Евгений Широков.

Инсульт, инфаркт, внезапная смерть. Теория сосудистых катастроф



скачать книгу бесплатно

«Учителю и другу Борису Сергеевичу Виленскому посвящается.»


Предисловие

Сосудистые катастрофы – инфаркт миокарда, инсульт и внезапная остановка кровообращения – занимают первое место среди причин смерти в популяции. Катастрофами эти сосудистые события называют в связи с их крайне тяжёлыми последствиями. Внезапное нарушение в работе жизненно важной сердечно-сосудистой системы часто приводит к не совместимым с жизнью повреждениям сердца и мозга или к разрушениям, которые резко снижают качество последующей жизни. Несмотря на существование многочисленных международных и национальных программ по борьбе с болезнями сердечно-сосудистой системы, заболеваемость инфарктом и инсультом в течение последних десятилетий сохраняет устойчивую тенденцию к росту. Увеличивается число пострадавших, и при этом неуклонно уменьшается средний возраст заболевших. Ситуация усугубляется вопреки очевидным достижениям последних лет в области диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Этот парадокс можно объяснить только отсутствием достаточно полных, всесторонних и взаимосвязанных представлений о природе развития и возникновения острых заболеваний сердечно-сосудистой системы – теории сосудистых катастроф.

Знаем ли мы, почему возникают болезни, ведомы ли нам механизмы их обострения, наконец, знаем ли мы вообще, что такое болезнь?

Представим себе современную авиацию без теории воздухоплавания. Чтобы многотонная конструкция из листов металла, болтов, гаек и шестерёнок могла летать, инженеры должны хорошо представлять себе, что такое подъёмная сила крыла, какие для полёта нужны углы атаки и силы тяги. Для того чтобы понять причины падения, а тем более, разрушения самолета, необходимо не только тщательно исследовать сохранившиеся и повреждённые детали, но и изучить динамику всего полёта, предпосылки и причины лётного происшествия. Необходимо также знать то, что происходило не только внутри, но и за пределами лайнера, потерпевшего аварию.

Медицинская наука тщательно изучает повреждённые участки потерпевшего катастрофу организма. За последние годы накоплено огромное количество фактических данных о патологических процессах, связанных с сосудистыми событиями, о биохимических механизмах развития атеросклероза и образования тромбов, о состоянии сердца и сосудов, о механизмах гибели клетки и о сердечной недостаточности. Не случайно эта проблема всегда занимала и продолжает занимать ведущее место по числу научных публикаций. Полученные сведения помогают понять суть происходящих внутри организма болезненных процессов, непосредственно связанных с инсультом или инфарктом. Они позволяют разрабатывать и внедрять в клиническую практику новые лекарственные средства, оказывать всё более эффективную помощь больным. Но эти знания не оказывают существенного влияния на главный показатель заболеваемости – число пострадавших на 1000 человек населения.

Для того чтобы уменьшить заболеваемость, необходимо понимать не только механизмы, но и причины сердечно-сосудистых болезней. Следует признать, что, несмотря на накопленную в течение последних десятилетий обширную статистическую базу данных, которая содержит сведения о многочисленных факторах риска, в руках врачей нет даже надёжного прогноза возможных сосудистых катастроф, который можно было бы применить в интересах конкретного человека. Дело в том, что математика (и её дочь – статистика) как инструмент решения проблемы эффективна только тогда, когда существует теория, в рамках которой могут работать математическое закономерности. Другими словами, нельзя решить задачу, условия которой не даны. Используемые в практической медицине знания о сердечно-сосудистых болезнях носят, хотя и глубокий, но односторонний, познавательно-наблюдательный характер. Теория же должна охватывать весь путь болезни – от наследственной программы до непосредственных причин сердечно-сосудистой катастрофы, а не только фиксировать и анализировать отдельные звенья патологических процессов.

В настоящее время теория медицины очень похожа на классическую механику в физике. Патофизиология и патологическая анатомия изучают видимые, осязаемые и измеряемые изменения органов и тканей, возникающие при болезненных состояниях. Биохимия исследует сложные процессы обмена веществ, связанные с болезнями. Заболеваемость и причины болезни исследует эпидемиология, основным инструментом которой является статистика. Статистика, дочь математики, родила внучку – доказательную медицину – честного, надёжного, но слегка туповатого наукообразного отпрыска с математическим лицом и неопределённой ориентацией. Статистические закономерности, на которых основана доказательная медицина, позволяют судить о действии наиболее значимых факторов в развитии болезни, рассчитывать вероятность осложнений, выздоровления и смерти. Но статистика лишь констатирует факт болезни, она всегда изучает вчерашний день и никогда не отвечает на вопрос, почему происходят сосудистые события. Более того, связывая последние между собой, статистка, лишённая теории, рождает множество парадоксов, которые не добавляют исследователям знаний о болезни.

Частью современной теории сосудистых катастроф, несомненно, является прогрессивное учение о патокинезе заболеваний – представлении о развитии болезни во времени и о взаимосвязи патологических процессов. Но за пределами этих представлений остаётся огромная область физических процессов, находящаяся вне организма, вне болезни и… вне статистики. Детские вопросы типа «А почему…?», как правило, ставят в тупик даже опытных клиницистов. Действительно, почему возникает инфаркт миокарда?

– Потому, что сгусток крови (тромб) закупоривает артерию сердца.

А почему образуется тромб?

– Потому, что кровь быстро свёртывается на шершавой стенке поражённого атеросклерозом сосуда.

А почему атеросклероз повреждает сосуд?

– Потому, что… потому что… существует много причин – неправильное питание, инфекции и другие (на вопросы отвечать всё труднее).

А почему все эти причины есть у многих людей, а инфаркт бывает не у всех? А почему инфаркт возникает у молодых людей без шершавых сосудов? А почему пациент с закупоренной атеросклеротической бляшкой сонной артерией благополучно живёт долгие годы, а его соседа с хорошими артериями настигает инсульт? А почему, наконец, известный спортсмен и телеведущий внезапно умирает в возрасте 47 лет без всяких признаков болезни?

Как в своё время физика вышла из механики и углубилась в область вероятности и относительности, медицине ещё предстоит перейти на новый уровень представлений о болезни и механизмах её возникновения. Теория не может ограничиваться пределами болезненного патологического процесса – иначе она не сможет объяснить причины катастрофического развития болезни. Попробуем, оставив в покое доказательную медицину, разобраться в тех деталях сложного механизма возникновения и формирования сосудистой катастрофы, которые, как правило, остаются за пределами внимания исследователей.


Читайте на здоровье!

Глава 1
Глобальная опасность, угрожающая человечеству

Инсульт молодеет

Инсульт (мозговой удар) является клиническим синдромом повреждения головного мозга, связанным с острым нарушением его кровоснабжения.

Головной мозг страдает от недостатка питания чаще, чем другие органы. Дело в том, что его потребности в кислороде и питательных веществах очень велики. Составляя всего 5–6% массы тела, мозг потребляет более 20 % всей крови, которую перекачивает сердце. Кроме того, мозг очень чувствителен к недостатку кислорода – всего две минуты нужно для того, чтобы произошли необратимые изменения нейронов при закупорке крупной артерии.

Головной мозг снабжается кровью через четыре крупные артерии (две сонные и две позвоночные), которые внутри черепа соединяются между собой, образуя единую систему питания. Надёжность системы кровоснабжения мозга настолько велика, что «отключение» одного из крупных сосудов может не привести к повреждениям, а будет компенсировано увеличением поступления крови через другие сосуды. Через сонные артерии в мозг поступает около 70 % крови, через позвоночные – около 30 %. Несмотря на то, что питание мозга организовано очень надежно, нарушения мозгового кровообращения в клинической практике встречаются настолько часто, что составляют самостоятельную область медицинской науки – сосудистую неврологию. Проблема заключается в том, что снабжение мозга остается надёжным только до тех пор, пока полноценно работает сердце, а сосуды эластичны и способны расширяться, увеличивая потоки крови, необходимые для функционирования центральной нервной системы.



Механизмы острых нарушений мозгового кровообращения чрезвычайно разнообразны. На состоянии головного мозга в первую очередь сказываются «сбои» в работе сердца. Не удивительно – приступ аритмии снижает эффективную работу сердца (количество крови, которую оно перекачивает в 1 минуту) на 12–25 %. Если нарушения ритма носят постоянный характер, то сердечно-сосудистая система приспосабливается к новой организации гемодинамики (гемо – кровь, динамика – движение). Но если нарушения ритма возникают внезапно, в виде приступа, то это, как правило, немедленно сказывается на питании мозга. Такой приступ обычно сопровождается головокружением, «потемнением» в глазах, нарушениями памяти и другими признаками недостаточного кровоснабжения головного мозга.

Очень часто инсульт непосредственно связан с повышенным артериальным давлением. Высокое артериальное давление может быть обусловлено разными причинами, но главная из них – увеличение сосудистого тонуса, спазм артерий. Мелкие артерии составляют основную часть сердечно-сосудистой системы, их общая протяжённость – несколько километров, и если все они сужены, то это существенно затрудняет передвижение крови от сердца к тканям. Специалисты называют такое состояние повышенным периферическим сопротивлением. Это и есть главный механизм гипертонии – ведь чтобы продвинуть густую жидкость, кровь, через массу узких сосудов, нужна довольно большая сила. Эту силу и обеспечивает сердце, которое в условиях гипертонии работает с повышенной нагрузкой. Спазм артерий может быть выражен настолько сильно, что давление, достигающее даже 200 мм рт. ст., не может «протолкнуть» густую кровь через мелкие сосуды и обеспечить достаточное питание тканей. К тому же сердце, работающее с перегрузкой, само страдает от недостатка крови и периодически снижает объём перекачиваемой крови.

В этой ситуации страдают главные потребители: мозг, сама сердечная мышца, почки.



Самые многочисленные случаи инсульта связаны с заболеваниями сердца или с образованием тромбов внутри артерий. Закупорка тромбом артерии приводит к гибели клеток мозга в соответствующем сосудистом бассейне – ишемический инсульт:

Магнитно-резонансная томограмма головного мозга показывает большой участок разрушения в правом полушарии (со стороны И) в виде тёмного округлого участка. Расположение очага повреждения может быть и другим – в зависимости от того, какая артерия повреждена. А от расположения очага повреждения зависят клинические проявления заболевания.

Существует множество других заболеваний и обстоятельств, способных привести к нарушению питания определённых участков головного мозга. Как правило, инсульт становится финалом развития взаимосвязанных патологических процессов, осложнением длительно протекающих заболеваний сердечно-сосудистой системы. В большинстве случаев (около 85 %) в результате нарушения кровообращения развивается ишемический инсульт. Реже (около 15 %) происходит разрыв повреждённых атеросклерозом и гипертонией сосудов с кровоизлиянием в мозг – геморрагический инсульт.

В том и в другом случаях нарушение кровообращения завершается необратимым повреждением нейронов – действующих клеток головного мозга, которые и обеспечивают его функции. Формы острых нарушений мозгового кровообращения могут быть различны в тактике лечения (что важно для врачей), но мало отличаются одна от другой по клиническим проявлениям и исходам. Любые сбои в системе кровообращения головного мозга приводят к повреждениям важнейших структур нервной системы – нервных центров и проводящих путей. В результате этих разрушений возникают нарушения движений, чувствительности, речи, зрения и других жизненно важных функций. Человек с повреждённым центром управления теряет самостоятельность, испытывает затруднения не только в передвижении, но и в восприятии окружающего мира. В этом трагедия и тяжесть острых сосудистых заболеваний нервной системы. Восстановление после таких катастроф проходит медленно и чаще всего больной, перенёсший инсульт, становится инвалидом.

Многообразие причин инсульта, отчасти, объясняет высокую распространённость заболевания в человеческой популяции. Ежегодно в мире регистрируется более 30 миллионов случаев инсульта. В России – около 500 тысяч. XXI век решительно сломал сложившиеся представления о мозговом ударе, как о чём-то, встречающемся где-то далеко, среди глубоких стариков. В последние годы стремительно растёт число инсультов у людей, не достигших пожилого возраста. Всё чаще мозговой удар настигает мужчин младше 55 лет – таких пациентов в «инсультных» отделениях городских больниц уже около 30 %.

Инфаркт миокарда становится злее

Ишемическая болезнь сердца (коронарная болезнь) – самая частая причина ухода из жизни людей старше 40 лет. 47 % всех случаев смерти, так или иначе, связано с этим заболеванием. Все остальные причины (онкология, травмы, инфекционные заболевания), вместе взятые, составляют лишь другую половину болезней и обстоятельств, прерывающих нить человеческой жизни.

Инфаркт миокарда – повреждение мышцы сердца в результате нарушения её кровоснабжения – наиболее опасная для жизни форма сосудистых катастроф. Не удивительно – разрушение главного двигателя сердечно-сосудистой системы часто не совместимо с жизнью.

Сердце и сосуды обеспечивают питание органов и тканей, доставку необходимых веществ, кислорода и гормонов к каждой, самой отдалённой клеточке тела. Кровь удаляет из тканей продукты обмена веществ. Без кровообращения нет жизни, его остановка и есть смерть. Кровообращение как непрерывный процесс определяется работой сердца, состоянием сосудов и свойствами крови. Под недостаточностью кровообращения врачи понимают состояния, при которых сердечно-сосудистая система не обеспечивает необходимых потребностей органов и тканей.

Сердце – самый известный и в то же время самый загадочный орган человеческого тела. Небольшой мышечный мешочек (масса сердца в среднем составляет всего около 300 грамм) находится в топографическом центре тела. Сердце соединяется транспортными системами (артериями и венами) со всеми без исключения уголками организма. С точки зрения гемодинамики, сердце устроено, как

насос, состоящий из четырех камер (два предсердия и два желудочка), соединенных между собой отверстиями с клапанами, препятствующими обратному току крови. Сердце обладает удивительным, не свойственным другим органам качеством – автоматизмом, т. е. способностью самопроизвольно, ритмически сокращаться. Сердце – орган, выполняющий самую большую работу в течение жизни человека. За одну минуту, в покое, оно выбрасывает в аорту (самую большую артерию) более 5 литров крови. Самый работающий орган требует и лучшего питания: сердце – второй после мозга потребитель крови. Оно получает кислород и питательные вещества через две коронарные артерии (правую и левую), которые отходят непосредственно от аорты. Недостаточное поступление крови по коронарным артериям приводит к стенокардии (приступы болей в области сердца) или к инфаркту миокарда (инфаркт – гибель клеток вследствие недостаточного поступления крови, миокард – сердечная мышца).



Коронарные артерии, как ветви деревьев, распадаются на множество крупных и мелких веточек, которые достают до каждой клетки сердечной мышцы.

Механизм повреждения миокарда чаще всего связан с образованием тромба внутри коронарной артерии. В большей степени этому событию способствует атеросклероз, существенно изменяющий внутреннюю оболочку сосуда, создающий условия для свёртывания крови и закупорки просвета артерии. В развитии коронарной недостаточности – снижении пропускной способности артерий сердца – важную роль играют и другие болезни, такие как артериальная гипертония или сахарный диабет.

Как правило, к инфаркту миокарда, как и к инсульту, приводит комплекс патологических процессов, которые на определенном этапе своего развития взаимно отягощают друг друга. В связи с увеличением в популяции слоя людей, страдающих комплексом заболеваний (ожирение, сахарный диабет, гипертония, подагра) течение коронарной болезни сердца становится всё более тяжёлым. Коморбидность (сочетание разных заболеваний) приводит к более частому возникновению у больных сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца.

Внезапная смерть посещает вполне здоровых людей

Согласно определению Всемирной Организации Здравоохранения, к внезапной смерти относят случаи гибели практически здоровых лиц или больных, состояние которых считалось вполне удовлетворительным. Очевидно, что большинство людей имеет те или иные отклонения в состоянии здоровья, которые не оказывают существенного влияния на повседневную жизнь и не снижают её качества. Другими словами, патологические изменения со стороны органов и систем, если у таких людей и существуют, то носят стойко компенсированный характер. Таких представителей человечества относят к категории «практически здоровых». Именно в этой группе и встречается чаще всего феномен, который ученые назвали внезапной смертью. В этом словосочетании удивительно не второе слово (все люди рано или поздно умирают), а первое. Внезапная – это неожиданная смерть, которая наступает без всякого предупреждения, среди полного благополучия. Эта катастрофа не поддаётся до настоящего времени никакому прогнозированию. Она не имеет предвестников и признаков, которые могли бы насторожить врачей. Изучая многочисленные, всё более часто встречающиеся, случаи внезапной смерти, специалисты пришли к выводу, что это событие всегда имеет сосудистые причины, что и позволяет относить его к сосудистым катастрофам.


Крупный бизнесмен с типичной грузинской фамилией, из числа наследников богатства развалившегося Советского Союза, все тяготы раздела имущества уже перенёс и жил в Лондоне здоровой и правильной жизнью. Ему наверняка хватало денег на полноценное медицинское обследование, а личные врачи не пропустили бы даже подозрительного шума в области сердца. Смерть наступила внезапно и совершенно неожиданно. Ему было немного за 50. Вскрытие тела причин смерти не обнаружило.


Точной статистики внезапной смерти нет, поскольку не существует общепринятого определения этого понятия. Однако подсчитано, что в США каждые 60–75 секунд 1 человек умирает от неожиданной остановки сердца. Проблема внезапной сердечной смерти, привлекавшая внимание кардиологов в течение многих десятилетий, вновь остро встала в последние годы, когда проведённые Всемирной Организацией Здравоохранения широкие популяционные исследования продемонстрировали возрастающую частоту внезапной смерти среди взрослого, и не только взрослого, населения. Оказалось, что случаи внезапной смерти встречаются не так уж редко, и проблема эта требует пристального изучения.

При патологоанатомическом обследовании (вскрытии) умерших, как правило, не удаётся обнаружить признаков повреждения сердца или сосудов, которые могли бы объяснить внезапную остановку кровообращения. Другая особенность внезапной смерти заключается в том, что в случае оказания своевременной помощи таких больных можно оживить, и на практике это происходит довольно часто. Обычно оживление (реанимация) выполняется посредством искусственного дыхания и закрытого массажа сердца. Иногда для восстановления кровообращения бывает достаточно удара кулаком в грудь – в область сердца. Если катастрофа наступает в лечебном учреждении или в присутствии врачей службы «скорой помощи», то для восстановления кровообращения используется высоковольтный разряд электрического тока – дефибрилляция.

Внезапную смерть, в основе которой лежат патологические изменения со стороны сердца, принято называть внезапной сердечной смертью. Сердечные причины составляют основную массу случаев внезапной смерти. Основанием для такого суждения служат статистические данные, свидетельствующие о том, что патологические изменения сердца отмечаются, даже если пострадавший никогда не жаловался на состояние своего здоровья. Атеросклероз коронарных артерий можно обнаружить более чем у половины умерших в результате внезапной остановки кровообращения людей. Рубцы на сердечной мышце, которые свидетельствуют о перенесённом ранее инфаркте, и увеличение массы сердца обнаруживаются в 40–70 % наблюдений. Такие очевидные причины, как свежие тромбы в коронарных артериях при внезапной сердечной смерти удаётся найти крайне редко. При внимательном исследовании (понятно, что все случаи внезапной смерти служат основанием именно для внимательного исследования) какую-нибудь патологию обнаружить удаётся почти всегда. Однако это не делает внезапную смерть менее загадочной. Ведь все изменения со стороны сердца и сосудов существуют и формируются длительное время, а смерть наступает внезапно и совершенно неожиданно. Новейшие методы исследования сердечно-сосудистой системы (ультразвуковое сканирование, спиральная компьютерная томография) обнаруживают самые мелкие изменения сосудов и сердца без всякого вскрытия тела. И эти данные показывают, что те или иные изменения можно обнаружить практически у всех людей, которые, к счастью, в большинстве своём благополучно доживают до старости.



скачать книгу бесплатно

страницы: 1 2 3 4