Джорджио Нардонэ.

Страх, паника, фобия



скачать книгу бесплатно

На этом этапе можно завершить мою пропедевтическую «записку», уступая основное место в обсуждении фобий и способов стратегического вмешательства самой книге. Однако совершенно ясно, что термин «фобия» – как неизменно предупреждает Нардонэ – это только лингвистический прием, этикетка, призванная сообщать в общепринятой манере сложную феноменологию психологической проблемы: феномен не может быть подменен или редуцирован до слова, указывающего на его симптом. Тем не менее, как писал Герман Мелвилл в заключительной главе о Билли Баде, «если правда излагается без компромиссов, то ее границы не определены».

Алессандро Салъвинии

Структура книги

Все гораздо проще, чем можно подумать, и в то же время гораздо сложнее, чем можно понять.

Иоганн Вольфганг Гете

Структура, выбранная для книги, – синтез между сугубо научным изложением, с его неизменным отчетом о проделанной научно-исследовательской работе, и в то же время захватывающим рассказом с обращением к анекдотам и метафорам, создающим стиль изложения, доступный и неспециалисту. Это задумано для того, чтобы облегчить чтение и в то же время сохранить строгий и систематичный подход, необходимый для изложения сугубо научной теории прикладных конструктов. Действительно, книга адресована, с одной стороны, специалистам, которые найдут в ней подробное изложение новаторской теории о страхе с точки зрения его образования, существования во времени и изменения, а с другой – широкой публике, заинтересованной такой социально значимой проблемой, как страх в его тяжелых формах. Данная проблема слишком часто представляется в психологической и психиатрической литературе как нечто неразрешимое, которое можно уменьшить только в результате многих лет многотрудной и дорогостоящей терапии.

С точки зрения данного подхода тот факт, что проблема сложна, существует в течение долгого времени и обладает тяжелой симптоматикой, не означает, что для избавления от нее непременно требуется столь же сложное, длительное, вымученное решение. Другими словами, эта книга хотела бы быть также инструментом распространения среди широкой публики информации о новаторских и эффективных формах терапевтического вмешательства в случае проблем, которые часто остаются нерешенными на протяжении многих лет. Это происходит не из-за особых характеристик этих проблем, а из-за особенностей и неэффективности осуществляемого терапевтического вмешательства. С этой целью изложение начинается с представления данных, относящихся к значительной выборке субъектов, обратившихся в наш Центр по поводу фобических и фобико-обсессивных расстройств. Подобный способ изложения выбран для того, чтобы с самого начала подчеркнуть, что содержащиеся внутри работы утверждения (как теоретические выкладки, так и утверждения чисто прикладного характера) не являются плодом «ночных фантазий» или «утренних озарений» очередного мыслителя-целителя.

Кроме того, приводимые теоретико-прикладные конструкты не являются результатом работы с единичным клиническим случаем или с очень ограниченной выборкой (к сожалению, это очень часто случается в нашей области). Вместе с изложением клинических случаев будет представлен весь процесс работы, следствием которого стала разработка описываемой модели вмешательства.

Следовательно, будут приведены все формулировки и гипотезы, на основании которых была начата работа, процедуры, использованные для изучения, экспериментирования и разработки специфических техник вмешательства и их наиболее подходящая организация во времени. После чего будут представлены теоретические и прикладные выводы о том, каким образом, – согласно осуществленному на широкой выборке исследованию-вмешательству, – образуются рассматриваемые расстройства (формирование проблемы) и как они продолжают существовать во времени (существование проблемы), благодаря способу восприятия реальности и вытекающему из него типу реакции самого субъекта, страдающего расстройством, и самых близких ему людей. Затем будет детально представлен протокол вмешательства (изменение ситуации и решение проблемы), заключительный результат проделанной работы по выделенному типу исследования-вмешательства, во всех его вариантах, содержащих специфические терапевтические процедуры и адекватную организацию во времени. Этот раздел книги сопровождается прямой транскрипцией видеозаписи полных завершенных терапевтических вмешательств, со всеми маневрами от начала до завершения терапевтической работы. За этим представлением последует изложение достигнутых результатов по эффективности и экономичности осуществленного вмешательства на выборке из 152 субъектов.

Последующий раздел книги посвящен сравнению некоторых традиционных моделей вмешательства при фобических расстройствах с моделью, предложенной в книге, для того чтобы выявить как общие черты, так и теоретико-прикладные расхождения, и таким образом подчеркнуть специфические особенности нашей модели вмешательства. В эпилоге будет рассмотрена, в слегка парадоксальной манере, проблема противопоказаний к описанному во всей книге типу терапевтического вмешательства.

Кибернетико-конструктивистская эпистемология: познать проблему посредством ее решения

Данная работа является, прежде всего, подробным отчетом о проведенном эмпирическом исследовании клинических случаев. Изучение результатов неоднократно повторенного экспериментирования привело к разработке психотерапевтической модели, позволяющей быстро и эффективно решать проблемы, связанные с тяжелыми формами страха, паники и фобий. В то же время данный подход, основывающийся на методе исследования-вмешательства, осуществленного в течении 6 лет на более чем 150 пациентах, зарекомендовал себя с операциональной точки зрения как удивительный инструмент познания фобико-обсессивных расстройств. Это означает, что полученные данные позволяют сформулировать познавательную и операциональную модель, относящуюся к возникновению, существованию во времени и решительному изменению расстройств рассматриваемой типологии. Это означает также, что клиническая работа, ориентированная на быстрое и эффективное решение проблем, представленных пациентами, позволила собрать информацию, приведшую к новым перспективам познания проблем, которыми занималась терапия.

Короче говоря, исследование, направленное прежде всего на разработку эффективных и экономичных типов клинического вмешательства, позволило также получить дальнейшие, и иногда новаторские, сведения о типе самого расстройства, ставшего объектом этого вмешательства.

Методология нашего исследования-вмешательства согласуется с идеями К.Левина относительно психосоциального исследования-действия и с концепциями изменения и застоя. Один из основных вкладов К.Левина в психосоциальную мысль, как это было замечено Фестингером, состоит в идее «изучать вещи, изменяя их и рассматривая результаты. Данная идея о том, что для того, чтобы понять какой-то определенный процесс, необходимо создать изменение и затем наблюдать его различные эффекты и новую динамику, звучит на протяжении всей работы Левина и еще сегодня продолжает быть исключительно актуальной». (P. Amerio, 1982, 189). На основании этого положения, которое перекликается и с современной конструктивистской эпистемологией (von Glaserfeld, 1979, 1984; von Foerster, 1970, 1973, 1974, 1987), реальность познавалась посредством вмешательства в нее; в то же время и само вмешательство постепенно отлаживалось, приспосабливаясь к получаемым впоследствии знаниям, которые формировались на основании наблюдения эффектов, произведенных самим вмешательством. В соответствии с предписаниями теоретиков кибернетики второй волны (фон Форстер, Кини), изучалась и принималась во внимание как наблюдаемая система, так и система наблюдающая, при этом за единицу изучения принималось, в первую очередь, взаимодействие между двумя системами и его влияние на решение проблемы, представленной пациентом.

Данный тип получения знаний или, как мы предпочитаем его называть, «исследование-вмешательство», привел к разработке специфического протокола терапевтического вмешательства, особо эффективного и удивительно экономичного в случае обсессивно-фобических расстройств. Исследование-вмешательство позволило нам лучше познать реальность, в отношении которой производилось вмешательство, – это то, что мы определили как «перцептивно-реактивная система», свойственная людям, имеющим тяжелые формы фобических расстройств.

На основании всего этого данная работа становится трактатом не только об изменении проблемной ситуации и о решении проблемы, но также о формировании и существовании во времени проблемы страха. Вместе с тем мы, конечно же, не претендуем на то, чтобы теоретико-прикладные конструкты, содержащиеся в нашей работе, были признаны абсолютной и всеобъемлющей теорией о страхе. Данное замечание продиктовано тем фактом, что мы, являясь клиницистами и терапевтами, использовали в наших наблюдениях «линзу» наблюдения, присущую терапевтическому контексту.

Это означает – в согласии с современной эпистемологией, – что какой бы тип знания ни был получен в результате взаимодействия между терапевтом и пациентами, он является плодом той особой «созданной реальности», которой является терапевтическое взаимодействие. Из наблюдений этого контекста невозможно получить никакой теории, которая не относилась бы именно к этому контексту. В противном случае мы стали бы жертвой той трагической эпистемологической ошибки, которую, к сожалению, совершает большинство психологических и психиатрических теоретических выкладок, происходящих из клинических исследований. Эта ошибка заключается в переносе знаний, полученных из клинического опыта на неклинический контекст, что является необоснованным и методологически некорректным. Как если бы зоолог сделал выводы относительно поведения животных на свободе, исходя из наблюдений за домашними животными. И даже тот факт, что в нашем случае «созданная реальность» между терапевтом и пациентом в ходе терапии была прослежена на большой выборке пациентов и привела к конкретным эффектам, изменяющим индивидуальную реальность пациентов вне терапевтического контекста, не может считаться критерием эпистемологической конкретности в отношении познания реальности, находящейся за пределами клинического контекста, а именно – в отношении взаимодействия между индивидом и окружающей его действительностью.

Клиническая ситуация является, следовательно, особой и частичной точкой зрения в отношении некой реальности, в данном случае в отношении страха, паники и фобии. В лучшем случае, в качестве результата изучения, исследования и экспериментирования внутри этого особого и частичного контекста может быть получено лишь простое оперативное знание, которое фон Глазерсфельд определил бы как «оперативное осознание». Стало быть, с нашей точки зрения, теоретико-прикладные конструкты, которые будут представлены в книге, должны рассматриваться не как теории познания, желающие описать страх, панику и фобии в их абсолютной экзистенциальной сущности, а только как технологические сведения и конструкты. Эти конструкты являют собой познающее моделирование, позволяющее разработать все более эффективные и экономичные инструменты и техники для решения тех проблем, к которым они применяются, или же для достижения заданных целей. К тому же, как утверждал Г. Бейтсон (1984) в совершенном согласии с современной философией науки (Popper, 1972, 1983), задачей науки не является построение совершенных теоретических замков, а разработка эффективных техник вмешательства, основывающихся на поставленных целях. Следовательно, тот декларируемый нами как исходно ограничивающий нашу работу факт, что данное исследование не может стать исчерпывающим описанием феномена страха во всех его сложных проявлениях в человеческой действительности, а фокусирует свое внимание только на разработке эффективных и экономичных стратегий ad hoc[1]1
  (Лат.) – специальный; для данной цели.


[Закрыть]
для представляемых пациентами проблем, парадоксальным образом оказывается ее настоящим достоинством, поскольку соответствует критерию научности и эпистемологической корректности.

Краткая история исследования-вмешательства

Именно настоящие реальности можно придумывать

Карл Краус

В 1983 году, в один из обычных рабочих дней ко мне обратился один господин, проживающий в городке недалеко от Ареццо, который представлял собой безнадежный случай страхов и обсессивных состояний, преследовавших его на протяжении многих лет. Он превращал любое минимальное отклонение в своих телесных ощущениях в явный признак неизвестно какой «таинственной болезни». Он не выходил из дома один, боясь внезапно почувствовать себя плохо.

Что бы он ни читал и что бы он ни смотрел по телевизору, любая информация, касающаяся болезней или различного типа загрязнения и заражения, воспринималась им как относящаяся непосредственно к нему, и это вызывало у него приступ паники. Этот человек пришел ко мне после многолетнего фармакологического и психоаналитического лечения, а также после попыток магического лечения у колдунов, ясновидцев и отправителей религиозного культа.

Я спросил у господина, почему он, попробовав так много разных видов лечения, обратился ко мне, такому молодому и неопытному, и заявил ему, что мало чем смогу ему помочь ввиду сложности его проблемы и моего незначительного опыта. Наша первая встреча, на которой он рассказал мне о всех своих несчастьях, а я неоднократно заявил о его маловероятном выздоровлении и особенно о том, что я не строю никаких иллюзий насчет моих способностей помочь в его случае, прошла целиком и полностью в атмосфере пессимизма и уныния. Господин вернулся ко мне через неделю, и я увидел перед собой совершенно другого человека. Улыбающийся и спокойный, он рассказал мне, что уже в течение нескольких дней у него больше не возникало серьезных проблем и что он как никогда чувствовал желание начать новую жизнь на основе своего нового состояния здоровья и психологического заряда. Я больше него самого был удивлен такой переменой и, стараясь понять, как это могло произойти, попросил его рассказать мне о том, что случилось за прошедшую неделю. Выйдя из моего кабинета неделю назад, пациент чувствовал глубокую депрессию, безнадежность и желание покончить со всем этим, к тому же он в прошлом уже совершал попытки самоубийства. В последующие дни эти мрачные мысли участились. Пациент рассказал, что в течение двух-трех дней он размышлял о том, какой была бы его жизнь без всякой надежды на выздоровление, и что на фоне всех этих мыслей он начал активно думать о том, как покончить с собой. Отбросив все уже опробованные способы (фармакологическое отравление, организация дорожного происшествия), он подумал о том, чтобы броситься под поезд, может быть, потому, что рядом с его домом проходила железная дорога. Таким образом, цитируя его собственные слова, когда солнце было готово исчезнуть за линией горизонта, он улегся на рельсах, воображая себе все ужасы своего существования, ожидая, когда пройдет поезд – «освободитель». Но, странным образом, в тот момент ему виделись только лишь всевозможные положительные стороны существования. Короче говоря, пока он лежал на рельсах и ждал поезда, у него начала формироваться положительная идея о существовании, в результате чего он вошел в состояние глубокой релаксации, отдаваясь всем этим мысленным образам, относящимся к возможной счастливой жизни, свободной от ужасных симптомов. Внезапно шум приближающегося поезда вывел его из этого приятного состояния. В первый момент он почти удивился тому, где он находится, и одним рывком удалился от рельсов. Он вернулся к действительности. Он понял, что сначала он оказался там, чтобы покончить с собой, а теперь, как по волшебству, начал смотреть на вещи новым взглядом, чувствовал себя другим человеком, который не имел никакого желания умирать. С этого момента, как по волшебству, из его мыслей исчезли все страхи, он начал выходить из дома, отыскивая своих старых друзей, которых покинул из-за изоляции, вызванной его болезнью. Он больше не чувствовал у себя всех прежних симптомов. У него появилось большое желание жить, и он начал искать себе работу, поскольку из-за своего расстройства оставил всякую профессиональную деятельность.

Я еще в течение нескольких месяцев принимал этого пациента, «сопровождая» его постепенную неуклонную эволюцию в сторону жизни, свободной от страхов и обсессивных состояний, приведшую в итоге к полному возврату личной и профессиональной жизни. Этот клинический случай внес полное смущение в мои тогдашние представления о терапии, поскольку в свете традиционных психотерапевтических концепций подобное внезапное и быстрое выздоровление не представлялось возможным. Этот опыт стал для меня своего рода «озарением».

Тогда мне вновь пришли в голову прочитанные ранее работы Эриксона, деятельность которого в то время считалась «шаманством», а не серьезной терапией. В моей голове возникла и укрепилась идея о том, как было бы замечательно, если бы удалось при помощи систематически разработанных вмешательств сознательно вызывать быстрые изменения, подобные этому, случайно произошедшему. На практике я начал думать о том, что мне действительно пришлось бы по душе изучение возможностей вмешательства – в случае так называемых психопатологий – такого свойства, чтобы вызывать, как по волшебству, быстрые и эффективные изменения ситуации. С этой идеей в голове я внимательно перечитал работы Эриксона и открыл для себя, что его методы, которые могли показаться после первого недоверчивого прочтения чем-то недостаточно систематическим, обладают изысканными стратегическими и явно систематическими тактическими построениями. Эту стратегическую изысканность и тактическую систематичность, еще более скрупулезно изученную в свете современной эпистемологии и исследований в области гуманитарных наук, я позднее нашел в опубликованных работах Вацлавика и Уикленда и их коллег из школы Пало Альто. Короче говоря, благодаря этому случайному и удивительному случаю внезапного выздоровления, мои представления эластично распахнулись перед новаторскими перспективами в отношении формирования человеческих проблем и их решения. В дальнейшем, при внимательном изучении работ группы Пало Альто, для меня стало очевидным возможное соответствие эпистемологических исследований в естественных науках исследованиям в психологических и социальных науках, в то время как до этого момента это казалось совершенно невозможным в свете сравнения исследовательских методов в физике и естествознании и традиционного понимания психотерапии.

Именно в этот период произошел еще один столь же приятный, сколько случайный эпизод. В июле того же года в моем кабинете находилась женщина, страдающая приступами паники и агорафобией. На протяжении нескольких лет ей не удавалось выходить из дома одной, без сопровождения, и даже дома ей не удавалось оставаться одной, не испытывая при этом приступов паники. Поскольку было очень жарко, я встал и подошел к окну, чтобы открыть его; отодвигая штору, я подвинул перекладину, к которой та была подвешена. Перекладина вышла из опоры и упала мне прямо на голову, сильно ударив меня своим заостренным концом. Я сначала попытался не придавать большого значения происшедшему, подшучивая над этим гротескным эпизодом, и вернулся за стол, продолжая беседу с посетительницей. Сначала я увидел, как она побледнела, а потом явно ощутил, что кровь течет по моей голове. Я поднялся, стараясь успокоить ее, обращая все в шутку, вышел в туалет, посмотрел на себя в зеркало и убедился в серьезности ранения. Я вернулся в кабинет и заявил, что необходимо поехать на станцию скорой помощи для обработки раны. Пациентка тут же предложила свои услуги, забыв о том, что она из-за своей фобии уже в течение нескольких лет не водила машину. Она отвезла меня в городскую больницу, где, опять-таки забыв о своих страхах, невозмутимо сопровождала меня во время всех медицинских процедур, включая дезинфекцию и наложение швов, сохраняя по отношению ко мне покровительственный и успокаивающий тон. Затем мы вернулись к зданию, где находился мой кабинет и где нас ожидал муж пациентки, который пришел забрать ее к концу сессии. Ошарашенный, он смотрел на свою жену, которая невозмутимо ехала за рулем машины. Тем не менее, еще более его удивил рассказ о событиях, предшествующих нашему возвращению, которые, принимая во внимание «исторические» проблемы страхов пациентки, казались не просто удивительными, но даже похожими на чудо. Однако на этом сюрпризы для мужа не закончились. Действительно, в последующие за описанным эпизодом дни, пациентка начала выходить из дома одна, спокойно управляя автомобилем, и постепенно возвращаясь ко всем видам деятельности, которые она забросила из-за своих страхов. Нам понадобилось еще несколько сессий для постепенного сопровождения пациентки в ее экскурсах и в постепенной встрече ее с ситуациями, до этого считавшимися пугающими, вплоть до окончательного освобождения от фобических симптомов.

Как читатель прекрасно понимает, и этот случайный и удивительный эпизод стал поводом к размышлениям о том, как было бы прекрасно уметь при помощи предписаний, сознательно сделанных пациентам, создавать конкретные ситуации, подобные случившейся, создавать события, позволяющие пациенту пережить альтернативные способы восприятия реальности и реагирования на нее, и в силу этого способные незаметно привести его к преодолению страха.



скачать книгу бесплатно

страницы: 1 2 3 4 5 6 7