Евгений Широков.

Гемодинамические кризы



скачать книгу бесплатно

Рецензенты:

доктор медицинских наук, профессор А. В. Фонякин;

доктор философских наук, профессор Е. Н. Князева


Автор: Широков Евгений Алексеевич – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор кафедры семейной медицины Первого московского медицинского университета им. И. М. Сеченова, руководитель службы превентивной ангионеврологии «СТОП-ИНСУЛЬТ» многопрофильной клиники «Центр эндохирургии и литотрипсии».

Предисловие

Современная медицина – это сложная, междисциплинарная, научная и практическая деятельность, направленная на изучение нормальных и патологических процессов в организме человека, сохранение и укрепление здоровья людей. Таких грандиозных задач не имел и имеет ни один из других видов человеческой деятельности. Сотни поколений целителей, тысячи лет помогая миллионам больных, создавали знания, которые принесли цивилизации достижение, которого не смогла добиться ни одна из самых успешных наук – увеличение продолжительности и качества жизни людей.

В XXI веке медицина встречается с новыми вызовами, наиболее опасные из которых связаны с болезнями сердца, сосудов и их осложнениями. Острые нарушения мозгового и коронарного кровообращения принято называть сосудистыми катастрофами в связи с их тяжелыми социальными, экономическими и медицинскими последствиями. Проблема сосудистых заболеваний сердца и мозга заключается в том, что инсульт и инфаркт миокарда в ближайшем будущем создадут главное препятствие для дальнейшего увеличения продолжительности жизни. Изменения климата, экологии, питания, качества воды и образа жизни современного человека, не оставляют оснований для оптимизма. Вероятнее всего, болезни сердца и сосудов будут чаще обнаруживаться у более молодых людей, а абсолютное число умерших от инфаркта и инсульта будет увеличиваться, несмотря на разработку и внедрение в практику новейших методов лечения. Уже сегодня очевидно, что гигантские затраты на создание и испытание новых лекарств и диагностических приборов, не приносят сопоставимых результатов по основным критериям: заболеваемость, смертность, продолжительность жизни.

Одна из причин снижения эффективности вложений в медицину заключается в явном смещении акцентов с профилактических программ в пользу лечения больных, уже пострадавших от инсульта или инфаркта. Несмотря на банальность мысли, о том, что профилактика всегда проще и дешевле лечения, на практике лечение всегда доступнее и понятнее профилактики. Хотя и дороже. Не в последнюю очередь, этот факт обусловлен технологическими и идеологическими особенностями превентивной медицины в сравнении с системой оказания неотложной помощи. Методы лечения больных с острыми нарушениями кровообращения – это технология, основанная на диагностике синдромов и коррекции угрожающих жизни состояний. Профилактика – это комплекс мероприятий, экономического, социального, образовательного и медицинского характера, большинство их которых, в сущности, остаётся для людей добрыми пожеланиями.

С научной точки зрения, идеология современной системы профилактики сосудистых катастроф далека от совершенства.

В её основе лежит примитивная концепции факторов риска, которая в свою очередь, базируется на результатах эпидемиологических исследований, получивших более или менее надёжную статистическую обработку. Однако самые лучшие статистические изыскания не способны заменить главного – полных, всесторонних представлений о причинах и механизмах сосудистых катастроф. Несмотря на то, что тема сосудистых заболеваний сердца и мозга занимает первое место по числу научных публикаций, целый ряд фундаментальных проблем в этой области медицины ещё ожидает своего решения. Одна из таких проблем связана с изучением процесса перехода болезни в стадию обострения. Научное и практическое значение этого направления медицинской теории трудно переоценить. Причины изменения течения патологического процесса, механизмы компенсации и декомпенсации, закономерности перехода болезни в режим обострения – эти, и многие другие аспекты проблемы в настоящее время практически не изучены. Традиционные представления о прогрессировании патологического процесса в виде последовательности нарастающих биохимических и структурных нарушений, уже не могут удовлетворить современным требованиям медицинской теории. Между тем, изучение динамических свойств болезни может решить важную практическую задачу: выделение признаков опасного изменения течения патологического процесса. Дело в том, что современная концепция профилактики инсульта и инфаркта миокарда с точки зрения статистики является системой предупреждения… маловероятных событий. Многомиллионная популяция больных, страдающих атеросклерозом и артериальной гипертензией (наиболее значимые факторы риска), сохраняет относительную стабильность, генерируя «всего» около 1 % серьёзных сосудистых событий в год. Эту величину можно было бы считать математической погрешностью или игнорировать вовсе, если бы не огромные абсолютные цифры пострадавших и трагические последствия подобного развития событий для каждого больного. При этом решить проблему «одного процента» призвана «широкозахватная» популяционная стратегия профилактики сосудистых заболеваний сердца и мозга.

Нет никаких сомнений в том, что популяционная стратегия, основанная на выявлении и коррекции факторов риска, способствует уменьшению заболеваемости. Идеология первичной и вторичной профилактики, предполагающая изменения образа жизни, отказ от курения табака, своевременное медицинское обследование и применение необходимых лекарств имеет огромный, далеко не реализованный потенциал. Серьёзного пересмотра и развития требует стратегия высокого риска, которая в настоящее время мало отличается от популяционных подходов к профилактике сосудистых катастроф. Не имея надёжного прогноза и убедительных представлений о механизмах обострения заболевания, при оценке состояния больного доктора опираются на привычные результаты инструментальных исследований и лабораторных тестов. Клиническое мышление современного врача – это нозологическое мышление, в основе которого лежат алгоритмы, построенные по принципу: симптомы – синдромы – результаты объективного обследования – диагноз – лечение. Технологическая революция последних десятилетий способствовала дальнейшему развитию этого направления клинического мышления. Теперь врач получает мгновенный «срез» состояния больного, включающий результаты визуализации, лабораторных тестов, функциональных исследований. Стандарты обследования, основанные на доказательствах, как правило, приводят к быстрой и точной постановке нозологического диагноза. Но, стремительный прогресс иногда рождает парадоксы. Не стало исключением и быстрое развитие диагностических технологий: динамичные исследования приносят очень статичные результаты. Другими словами, используя цифровые технологии сбора и обработки информации, врач получает застывшую «цифровую фотографию» образа болезни. Истончается и последняя ниточка, которая связывала врача с динамикой болезни – теперь анамнезом себя утруждают только «старые» врачи. Доказательная медицина не оперирует историческими рассказами о жизни больного, ни один мета-анализ не содержит сколько-нибудь полных анамнестических данных. Между тем, особенности развития и течения заболевания во многом определяют его исход и вероятность осложнений, в том числе таких, как инсульт или инфаркт миокарда. Чрезвычайно перспективным может оказаться изучение момента перехода болезни в режим обострения, поскольку именно эта категория больных и формирует проблемный «один процент».

Очевидно, что научное направление, изучающее динамические свойства патологических процессов и заболеваний, должно иметь свои инструменты исследования. В руках медицинских специалистов уже сегодня есть функциональные методы диагностики, позволяющие наблюдать и регистрировать движение в биологических средах. Этих средств достаточно для сбора информации, но недостаточно для анализа и выводов. Для анализа нужна теория, которая могла бы обобщить динамические закономерности эволюции патологических процессов. Необходимо признать, что медицина в своих представлениях о патогенезе заболеваний, сегодня находится где-то на уровне механики Исаака Ньютона, если сопоставлять глубину познания с другими естественными науками, например с физикой. Этот прискорбный факт обусловлен как спецификой медицинской науки и практики, так и особенностями образования медицинских специалистов, в процессе которого формированию практических навыков уделяется больше внимания, чем фундаментальным дисциплинам. Вероятно, именно так и можно подготовить хорошего практического врача, но тогда в теоретической медицине необходимы области синтетического знания, в создании которых должны принимать участие физики, химики, математики и философы.

Для развития биодинамики, как области медицинских знаний, наиболее перспективным и практически значимым представляется знакомство врачей с синергетикой – междисциплинарным направлением научных исследований, в рамках которого изучаются процессы самоорганизации и дезорганизации в открытых нелинейных системах. Именно к таким системам, с точки зрения современной науки, относится организм человека. Изучение острых состояний в кардионеврологии выявляет множество признаков, которые позволяют применить общие закономерности перехода нелинейных систем в режим обострения, к сосудистым заболеваниям сердца и мозга. Патофизиология гемодинамических кризов представляет особый интерес для исследователей и практических врачей, поскольку с точки зрения синергетики криз – это обратимое состояние дестабилизации системы кровообращения, непосредственно предшествующее сосудистой катастрофе. Анализ гемодинамических параметров в развитии патологического процесса, в некоторых случаях, содержит важную информацию о поведении системы и вероятном пути развития болезни. Не исключено, что изучение биодинамики откроет новые пути развития превентивной кардионеврологии.

Монография «Гемодинамические кризы» написана врачом для врачей. Упоминание физических феноменов и синергетических моделей не содержит математических выкладок, затрудняющих восприятие материала. Надеюсь, специалисты с пониманием отнесутся к некоторым упрощениям, которые допущены автором в отношении физических и математических понятий и терминов.

Глава 1
Современная медицина и глобальный сердечно-сосудистый кризис

1.1. Эпидемиология сосудистых катастроф

В конце XX века структура заболеваемости и смертности в большинстве стран мира существенно изменилась. Если 100 лет назад, основные причины смерти жителей планеты были связаны с инфекционными заболеваниями, то уже в конце XX века ведущей проблемой человечества в области здравоохранения стали заболевания сердечно-сосудистой системы. Хотя основные причины смерти в странах с низким, средним и высоким уровнем доходов населения (по критериям Всемирного банка) существенно отличаются, основная тенденция представляется очевидной: цереброваскулярные заболевания и ишемическая болезнь сердца определяют состояние здоровья и продолжительность жизни современной популяции (Таблица 1–1.).

Обращает на себя внимание изменение соотношений внутри группы тяжёлых сосудистых событий: в странах со средним уровнем экономического развития инсульты преобладают над инфарктами – «инсультный парадокс»1. Существует множество убедительных объяснений роста сердечно-сосудистой заболеваемости и, в частности, инсульта в последней четверти XX века. Наиболее обоснованной представляется связь сосудистых заболеваний сердца и мозга с продолжительностью жизни2,3. Ежегодный риск инсульта, например, в возрастной группе 45–54 года составляет 0,1 %, 65–74 – 1 %, старше 80 лет – 5 %3. Следовательно, если в среднем возрасте инсульт настигает только одного из 1000 человек, то после 80 лет каждый четвертый становится жертвой мозгового удара. По данным Фрамингемского исследования, частота инсульта удваивается каждое десятилетие жизни после 55 лет4,5. Совершенно очевидно, что с увеличением средней продолжительности жизни в большинстве стран возрастает и сердечно-сосудистая заболеваемость4,5,6.


Таблица 1–1.

Ведущие причины смерти в странах с разным уровнем доходов населения, 2004 год (Бюллетень № 310 Всемирной Организации Здравоохранения)


Изменяется и «половая принадлежность» острых нарушений мозгового и коронарного кровообращения – в старших возрастных группах сосудистые события чаще встречается у женщин, что связано с двумя обстоятельствами: большей продолжительностью жизни и снижением протективного влияния эстрагенов в постменопаузальном периоде жизни2,4. Несмотря на увеличение доли острых нарушений мозгового кровообращения в общей структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы, первое место среди причин смертности продолжает занимать ишемическая болезнь сердца. Ежегодно в Российской Федерации регистрируется около 166 000 случаев инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома. Летальность достигает 39 % (госпитальная летальность: 12–15 %), что примерно в 3 раза выше, чем в странах Западной Европы и США3,6,7. В целом, вклад сердечно-сосудистых заболеваний в общую смертность достигает 57 %. Ситуация в России в той или иной мере отражает состояние проблемы в большинстве стран мира.

Доклад ВОЗ «Сердечно-сосудистые заболевания» (Бюллетень № 317, сентябрь 2009) констатирует следующие факты:

• Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти во всем мире, ни по какой другой причине ежегодно не умирает столько людей, сколько от сердечно-сосудистых заболеваний.

В 2004 году от сердечно-сосудистых заболеваний умерло 17,1 миллиона человек, что составило 29 % всех случаев смерти в мире. Из этого числа 7,2 миллиона человек умерло от ишемической болезни сердца и 5,7 миллиона человек – в результате инсульта.

• Эта проблема в разной степени затрагивает страны с низким и средним уровнем дохода. Более 82 % случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний происходит в экономически развитых странах, почти в равной мере среди мужчин и женщин.

• К 2030 году около 23,6 миллионов человек умрет от сердечно-сосудистых заболеваний, главным образом, от болезней сердца и инсульта, которые, по прогнозам, останутся единственными основными причинами смерти. Наибольший процент роста этих случаев предполагается в регионе восточного Средиземноморья, а наибольшее число смертей – в юго-восточном регионе.

Неблагоприятные прогностические оценки представляются вполне обоснованными, если учитывать негативные изменения образа жизни людей в большинстве стран мира. Эти изменения отражают дальнейшее ограничение физической активности, высокую распространённость курения табака, избыточное употребление алкоголя, диспропорции в количестве и качестве употребляемых продуктов питания8,9.

1.2. Концепция факторов риска

Многообразие патологических процессов и клинических синдромов, ассоциированных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и их осложнениями, способствовало созданию и развитию концепции факторов риска, основные положения которой оформились в виде научно обоснованной идеологии к середине прошлого века. По современным представлениям, факторы риска – это различные клинические, биохимические, поведенческие и другие характеристики, свойственные отдельному человеку (или популяции), а также внешние воздействия, наличие которых указывает на повышенную вероятность развития заболевания9-11. Главное, что объединяет разнообразные по своей природе и степени участия в патогенезе заболеваний сердца и мозга факторы, которые принято называть факторами риска – это статистическая связь с сосудистыми событиями.

Концепция факторов риска, обобщая многообразие обстоятельств, оказывающих влияние на заболеваемость, играет важнейшую роль в современной системе предупреждения сосудистых катастроф. Статистический анализ результатов эпидемиологических и популяционных исследований, выполненных в рамках этого научно-практического направления, позволил определить семь основных факторов, оказывающих наиболее существенное влияние на риск преждевременной смерти. Вклад в общую смертность среди этих факторов риска распределяется следующим образом: артериальная гипертензия (35,5 %), гиперхолестринемия (23,0 %), курение табака (17,1 %), избыточное употребление алкоголя (15,4), избыточная масса тела (8,9 %), недостаточное потребление фруктов и овощей (6,9 %), гиподинамия (4,6 %)8,9. Практически важным представляется выделение группы перечисленных факторов риска, модификация которых может замедлить или предупредить заболевание сердечно-сосудистой системы и его осложнения. Именно эта возможность содержит значительный потенциал современной стратегии первичной и вторичной профилактики сосудистых катастроф.

Необходимо отметить, что вместе с новыми медицинскими технологиями, которые стали активно внедряться в клиническую практику в конце XX века, значительные изменения коснулись и концепции факторов риска. Новые диагностические возможности современных методов визуализации привели к «открытию» симптомов, синдромов и признаков, непосредственно связанных с патогенезом заболеваний сердца и сосудов – новых факторов риска11'13. Принципиально важно, что в значительном числе случаев, эти признаки могут быть обнаружены до появления первых клинических проявлений заболевания. Контрастирование сосудов (позитивная ангиография), ультразвуковые методы исследования, компьютерная томография и другие диагностические методики, стали безошибочно обнаруживать такие структурные изменения сердечно-сосудистой системы как расширение полостей сердца, изменения клапанного аппарата, дефект межжелудочковой перегородки, атеросклеротический стеноз, патологическая извитость артерий, аневризмы и т. д. Широкое распространение в клинической практике получили функциональные методы исследования: мониторирование ЭКГ и артериального давления, функциональные нагрузочные пробы. Более глубоким стал уровень лабораторных тестов, в частности, отражающих состояние гемостаза, липидного и углеводного обмена. В конечном счете, технологическая революция в диагностике, привела к появлению многочисленных, ранее не известных факторов риска, статистическая связь которых с сосудистыми событиями не вызывала у исследователей никаких сомнений. К таким факторам можно отнести гипертрофию левого желудочка сердца, атеросклеротические стенозы коронарных и церебральных артерий, атеромы гетерогенной структуры и другие признаки морфологических изменений сердца, сосудов, крови. Лабораторные тесты, по мере проникновения в интимные механизмы нарушений обмена веществ, стали демонстрировать многочисленные признаки патологических изменений, которые устойчиво ассоциировались с сердечно-сосудистыми осложнениями (нарушения обмена гомоцистеина, липопротеидов, участие иммунных механизмов в атерогенезе и т. д.). Функциональные методы исследования обнаружили глубокий пласт динамических сдвигов в работе сердечно-сосудистой системы, которые можно связать с возникновением сосудистых событий (вариабельность сердечного ритма, нарушения суточного профиля артериального давления, диастолическая дисфункция сердца и т. д.)9,12.

Существенные изменения в представления специалистов о факторах риска и закономерностях развития патологических процессов внесли результаты рандомизированных клинических испытаний, проведение которых стало необходимым этапом внедрения в клиническую практику новых лекарственных средств. Крупные многоцентровые исследования, дизайн которых предполагает оценку конечных точек, среди которых, как правило, фигурируют сосудистые события (транзиторные ишемические атаки, инсульт, инфаркт миокарда, внезапная смерть), включает изучение объективных функциональных и лабораторных тестов, ориентированных на выявление механизмов развития патологического процесса11. В конечном счёте, сочетание необходимых для качественного статистического анализа гемодинамических параметров, отражающих состояние сердца и сосудов с современными требованиями формирования групп сравнения в открытых рандомизированных исследованиях, привело к выделению наиболее значимых синдромов, ответственных за возникновение сосудистых катастроф – репрезентативных синдромов9-13.

1.3. Репрезентативные синдромы и вероятность сосудистых событий

Наследственные факторы, образ жизни, возраст, пол, заболевания, оказывающие непосредственное влияние на состояние сердечно-сосудистой системы и многие другие обстоятельства, в том числе изменения окружающей среды, способствуют возникновению и развитию патологических процессов, течение которых, в некоторых случаях, приводит к сосудистым катастрофам. Однако, большинство факторов риска, не имеет непосредственного отношения к сосудистым событиям, эта связь всегда обусловлена изменением структурных и динамических свойств сердечно-сосудистой системы. Этот предварительный вывод поддерживают результаты Фрамингемского исследования, которое выявляет связь инсульта с важнейшими синдромами кардиоваскулярной патологии – артериальной гипертензией, фибрилляцией предсердий, гипертрофией левого желудочка сердца, атеросклеротическими изменениями сосудов, изменениями свойств крови3,14. Поскольку сосудистые катастрофы всегда возникают в результате нарушений кровообращения на системном или региональном уровне, целесообразно выделить наиболее важные, ответственные за развитие сосудистого события гемодинамические синдромы. Представляя врачу признаки системных или локальных нарушений кровообращения, репрезентативные синдромы способствуют «кристаллизации» многочисленных факторов риска. Более того, изучая репрезентативные синдромы, врач получает возможность предполагать патогенетический механизм возможного нарушения церебрального или коронарного кровообращения. Не фактор риска как результат статистического анализа, а гемодинамический или коагулопатический синдром как фрагмент картины заболевания, способного привести к сосудистой катастрофе, становится основой для разработки прогностических оценок и превентивных методов лечения. Клинические испытания последних лет, разной степени достоверности, как правило, направлены на изучения четырёх гемодинамических синдромов, обладающих репрезентативными свойствами в отношении сосудистых событий:



скачать книгу бесплатно

страницы: 1 2 3

Поделиться ссылкой на выделенное