Алмас Коптлеу.

Оперативная хирургия аппендэктомии



скачать книгу бесплатно

Посвящается УЧИТЕЛЮ – д.м.н., профессору Николаю Архиповичу Хлопову, заведующему кафедрой оперативной хирургии Семипалатинского государственного медицинского института в 1975-1983 гг. затем Карагандинского государственного медицинского института в 1983-1989 годы.



Николай Архипович Хлопов родился 15 августа 1932 г. в деревне Роменка, Ветлужского района, Горьковской области. РСФСР. Окончив медицинское училище в г. Горьком, трудовой путь начал сельским фельдшером, затем три года служил в Советской армии, затем поступил в медицинский институт, на лечебный факультет. После окончания института работал практическим хирургом, затем поступил в аспирантуру и в 1964 г. защитил кандидатскую диссертацию. После защиты был приглашен в Казахстан, Карагандинский государственный медицинский институт, где прошел путь от ассистента до заведующего кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии. В 1973 г. под руководством профессора, д.м.н.


Николай Архипович Хлопов, доктор медицинских наук, профессор, ректор Карагандинского государственного медицинского института с 1984 по 1989 гг.


Лаббока К. защитил докторскую диссертацию. В 1976 году был назначен ректором Семипалатинского государственного медицинского института, которым успешно руководил до 1984 г., и в том же году был переведен ректором государственного медицинского института города Караганды, где скоропостижно скончался 22 сентября 1989 г. от сердечного приступа. За время работы внес огромный вклад в развитие медицинской науки, подготовил 18 кандидатов и 10 докторов медицинских наук. Является автором 12 изобретений, свыше 24 рационализаторских предложений, 2-х учебных пособий и 2-х монографии «Атлас топографической анатомии акупунктурных точек» и «Хронический остеомиелит». Был Председателем общества топографоанатомов и морфологов Казахстана и членом правления Всесоюзного общества морфологов СССР. За плодотворный вклад в медицинскую науку Казахстана был награжден орденом «Дружбы народов», Почетными грамотами Министерства здравоохранения СССР и КазССР, медалью «За трудовое отличие», многими наградами облисполкомов Семипалатинской и Карагандинской областей КазССР.

ВВЕДЕНИЕ

С 1886 года, когда американский хирург Реджинальд Фитц (Reginald H.Fitz) впервые предложил термин «Аппендицит», постоянно идут поиски оптимальных способов обработки культи аппендикса после его удаления.

Хотя, за два года до сообщения Фитца уже были опубликованы удачные результаты операции по аппендэктомии произведенные впервые в Англии Mohomed в 1984 и Kronlein в Германии в этом же году. Обработка культи аппендикса производилась ими «Лигатурным способом». Указанная дата является точкой отсчета в истории развития разработки все новых и новых способов обработки культи аппендикса, что является неверным.

На самом деле первую операцию по вскрытию нагноившегося аппендикса – аппендикулярного абсцесса за 40 лет до Мохамеда и Кронлейна произвел под руководством Н.

И. Пирогова, русский хирург П. Платонов в 1852 году, описавший эту операцию в своей докторской диссертации «О нарывах подвздошной впадины» лишь в 1854.

Среди больных, находившихся на излечении в клинике Н. И. Пирогова, был и профессор В. Е. Экк, которого оперировал (вскрытие нарыва) проф. П. Ю. Неммерт в 1843 г. Это и была первая операция в России, произведенная по поводу нарыва в правой подвздошной впадине, т. е. по поводу аппендикулярного абсцесса. Но, опубликовал в российской медицинской печати лишь в 1850 году. Кстати, первую операцию, тоже по вскрытию аппендикулярного абсцесса забрюшинным способом, а не чисто аппендэктомию, провел не Мохамед, а английский хирург Charter-Symonds, под руководством Мохамеда. Рудольф Кронлейн тоже всего лишь вскрыл аппендикулярный абсцесс и лишь затем удалил аппендикс с наложением лигатуры.


Рис. 1. П.Ю. Неммерт (1819-1858 гг.) Первый русский хирург, основоположник учения аппендэктомии в мире.


В 1861 г. в Петербургской медико-хирургической академии защитил докторскую диссертацию на тему «О воспалении слепой кишки, червеобразного ее отростка и окружающей клетчатки» тульский ученый – врач Генрих Шахтингер, который действительно производил аппендэктомию с обработкой культи аппендикса лигатурным способом. Поэтому, необходимо вести точк у отсчета истории развития аппендэктомии с вышеназванных русских хирургов, восстановив приоритет медицинской науки России, перед европейскими странами, начиная с 1843 года, когда первую операцию сделал П.Ю. Неммерт.

За прошедшие 173 года было предложено огромное количество методик обработки культи, среди которых нередко встречаются и казуистические способы, лишь усложняющие технику исполнения аппендэктомии, выполненные только авторами и разработанные только лишь для получения ученой степени.

Большинство хирургов завершали операцию путем погружения перевязанной культи аппендикса в купол слепой кишки под «кисетный» или иной шов – так называемые «инвагинационные методы».

В связи с появлением лапароскопической хирургии вновь стали применять «Лигатурный метод» обработки культи аппендикса.

Впервые в мире лапароскопическую аппендэктомию лигатурным способом, совершил немецкий гинеколог Курт Земм в мае 1980 г. как сопутствующую операцию при гинекологической операции. С тех пор, по мере развития лапароскопического инструментария, лигатурный метод стал получать все более широкое применение, особенно в зарубежных странах.

При лапароскопических операциях чаще применяется «Лигатурный способ» обработки культи, без наложения «Кисетного» или «Z-образного» шва на купол слепой кишки – то есть без погружения культи в купол слепой кишки.

Хотя есть и способы с погружением культи в стенку купола слепой кишки.

Лапароскопическая аппендэктомия имеет как свои преимущества, так и ряд недостатков, о которых будет сказано в отдельной главе.

Обилие методов обработки культи аппендикса может привести в замешательство интерна или начинающего хирурга, поэтому краткое освещение только оперативной техники обработки культи аппендикса, оказало бы существенную помощь в выборе тактики аппендэктомии. В доступной медицинской литературе на русском языке в Республике Казахстан, пока еще нет подобного издания.

Поэтому, автор решил восполнить этот пробел, а также дать описание своего авторского способа обработки культи аппендикса, разработанного как фрагмент диссертации по теме «Оперативная хирургия илеоцекального отдела кишечника», утвержденной Ученым Советом Карагандинского государственного медицинского института. Описание способа было опубликованно в журнале «Вестник хирургии им. И. Грекова» в 1991 г. рекомендованном ВАК СССР. Профиль кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией, где работал автор, не дает возможности авторского клинического внедрения. Поэтому, в течение 25 лет автор пропагандировал свой способ участвуя на конференциях по хирургии кишечника, как в России, так и странах СНГ – Казахстане, Узбекистане, Киргизии и в последний раз осенью 2016 году в Таджикистане. В 2016 г. способ был изменен, улучшен и подан на «Патент» в 2017 году, поэтому до его получения, описание измененного способа не вошла в настоящее издание. По теме докторсокй диссертации, кроме способа аппендэктомии, автором был разработан «Способ инвагинационного тонко-толстокишечного клапанного анастомоза» на что получено «Авторское свидетельство» № 1502014, ВНИИГПЭ СССР от 22.04. 1989 г.

Суть операции по формированию тонкотолстокишечного клапанного анастомза впервые была опубликована в журнале «Клиническая хирургия» (рекомендованном ВАК СССР) в 1989 г. и неоднократно обсуждался на Всесоюзных и республиканских конференциях по хирургии кишечника. По теме диссертационной работы изданы две монографии – «Оперативная хирургия аппендэктомии» и «Оперативная хирургия илеоцекального отдела кишечника» на казахском языке. Настоящее издание явлется первой монографией переведенной на русский язык.

В книге автор применяет термин «Аппендикс» вместо «Червеобразный отросток», так как считает, что анатомически орган был назван латинским термином «Аппендикс» являющееся меж дународным. Кроме того, все способы оперативной техники по удалению этого органа именуются вполне справедливо – «Аппендэктомия», тогда как именовать способы оперативной техники по удалению «Червеобразного отростка» «Червеобразно – отросткоэктомия» звучало бы искаженно и крайне неприемлимо для русскоязычного электората хирургов постсоветского пространства.

Книга посвящена выдающему ученому-хирургу Казахстана, д.м.н.. профессору Хлопову Николаю Архиповичу, который внес громадный вклад в развитие медицинской науки Казахстана и СССР, воспитал 18 кандидатов медицинских наук, 10 докторов медицинских наук. С 1975 года по 1984 годы был ректором Семипалатинского государственного медицинского института, затем с 1984 по 1989 годы ректором Карагандинского государственного медицинского института, совмещая с должностью заведующего кафедрой оперативной хирургии обоих медВУЗов Республики Казахстан.

Автор был сотрудником указанной кафедры в годы заведования д.м.н.. профессором Хлоповым Н.А. в Семипалатинском медВУЗе, затем его аспирантом в Карагандинском медВУЗе, где Николай Архипович был руководителем его диссертации. Преждевременная кончина рано лишила Казахстан блестящего ученого, волевого руководителя ВУЗа в 1989 году.

В память о Н.А. Хлопове, автор посвящает это издание своему «Учителю», который и стоял у истоков диссертационного исследования, фрагменты из которой публикуются в настоящем издании.

В Республике Казахстан с 1998 г. из фамилии казахов стали убирать окончание «ов» и «ова», поэтому на обложке и титульном листе стоит фамилия автора в казахстанской транскрипции – «Алмас Коптлеу». Хотя с рождения и до сих пор фамилия осталась с окончанием «ов», в связи с чем автор приносит извинение за разночтение своей фамилии на титульном листе и обложке в настоящем издании и прежних публикациях с окончанием своей фамилии на «ов».

Автор: профессор Алмас Коптлеуов.

E-mail; opersurgeri@mail.ru

Глава 1
Краткая история развития аппендэктомии

Германский врач Lorenz Heister опубликовал первое описание случая перфоративного аппендицита с формированием абсцесса, по результатам анатомического вскрытия в ноябре 1711 года, когда проводил публичное вскрытие трупа только что казненного преступника и обнаружил очаг абсцесса у основания червеобразного отростка. Но, спустя только 42 года в 1753 г. он написал: «Желая продемонстрировать зрителям истинное положение толстой кишки, я обнаружил, червеобразный отросток слепой кишки черного цвета, в отличие от того, что встречается в природе, и более прочная, чем обычная мембрана вентральной брюшной стенки (так называемая брюшина). Желая изолировать его от натяжения, ткани червеобразного отростка разорвал, несмотря на то, что труп был очень свежим, и две или три ложки гноя вышло. Это может служить доказательством того, что в слепой кишке и червеобразном отростке может существовать воспаление и абсцесс» (цит. Heister L. «Bon einem Geschw?r in dem wurmf?rmigen auswaschs im blinden Darm (in processu vermiformi intestini coeci)». Med. Chir. Anat.Wahrnehm. 1753;3:193-4).


Рис. 2. Лоренц Гейстер (1683-1758 гг.).


Впервые аппендэктомия была произведена французским хирургом Клаудиус Аманд (1660-1735) в декабре 1735 г. в Англии. Он бежал из Франции во время известной резни между католиками и гугенотами, основал госпиталь Святого Георгия в Лондоне, стал придворным хирургом короля Георга Второго. Операцию Клаудиус Аманд произвел 11-летнему мальчику с длительно существующей правосторонней пахово-мошоночной грыжей и кишечным свищом. После вскрытия грыжевого мешка мошонки обнаружил, что содержимым оказался большой сальник, окутавший перфорированный ранее проглоченной булавкой червеобразный отросток с образованием калового свища. Удалив червеобразный отросток, перевязал его культю, резецировал сальник, вскрыл свищ. По описанию, операция длилась около получаса, но больной стойко перенес его. К сожалению, в описании не указан вид обезболивания. Через месяц больной покинул госпиталь вполне здоровым. Публикация была осуществлена через год после смерти Клаудиуса Аманда.

(Amyand C. «Of an inguinal rupture, with a pin in the appendix c?ci incrusted with stone; and some observations on wounds in the guts». Philosoph. Trans. R. Soc. London 1736; 39: 329–42).

Парижский хирург Местивьер в 1759 году сообщил о вскрытии 45-летнего мужчины, который умер вскоре после хирургического дренирования абсцесса правой подвздошной ямки. При этом он описал перфорацию аппендикса и связал абсцесс с перфорацией.

(Mestivier M. «Observation sur une tumeur situee proche la region ombilicale, du c?t? droit, occasionnee par une grosse epingle trouvee dans l’appendice vermiculaire du caecum». Jour de med, de chir, et de pharm 1759; 10: 441–2).

Указанные сообщения подтвердили ложную теорию о том, что причиной воспаления и абсцессов червеобразного отростка являются инородные тела.

Описание перфорированного, содержащего каловые камни червеобразного отростка при неизменённой слепой кишке, обнаруженного во время вскрытия у 5-летнего мальчика, было опубликовано Джоном Паркинсоном в 1812 году.

(Parkinson J.W.K. Case of diseased appendix vermiforms. Med.Chir.Trans. 1812; 3: 57–8).

(Parkinson J.W.K. «Case of diseased appendix vermiforms. Med. Chir. Trans. 1812; 3: 57–8».)

(M?lier F. «M?moire et observations sur quelques maladies de l’appendice caecale.» Jour gen de med, de chir et de pharm 1827; 100: 317-45).

Первым, кто предположил целесообразность удаления аппендикса, был французский врач Francois Melier (1827 г.), высказавший суждение о том, что именно отросток является причиной перитонита.

(M?lier F. M?moire et observations sur quelques maladies de l’appendice caecale. Jour gen de med, de chir et de pharm 1827; 100:317-45).

В те времена вместо термина «аппендицит» применялся термин «перитифлит» – воспаление слепой кишки. Французский ученый Дюпюитрен (Dupuytren, 1777-1835 гг.) создал учение о воспалении слепой кишки, как причины гнойников в подвздошной области. В своих лекциях по клинической хирургии, он сообщал о случаях абсцессов подвздошной ямки, при этом связывал их с анатомическим расположением слепой кишки, а не с наличием червеобразного отростка в правой подвздошной ямке. Забрюшинная природа слепой кишки, соединение с тонкой кишкой и узкий илеоцекальный клапан, он считал факторами, предрасполагающими к скоплению инородных тел в просвете слепой кишки, что приводит к формированию абсцессов.

(Dupuytren G. «Des abc?s de la fosse iliaque droite». Le?ons orales de clinique chirurgicale 1839; 3: 516–35).


Рис. 3. Дюпюитрен (1777-1835 гг.).


Немецкий ученый Иоганн Альберс (Albers) в 1837 году ввел термин «тифлит» (греч. «typhlos» – слепой), подчеркивая роль слепой кишки в воспалительных процессах в правой подвздошной ямке. Он поддержал ошибочное учение Дюпюитрена о том, что причиной таких гнойников являются инородные тела и возникновение копростаза в толстой кишке. Каноны Дюпюитрена и Альберса были препятствием в дальнейшем исследовании настоящих причин возникновения гнойников в правой подвздошной области.

Британские хирурги Bright и Addison в книге «Элементы практической медицины» изданном в 1839 г. подробно описали симптоматику острого аппендицита, считая, что именно он является причиной большинства воспалительных процессов в правой подвздошной ямке, но хирургическое лечение не было рекомендовано.

(Bright R, Addison T. In?ammation of the c?cum and appendix vermiformis. Elements of the practice of medicine. London: Longmans, Orme, Brown, Green, and Longmans, 1839; 498–504).

Венский патологоанатом Рокитанский (Rokitansky) в своей публикации от 1842 года указал на возможность катарального воспаления в отростке.

(Roktansky, Handbuch der pathol. Anatomy Wien, 1842.)

Под руководством Н. И. Пирогова, русский хирург-ученый П. Платонов в 1952 г. вскрыл аппендикулярный абсцесс, о чем сообщил в своей докторской диссертации «О нарывах подвздошной впадины» в 1854. Среди больных, находившихся на излечении в клинике Н. И. Пирогова, был и проф. В. Е. Экк, которого оперировал (вскрытие нарыва) проф. П. Ю. Неммерт в 1843 г. Это и была первая операция в России, произведенная по поводу нарыва в правой подвздошной впадине, т. е. по поводу аппендикулярного абсцесса. Но, сообщение про эту операцию Неммерт П.Ю. опубликовал лишь в 1850 году.

(Неммерт П.Ю. «Записки из хирургической анатомии», СПб , 1850.; Платонов П.С. «О нарывах подвздошной впадины», Военн. – мед. журнал,1854, 68, 1. с.75.)

В 1852 г. основположник русской хирургии Н.И. Пирогов опубликовал свою классификацию гнойников правой подвздошной ямки, которая получила широкую известность. В ней он выделил 5 видов нарывов этой области, рекомендуя проводить операцию в случае размягчения патологического очага.

(«Клиническая лекция профессора Н.И. Пирогова. О нарывах подвздошной впадины». Друг здравия, 1852, № 1, стр. 1-4 и № 2, стр. 7-9; в сб.: Клинические лекции, СПБ, 1852, в. 1, стр. 1-15).


Рис. 4. Пирогов Николай Иванович (1810-1881 гг.).


В 1859 г. французский врач Эмиль Леде (1825-1887гг.) в своём исследовании установил, что «илеоцекальный червеобразный отросток является частой причиной локальных воспалений. Перфорация илеоцекального червеобразного отростка среди всех отделов кишечника может быть наиболее частой».

(Leudet E. Researches anatomical, pathological and clinical on ulceration and perforation of the vermiform appendix. Arch. Gen. Med. 1859; 14: 128, 315).

Леде опередил своё время, так как только через 27 лет в 1886 году термин «аппендицит» предложил Р. Фитц.

Интересно, что во времена Римской империи уже была произведена операция по поводу гнойника в правой подвздошной области, о чем свидетельствует сохранившаяся запись древнеримского врача-хирурга Аретея: «… мною был сделан разрез живота ниже печени из которого вытекло много гноя. Гной вытекал несколько дней как из разреза, так и из мочевого пузыря. Пациент выздоровел». (цит. Reynolds T.F. Chapter IX. «On empyema. Aret?us on the causes and signs of acute and chronic disease. Philadelphia: Haswell, Barrington, and Haswell, 1841. pp. 48-49).)

Это было первое письменное описание дренирования аппендикулярного абсцесса.

Таким образом, медиками разных стран на основе изучения накопленного опыта вскрытия тел умерших от перитонита или подвздошных гнойников, было сделано принципиально важное заключение, что первичным является воспаление червеобразного отростка, а поражение слепой кишки (тифлит) – вторичным.

В 1861 году тульский врач Г. Шахтингер в диссертации на тему «Воспаление слепой кишки, червеобразного отростка и окружающей клетчатки» предложил выделить воспаление аппендикса в самостоятельное первичное заболевание, в том числе у беременных.

В 1880 году один из ведущих британских хирургов Lawson Tait успешно выполнил аппендэктомию, удалив гангренозно измененный отросток у 17-летней девушки.

(Major R.H. Seal A.Appendicitis: a historica review. Can.J. Surg 24, 427-433.)

О данной операции не сообщалось до 1890 года, за это время Тейт стал противником собственной идеи аппендэктомий.

Еще одна аппендэктомия, факт которой стал известен много лет спустя после её выполнения, был произведена в 1883 году канадским хирургом Авраамом Гровсом. Будучи сыном ирландского иммигранта из графства Уиклоу, он получил образование в университете Торонто, после чего стал практиковать в Фергусе, провинция Онтарио, Канада. 10 мая 1883 года обследовав 12-летнего мальчика с болями и дефансом в правом нижнем квадранте живота, он провеал операцию по удалению воспаленного червеобразного отростка. Операция прошла успешно, мальчик поправился. Хотя Гровс написал несколько научных работ, об этом случае он упомянул лишь в своей автобиографии, опубликованной в 1934 году.

(Harris C.W. Abraham Grovers of Fergus, the first elective appendectomy Can J Surg 1961, 4, p 405-410.).

Оба случая были опубликованы спустя многие годы после их выполнения и поэтому приоритет этих хирургов, к сожалению, не стал общепризнанным.

Считается, и во всех публикациях пишут, что впервые операцию по удалению аппендикса провели в 1884 году независимо друг от друга Mohamed в Англии и Kronlein в Германии. Но, это далеко не так. Mоhаmed всего лишь спланировал ход операции, а операцию выполнил английский хирург Charter-Symonds, который удалил каловый камень из аппендикса и ушил перфорацию отростка. Операция была выполнена экстраперитонеальным доступом, что, по-видимому, и обеспечило ее благоприятный исход.

(W.В. Saunders and Co. 1905. Shepherd J.A. Acute appendicitis a historical survey Lancet 1954, 2, p. 299-302.)

Швейцарский хирург R. Kronlein, из Цюриха, ученик Miculicz, по его совету в 1885 году успешно выполнил аппендэктомию, осложнённого разлитым перитонитом. Пациент выздоровел.

В 1886 году хирург из больницы Рузвельта в Нью-Йорке R. J. Hall оперировал 17-летнего юношу с невправимой паховой грыжей. Обнаружив, что грыжа содержит перфорированный червеобразный отросток, он был успешно удалён, а тазовый абсцесс дренирован. Пациент выздоровел.

Немного позднее, в 1887 году сходную операцию ушивания перфорации отростка с удалением фекалитов провел американец Н. Sands, учитель Mc. Burney.



скачать книгу бесплатно

страницы: 1 2 3 4

Поделиться ссылкой на выделенное