра. Наблюдается в основном у молодых мужчин с психопатией, попавших в тюрьму. Отмечается грубая, наивная демонстрация психической болезни: заторможенность, мимика растерянности, детское поведение, жалобы на непонимание, нелепые ответы в плоскости вопроса («мимоговорение»), беспомощность в элементарных ситуациях при сохранности сложных движений и действий («мимодействия»). Поведение зависит от того, чувствует ли пациент, что за ним наблюдают. Расстройство заканчивается внезапно с демонстрацией амнезии на время болезненного эпизода.

Диссоциативный ступор (лат. оцепенение). Больной застывает, чаще в лежачем положении, молчит, не реагирует на прикосновения и обращенную к нему речь, иногда активно отворачивается и совершает другие выразительные движения.

Транс (лат. trans – приставка, означающая переход, здесь – переход в иное состояние) характеризуется утратой чувства собственной идентичности, при этом необычно сужается сознание с избирательной фокусировкой на определенном объекте и ограничением повторяющегося репертуара движений и речи. В гипнотическом трансе наблюдается максимальный регресс психики с включением примитивной функции «следования за лидером», что обеспечивает повышенную внушаемость. При этом развивается состояние диссоциации, когда примитивная часть психики функционирует под влиянием внушений, низшая часть зрелой личности обеспечивает реализацию внушений как мотивированных собственным Я, а высшая ее часть, которая отвечает за критику (тест реальности) и сознательное запоминание происходящего, блокируется специфическим поведением гипнотизера. Гипнотическое состояние за счет искусственно вызванной диссоциации позволяет пациенту оживить, проработать и интегрировать в сознание утраченное воспоминание.

Некоторые авторы считают гипнотическое состояние искусственно вызванным истерическим неврозом. И именно у истероидных личностей описаны такие осложнения при гипнотизации, как возбуждение или припадки, спонтанный сомнамбулизм, потеря раппорта (франц. контакта) переход сомнамбулизма в непробудный сон (гипнотическую летаргию). Эти и другие отрицательные последствия гипнотерапии возникают обычно вследствие недостаточной профессиональной компетентности гипнотерапевта.

Диагностику диссоциативных состояний облегчают следующие признаки: знание о перенесенной психотравме, амнезия ранних школьных лет и жалобы на пробелы в памяти, необъяснимое для пациента саморазрушающее поведение, упоминание о себе в третьем лице или во множественном числе первого лица. Кроме того, наблюдается закатывание глаз или спонтанное впадение в транс («отключка») и голоса? в голове. Подробнее диагностические процедуры для выявления диссоциативных расстройств описывает автор этой книги – один из наиболее авторитетных исследователей данной проблемы. Можно также порекомендовать другую книгу: Steinberg M.: Structured clinical interview for DSM-IV dissociative disorders (SCID-D). Washington, DC: American Psychiatric Press, 1993.

К сожалению, диссоциативное расстройство идентичности часто ошибочно диагностируется в рамках более известных клиницистам расстройств: шизофрении, аффективных расстройств, височной эпилепсии, алкоголизма, психопатии. Сложные проблемы диагностики, определения вменяемости и стратегии психотерапии больного с РМЛ документально описывает Дэниел Киз в книге «Множественные умы Билли Милигана» (М.: Эксмо; СПб.: Домино, 2002). Хотя к РМЛ до сих пор относятся как к невротическому расстройству, Вильям Миллиган оказался первым человеком в истории США, которого суд признал невиновным в совершенных им преступлениях по причине психического расстройства в форме РМЛ. Интересно, что самое непосредственное участие в судьбе Миллигана принимали упоминающиеся в книге Фрэнка Патнема доктор Корнелия Вильбур, вылечившая в свое время известную Сибил Дорсетт, и Дэвид Каул, разработавший методику групповой (в том числе «внутренней групповой») психотерапии, а также видеотерапии больных с РМЛ.

Работа с такими больными чрезвычайно сложна и требует высочайшей квалификации психотерапевта. Предлагаемая вниманию читателя монография, несомненно, может помочь профессионалам в лечении этой не такой уж малочисленной группы больных. Но она может дать больше, как подсказывает мой опыт преподавателя и супервизора. Начинающий психотерапевт часто заменяет эмпатию как интуитивное понимание внутренних координат пациента собственными представлениями о нем. В то же время еще в 1957 г. М. Балинт в своей книге «Врач, его пациент и его болезнь» определил фокус терапевтического вмешательства как «правильный настрой психотерапевта на одну волну с пациентом», что приводит к молниеносному интуитивному озарению, отсюда его краткосрочная модель лечения – «флэш-терапия». Что же мешает пользоваться своей интуицией начинающему психотерапевту?

Думаю, что страх «впустить» в себя чужую личность и перейти в диссоциированное состояние, в котором взаимодействуют две субличности: модель пациента и терапевт. Самое интересное, что избежать этого проникновения все равно не удается, и бесконтрольно внедрившаяся модель пациента начинает манипулировать терапевтом «изнутри». Полагаю также, что этот же страх (по сути страх одержимости) мешает обучающимся аналитикам проходить учебный анализ. Вместо этого некритично усваивается образ педагога, которому потом неосознанно подражают. Однако такой интроект (субличность) – чужеродное образование, которое мешает голосу собственной интуиции, а если оно наделено такими чертами учителя, как стремление самоутверждаться, критикуя «наивные» догадки и навязывая «правильные» мысли, то психика поневоле диссоциируется. В результате – хотелось бы одно, а делается другое, а раз не получается, значит, недоучился, надо еще что-нибудь почитать.

Так что хочу пожелать вам, дорогой коллега, отдаться захватывающему чтению этой интереснейшей книги с главной целью: найти проявления диссоциации в собственной жизни и в жизни своих пациентов, в своей работе с ними и научиться эффективно использовать свою способность к диссоциации. Не сомневаюсь, что с помощью такого умудренного опытом гида, как Фрэнк Патнем, вы сможете достичь этой цели. Успеха!

    Г. В. Старшенбаум, кандидат медицинских наук,
    врач-психотерапевт высшей категории,
    преподаватель Высшей школы психологии при Институте психологии РАН и Института психоанализа при МГУ

Предисловие к русскому изданию

Я горжусь тем, что моя книга переведена на русский язык и издается в России. В основу этой книги положены результаты усилий небольшого числа действительно одаренных психотерапевтов, которые спокойно выполняли свою работу и помогали людям, страдавшим от расстройства множественной личности (РМЛ), в то время как многие другие ставили под вопрос само существование данного расстройства. Сейчас уже можно сказать, что знания, изложенные в этой книге, прошли проверку временем. Научные исследования подтвердили, что диссоциация (психофизиологический процесс, лежащий в основе РМЛ) имеет решающее значение при воздействии травматического переживания на человеческую психику. Новые методы оценки диссоциативных феноменов позволили нам изучать влияние диссоциации на такие базовые психические процессы, как научение и память. Оказалось, что диссоциация является мощным соматическим фактором, формирующим телесные реакции в ситуациях, вызывающих у субъекта интенсивные воспоминания о когда-то пережитой им психической травме.

Расстройство множественной личности, известное также как расстройство диссоциированной идентичности, представляет собой крайнюю форму диссоциации. Это расстройство возникает в результате тяжелой психической травмы и депривации, пережитых субъектом в детстве в период критических фаз развития. Все больше и больше становится известно о взаимоотношении между диссоциацией и тяжелыми нарушениями связей между ребенком и его родителями. Исследования указывают также на корреляцию между увеличением выраженности диссоциации и физическими изменениями в ключевых областях мозга, о которых известно, что они обладают особой реактивностью на стресс и депривацию. Знания о диссоциации, накопленные за последние годы, позволяют нам рассеять атмосферу таинственности вокруг расстройства множественной личности, созданную некоторыми произведениям массовой культуры. РМЛ – это необычные формы психологической адаптации к фрагментированному переживанию ребенком психической травмы. Конечно, РМЛ является несчастьем для тех, кто страдает этим расстройством, вместе с тем работа с этими пациентами дает нам много для понимания влияния травматических переживаний на психическое развитие ребенка.

Я с нетерпением ожидаю установления контактов с моими российскими коллегами и желаю всем моим российским читателям мира и благополучия.

    Фрэнк В. Патнем
    профессор педиатрии и психиатрии Цинцинатти, Огайо. 15 марта 2003 г.

Предисловие

Стимулом, побудившим меня взяться за работу над этой книгой, стали многочисленные консультации, которые я давал по телефону терапевтам по поводу пациентов с новым тогда еще диагнозом «расстройство множественной личности»[1 - Диагноз «расстройство множественной личности» (Multiple Personality Disorder, MPD) впервые был определен в 1980 г. в американском классификаторе психиатрических расстройств DSM-III. При последнем пересмотре, в DSM-IV, название этого расстройства было изменено на «расстройство диссоциированной [личностной] идентичности» (Dissociated Identity Disorder, DID). При этом суть основных характеристик этого расстройства, изложенных в формулировках его диагностических критериев, осталась неизменной. (Примечание переводчика.)] (РМЛ). Однажды я понял, что в который уже раз повторяю одно и то же, вновь и вновь отвечая на одни и те же вопросы и разбирая одни и те же проблемы. Обычно за неделю я давал три или четыре таких консультации, однако иногда мне столько же раз с этими вопросами звонили по телефону в течение одного дня. Несколько лет спустя, стремясь к тому, чтобы облегчить себе работу по телефонному консультированию, я взялся за рассылку опросных листов и избранных публикаций, посвященных проблемам, которые волновали обращавшихся ко мне за помощью специалистов. Однако и эта работа отнимала у меня много времени, так как мне приходилось самому делать копии статей и заниматься рассылкой материалов. Я не переставал мечтать о книге, которая послужила бы своего рода введением в проблему множественной личности для тех терапевтов, которые впервые сталкиваются с данным расстройством. Постепенно я понял, что я сам должен реализовать мою мечту и написать книгу.

«Диагностика и лечение расстройства множественной личности» адресована терапевтам, у которых нет опыта работы с пациентами, страдающими диссоциативными расстройствами. В книге представлен синтез идей, технических приемов и стратегий, прошедших проверку при лечении большого числа пациентов в терапевтической практике опытных специалистов. Здесь я намеревался обобщить и представить профессионалам в области психического здоровья основные направления теоретических подходов и достижения клинической практики сообщества терапевтов, специализирующихся в лечении РМЛ. Книга содержит множество ссылок, в том числе перекрестных, поэтому она может послужить и справочником, и руководством по введению в данную проблему. Я старался приблизить содержание книги к практическим потребностям клиницистов.

Я придерживался сбалансированной позиции в отношении обсуждаемых здесь вопросов, опираясь на мнение тех, кто внес существенный вклад в наши знания. Иногда довольно трудно определить, кому следует отдать предпочтение в отношении авторства некоторых идей или терапевтических интервенций, поскольку ни устное предание, ни клиническая традиция не сохранили сведений об их происхождении. Между тем именно эти идеи и терапевтические методы составляют ядро нашего знания. Возможно, на тех, кто следит за публикациями по проблеме РМЛ (количество которых все время увеличивалось в последнее время), наиболее сильное впечатление произвело то, как часто появлялись независимые сообщения от разных специалистов о наблюдении сходных фактов и эффективности тех или иных терапевтических интервенций и приемов. Поэтому нет ничего удивительного в том, что нам то и дело приходится слышать о претензиях на первенство в отношении открытий, получивших всеобщее признание.

Одна из целей этой книги состояла в развенчании мифов, сложившихся вокруг этого расстройства. Кроме того, я хотел показать, что концепция множественной личности является одной из наиболее значимых для динамической психиатрии и психологии в целом, занимает особое положение в их истории и оказала существенное влияние на развитие этих областей знания. Я убежден, что в будущем изучение РМЛ сулит много интересных открытий, а идеи, заложенные в основание концепции РМЛ, займут узловые позиции в моделях человеческого сознания, которые и прежде принадлежали им по праву. РМЛ представляет собой естественный эксперимент, раскрывающий весь диапазон возможностей человека, а также пути к пониманию биологической связи между психическими состояниями и соматическими феноменами. При лечении РМЛ искусство психотерапии получает естественное развитие, открываются новые аспекты «лечения словом». Я считаю, что для нас больше пользы принесет усвоение уроков, преподаваемых нам РМЛ, чем инициация бессмысленных дискуссий о «реальности» этого расстройства.

Я хочу поблагодарить Джулию Гуров за помощь и поддержку, которую она оказала мне во время работы над книгой, а также Эван Де Ренцо за ее мастерскую работу редактора. Я высоко ценю поддержку и советы Ричарда Левинстейна, Роберта Поста, Дэвида Рубинова и Ричарда Витта, которые я получал от них в течение ряда лет. Особенную благодарность я хочу выразить моим пациентам и друзьям, страдающим расстройством множественной личности, которые поделились со мной своими мыслями, чувствами и жизненным опытом, помогая мне в изучении этого расстройства.

Посвящается моей любимой жене Карен

Глава 1

Диссоциация

Сегодня возрождается интерес к роли диссоциации в механизмах формирования симптомов разных психиатрических расстройств. Этот процесс нашел выражение в определении диагностических критериев диссоциативных расстройств и их официальном признании (American Psychiatric Association, 1980a, 1987). Вместе с тем активно изучается влияние диссоциации на формирование клинической картины и других расстройств (например, посттравматического стрессового расстройства, тревожных расстройств, соматоформных расстройств, расстройств импульсивного контроля; гендерных и сексуальных расстройств, а также некоторых расстройств личности по Оси II, в частности, пограничного расстройства личности) (Bernstein, Putnam, 1986). Традиционно диссоциативные расстройства определяются как острые, преходящие пограничные реакции, являющиеся непосредственным ответом на психотравмирующее воздействие. Однако лишь недавно было официально признано, что возможна и хроническая диссоциативная патология, проявляющаяся либо как основное расстройство (например, расстройство множественной личности), либо как психофизиологический процесс, имеющий решающее значение для образования симптомов некоторых психических расстройств (таких, например, как посттравматическое стрессовое расстройство). Вместе с тем диссоциативный процесс привлекает внимание и исследователей, поскольку диссоциации открывают новые перспективы в исследованиях закономерностей психофизиологических механизмов психосоматических феноменов, а также в создании теоретических моделей влияния психической травмы на ключевые этапы развития индивида, например, консолидацию Я.

История изучения диссоциации

Работы Жане Обычно исторические экскурсы, посвященные исследованиям диссоциации, открываются описанием работ Пьера Жане (Janet, 1859–1947) (Hart, 1926; White, Shevach, 1942; Kirshner, 1973; Hilgard, 1977). Однако сам Жане неизменно отмечал, что своими достижениями он обязан Пюисегюру и Бертранду, – «магнитезерам», работы которых были открыты заново в XIX веке (Ellenberger, 1970). Элленбергер (Ellenberger, 1970) дал оценку изысканиям этих «магнитизеров» в своем фундаментальном труде, посвященном истокам и становлению динамической психиатрии. Сам Жан-Мартин Шарко (West, 1967) находился под влиянием концепции и метафор диссоциации Жане и считал, что сознание пациента, страдающего истерией, разделено на несколько потоков. Все же именно Жане возглавляет когорту клиницистов и исследователей, занимавшихся проблемой диссоциации.

Жане родился в 1859 году во Франции в семье, принадлежащей к верхушке среднего класса. Он был блестящим студентом, лауреатом нескольких национальных конкурсов, обладателем престижного звания члена Французской академии наук, Еcole Normale Supеrieure. Несмотря на то, что первое его образование было философским, он был горячим последователем идей Жана-Мартина Шарко, возвратившего гипноз в сферу профессиональных научных изысканий. В 1883 году Жане вступил в должность профессора философии в лицее Ле-Гавр. С первых шагов деятельности в этой должности он начинает сбор клинического материала для своей докторской диссертации. Местный врач, доктор Гибер, познакомил Жане со своей пациенткой Леони, которую можно было загипнотизировать на расстоянии. Жане провел с Леони серию экспериментов, результаты которых были изложены в докладе, прочитанном его братом Жюлем осенью 1885 года на научной конференции в Париже. Первые эксперименты Жане вызвали искренний интерес Шарко, Фредерика Майерса, Шарля Рише и других известных исследователей и клиницистов, многие из них приезжали в Ле-Гавр, чтобы лично обследовать Леони. Результаты экспериментов Жане подтвердились. Вскоре благодаря этому успеху и новым публикациям он приобретает известность в философских и психологических кругах.

Возвратившись в Париж в 1889 году, Жане приступает к медицинским исследованиям. Его освобождают от исполнения некоторых обязанностей в Сальпетриере, поэтому у него появляется возможность уделять больше времени исследовательской работе с пациентами Шарко. В основу его теоретических построений лег материал, полученный им в работе с Леони, а также с другими пациентками: мадам Д., Марсель, Изабель и Ачиль. Изучая пациентов, страдающих от амнезии, фуг, «последовательных существований» (так Жане называл альтернирующие[2 - В англоязычных публикациях, посвященных проблемам множественной личности, утвердился термин alter, принятый для обозначения диссоциированной личностной структуры (или, согласно DSM-IV, диссоциированной [личностной] идентичности), который дальше будет переводиться на русский язык как «альтернирующая личность» или просто «альтер-личность» (по аналогии с «альтер-Эго»). (Примечание переводчика.)] личности), а также конверсионных расстройств, Жане приходит к выводу, что эти симптомы вызваны активностью отщепленных частей личности (или, по Жане, «предсознательных фиксированных идей»), которые развиваются самостоятельно и существуют независимо друг от друга. Он показал, что появление диссоциированных элементов психики, являющихся причиной симптомов или особенностей поведения пациентов, связано с травматическими переживаниями пациента. Одна из стратегий лечения, предложенная им, состояла в привнесении отщепленных воспоминаний и аффектов в сознание пациента и последующей их трансформации в курсе терапии (Ellenberger, 1970).

Жане никогда не стремился расширить свои теоретические взгляды на диссоциацию до общей модели психики. Известно, что он был скромным, вдумчивым человеком, который скрупулезно фиксировал данные наблюдений и предпочитал истолковывать результаты своих исследований в рамках существующей традиции (Ellenberger, 1970). Он сосредоточил свои усилия на исследованиях феноменов истерии, гипноза и никогда не включал в сферу своих научных интересов другие формы психопатологии или аспекты природы личности (Hart, 1926; Crabtree, 1986)[3 - Пьер Жане (1859–1947) – директор психологической лаборатории в Сальпетриере и затем профессор психиатрии в Коллеж де Франс, известен своими работами «О психике истеричных», «Психический автоматизм» и двухтомным сочинением «Обсессии и психастения» (1904), в котором он дал глубокий психологический анализ психопатологических симптомов, связав их с конституциональной слабостью интеграции личности. (Примечание научного редактора.)].

Современники Жане

На противоположной стороне Атлантики выдающиеся американские ученые Борис Сидис и Мортон Принц продолжили разработку концепции диссоциации Жане (Hilgard, 1977; Crabtree, 1986). Сидис, ученик великого психолога Вильяма Джеймса, изучал «внушаемость» у нормальных субъектов и психиатрических пациентов. Он пришел к выводу о сосуществовании в каждом индивиде двух потоков сознания, представленных двумя отдельными Я (selves): «бодрствующим Я» и «Я, находящимся ниже уровня бодрствования» (Crabtree, 1986). Согласно Сидису, Я, находящееся ниже уровня бодрствования, свободно от норм морали, всегда стремится к завершению какого-либо действия, очень восприимчиво к эмоциональным воздействиям со стороны толпы и коллектива, и для него не свойственна целенаправленная осмысленная активность.

Мортон Принц, основатель «Журнала психопатологии» (Journal of Abnormal Psychology) и неформальный лидер бостонского общества психопатологов, также с готовностью воспринял идеи Жане, ставшие фундаментом его собственной теоретической концепции диссоциации. Принц заменил термин Жане «подсознание» на «со-сознание», которое, с его точки зрения, было более точным, так как лучше отражало его представление об активном параллельном потоке сознания (Crabtree, 1986). Основное положение теоретической модели диссоциации Принца заключалось в требовании одновременной активности в психике индивида двух или более систем, при этом наличию или отсутствию амнезии не придавалось большого значения. Очень хорошо известен случай пациентки Принца, «мисс Бьючамп» (Beauchamp), страдавшей расстройством множественной личности, который он подробно описал в книге «Диссоциация личности» (Prince M., 1906).

Несомненно, что и Вильям Джеймс испытал влияние идей Жане. В 1896 году в своих Ловелловских лекциях он уделил много внимания обсуждению его работ (Taylor, 1982). В первой лекции Джеймс заявляет, что «психика, по-видимому, представляет собой конфедерацию психических сущностей» (Цит. по: Taylor, 1982, p. 35). Джеймс также многое почерпнул из работ по исследованию диссоциативных феноменов англичанина Фредерика Майерса, который постулировал существование особой структуры, названной им «подсознательным Я». «Второе Я», по Майерсу, в отличии от «брутального Я» Сидиса представляет собой истинное, или основное, Я индивида; тогда как сознающее Я или «надпороговое Я» он считал не более чем второстепенным подчиненным потоком сознания, необходимым индивиду для деятельности во внешнем мире, направленной на поддержание своей жизни (Crabtree, 1986). Джеймс синтезировал эти две концепции диссоциации и создал модель, объясняющую явление гипноза, автоматизмы, истерию, расстройство множественной личности, феномены одержимости, магию и гениальность (Taylor, 1982).

Спад интереса к диссоциации

Хотя Жане, Принц и их современники придерживались экспериментального подхода в исследованиях феномена диссоциации, в большинстве этих экспериментов отсутствовали контрольные группы, а в качестве единственного испытуемого выступал индивид, обладающий необычными диссоциативными качествами (сегодня большинству этих испытуемых, скорее всего, поставили бы диагноз множественной личности в соответствии с критериями Справочника по диагностике и статистике психических расстройств DSM-III-R). Суть этих экспериментов состояла в одновременном предъявлении такому виртуозу диссоциации двух (или более) отличающихся задач, например, сложения чисел и переписывания стихов. Принц в своих экспериментах прежде всего стремился получить эмпирическое подтверждение того, что одновременно протекающие процессы «со-сознания» являются не простыми физиологическими автоматизмами, но им действительно присуще качество сознания. Принц тем не менее допускал возможность интерференции между процессами, протекающими в разных отделах со-сознания: «Очевидно, что во многих случаях прерывистость потока мысли основного интеллекта указывает на стремление вторичного интеллекта воспрепятствовать свободному течению первого» (Prince M., 1929, p. 411).

Что же касается последователей Жане, то принцип «отсутствия интерференции» между двумя одновременно исполняемыми задачами являлся для них sine qua non[4 - Обязательное условие (лат.). (Примечание переводчика.)] диссоциации. Тщательные эксперименты Рамоны Мессершмидт, проведенные ею под руководством Кларка Халла, убедительно показали наличие значимой интерференции при одновременном выполнении осознаваемой и неосознаваемой задач (Messerschmidt, 1927–1928). В своих экспериментах Мессершмидт применяла две пары задач: сочетание устного чтения (сознательная задача) и последовательного сложения чисел (задача выполнялась в области подсознания), а также сочетание устного сложения чисел (сознательная задача) и последовательного сложения чисел при помощи автоматического письма (подсознательная задача). В обоих случаях выполнение задач сопровождалось интерференцией, уровень которой был вполне сопоставим с уровнем интерференции при осознанном выполнении этих пар задач. Несмотря на то, что план экспериментов Мессершмидт подвергался критике (Erickson, Erickson, 1941; White, Shevach, 1942), так как он не гарантировал создания оптимальных диссоциативных барьеров в психике индивида при одновременном выполнении задач, тем не менее результаты этих экспериментов оказали сильное влияние на прекращение лабораторных исследований в этой области, которые лишь спустя много лет были возобновлены Хилгардом (Hilgard, 1977) и другими исследователями автоматического письма.

В 30-е годы XX века диссоциация перестает быть легитимным объектом научного изыскания для академической психологии, в клинике же она получает статус неопределенного и второстепенного феномена. Следует отметить, что диссоциативная модель психопатологии оказалась на задворках науки не только в связи с экспериментами Мессершмидт, но и благодаря конкуренции с новыми концепциями, оказавшими влияние на развитие психиатрии. Например, симптомы, прежде считавшиеся диссоциативными, стали интерпретировать с точки зрения психоаналитической концепции вытеснения. Предвестником конфликта между диссоциативной и психоаналитической моделью психики был обмен мнениями между Жане и Фрейдом по вопросам приоритета в объяснении механизмов истерии. Жане в своем резюме на «Исследования истерии» писал: «Я с радостью узнал о том, что двумя немецкими учеными, Брейером и Фрейдом, недавно были подтверждены результаты моих прежних исследований» (Цит. по: Taylor, 1982, p. 63). Психоаналитики, в свою очередь, утверждали, что в их практике не встречались пациенты с раздвоенной или множественной личностью, какими они описаны клиницистами, практикующими гипноз, и считали альтернирующие личности либо артефактом гипнотического внушения, либо психическим образованием, умышленно созданным терапевтом.

Однако в 30-е годы диссоциативная психопатология все же остается в фокусе внимания клиницистов. Работы Абелеса и Шильдера (Abeles, Shilder, 1935), изучавших психогенную утрату личностной идентичности, а также Канцера (Kanzer, 1939), опубликовавшего подборку случаев амнезии, являются значимой вехой в истории клинических исследований диссоциации. Тем не менее постепенно становится преобладающей точка зрения, согласно которой именно вытеснение представляет собой основной механизм, ответственный за удаление из области сознания и препятствующий произвольному воспоминанию неприемлемых идей, аффектов, сохраненной в памяти информации и импульсов субъекта. Утвердилось мнение, что вытеснение представляет собой защитный механизм, направленный против проникновения в сознание элементов бессознательного. Данный механизм занимал центральное место в представлениях Фрейда о динамическом бессознательном. Общепринятой стала точка зрения, согласно которой амнезия и истерические симптомы являются результатом процесса активного вытеснения, защищающего личность от неприемлемых аффектов или влечений. Таким образом, большинство диссоциативных симптомов истолковывали теперь в свете фрейдистских динамических концепций (Nemiah, 1981).

Возрождение интереса к диссоциации

Интерес к диссоциации возродился в результате сочетания нескольких факторов. Так, в психиатрических клиниках росло число официально зарегистрированных случаев диагноза диссоциативной психопатологии, по большей части расстройства множественной личности (РМЛ). Развернувшееся в последние годы обсуждение проблемы синдрома посттравматического стресса также привлекло внимание к диссоциативным симптомам в клинической картине других расстройств. Произошел перелом и в отношении общественности к проблеме жестокого обращения[5 - Abuse (англ. злоупотребление, оскорбление) – сексуальное или физическое насилие, жестокое обращение со стороны опекающего лица, в том числе инцест. (Примечание научного редактора.)] с детьми, которое является одним из главных причин возникновения хронической диссоциативной патологии.

Все это подготовило почву для официального утверждения концепции диссоциативных расстройств, в этиологии которых большое значение имеет психическая травма. В области эмпирических исследований возврат к изучению диссоциации в лабораторных условиях осуществился в связи с исследованиями физиологии РМЛ (Putnam, 1984a, 1986a) и с работами Хилгарда (Hilgard, 1977, 1984) и других исследователей, посвященных проблеме скрытого наблюдателя. Одновременно с этим все большее и большее внимание привлекают к себе гипноз как терапевтический инструмент и гипнотическая восприимчивость как устойчивая характеристика индивида, связанная с некоторыми формами психопатологии, вызванной психической травмой (Frankel, Orne, 1976; John et al., 1983; Pettinati et al., 1985).

Определение диссоциации и описание диссоциативных феноменов

Большинство специалистов различают незначительные или нормативные и основные или патологические формы проявления диссоциации (Spiegel, 1963; West, 1967; Hilgard, 1977; Nemiah, 1981; Ludwig, 1983). Многие авторы рассматривают эти различия в рамках концепции диссоциативного континуума, согласно которой диссоциативные феномены расположены между полюсами гипотетического континуума (Bernstein, Putnam, 1986), представленными, с одной стороны, умеренными формами диссоциации, встречающимися в обыденной жизни (например, погруженность в фантазии), и с другой – патологической диссоциацией (например, симптомы расстройства множественной личности). Таким образом, большинство определений диссоциации направлено в основном на описание границ, за которыми диссоциация осознания, личностной идентичности или поведения индивида становится отклоняющимся от нормы и/или патологическим процессом.

На разных исторических этапах при оценке глубины патологии того или иного конкретного проявления диссоциации специалисты выделяли разные аспекты диссоциативного процесса в качестве ключевых элементов. В настоящее время для исследователей диссоциативных явлений наиболее существенным критерием выступает сепарация интегрированных в норме психических функций. Вест (West, 1967) определяет диссоциацию как «психобиологический процесс, который активно препятствует интеграции информации – привходящей, сохраняемой или исходящей – через образование ассоциативных связей обычными естественными путями» (p. 890). Вест признает, что не все переживания такого рода являются патологическими, однако определяет диссоциативную реакцию как «переживание или поведение, характеризующееся заметными изменениями в сферах мышления, эмоций или в деятельности индивида, вызванными диссоциацией, так что нормальные естественные пути построения обычных ассоциативных связей с блоком некой информации и ее интеграции оказываются блокированы в течение некоторого времени» (p. 890).

Принципы диссоциативной психопатологии

Джон Немия (Nemiah, 1981) сформулировал два принципа, пригодных для определения большинства форм патологической диссоциации. Согласно первому принципу, диссоциативную реакцию сопровождают изменения идентичности индивида. Нарушение личностной идентичности может принимать различные формы – от полной утраты способности воспроизвести в памяти основную информацию, касающуюся самоидентификации, такую, как имя или возраст, как это бывает, например, при психогенной амнезии или состояниях фуги, до существования нескольких альтернирующих идентичностей, каждая из которых заявляет о своей самостоятельности, как при РМЛ. Второй принцип состоит в наличии серьезного нарушения воспроизведения в памяти воспоминаний о событиях, происходивших с индивидом, когда тот находился в диссоциативном состоянии. Диапазон проявлений такого нарушения памяти простирается от полной амнезии до отстраненных или сноподобных воспоминаний. Этим принципам в той или иной степени отвечают определенные в DSM-III (а также в следующем издании этой классификации – DSM-III-R) диссоциативные расстройства. Кроме того, в клинической практике они могут оказаться весьма полезными при оценке поведения пациента, которое может иметь диссоциативные элементы.

Третий принцип, вытекающий из данных исследований диссоциативных реакций, заключается в том, что подавляющее большинство случаев диссоциативных расстройств вызвано психической травмой (Putnam, 1985a).

Лучшим подтверждением связи между травмой и диссоциативными реакциями являются амнестические синдромы военного времени. Ветераны, принимавшие участие в военных действиях, часто упоминают о таких диссоциативных феноменах, как амнезия, сильное чувство отчуждения или чувство деперсонализации в моменты экстремального стресса, феноменах выхода из тела; а также сноподобных воспоминаниях событий во время беседы об этих проблемах. Мои пациенты, имевшие опыт участия в боевых действиях, число которых составило 70, часто во время лечения говорили мне о том, что в ситуациях, когда они сами, по их оценкам, находились на пороге смерти или им приходилось убивать других людей, они переживали крайнее чувство отчуждения и деперсонализации. Значительный процент ветеранов имеет частичную или полную амнезию на свой боевой опыт (Henderson, Moor, 1944; Archibald, Tuddenham, 1965). Довольно часто одним из аспектов посттравматических стрессовых реакций, обусловленных военным травматическим опытом (Ewalt, Crawford, 1981), являются повторяющееся чувство дистанцированности и отчужденности, а также более динамичные диссоциативные феномены, такие, как флэшбэк и отреагирование[6 - Термин флэшбэк (flash-back, англ. flash – вспышка, мгновение; back – назад, сзади; здесь – «мгновение из прошлого») определяется как непроизвольное навязчиво вторгающееся переживание ситуации (или события) из прошлого индивида, разворачивающееся как бы в настоящем. Это переживание отличается чувством реалистичности. Как правило, содержанием флэшбэков являются травматические ситуации (или ситуации, связанные с интенсивными аффективными состояниями).Отреагирование – эмоциональная разрядка и освобождение от аффекта, связанного с воспоминаниями о травмирующем событии. (Примечание научного редактора.)].

По разным данным, частота встречаемости диссоциативных синдромов военного времени (в основном психогенной амнезии или психогенных реакций фуги) находится в диапазоне от 5 до 14 % всех случаев психиатрических расстройств, вызванных участием в боевых действиях (Henderson, Moor, 1944; Sargant, Slater, 1941; Torrie, 1944; Grinker, Spiegel, 1943; Fisher, 1945). Кершнер (Kirshner, 1973) приводит иные данные для психиатрических пациентов из контингента военнослужащих в мирное время, согласно которым диссоциативные реакции встречаются только у 1,3 % из числа этих пациентов. Некоторые авторы указывают на прямую взаимосвязь между интенсивностью военного стресса и частотой диссоциативных реакций (Sargant, Slater, 1941; Henderson, Moor, 1944).

Подобная взаимосвязь установлена и между травматическими событиями мирного времени (обычная психическая травма) и диссоциативными реакциями (Abeles, Schilder, 1935; Kanzer, 1939). В классическом исследовании психогенной амнезии пациентов, проведенном в Белливью Хоспитал (Bellevue Hospital), Абелес и Шильдер отметили, что «значимыми непосредственными причинами амнезии являются некоторые неприятные конфликты, а также финансовые трудности или проблемы в семье» (p. 603). Авторы обзоров, посвященных синдрому психогенной фуги, выделили три основные категории травматических событий, вызывающих эти состояния. Во-первых, это ситуация, в которой индивид не может ни бороться с опасностью, ни избежать ее (Berrington et al., 1956; Fisher, 1947; Luparello, 1970; Herold, 1941). Во-вторых, наиболее часто упоминаются ситуации реальной или возможной утраты важного объекта (Geleerd et al., 1945; Geleerd, 1956). Наконец, в третьих, причиной возникновения этих состояний могут быть неодолимый импульс, вызывающий панику, например, мощное суицидальное или гомицидное побуждение (Fisher, 1947; Stengel, 1941, 1943).

Есть веские доказательства того, что синдром деперсонализации часто встречаются у тех лиц, которые пережили тяжелую психическую травму. Например, очень высокий процент страдающих синдромом деперсонализации наблюдается у лиц, переживших длительную ситуацию угрозы своей жизни, такую, как заключение в концентрационный лагерь (Bluhm, 1949; Frankenthal, 1969; Krystal, 1969; Jacobson, 1977; Dor-Shav, 1978; Bettelheim, 1979). В работах Нойеса и его коллег (Noyes, Kletti, 1977; Noyes et al., 1977; Noyes, Slymen, 1978–1979), посвященных острой психологической реакции на ситуацию угрозы жизни, предоставлен еще один ряд доказательств, подтверждающих связь между синдромом деперсонализации и травматическими переживаниями. Эти авторы обнаружили и определили «преходящий синдром деперсонализации», которым страдала примерно треть испытуемых, перенесших ситуацию угрозы своей жизни. Фуллертон и его коллеги (Fullerton et al., 1981) определили сходный с этим преходящий синдром деперсонализации у травмированных пациентов с повреждениями спинного мозга. Доля пациентов с синдромом деперсонализации была выше среди пациентов с более тяжкими повреждениями спинного мозга. Нойес и его коллеги, сопоставив переживания деперсонализации, связанные с ситуацией угрозы жизни, с теми, которые описывают пациенты психиатрической клиники, пришли к выводу, что эти два типа переживаний, по сути, совпадают, хотя в реакциях жертв несчастных случаев прослеживается тенденция усиления тревоги, настороженности, тогда как пациенты психиатрических клиник больше сообщают о переживаниях спутанности во время состояний деперсонализации.

Как мы увидим в главе 3, есть веские доказательства связи между развитием РМЛ и тяжелой хронической психической травмой, которая, как правило, относится к периоду детства или ранней юности. Было также установлено, что детская травма оказывает влияние и на развитие гипноидных состояний. Эти психопатологические состояния сознания были описаны Брейером и Фрейдом в работе «Исследования истерии» (1895/1957) как sine qua non истерии. Довольно много психоаналитически ориентированных авторов отмечали взаимосвязь между гипноидными состояниями, которые наблюдались у их пациентов, и ранней детской травмой, в том числе и сексуальным насилием (Loewald, 1955; Dickes, 1965; Silber, 1979).

Функции диссоциации

За последние годы появились разные формулировки гипотезы, суть которой состоит в том, что диссоциация представляет собой нормальный процесс, который на первых этапах развития направлен на защиту от переживаний, связанных с травматической ситуацией, и впоследствии становится дезадаптивным или патологическим процессом. Людвиг (Ludwig, 1983) утверждал:

«Частота встречаемости диссоциативных реакций, множественность их форм и проявлений наводят на мысль, что им присуща важная функция и они обладают большой ценностью с точки зрения выживания индивида» (p. 95).

Многие описательные модели РМЛ опираются на данную концепцию адаптивной роли диссоциации (Braun, Sachs, 1985; Kluft, 1984d; Spiegel, 1984).

Диссоциативный континуум

Центральное положение в концепции адаптивной функции диссоциации занимает представление о том, что диссоциативные феномены расположены на некоем континууме и приобретают дезадаптивный характер только в том случае, если интенсивность и частота их проявлений выходит за определенные рамки или если они имеют место в неподходящем контексте. Хотя Жане в своих описаниях диссоциативных феноменов подчеркивал «необычную сепарацию» диссоциированных субсистем от контролирующего влияния сознательного Я (self) (White, Shevach, 1942), его современники рассматривали диссоциацию как нормативный процесс, который приобретает патологические черты только при определенных обстоятельствах. Мортон Принц (Prince М., 1909b/1975), например, характеризовал диссоциацию как «основной принцип, регулирующий нормальный нервно-психический механизм, который, следовательно, приобретает черты патологии только в ярко выраженных внешних проявлениях» (p. 123). Тейлор и Мартин (Taylor, Martin, 1944) в своем обширном обзоре, посвященном множественной личности, сформулировали идею континуума, который простирается от нормальных переживаний (например, дневных грез) до симптомов множественной личности.

Похожие формулировки можно найти и в работах других исследователей (Murphy, 1947; Spiegel, 1963; Rendon, 1977; McKellar, 1977; Graves, 1980; Beahrs, 1983; Braun, Sachs, 1985; Saltman, Solomon, 1982). Возможно, наибольший вклад в развитие идеи континуума диссоциации, расположенного между полюсами нормы и патологии, внес Хилгард (Hilgard, 1977) со своей «неодиссоциативной» теорией психики. Он отмечал: «Если мы постараемся, то обнаружим, что наша обыденная жизнь полна мимолетных диссоциативных состояний» (Hilgard, 1973, p. 406).

Существуют два источника, из которых черпаются данные, подкрепляющие идею диссоциативного континуума. Во-первых, это результаты исследований распределения гипнотической восприимчивости (часто называемой также гипнабельностью, см.: Wetzenhoffer, 1980) на нормальной популяции. Гипнотическая восприимчивость тесно связана с диссоциативным потенциалом (Spiegel, Spiegel, 1978; Spiegel, 1984; Bliss, 1983, 1984a; Braun, Sachs, 1985). В большом числе исследований было показано, что распределение гипнабельности по экспериментальной выборке описывается характерной кривой. Форма этой кривой зависит от типа шкалы, которую применяли для измерения гипнотической восприимчивости, а также от условий эксперимента: последнее означает, что результаты исследований, проведенных в лабораторных условиях, отличаются от тех, которые проводят в условиях клиники (Frankel, 1979). Все исследования распределения гипнабельности, проводимые на нормальной популяции, подтвердили континуальный характер этого свойства.

Вторым источником данных, подтверждающих концепцию континуума диссоциативных переживаний (варьирующих в диапазоне от простых диссоциативных эпизодов повседневной жизни, таких, как дневные грезы, «выпадение» из разговора, а также дорожный транс, до основных диссоциативных феноменов, таких, как амнезия и эпизоды фуги) являются исследования с применением опросника «Шкала диссоциации» (Dissociation Experience Scale, DES; Bernstein, Putnam, 1986). DES является кратким опросником, в котором респондента просят отметить, используя стомиллиметровую аналоговую шкалу[7 - Впоследствии авторы опросника модифицировали DES (см. Bernstein-Carlson E.M., Putnam F.W. An update on the dissociative experiences scale // Dissociation. 1993. V. 4. № 1. P. 16–27), заменив аналоговую шкалу, представлявшую 100 мм отрезок, обозначенный сплошной линией, на шкалу интервалов. Последний вариант этого опросника широко применяется и сейчас. Существует адаптированная русскоязычная версия DES (авторы адаптации – В.А. Агарков и Н.В. Тарабрина), см.: Практикум по психологии посттравматического стресса / Под ред. Тарабриной Н.В. – СПб.: Питер, 2001. С. 197–208. (Примечание переводчика.)], как часто ему доводится испытывать то или иное диссоциативное переживание или состояния деперсонализации. Этот инструмент обладает высокими значениями параметра тест-ретестовой надежности, хорошими значениями надежности, определенной при помощи метода расщепления теста пополам, а также хорошей критериальной валидностью (Bernstein, Putnam, 1986).

На рисунке 1.1 представлено изображение континуума диссоциативных феноменов на основе средних значений баллов DES для различных выборок, среди них выборки нормальных взрослых, подростков и пациентов с расстройством множественной личности. В диагностические группы, представленные на этом рисунке, были включены пациенты психиатрической клиники, диагнозы которых соответствовали критериям DSM-III. На этом рисунке сплошная черта обозначает групповое медианное значение общего балла DES, точки представляют индивидуальные значения DES каждого испытуемого. Плавное увеличение медианных групповых значений дает представление о частично перекрывающемся континууме диссоциативных переживаний для разных диагностических групп. Наибольшие значения DES были получены у пациентов, страдающих РМЛ, хроническим диссоциативным расстройством, которое включает большинство диссоциативных симптомов, представленных в других диссоциативных расстройствах по классификациям DSM-III/DSM-III-R (Putnam et al., 1986).

Рис. 1.1. Диаграмма значений общего балла Шкалы диссоциации (Dissociation Experience Scale, DES) для различных выборок: пациентов с органическим синдромом, с ПТСР (посттравматическим стрессовым расстройством), с РМЛ (расстройством множественной личности)

Относительно высокое значение медианы DES в юношеской возрастной подгруппе выборки «норма» согласуется с данными нескольких исследований, в которых использовали опросники, предназначенные для оценки состояния деперсонализации у подростков (Roberts, 1960; Sedman, 1966; Harper, 1969; Myers, Grant, 1970). Для подростковой группы свойственна тенденция отмечать более высокую частоту переживания «отключки» по отношению к внешним и внутренним стимулам, а также контекстуальные сдвиги в чувстве личностной идентичности. Эти данные, вероятно, не кажутся странными для родителей, дети которых находятся в подростковом возрасте.

Адаптивные функции диссоциации

Клиницисты, работающие с людьми, перенесшими психическую травму (Frankenthal, 1969; Bliss, 1984a; Braun, Sachs, 1985; Kluft, 1984a; Spiegel, 1984), да и сами жертвы травматических событий (Bettelheim, 1979; Frankl, 1962) отмечают адаптивный характер диссоциативного процесса, особенно в том случае, когда он является ответом на экстремальные психотравмирующие события. Франкел (Frankel, 1976) в своей новаторской книге «Гипноз: Транс как механизм совладания», приводит доказательства важной роли диссоциации и гипнотических механизмов в совладании с повседневным стрессом и в защите от катастрофического травматического переживания. Людвиг (Ludwig, 1983) перечислил семь адаптивных функций, которые выполняет диссоциативный процесс: