Дмитрий Горин.

Ваш семейный ЛОР. Случаи из практики врача



скачать книгу бесплатно

Фото автора на обложке C. Волкова


Во внутреннем оформлении использованы иллюстрации:

Alila Medical Media, Oguz Aral, corbac40, snapgalleria, solar22, / Shutterstock.com

Используются по лицензии от Shutterstock.com


© Горин Д., 2018

© «Издательство «Э», 2018

* * *


Дмитрий Семенович Горин – замечательный доктор. Он родился и вырос в медицинской семье. Это прекрасная династия врачей. Доктор Горин – выпускник Московской медицинской академии имени Сеченова, врач-отоларинголог. Болезни уха, горла и носа он изучал в Научно-исследовательском клиническом институте оториноларингологии им. Л. И. Свержевского. Это одна из лучших ЛОР-клиник нашей страны. Его кандидатская диссертация была посвящена уникальной технологии лечения гайморита без разрезов и проколов. Как ЛОР-врач он работает и с детьми, и со взрослыми. Внимательный, грамотный и очень профессиональный подход к каждому пациенту независимо от возраста – это отличительная черта Дмитрия Семеновича. Он стажировался в Германии в Университетской клинике города Тюбинген, где осваивал уникальную методику баллонной синусопластики. Стажировался в Америке в Институте Уха, Горла и Носа Нью-Йорка, где обучался проведению минимально инвазивной хирургии.

Очень рада, что доктор Горин написал эту книгу. Она пригодится мамам, папам, бабушкам и дедушкам. И для того, чтобы понимать, что происходит с вами, и для того, чтобы понимать, что происходит с вашими детьми. Болезни уха, горла и носа сопровождают нас всю жизнь. Читайте, находите ответы на ваши вопросы и знайте, что хорошие доктора всегда могут просто и ясно рассказать о сложном устройстве нашего организма. Уверена, что книга поможет очень многим людям стать здоровее и не растеряться, когда с вашим организмом что-то пошло не так.

ЕЛЕНА МАЛЫШЕВА
Советский и российский врач-терапевт, кардиолог, педагог, доктор медицинских наук, профессор. Руководитель и ведущая телепрограмм «Здоровье» (с 3 октября 1997 года) и «Жить здорово!» (с 16 августа 2010 года), выходящих в эфир на Первом канале. Профессор Московского государственного медико-стоматологического университета.

Введение

Уважаемый читатель, хотелось бы начать книгу с, на мой взгляд, отличной фразы, которую еще в 460 году до Рождества Христова произнес Гиппократ:

«Отнесись к больному так, как бы хотел ты, чтобы отнеслись к тебе в час болезни. Прежде всего – не вреди».

Если вы взяли в свои руки эту книгу, то вас интересует ваше здоровье, в особенности состояние ЛОР-органов. Данная книга рассказывает о ЛОР-заболеваниях, предназначена она в первую очередь не для врача, а для обычного человека. В ней рассказывается о заболеваниях, диагностике и лечении ЛОР-органов, но не трудным медицинским или научным языком, а «простым».

Таким языком, который готов понять любой человек, при этом правильность информации не меняется. В книге есть четыре большие части, которые содержат от трех до четырех глав. Каждая часть поднимает какую-то важную проблему. В части I освещается подробно анатомия ЛОР-органов, которая включает четыре главы. В части II освещаются вопросы обследования и лечения носа и околоносовых пазух. В данную часть входят четыре главы, где рассказывается о консервативных и хирургических методах лечения. В части III рассказывается о мифах и реальностях заболеваний глотки. В четырех главах изложены возможности консервативной терапии и диагностики, а также виды хирургических операций. В IV части рассказывается об ушах. В трех главах подняты самые важные и нужные темы в отношении ушей. Неоспоримым плюсом книги является наличие клинических примеров из практики врача. В данной книге приведены разные подходы в лечение одних и тех же проблем. Данная книга должна стать отличным справочником для любого человека при заболеваниях ЛОР-органов. Ваше здоровье всегда остается нашей работой. Хотелось бы закончить вступление к книге очень красивой фразой:

«Здоровье до того перевешивает все остальные блага жизни, что поистине здоровый нищий счастливее больного короля».

А. Шопенгауэр

Часть I
Как устроены ЛОР-органы: особенности анатомии, которые помогут понять, что именно вы обследуете и лечите

Медицинская специальность оториноларингология и ЛОР-органы, к которым относятся уши, горло и нос, очень интересны тем, что все эти органы очень тесно связаны друг с другом. Прежде чем рассказывать о том, как надо себя обследовать и лечить, я объясню вам, как устроены ЛОР-органы, но не научно-медицинским языком, а обычным, который будет понятен для всех. Итак, начнем.

Глава № 1
Нос и носоглотка. Как они устроены? Расскажем об этом простыми и легкодоступными словами

Нос – очень интересный орган. Нос выполняет очень важные, можно даже сказать важнейшие функции для организма. К ним относятся:

• дыхательная и согревающая – благодаря этим функциям мы дышим, и нос согревает вдыхаемый нами воздух, поэтому мы можем нормально дышать даже в холод;

• защитная – если бы не было этой функции, то при вспышке вирусной эпидемии все люди болели бы воспалением легких и другими заболеваниями;

• обоняние – эта функция носа помогает нам различать запахи и ароматы (у некоторых людей эта функция бывает очень сильно развита, и они могут чувствовать еле уловимые запахи);

• эстетическое значение носа тоже является важным для многих людей и оказывает выраженное влияние на качество жизни человека: форма носа обеспечивает нормальное носовое дыхание и обоняние, но в то же время форма носа может доставлять его обладателю значительные переживания и душевные страдания, если она не соответствует его представлениям о красоте и привлекательности.

Нос состоит из двух больших частей – наружной и внутренней. Наружный и внутренний нос тесно взаимосвязаны друг с другом. Очень важно знать анатомическое строение носа и понимать, какие функции выполняет каждая часть этого органа, потому что, только поняв особенности строения этого органа, вы сможете научиться себя обследовать.

Наружный нос – это то, что мы видим своими глазами. Именно эта часть носа очень часто бывает изменена или деформирована, что может портить внешнюю красоту человека. Эстетическая красота носа особенно важна для прекрасной половины человечества. Наружный нос состоит из двух частей: хрящевой (это та часть, которая находится спереди) и костной части. Но если с костной частью все более-менее понятно (носовая кость – это переносица, она находится между глазами), то с хрящами все гораздо сложнее (см. рис. № 1 в приложении). Именно хрящевая часть является лидером по искривлениям, так как она состоит не из одной, а из нескольких пар хрящей. В хрящевую часть входят следующие элементы: одна пара латеральных хрящей, одна пара больших крыльных хрящей, две или три пары малых крыльных хрящей, а кроме этого там также могут быть и добавочные хрящи. Деформации или искривления наружного носа чаще всего бывают приобретенными, то есть полученными в результате травм, а врожденные (то есть полученные по наследству с родительскими генами) встречаются реже.

Вторая часть носа – внутренняя, ее строение еще сложнее. Эту часть носа вы не видите: ее образует перегородка вашего носа. О том, что такое искривление перегородки носа, знают все, но из каких частей состоит эта перегородка, известно немногим. На самом деле перегородка носа состоит только из одного хряща (он называется «четырехугольный хрящ») и трех костей – это перпендикулярная пластинка решетчатой кости, носовой гребень нёбного отростка верхней челюсти и сошник (см. рис. № 2 в приложении). Именно из-за того, что перегородка носа состоит из четырех частей, так широко распространено ее искривление, при этом врожденное искривление перегородки носа встречается намного чаще, чем приобретенное (после травмы).

Почему это происходит?

Объясняется это очень просто: когда человек растет, в некоторых случаях хрящевая и костная части его носа растут с разной скоростью, и скорости роста этих частей могут отличаться от скорости роста носа в целом. Именно поэтому внутренний нос (перегородки носа), а точнее его костные структуры, растут вбок и тем самым уводят за собой хрящевую часть перегородки носа.

Объясняя строение внутреннего носа, нельзя не рассказать о таких структурах, как носовые раковины. Всего существует три пары носовых раковин: нижние, средние и верхние. Благодаря носовым раковинам, особенно нижним, вдыхаемый воздух идет не по прямой, а в виде завихрений, и образует так называемое турбулентное движение, благодаря которому он согревается. Нижние раковины могут набухать и уменьшаться, так как они пропитаны насквозь сосудами, поэтому летом, когда воздух согревать не нужно, они уменьшаются, а зимой увеличиваются и тем самым обеспечивают усиленное согревание холодного воздуха. Средние и верхние носовые раковины также участвуют в согревании воздуха, но кроме этого они образуют обонятельную щель и выполняют и важную обонятельную функцию.

Итак, теперь строение наружного и внутреннего носа вам стало понятно. Но это только передние и средние отделы нашего носа, а что же находится в его заднем отделе? Отвечаю: в заднем отделе носа располагается загадочная носоглотка. А вот почему и чем так загадочна наша носоглотка, я расскажу подробно.

Носоглотка располагается в заднем отделе носа. Эта часть тела относится одновременно и к носу, и глотке (отсюда и ее название – носоглотка), и в ее строении можно выделить несколько основных элементов. В носоглотке находятся носоглоточные миндалины (аденоиды). Носоглоточные миндалины расположены кзади от нёба, а по бокам от них на слизистой оболочке носоглотки находятся глоточные отверстия слуховых (евстахиевых) труб. Слуховая труба соединяет среднее ухо (барабанную полость, ограниченную барабанной перепонкой, которая заполнена воздухом и вмещает в себя три слуховые косточки: молоточек, наковальню и стремечко) с носоглоткой. Слуховая труба необходима для того, чтобы выравнивать давление в барабанной полости и обеспечивать человеку нормальный слух, но когда аденоиды перекрывают ее глоточное отверстие, эта функция нарушается. В норме носоглоточные миндалины имеют небольшие размеры и выглядят в виде небольшого возвышения на слизистой оболочке глотки. При увеличении аденоиды частично перекрывают носоглотку, нарушая прохождение потока воздуха во время дыхания (см. рис. № 3 в приложении).

Очень важно понимать, что носоглоточные миндалины представляют собой защитный барьер, который не позволяет болезнетворным микроорганизмам проникать в дыхательные пути. Попадая на миндалины, бактерии и вирусы уничтожаются иммунными клетками и антителами, которые вырабатываются лимфоидной тканью. При аденоидах увеличенные в размерах носоглоточные миндалины сами становятся рассадником инфекции. Они перестают справляться со своей защитной функцией, и увлажнение воздуха, проходящего через нос, нарушается. Это становится причиной частых простудных заболеваний.

Глоточные миндалины имеют максимальные размеры у детей. После 7–8 лет они начинают уменьшаться, а в возрасте 16–20 лет на их месте остается лишь небольшое количество лимфоидной ткани. В носоглотке помимо лимфоидной ткани в виде носоглоточных миндалин есть и еще одна пара миндалин – это трубные миндалины, которые расположены вокруг глоточных отверстий слуховых труб.

Проблема заключается в том, что носоглотку очень сложно осмотреть. Раньше ее осматривали только специальным маленьким зеркалом (не каждый ребенок, особенно в возрасте 2–3 лет, позволит врачу это сделать, да и у взрослых с этим часто бывают проблемы) или при помощи рентгенографии носоглотки (для этого делают обычный рентген, только вид сбоку). На протяжении последних 20 лет и в настоящее время врачи должны осматривать носоглотку с помощью эндоскопов, хотя в некоторых лечебных учреждениях, даже в московских, это все еще делают по старым методикам. При осмотре с помощью эндоскопа тоже есть особенности: если носоглотку взрослого человека или ребенка в возрасте 8 лет и старше можно посмотреть как жестким эндоскопом (это не очень приятная процедура), так и мягким (гибким) эндоскопом (это практически безболезненная процедура), то детям в возрасте от 0 до 8 лет провести исследование возможно только мягким (гибким) эндоскопом.

Глава № 2
Околоносовые пазухи. Как они устроены? Это тоже можно объяснить простым языком

Околоносовые пазухи (ОНП) – это пазухи, которые располагаются около носа (отсюда и их название – околоносовые). Всего в организме имеется 4 пары пазух: верхнечелюстные (гайморовые), клетки решетчатого лабиринта (этмоидальные), лобные (фронтальные) и клиновидные (сфеноидальные) (см. рис. № 4 в приложении).

Околоносовые пазухи выполняют ряд важных функций, которые очень важны для нашего организма:

• дыхательная – воздух, который мы вдыхаем, увлажняется, очищается и согревается, прежде чем попасть в легкие, поэтому ухудшение или отсутствие именно носового дыхания ведет к ухудшению общего физического состояния всего организма;

• резонаторная – пазухи являются полыми (это область или полость, которая заполнена воздухом), поэтому они участвуют в формировании голоса, придавая ему индивидуальный тембр и звучность;

• защитная и «буферная» (противоударная) – при попадании в нос грубых частиц, содержащихся в воздухе, слизистая оболочка пазухи раздражается, из-за чего человек чихает: чихание способствует очищению носа. Так как пазухи являются полыми, то они также обеспечивают функцию «буфера» при травмах различной природы;

• так как пазухи являются полыми органами, они уменьшают массу лицевого черепа.

Поняв, какие функции выполняют околоносовые пазухи, нужно разобраться с тем, как они устроены и почему с ними столько проблем. Самая главная проблема в строении всех пазух – это их соустья. Соустья – это или отверстия, или «трубочки», через которые пазухи соединяются с носом. В этих соустьях и кроется вся беда. Давайте обсудим все пазухи по порядку.

Верхнечелюстные пазухи (гайморовые) – самые крупные из всех ОНП. Эти пазухи являются одной из двух пар пазух, которые активно развиваются еще в эмбриональном периоде развития плода (когда ребенок еще находится в животе у своей мамы) и продолжают развиваться (т. е. меняют форму и размеры) до 12–20 лет (см. рис. № 4 в приложении).

Гайморовые пазухи располагаются в толще верхней челюсти и имеют форму трехгранной пирамиды. Основанием в этой пирамиде является наружная стенка полости носа, а верхушкой – скуловой отросток верхней челюсти. Объем этих пазух может колебаться от 3 до 30 куб. см и в среднем составляет 10–12 куб. см.

Гайморовые пазухи являются воздухоносной полостью, которая примыкает к полости носа и сообщается с ней соустьем (верхнечелюстным отверстием), которое открывается в средний носовой ход. Размеры соустья могут колебаться от 2 до 19 мм в длину и от 2 до 6 мм в ширину. Воздухообмен в пазухе происходит через верхнечелюстное отверстие. Врачи установили, что при нормально функционирующем соустье в течение 5 минут обмен воздуха в полости осуществляется на 90 %. Так как соустье располагается в верхних отделах пазухи и размеры его малы, это создает идеальные условия для развития воспаления (гайморита).

Важно понимать и знать, что только эти пазухи имеют очень тесное взаимоотношение с зубами, и в разном возрасте это взаимоотношение различно. В раннем детском возрасте (от 0 до 5 лет) наиболее близко к пазухе и к внутреннему углу глазницы расположен клык. Начиная с 5–6 лет, помимо клыка, пазуха наиболее тесно связана с двумя премолярами и молярами. У ребенка 12 лет пазуха по форме уже приближается к пазухе взрослого человека. Именно из-за этой взаимосвязи важно знать, что любые проблемы с зубами (в основном воспаления) автоматически переходят на эту пазуху.

Клетки решетчатого лабиринта (этмоидальные) – это воздухоносные клетки решетчатой кости, которые разделены тонкими костными перегородками. Клетки решетчатого лабиринта делят на передние, средние и задние, при этом передние и средние клетки открываются в средний носовой ход (вместе с гайморовой пазухой), а соустье с задними – в верхний носовой ход (вместе с клиновидной пазухой) (см. рис. № 4 в приложении).

Клетки решетчатого лабиринта расположены между лобной и клиновидной пазухами. Важно знать, что снаружи решетчатые клетки граничат с бумажной пластинкой глазницы (толщина этой пластины сравнима с толщиной листка А4), поэтому любое воспаление клеток лабиринта может перейти на глаз.

Объем, расположение и количество решетчатых клеток может меняться и в среднем составляет от 8 до 10 клеток с каждой стороны. Чаще всего наблюдается их распространение в глазницу в передних или задних отделах, но бывает и так, что они располагаются латеральнее (левее) решетчатой пластинки с обеих ее сторон.

Этмоидальные клетки, как и верхнечелюстные пазухи, начинают развиваться еще в эмбриональном периоде развития плода и продолжают развиваться до возраста 12–20 лет (особенно интенсивно они развиваются в возрасте от 3 до 5 лет), при этом их размеры и форма меняются не так сильно, как у гайморовых пазух.

Лобные пазухи (фронтальные) находятся в лобной кости. Лобные пазухи имеют четыре стенки: переднюю (лицевую), заднюю (мозговую), которая граничит с передней черепной ямкой (там находится лобная доля головного мозга), нижнюю (глазничную), большая часть которой является верхней стенкой глазницы, и медиальную (межпазушную) (см. рис. № 4 в приложении).

На нижней стенке пазух кпереди у перегородки находится отверстие лобно-носового канала, длина которого составляет около 1,0–1,5 см, а диаметр всего несколько миллиметров (в среднем от 2 до 4 мм). В некоторых случаях пазуха открывается в полость носа не каналом, а отверстием. Обычно канал открывается рядом с соустьем гайморовой пазухи – немного выше и кпереди.

Форма и размеры этой пазухи крайне разнообразны, ее объем составляет в среднем 4,7 куб. см. Иногда одна или обе эти пазухи отсутствуют, что важно знать для диагностики. В ряде случаев пазухи, распространяясь вбок, могут быть большими и иметь многочисленные перегородки.

У новорожденных детей лобные пазухи всегда отсутствуют – они начинают формироваться только к 3–4 годам.

Клиновидные пазухи (сфеноидальные) располагаются в клиновидной кости. В каждой пазухе различают переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю, наружную и внутреннюю стенки. Пазухи разделяет межпазушная перегородка, или внутренняя стенка (см. рис. № 4 в приложении).

В передней стенке каждой пазухи имеется соустье, ведущее в верхний носовой ход (куда открываются и задние клетки решетчатого лабиринта). Такое расположение соустья относительно носа объясняет тот факт, почему выделения из этих пазух стекают назад в носоглотку.

Межпазушная перегородка продолжается кпереди, к перегородке носа.

Нижняя стенка пазухи участвует в образовании свода носоглотки.

Верхняя стенка представлена нижней поверхностью турецкого седла. К этой стенке сверху, кроме гипофиза и зрительного нерва, прилежит также часть лобной доли мозга с обонятельными извилинами.

Задняя стенка пазухи наиболее толстая, она участвует в формировании затылочной кости.

Латеральная стенка клиновидной пазухи чаще всего бывает очень тонкой (ее толщина составляет в среднем от 1 до 2 мм). С ней граничит внутренняя сонная артерия, и важно знать, что, помимо внутренней сонной артерии, здесь также проходят четыре пары черепных нервов.

У новорожденных детей клиновидные пазухи отсутствуют – как и лобные пазухи, они формируются только к 3–4 годам.

Глава № 3
Глотка: как она устроена?

Важно знать, что глотка – это канал, который имеет форму воронки длиной от 12 до 14 см. Вверху ее ширина составляет до 35 мм, а внизу – до 15 мм. Глотка расположена позади носа, околоносовых пазух и рта, затем она уходит вниз в шею и там переходит в гортань и пищевод. Глотка является одной из неотъемлемых частей как дыхательной системы, так и пищеварительной: по глотке проходит и воздух (через гортаноглотку), и пища (через пищевод). Через глотку пища и слюна проходят в желудочно-кишечный тракт, а воздух – в гортань, далее в легкое и обратно. Глотка участвует в следующих жизненно важных функциях:

• в акте приема пищи – сосании и глотании;

• в голосообразовании и речеобразовании;

• в акте дыхания;

• в защитных механизмах при приеме пищи и дыхании.

Процесс приема пищи в первые месяцы жизни ребенка возможен только с помощью двигательного акта сосания. Прохождение пищи из полости рта по глотке в пищевод осуществляется в результате сложного координированного рефлекторного акта глотания, во время которого происходит в определенной последовательности сокращение мышц языка, глотки и гортани.

Речевая функция глотки состоит в резонировании звуков, возникающих в гортани. Формирование тембра голоса происходит в полостях гортани, глотки, носа, околоносовых пазух и рта. Гортань создает звук определенной высоты и силы, а образование гласных и согласных звуков происходит в основном в ротовой и в меньшей мере в глоточной полостях. При произнесении гласных звуков мягкое нёбо отгораживает носоглотку от полости рта, а согласные звуки произносятся при опущенном мягком нёбе.

В дыхательной функции глотки участвуют все ее отделы, однако при нарушении проходимости носа дыхание происходит через рот, и в этом случае, а также частично при разговоре, пении и других действиях воздух через носоглотку не проходит и попадает сразу в среднюю часть глотки.



скачать книгу бесплатно

страницы: 1 2 3 4