Сочинения. Том 2

скачать книгу бесплатно

Сочинения. Том 2
Гален

В настоящем издании представлены восемь трактатов Галена (129/131– 210/217) – выдающегося римского врача и философа II–III вв., создателя теоретико-практической системы, ставшей основой развития медицины и естествознания в целом вплоть до научных открытий XVII в. Публикуемые переводы снабжены обширной вступительной статьей, комментариями и примечаниями историка науки Балалыкина Дмитрия Алексеевича и библиографией. Методология, предложенная в издании, позволяет показать взаимовлияние натурфилософии и медицины. Собранные в издании сочинения являются характерным примером связи общетеоретических, натурфилософских взглядов Галена и его практической деятельности как врача. Публикуемые работы – демонстрация прекрасного владения эмпирическим методом и навыками синтетического мышления, построенного на принципах рациональной медицины. Все это позволяет комплексно осмыслить историческое значение галенизма.

Гален

Сочинения. Том 2

Общая редакция, составление, вступительная статья, комментарии: докт. мед. наук, докт. ист. наук, профессор Д.А. Балалыкин

Перевод с древнегреческого языка: канд. филол. наук З.А. Барзах

Научная редакция: докт. ист. наук Н.П. Шок

Медицина Галена: традиция Гиппократа и рациональность античной натурфилософии

При подготовке этого издания мы постарались достаточно полно проанализировать и раскрыть взгляды Галена как врача: его подходы к общей патологии и основные принципы учения о разновидностях заболеваний. Первый том, вышедший в 2014 году, был составлен из трактатов, анализ которых показывал взгляды Галена как философа. Это требовалось для раскрытия фундаментальных основ его исследовательской программы. В нем был сделан акцент на учении Галена о единстве духовного и телесного в организме как основополагающем для зарождения и развития медицины в виде целостной системы знаний. Представления великого римского врача о философии здоровья и болезни, на наш взгляд, должны были в первую очередь стать доступны российскому читателю. Существовала также необходимость исправить некоторые наиболее грубые ошибки, допущенные в отечественной историографии в отношении понимания значения наследия Галена в истории медицины. Если судить по реакции научного сообщества, которую вызвала публикация первого тома «Сочинений», задача была выполнена.

Настоящее издание, как нам кажется, будет представлять меньший интерес для широкого круга читателей, но, возможно, окажет большее влияние на специальные исследования: во-первых, шесть из восьми трактатов, вошедших в этот том, публикуются впервые; во-вторых, нетрудно заметить, что они специально подобраны с целью формирования целостного представления об образе мыслей Галена как патолога. Представленные трактаты отражают взгляды Галена на причины и классификацию заболеваний, а также на основные механизмы их развития. Одной из научных задач, стоявших перед нашим коллективом, являлось создание достаточной источниковой базы для российских исследований наследия Галена, а значит – и античной медицины в целом. Действительно, опубликованный еще в 1971 г. под редакцией В.Н. Терновского трактат «О назначении частей человеческого тела»[1 - Гален К. О назначении частей человеческого тела / Под ред. В.Н. Терновского. М.: Издательство «Медицина», 1971. 554 с.] раскрывает взгляды Галена на анатомию и физиологию, изданный нами ранее первый том «Сочинений» представляет Галена как врача и философа. Второй том посвящен его медицинской теории. Несмотря на сохраняющийся недостаток переводов текстов Галена на русский язык, российский исследователь сможет ознакомиться с разными аспектами теоретико-практической системы, созданной великим предшественником современных врачей. Именно поэтому главной особенностью настоящего издания является ввод текстов в научный оборот без их предварительной публикации. Наша задача – привлечь внимание к Галену и его наследию, а не к переводчикам, составителям и комментатору.

Учитывая научную новизну публикуемых источников, во вводной статье и комментариях акцент будет сделан на конкретных направлениях переосмысления существующих в отечественной историографии представлений об античной медицине. Это предполагает, во-первых, четкий анализ преемственности идей, высказанных Галеном, по отношению к предшествовавшей ему гиппократовской традиции и, во-вторых, осмысление основных положений его теории общей патологии (прежде всего, концепции гомеомерий) в общем контексте истории античной натурфилософской мысли.

Правильно ли мы понимаем Галена?

Говоря об основных методологических проблемах, возникающих при введении в научный оборот медицинских текстов Галена, мы прежде всего должны соотнести понятийный аппарат врача II в. с профессиональной картиной мира современного медика. Речь идет о проблеме, которую известный историк науки Т. Кун[2 - Кун Т. После структуры научных революций. М.: АСТ, Харвест, 2014. С. 73–132.] назвал «несоизмеримостью» научного знания, выделив ее в качестве ключевой при работе над переводами и интерпретацией источников. Вопрос о «несоизмеримости» теоретических концепций, происходящих из разных эпох, привлек внимание крупных ученых в последней четверти XX в.[3 - Например, П. Фейерабенда, Х. Патнэма и др.] Для нас вопрос о влиянии изменения научной теории на значение специальных терминов имеет особое значение. Когда Гален употребляет слово «воспаление», значит ли оно в контексте изложения его мыслей то же самое, что подразумевают под воспалением современные патофизиологи и врачи? Как соотносится (и соотносится ли вообще!) «рак» у пациента, наблюдаемого Галеном, и «рак» в понимании онколога XXI в.? Обращает на себя внимание тот факт, что подавляющее большинство терминов, употребляемых Галеном, остаются в лексиконе врача и сегодня. Однако в каком смысле они использовались во II в. и что они значат в наши дни? Сопоставимость смыслов означает в данном случае онтологическую общность нашего мышления и картины мира врача-рационалиста, принадлежавшего гиппократовской традиции. Расхождение этих смыслов, соответственно, требует критической переоценки источников и соответствует позиции К. Поппера[4 - Поппер К. Предположения и опровержения: Рост научного знания. М.: АСТ, 2008. 638 с.], который иногда был склонен ставить знак равенства между «преднаукой» и «недонаукой». Естественно, осознавая эту проблему, в каждом из комментариев сделан акцент на соотнесении случаев, описанных Галеном, с современной их трактовкой. Однако учитывая важность данного вопроса и его неразработанность в отечественной специальной литературе, считаем необходимым уделить некоторое внимание оценке проблемы несоизмеримости теории самим Т. Куном – это поможет в дальнейшем изложении, особенно при анализе представлений Галена о гомеомериях.

Т. Кун отмечает, что понятие «несоизмеримость» применительно к теории науки должно трактоваться метафорически, и это значит, что «отсутствие общей меры» должно означать «отсутствие общего языка», что, по сути, также не влечет за собой несравнимости. Дело заключается в том, что большая часть терминов и понятий может одинаково мыслиться в старой и новой теориях, т. е. сохраняется их исходное значение. И только для весьма небольшой группы терминов появляется проблема перевода – это можно считать «частичной несоизмеримостью». Т. Кун считает крайне неверным отождествление собственно перевода (условно говоря, создание специалистом-филологом подстрочника) и интерпретации текста. Он предлагает взять за основу следующее понимание перевода: «нечто, что осуществляется человеком, знающим два языка», в процессе которого переводчик просто систематически производит замену слов одного языка на слова другого с целью получить эквивалентный текст. Интерпретатор, в свою очередь, может владеть только одним языком и в процессе работы с текстом учиться узнавать объект, используя т. н. референты (т. е. объекты внеязыковой действительности, которые имеет в виду говорящий в контексте конкретной языковой ситуации) подобного термина в своем языке. Т. Кун считает, что отсутствие референциальных выражений в современном научном языке для устаревшего термина не должно оставлять «пропусков или пробелов» в переводе. Это также не должно провоцировать намеренную замену устаревшего слова термином, знакомым переводчику, наполняя перевод не связанными друг с другом и контекстом изложения понятиями. Переводчик может просто не понимать суть дела, не владея в должной мере специальными знаниями в соответствующей научной области (медицины, физики, химии и т. д.): порой он просто выбирает среди возможных синонимов или близких по значению слов термин, кажущийся ему уместным. Последнее может привести к искажению (или даже потере) смысла исходного текста. Т. Кун, в принципе, считает возможным оставить устаревшим понятиям роль «символов-заполнителей» текста, которые облегчают установление предполагаемых референтов в современном языке и выявление их взаимосвязи с другими терминами с целью воссоздания единой системы, в рамках которой они функционируют. Эта задача решается при интерпретации перевода-подстрочника, учитывающей комплексную картину мира автора текста. Например, Т. Кун указывает, что в рамках картины мира И. Ньютона как ученого, понятия «массы», «силы» и второй закон Ньютона могут быть усвоены только вместе как части единого нового способа построения механики. Далее они уже могут быть применены для оценки природы в целом. Эти термины, в свою очередь, непереводимы на язык теорий Аристотеля и А. Эйнштейна, так как по отношению к ним неприменим второй закон механики. В этой ситуации историк науки, пишущий о развитии научного знания конкретного исторического периода, должен описать мир, который был перед глазами ученого на исследуемом историческом этапе, одновременно пытаясь изучить тот язык, на котором он писал. При этом часть терминов может быть неизвестна или непонятна – тогда задачей историка становится введение значений, позволяющих предложить разумный перевод текста. В целом Т. Кун считает, что перевод не может быть построен в чисто референциальных выражениях, – необходимо использовать понятия и их значения. Сами понятия, по мнению Т. Куна, являются продуктом истории, неизбежно изменяющимся со временем. Следует вникать в контекст их использования, что не всегда достижимо. Таким образом, идеальный перевод может быть недостижим, ведь всегда найдется термин (например, «флогистон» в химии, или «гомеомерия» в медицине Галена), который даст историкам понимание наличия несоизмеримости языков. Эта трудность формируется на уровне теории перевода, сведенной к сохранению истинности значения или какого-то его эквивалента в качестве критерия адекватности. Именно поэтому перевод, с точки зрения Т. Куна, должен сохранять не только референцию, но и смысл (интенционал). Он подводит нас к пониманию перевода лишь как первичного ресурса для тех, кто стремится к глубокому постижению текста источника. Там, где перевод невозможен, необходимы в корне отличные от него процессы интерпретации и овладения языком, позволяющие осмыслить онтологию отдельного термина, – надо понять, почему он существовал и как соотносился с предметом исследования.

Попытаемся проиллюстрировать вышесказанное на конкретном примере, выбрав для этой цели оценку употребляемого Галеном термина «апоплексия». Это понятие в литературе часто соотносят с современной нозологической формой «инсульт». Подобная трактовка имеет право на существование, она, безусловно, логична с клинической точки зрения[5 - Например, автор этих строк придерживается данного мнения применительно к некоторым клиническим случаям, описанным в работе Галена «О вскрытии вен, против последователей Эрасистрата, живущих в Риме». См.: Гален. Сочинения. Том I / Общ. ред., вступ. ст. и комм. Д.А. Балалыкина. М.: Весть, 2014. С. 392–461.]. Однако в целом галеновскую «апоплексию» никоим образом нельзя считать тождественной современному «инсульту»[6 - Одним из наиболее авторитетных современных исследователей этой проблемы является наш друг и коллега A. Каренберг. См.: Каренберг A. Кровь, флегма и дух: Гален об инсульте // История медицины. 2015. Т. 2. № 2. С. 207–216; Karenberg A., Moog F.P. Die Apoplexie im medizinischen Schrifttum der Antike // Fortschritte der Neurologie Psychiatrie. 1997. Vol. 65. P. 489–503.].

Что именно Гален имел в виду под термином «апоплексический удар»? В одной из своих работ он определяет апоплексию как состояние, когда происходит одновременная потеря чувствительности и двигательных функций. Определения и описания этой болезни могут отличаться друг от друга в разных его работах, однако эту разницу можно свести к некоему общему знаменателю. Апоплексия характеризуется следующими признаками: резкая манифестация заболевания, коматозное состояние, нарушение двигательных функций всего тела, одновременная потеря чувствительности, поверхностное дыхание, слабый, медленный пульс, нарушение речевой функции, хроническое течение заболевания. Часто это приводит к летальному исходу. Добавление лихорадки к ранее описанным симптомам могло приводить к состоянию, именуемому Галеном lethargos, т. е. потере подвижности и чувствительности определенной стороной тела. Сегодня в медицинском словаре можно подобрать соответствующее его описанию понятие – «паралич». С другой стороны, понимание Галеном термина «apoplexia» («апоплексический удар») было гораздо более широким, чем современное. Случай внезапной, единовременной, полной потери подвижности и чувствительности, в том числе с нарушением сознания и дыхательной недостаточностью современный врач может соотнести с проявлением ряда заболеваний, начиная с травмы головного мозга, инфаркта миокарда или легочной эмболии с потерей сознания и заканчивая острой токсической реакцией. Отождествление понимания апоплексического удара в работе Галена с современным представлением об инсульте, кажущееся на первый взгляд само собой разумеющимся, может привести историка медицины к неверной трактовке текста источника.

Для врачей античности верный прогноз течения и исхода заболевания был более важным, чем терминологические нюансы диагноза. Поэтому Гален в зависимости от тяжести заболевания различал две формы апоплексии, оцениваемые по понятным для него симптомам нарушения дыхания и пульса. Критические отклонения от естественного ритма дыхания и соответствующие им изменения пульса указывали на неизлечимую форму апоплексии с высокой вероятностью летального исхода. Мелкие нарушения жизненно важных функций позволяли сделать оптимистический прогноз развития болезни. Однако уже на этапе этого разделения мы видим отличие взглядов Галена от патогенетического мышления современного врача. Так, он рассматривал дыхательную недостаточность исключительно как результат неспособности пациента осуществлять движение грудных мышц. Иными словами, его представления также связаны с анатомо-физиологическими факторами, но существуют в рамках иной, чем в наши дни, «объяснительной модели»: в данном случае исследовательские возможности определяют тип рациональности ученого.

Важным для понимания Галена является вопрос о том, как он объяснял происхождение апоплексического приступа. Это возможно сделать только посредством умозрительного рассмотрения конкретной клинической проблемы в системе общей патологии Галена: теории движения крови и учения о балансе четырех жидкостей. Согласно платоновской традиции, сторонником которой был Гален, кровь непрерывно синтезируется из усваиваемых пищевых продуктов. Часть пищи, полезная для этой цели, всасывается из желудка и переносится через портальную вену в печень. Там она преобразуется в венозную кровь, и «растительный дух», поддерживающий функции роста и питания, распространяется по венам ко всем частям тела. Вдыхаемый воздух, попадая в левую половину сердца, превращается в «жизненный дух». Сердце и артерии ответственны за поддержание и распределение природного тепла (в этом, как будет показано далее, состоял один из ключевых принципов медицинской теории Аристотеля, воспринятой Галеном). С помощью этого понятия объяснялись фундаментальные основы функционирования организма. Гален разделял мнение о том, что и кровь, и «жизненный дух», проходя по артериям, согревали части тела, питали их и поддерживали их жизнеспособность. Преобразование «жизненного духа» происходило в артериях, формировавших так называемое чудесное сплетение (rete mirabile) – сосудистую сеть, расположенную, по мнению Галена, у основания мозга. Именно в ней «жизненный дух» превращался в «животный дух», который, как полагал Гален, находился в желудочках мозга (основную роль в его теории играл четвертый желудочек) и являлся медиатором передачи двигательных и чувствительных импульсов ко всем частям тела. Процесс передачи осуществлялся путем прохождения «животного духа» по нервам, которые Гален представлял в виде полых трубок. Так «животный дух» достигал конкретных частей тела, сообщая им произвольные «команды» от высшей, «разумной» части души, расположенной в головном мозге. Таким образом, Гален стремился установить принципы взаимодействия между системой кровообращения и нервной системой. Его модель основывалась на теории Платона о трехчастном устройстве души человека, понятии о трех видах пневмы[7 - Понятия «дух» (в отношении «жизненного», «животного» и «растительного») и «пневма» в определенном смысле синонимичны. «Пневма» – понятие более широкое, ведь она находится не только внутри человеческого тела, но и в окружающей его среде. При осуществлении функции дыхания пневма через воздухоносные пути и кожу попадает внутрь организма человека. Там пневма циркулирует в форме трех своих разновидностей, иначе именуемых «духами», которые функционально разнятся и образовываются в различных органах в соответствии с локализацией трех составляющих человеческой души. В историографии сложилась традиция предпочтения понятия «дух» термину «пневма» в отношении трех видов эндогенной пневмы. Поэтому мы охотнее используем словосочетание «животный дух», «жизненный дух» и «растительный дух» по отношению к пневме внутри тела (подробнее см.: Балалыкин Д.А. Первая книга трактата Галена «О доктринах Гиппократа и Платона» // Вопросы философии. 2015. № 8. С. 124–143). Вместе с тем использование понятий «животная пневма», «жизненная пневма», «растительная пневма» не является ошибочным. Также не является ошибочным использование понятия «психический дух» как синонима «животного духа».] и идее о том, что головной мозг является центром управления произвольными функциями организма.

Краеугольным камнем теории Галена было гиппократовское учение о четырех жидкостях – крови, слизи, желтой и черной желчи, – и соответствующих им сущностных качествах – тепле, холоде, влаге и сухости. Переизбыток одной из жидкостей мог стать причиной нарушения их благосмешения (или «дискразии»), что вело к расстройству функций организма в форме того или иного заболевания. Гален рассматривал два варианта развития апоплексии. В одном случае он полагал возможным развитие апоплексии в форме локальной «дискразии»; скопление плотной, вязкой и липкой жидкости в желудочках головного мозга блокировало движение «животного духа», что, в свою очередь, затрудняло или вовсе прекращало передачу чувствительных и двигательных импульсов между головным мозгом и другими частями тела. В другом случае, в наибольшей степени соответствующем современному понятию геморрагического инсульта, апоплексия развивалась вследствие местной плеторы. Тогда ткань головного мозга переполняется избытком крови, сдавливающим ее. Следствием этого избыточного давления является нарушение функций головного мозга как центра управления частями тела. В этом случае Гален не указывает прямо, что плетора головного мозга является результатом кровоизлияния. В конечном счете на последнем этапе оба варианта развития заболевания приводят к критическому изменению температуры головного мозга и последующей остановке циркуляции «животного духа».

Галеновская трактовка причин поражения головного мозга как патологического изменения движения «жизненного духа» позволяла рассматривать болезнь как результат анатомического и функционального нарушения единства духовного и телесного. Кроме того, такой взгляд учитывал возможное патогенетическое влияние процессов старения организма и внешних факторов на вероятность развития апоплексии. В процессе клинических наблюдений Гален обратил внимание на то, что средняя температура тела у пожилых людей, как правило, ниже, чем у молодых. Из этого следовало, что их организм больше подвержен так называемым холодным болезням, например вызванной избытком желтой желчи. Большое значение также имели климатический и сезонный факторы, влиявшие на «благосмешение» жидкостей (например, провоцируя увеличение скопления желтой и/или черной желчи в организме). Переохлаждение головного мозга с развитием впоследствии приступов болезни могло быть результатом пагубного образа жизни. Любое неумеренное потребление пищи считалось вредным: в частности, чрезмерное употребление вина, по мысли Галена, снижало природное тепло тела и являлось нежелательным. Совокупность внешних факторов, таких как климат и время года, и внутренних предрасположенностей (возраст, вредные привычки и т. д.) приводила к охлаждению тела и являлась причиной «холодной» болезни.

Основная дефиниция инсульта в современной клинике нервных болезней – это нарушение мозгового кровообращения. Конечно, понимание этой нозологии со временем меняется. Например, в 1988 г. Е.И. Гусев с соавторами давал следующее определение: «Инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения». Соответственно, по характеру патологического процесса он подразделял инсульты на ишемические и геморрагические. Геморрагические инсульты представляют собой кровоизлияния в вещество мозга и под его оболочки. Выделялись также смешанные формы, например субарахноидально-паренхиматозная. Ишемический инсульт по сути, представляет собой церебральный инфаркт вследствие тромбоза или эмболии экстра- или интракраниального сосуда. Этиологическим вариантом мог быть нетромботический инсульт, связанный, например, с атеросклеротическим поражением сосуда. Суть дела в одном и том же – в нарушении кровоснабжения головного мозга[8 - Гусев Е.И., Гречко В.Е., Бурд Г.С. Нервные болезни / Под ред. Е.И. Гусева. М.: Медицина, 1988. С. 259–260.]. Со временем трактовка усложняется: так, Н.Н. Яхно в 2007 г. уже не пользуется термином «геморрагический инсульт», называя эту болезнь «кровоизлиянием в мозг», описание этиологии и патогенеза, впрочем, не претерпевает радикальных изменений. Под «инсультом» уже понимается только то, что ранее называлось «ишемическим инсультом». Эта болезнь однозначно является частью группы заболеваний, которые относятся к «острым нарушениям мозгового кровообращения»[9 - Болезни нервной системы: Руководство для врачей: В 2 т. Т. 1 / Под ред. Н.Н. Яхно. 4-е изд., перераб. и доп. М.: ОАО Издательство «Медицина», 2007. С. 232.]. В числе факторов риска развития таких нарушений указывается, в первую очередь, артериальная гипертензия. Кроме того, большинство авторов упоминают пожилой и старческий возраст, гиперлипидемию, гипергликемию, часто сопутствующие недостаточной физической активности, ожирению и вредным привычкам. Естественно, что постоянный стресс и психоэмоциональная перегрузка фигурируют как среди факторов риска собственно инсульта, так и среди предпосылок развития главной его причины – артериальной гипертензии[10 - Там же. С. 233.]. Обратим внимание на тот факт, что систематика инсульта уточняется даже на современном этапе развития науки: за двадцать лет, разделяющие выход учебника академика Е.И. Гусева и руководства под редакцией академика Н.Н. Яхно, в нее внесены существенные поправки[11 - Там же. С. 259–261.].

Теперь сравним трактовку апоплексии Галеном и современное понимание инсульта – их совпадения и различия видны сразу. Любопытно, что общие соображения Т. Куна о частичной соизмеримости и интерпретации текста блестяще подтверждаются этим примером. В основе современного понимания патогенеза инсульта лежит представление о нарушении мозгового кровообращения. Этот фактор, по существу, означает целостное нарушение питания и жизнедеятельности пораженного участка вещества мозга. Рискуя вызвать острое недовольство коллег-невропатологов, предлагаем не углубляться в частности этого вопроса: он приведет нас к прояснению многочисленных нюансов, имеющих отношение к современным методам исследования, а значит, к несопоставимости критериев анализа по отношению к знаниям Галена. Ясно, что он не имел возможности прояснить функцию крови, значение газообмена в тканях и т. п. Однако его понимание апоплексии как нарушения механизма циркуляции «животного духа» как раз и затрагивает вопрос обеспечения нормальной жизнедеятельности головного мозга, которая, по Галену, обеспечивалась течением крови и «жизненного духа» по артериям. Более того, апоплексия, вызванная, по Галену, переизбытком крови и местной плеторой, во многом сходна с современным представлением о кровоизлиянии в мозг. Другим (помимо циркуляции пневмы) фактором патогенеза апоплексии Гален называет падение температуры головного мозга вследствие нарушения механизма обеспечения его нормальной жизнедеятельности и «засорения» продуктами распада. В части своих рассуждений, касающихся факторов риска развития апоплексии, Гален закладывает предпосылки формирования современного взгляда на проблему инсульта – здесь и режим питания, и возраст, и физические нагрузки. Во многом это связано с его методологией, в основе которой лежит доктрина о единстве телесного и духовного в организме человека, позволяющая учитывать влияние психоэмоционального фактора в качестве патогенетического.

Следует подчеркнуть важную черту медицины Галена: в ней болезнь не связывается с анатомической локализацией и особым этиологическим фактором. Например, даже вооружившись современными технологиями, в рамках галеновской логики мы не поставим диагноз гепатита А, т. е. воспаления печени, спровоцированного видоспецифическим возбудителем и протекающего в виде определенного патофизиологического процесса. Иными словами, чтобы понимать Галена, необходимо мысленно отказаться от современной концепции болезни (или выйти за ее рамки). Тем не менее, подобно тому как Т. Кун сравнивает физику Аристотеля, И. Ньютона и А. Эйнштейна, врачи, осознавая различия медицины Галена, С.П. Боткина и Е.М. Тареева, должны помнить о разных типах научной рациональности, характерных для разных исторических этапов развития науки. Научная революция в медицине XVII–XIX вв. создает иную исследовательскую познавательно-инструментальную базу, однако, с учетом сказанного, нас не должно удивлять, что представления Галена о классификации, симптомах и причинах болезни сохраняли свою актуальность вплоть до XIX в.

Традиция Гиппократа в медицине античности

Гален всегда осознавал себя учеником и последователем Гиппократа, многократно подчеркивая, что сам он лишь развивает и уточняет основы учения о медицине, заложенные великим предшественником. Учитывая, что в нашей стране (в отличие, например, от Франции) изучение наследия Гиппократа не являлось научным приоритетом (исключением были лишь интересные комментарии В.П. Карпова к тексту «Корпуса Гиппократа»), мы считаем необходимым оценить степень этой преемственности. Для осмысления многочисленных ссылок на Гиппократа, содержащихся в публикуемых текстах Галена, следует ответить на вопросы: до какого момента Гален использует подходы, предложенные Гиппократом, и где начинаются его собственные исследовательские новеллы?

Безусловно, Гален следует за Гиппократом в основных принципах своей теоретической и практической работы. Преемственность не ограничивается только методами врачевания. Мультидисциплинарная по сути подготовка врача всегда была свойственна гиппократовской традиции – от времени написания трактатов, вошедших в «Корпус Гиппократа», до времен Галена, когда медицина окончательно сложилась как комплексная теоретико-практическая система, основанная на данных анатомии и физиологии. Эта линия античной медицины блестяще показана Галеном в работе «О том, что лучший врач – еще и философ»: «Что еще необходимо для врача, прилежно упражняющегося в искусстве Гиппократа, чтобы быть философом? Чтобы знать о природе тела, о разновидностях болезней, а также разбираться в лекарствах, врач должен упражняться в логике. Чтобы быть сведущим в этих исследованиях, он должен презирать деньги и вести умеренный образ жизни, кроме того, он должен обладать всеми познаниями в области философии, логики, физики и этики»[12 - Балалыкин Д.А., Щеглов А.П., Шок Н.П. Гален: врач и философ. М.: Весть, 2014. С. 414.].

Отдельной важной задачей анализа медицины гиппократовского времени является вопрос ее взаимоотношений с натурфилософией. Они не носили однозначного характера, ведь, как мы показали в других своих работах, некоторые натурфилософские школы отнюдь не предлагали медицине необходимого методологического арсенала[13 - Гален. Сочинения. Т. I. М., 2014. С. 5–91.]. В историографии даже утвердился термин «философская медицина», представители которой являлись оппонентами Гиппократа. Можно было бы прийти к заключению, что медицина Гиппократа – это исключительно практика, чуждая любому теоретизированию. Такой взгляд, безусловно, неверен. Гиппократ действительно много спорит с «философами», однако важно понимать, с какими именно и о чем конкретно: «Говорят некоторые врачи и софисты, что не может знать медицинское искусство тот, кто не знает, что такое человек и как он вначале явился и из чего составлен, но что должно найти все это тому, кто намерен правильно лечить людей. Но речь их клонится к философии, как, например, у Эмпедокла и других, писавших о природе. Я же со своей стороны думаю, что все то, что сказали или написали как софисты, так и врачи о природе, относится не столько к медицинскому искусству, сколько к живописи. Я полагаю, что ясное познание природы заимствуется не откуда-либо, а только из медицинского искусства; но это можно узнать, если кто-либо правильно его обнимет, а пока этого не будет, далеко, мне кажется, отстоит он от этого; я же имею в виду историю такого рода: знать точно, что представляет собой человек и по каким причинам он возникает и все прочее. Тогда как вот что, мне кажется, всякому врачу необходимо знать о природе и приложить все свое внимание, чтобы узнать, если только он намерен выполнять свой долг: что? представляет собой человек по отношению к пище и питью, а также и ко всему прочему и что от каждого может случиться с каждым»[14 - Гиппократ. О древней медицине, фр. 20. См.: Гиппократ. Избранные книги / Перевод с греческого В.И. Руднева. Редакция, вступительные статьи и примечания В.П. Карпова. М.—Л.: Биомедгиз, 1936. С. 162–163.].

Мнение, в соответствии с которым считается, что «Корпус Гиппократа» написан несколькими авторами, а не только самим Гиппократом, в настоящее время является общепринятым. Наиболее авторитетным и полным современным исследованием этого вопроса можно считать книгу Ж. Жуанны[15 - Jouanna J. Hippocrates (Medicine and Culture). Translated by M.B. DeBevoise. Baltimore, London: The John Hopkins University Press, 2001. P. 18.]. Именно в силу очевидности коллективного авторства текстов «Корпуса Гиппократа» мы не будем делать на этом специального акцента. Трактаты, содержащие изложение взглядов на принципы развития заболеваний и подходы к их лечению, носят непротиворечивый характер, поэтому мы, вслед за Галеном, будем говорить о Гиппократе как их авторе в единственном числе. Серьезные основания для источниковедческого анализа дают те фрагменты текстов «Корпуса Гиппократа», где упоминается о различных натурфилософских теориях. В некоторых текстах прослеживается явное влияние пифагорейцев, в других – Диогена Аполлонийского с его идеей господствующего первоначала в виде воздуха и т. д. При этом важнейшие для нашего изложения трактаты «Корпуса» – «О древней медицине» и «О природе человека» – отличаются исключительной методологической четкостью и ясностью аргументации. Не случайно впоследствии Гален уделил им немало внимания. Эти тексты отстаивают мнение о том, что медицина не должна строиться на умозрительных представлениях о человеческой природе, изначально основанных на какой-либо натурфилософской теории. Задача врача – внимательно наблюдать за реакцией человеческого организма на различные внешние воздействия, оценивать результаты этих наблюдений и снова перепроверять на практике. Таким образом, происходит инверсия причинно-следственных связей в картине мира ученого – от эмпирического наблюдения к обобщениям, а не наоборот.

Гален считает автором первой части трактата «О природе человека» самого Гиппократа, второй – Полиба, зятя великого врача[16 - Гален. Сочинения. Т. I. М., 2014.]. В этом произведении критикуются те, кто говорит о человеческой природе как о чем-то находящемся вне границ познания в медицине. Гиппократ и Полиб резко критикуют натурфилософов-монистов, сводящих все патологические процессы к единственной первопричине, широко используя противоречия между различными теориями для доказательства их несостоятельности. Из подобного заблуждения, считают они, и возникает ошибочная теория «постоянной болезни»[17 - Балалыкин Д.А. Преемственность взглядов Гиппократа и Галена на природу организма человека // История медицины. 2014. Т. 1. № 4. С. 89– 184.]. Авторы трактата критикуют врачей, считающих, что человек состоит из единственного первоэлемента, доказывая основополагающее значение теории четырех жидкостей (крови, флегмы, желтой желчи и черной желчи).

Гален, в свою очередь, подчеркивает важность представления о четырех первоэлементах как основе физики человеческого тела. По его убеждению, природу человека нельзя охарактеризовать с помощью понятия одного первоначала, ведь тогда человек не испытывал бы страданий ввиду отсутствия механизма развития заболеваний. Это, в свою очередь, искажает подход к практике врачевания. Одна субстанция не может производить в себе самой столько изменений, которые могли бы проявляться в многообразии болезней, наблюдаемых врачом. Даже если бы и существовало некоторое количество вариантов подобной изменчивости, то тогда могло бы существовать и единое лекарство от всех болезней, корректирующее состояние этой единой субстанции. Однако любому здравомыслящему врачу очевидно, что это не так.

Все это нисколько не противоречит положительной оценке первых античных рационалистических натурфилософских систем с их учением о первоэлементе. Во-первых, первоэлемент осмысливается в них не столько как универсальный архитектурный материал, из которого состоят человек и окружающие его предметы. Речь идет о физической первопричине существования и, самое главное, развития и движения материи, сменяющей произвольную деятельность антропоморфных божеств. Во-вторых, первопричина вызывает к жизни многочисленные вторичные последствия, усложняющие космологию любой натурфилософской школы по мере ее развития. В-третьих, мы в качестве основы развития античной медицины рассматриваем движение натурфилософии от ранней ионийской физики к платоновской идее Бога-Творца (Демиурга) и аристотелевскому принципу перводвигателя, определивших формирование методологии познания в медицине. Идея целенаправленного, функционально обусловленного движения, пожалуй, наиболее важная в этом контексте. Цель медицины, по мнению Гиппократа, состоит в следующем: «она совершенно освобождает больных от болезней, притупляет силу болезней, но к тем, которые уже побеждены болезнью, она не протягивает своей руки, когда достаточно известно, что в данном случае медицина не может помочь»[18 - Гиппократ. Об искусстве, фр. 3. См.: Гиппократ. Избранные книги. М.—Л., 1936. С. 130.]. Здесь возникает необходимость дать определение здоровья: Гиппократу представлялось наиболее разумным определить его в тесной связи с понятием «болезни». Здоровье определяется в «Корпусе Гиппократа» и апофатическим способом (т. е. через отрицание) – как отсутствие страданий, и катафатическим (т. е. через утверждение) – как существование организма в качестве уравновешенной смеси элементов. Впоследствии Гален для характеристики здоровья использует понятие «благосмешение». Соответственно, «болезнь» определяется как антитеза «здоровью», т. е. как страдание человеческого тела через нарушение равновесия первоначал (элементов, жидкостей и сущностей). Здесь мы видим преемственность идей Гиппократа и ранее существовавших рационалистических теорий здоровья и болезни. Так, в соответствии со взглядами Алкмеона Кротонского, первым в истории медицины предпринявшим попытку построить рациональную теорию общей патологии, «изономия» (???????; т. е. «равенство» свойств влажного, сухого, холодного, теплого и т. д.) означает «здоровье», а «монархия» (µ???????, т. е. «преобладание» одного из этих свойств) приводит к смещению равновесия и, как следствие, к развитию болезни.

Новизна теории Гиппократа заключалась в принципиальном добавлении к идее равновесия (или его смещения) концепции смешения («красис») основных субстанций, из которых состоит человеческое тело. Внутреннее равновесие первоэлементов и жидкостей, их сбалансированность как раз и означала «благосмешение», т. е. состояние здоровья. Таким образом, в «Корпусе Гиппократа» перед нами предстает более сложная система общей патологии, предусматривающая вопросы баланса между внутренними состояниями организма, с одной стороны, и влияниями извне – с другой. Разнообразные внешние факторы (от резких погрешностей в диете до изменений климата в виде чрезмерного холода или жары) могли оказывать повреждающее воздействие, нарушающее внутреннее равновесное состояние организма. Все это требовало оценки со стороны врача. Ключевым понятием здесь была категория «изменение» (µ???????), ставшая важнейшим компонентом гиппократовской теории патологии. Врач должен был уделять пристальное внимание сбору анамнеза для того, чтобы выяснить, какой образ жизни был привычен пациенту до наступления болезни. Границы между нормальным и патологическим состоянием организма в трудах врачей-гиппократиков обозначены весьма неопределенно: здоровье – это хрупкое равновесие, которое может быть легко нарушено.

Крайне важным для медицины Гиппократа являлось понятие «первых признаков» болезни. Гиппократ прекрасно понимал, что патологические процессы могут развиваться постепенно, не сразу проявляя себя во всем многообразии симптомов. Соответственно, врач не должен терять время, а начинать вмешательство с момента появления первых признаков заболевания, чтобы восстановить равновесие и оказать необходимую помощь: «Своевременность в медицине – скажем это раз и навсегда – многочисленна и разнообразна, как и болезни, поражения и лечение их. Наиболее острые случаи – когда дело касается помощи больному, впавшему в обморок, такому, который не может мочиться или идти на стул, который задыхается, или освобождение женщины, которая рожает или выкидывает, и другие подобные. Действительно, эти случаи остры, и недостаточно прибегнуть к помощи немного спустя, потому что немного спустя многие погибают»[19 - Гиппократ. О болезнях. См.: Гиппократ. Сочинения. Т. 2. / Перевод В.И. Руднева, ред. В.П. Карпов. М.: Биомедгиз, 1944. С. 56.]. В основе этого желания начать лечение больного уже в период мнимого здоровья, прежде чем болезнь обнаружит себя во всей силе, лежит врачебная интуиция. Так, в «Корпусе Гиппократа» «здоровье» предстает относительным понятием, в котором выделяются количественные отличия: здоровья может быть как бы меньше или больше. Здесь мы опять отмечаем развитие идеи противоборствующих состояний, присущих натурфилософии Алкмеона и Эмпедокла: равенство противится господству, а смесь – разделению. Еще раз подчеркнем количественный, а не качественный характер этих изменений – в этом новизна взглядов Гиппократа, основанных на принципе смешения. Тело оценивается как здоровое или больное только по большей или меньшей устойчивости и сопротивляемости внешним воздействиям. Ж. Жуанна указывает, что в отсутствие качественной разницы между нормой и патологией больной в гиппократовской системе является просто самым слабым среди здоровых людей, что вводит принцип непрерывности между нормальным и патологическим состоянием, переосмысленный в XIX в. О. Контом под названием «принцип Бруссэ»[20 - Jouanna J. Hippocrates (Medicine and Culture). Baltimore, London, 2011.].

Опытный врач уже во время появления первых признаков, по самым ранним симптомам должен попытаться предугадать дальнейшее развитие патологического процесса. «Ведь быстрее течет не та болезнь, которая идет нога в ногу с лечением, но та, которая предупреждает лечение»[21 - Гиппократ. Об искусстве, фр. 11. См.: Гиппократ. Избранные книги. М.—Л., 1936. С. 138.]. В магической, оккультной традиции болезнь – это хаос и буря, вызываемые вторжением злого духа. Болезнь страшна именно своей непредсказуемостью и бессистемным характером развития, она своенравна, как характер демона, вызвавшего ее. Напротив, для Гиппократа болезнь – это последовательное нарушение процессов равновесия, распространяющийся по всему организму от места его возникновения. Именно поэтому врачам-гиппо-кратикам казалось столь органичной концепция изменения равновесия жидкостей, когда генерализация патологического процесса определялась распространением преобладающей жидкости внутри тела. Из этого следовал основной принцип лечения «противоположного противоположным» – устранение избытка в одном и недостатка в другом. В трактате «О природе человека» Гиппократ четко разъясняет этот принцип на конкретных примерах: «…должно также знать, что болезни, порождаемые переполнением, излечивает опорожнение, а рождающиеся от опорожнения лечатся наполнением и происходящие от труда лечит покой, а рождающиеся от праздности уничтожаются трудом. И вообще, врачу следует по своему благоразумию идти навстречу наступающим болезням, природным расположениям, временам года и возрастам, и все напряженное разрешать, а все ослабленное – укреплять, ибо таким путем лучше всего прекращается страдание, и в этом, по моему мнению, заключается лечение»[22 - Гиппократ. О природе человека, фр. 9 // Там же. С. 203–204.]. В трактате «О ветрах» Гиппократ продолжает эти рассуждения: «…ибо кто знает причины болезней, тот, конечно, сможет доставить все, что полезно для тела, заключая о лечебных средствах на основании противоположности. Действительно, такая медицина наиболее сообразна с природой; вот, например, голод есть болезнь, ибо все то, что приносит человеку тягость, называется болезнью. Какое же лекарство от голода? Очевидно, то, что утоляет голод. Но это делает пища, поэтому в ней и заключается лекарство. Так же точно жажду прекращает питье; переполнение в свою очередь врачует опорожнение, опорожнение же – переполнение; труд врачует отдых и, наоборот, покой – труд. Одним словом, противоположное есть лекарство для противоположного»[23 - Гиппократ. О ветрах, фр. 1 // Там же. С. 263–264.]. Итак, в основе гиппократовского метода лечения – использование средств, по своему действию противоположных патологическим процессам.

Неотъемлемой частью искусства медицины являлась прогностика – рассмотрение болезни в контексте возрастания ее интенсивности во времени: возникновение, нарастание, достижение пика, прохождение через кризисы, т. е. решающие стадии, когда с ней можно бороться. Соответственно, оканчивалась она либо спадом и выздоровлением, либо наступлением терминального состояния и смертью пациента. Нетрудно заметить, что понятие «кризис» в гиппократовской традиции употребляется в значении, отличающемся от современного: это не тревожный момент между жизнью и смертью, а лишь этап в развитии болезни, определяющий возможности лечения: «Это обнаруживается через усиление, а усиление – через периоды, и отсюда появляются кризисы; точно так же при ухудшении болезни в периоды исследовать, являются ли они раньше или запаздывают, удлиняются или укорачиваются, приобретают или теряют интенсивность»[24 - Гиппократ. Эпидемии. Книга вторая, первый отдел, фр. 6. См.: Гиппократ. Сочинения. Т. 2. М., 1944. С. 167.]. Об этом идет речь и в «Афоризмах» Гиппократа: «Следует также рассчитать в отношении больного, в силах ли он при своей диете выдержать высшую точку болезни и он ли прежде ослабеет и не выдержит при своей диэте или прежде уступит и ослабеет болезнь»[25 - Гиппократ. Афоризмы. Отдел первый. См.: Гиппократ. Избранные книги. М.—Л., 1936. С. 696.]. Гиппократ прекрасно понимал, что полное исцеление больного возможно не всегда. Отсюда возникает осмысление относительности «выздоровления», основанное на понимании непрерывности и хрупкости равновесия границ между здоровьем и болезнью. Женщина, исцеленная от хронического кровотечения, может остаться бесплодной; в результате лечения перелома ноги ее двигательная активность может восстановиться, но пациент останется хромым – таких примеров в «Корпусе Гиппократа» мы находим очень много. Главный принцип, лежащий в основе мышления врача гиппократовской традиции, удачно определен Ж. Жуанна как движение «от наблюдения видимого к реконструкции невидимого». Очевидно, что со времен Гиппократа до наших дней эта задача остается для врача основной.

Методы диагностики заболеваний, по Гиппократу, включают в себя тщательный сбор и оценку анамнеза, внешний осмотр пациента и, в определенных случаях, физикальные методы диагностики – пальпацию и аускультацию[26 - Термины «аускультация» и «пальпация» мы используем в современных значениях. Следует напомнить, что Р. Лаэннек, с чьим именем связывается внедрение в широкую клиническую практику метода аускультации, почерпнул идею его применения именно из «Корпуса Гиппократа». Докторская диссертация Р. Лаэннека была посвящена Гиппократу – сегодня мы имели бы все основания считать его специалистом в области истории медицины.]. Принципом диагностики является интерпретация совокупности внешних признаков заболевания, данных анамнеза и объективного осмотра, основанных на теории развития заболеваний. Последняя как раз и представляет собой натурфилософскую основу взглядов врача, понимаемую в соответствии с практическими нуждами. В «Корпусе Гиппократа» – это теория первоэлементов, из которых состоят ткани человеческого тела, и теория жидкостей, баланс которых обеспечивает нормальное или патологическое функционирование органов человеческого тела и организма в целом. Анамнез имеет важное значение, в том числе и в контексте гиппократовских представлений о влиянии климата и местности на здоровье и болезнь. Не следует думать, что выслушивание полостей организма (прямая аускультация) и ощупывание пораженных патологическим процессом участков кожного покрова (пальпация) во времена Гиппократа обязательно применялись каждым врачом при осмотре каждого пациента, – этого, конечно, не было. Однако понимание важности диагностической информации, получаемой при физикальном осмотре пациента, уже ясно обозначилось. Здесь мы говорим о гениальном предвидении, ставшем позднее общепринятым методом: «Такого больного, когда наступает пятнадцатый день после прорыва, обильно обмывают горячей водой, усаживают его на неподвижное сиденье, помощник твой держит его руку, а ты, встряхивая его за плечи, слушай, с какой стороны слышится шум; желательно делать разрез с левой стороны, так как это менее опасно»[27 - Гиппократ. О болезнях. Книга вторая, фр. 47. См.: Гиппократ. Сочинения. Т. 2. М., 1944. С. 100.]; «Если ты делаешь вливание в легкое, или паровую ванну, или окуривание, а гной не выходит, ты распознаешь через это, что это не гной, а вода; и если, приложив ухо к груди, ты будешь слушать в течение долгого времени, внутри бродит, как будто уксус. Больной испытывает эти припадки в течение некоторого времени, потом происходит излияние в полость (плевры)»[28 - Гиппократ. О болезнях. Книга вторая, фр. 61 // Там же. С. 109.]: «Исследовать опухоли, оставшиеся на верхних веках, когда остальное кругом похудело; рецидивы; края немного красные и твердые; особенно рецидивы в этих случаях; жидкости, вязкие и поднимающиеся кверху, или задерживающиеся, как у Полимеда из Фарсалы»[29 - Гиппократ. Эпидемии. Книга шестая. Восьмой отдел, фр. 18 // Там же. С. 284.]; «женщины, наощупь оцепенелые, очень сухие, без жажды, имеющие обильные месячные, получают нагноение»[30 - Гиппократ. Косские прогнозы. Глава XXXI, фр. 531 // Там же. С. 394.] и т. д.

Сильной стороной врача-гиппократика была его способность внимательно наблюдать за пациентом и тщательно фиксировать результаты своих наблюдений. Эмпирический метод, таким образом, становился источником данных для двух видов обобщений: во-первых, представлений об анатомии, физиологии и общей патологии человека в целом и, во-вторых, понимания индивидуальных особенностей течения тех или иных заболеваний. Некоторые тексты «Корпуса Гиппократа» предлагают врачу алгоритм действий по наблюдению за пациентом и правильной трактовке наблюдаемых явлений. Для иллюстрации сказанного приведем один фрагмент из книги «О врачебном кабинете», являющейся своего рода инструкцией к началу осмотра пациента: «Исследуем сначала сходство и различие (со здоровым состоянием); самые значительные, самые легкие – те, которые всеми способами познаваемы, что может быть видимо, осязаемо и услышано; то, что можно заменить зрением, ощупыванием, слухом, носом, языком, умом; то, что может быть познаваемо всеми возможными средствами знания»[31 - Гиппократ. О врачебном кабинете. См.: Гиппократ. Избранные книги. М.—Л., 1936. С. 517.]. Следующий отрывок из книги «Эпидемии» в качестве руководства к действию врача не теряет своего значения и в наши дни: «Надлежит подвергнуть исследованию тело: зрение, слух, обоняние, осязание, язык, соображение»[32 - Гиппократ. Эпидемии. Книга шестая. Восьмой отдел, фр. 17. См.: Гиппократ. Сочинения. Т. 2. М., 1944. С. 284.]. Первые возможные визуальные признаки болезни, на которые, по мнению Гиппократа, врач должен был обращать внимание при встрече с больным, таковы: во-первых, цвет и вид лица пациента, во-вторых, поза больного, лежащего в своей постели, затем – движения его рук. Описание изменений черт лица больного, говорящих о приближении смерти, до сих пор именуемых «маской Гиппократа», представляет собой ярчайший пример осмысленной совокупности эмпирических наблюдений. Когда палец врача надавливает на припухлость, появляющуюся после лечения перелома, «опухоль на крайних частях отвердевает, и после надавливания пальцем краснота уничтожается, но скоро опять возвращается»; при отеках разного происхождения, «если ты надавишь пальцем в каком бы то ни было месте, ты там оставишь вдавление, и знак его – таков, как в тесте». При отсутствии термометра прикосновение к коже пациента помогало определить температуру его тела: так, в «Косских прогнозах» упоминаются больные, «не горячие при прикосновении». Наблюдая в прогностических и диагностических целях за испражнениями и выделениями больных, врач-гиппократик нюхал и при необходимости даже пробовал на вкус пот, кал, мочу, рвоту, мокроту, гной, а у женщин и вагинальные выделения. Перечень чувственных ощущений, к которым необходимо прибегать врачу в целях диагностики, дополняется в «Корпусе Гиппократа» упоминанием ума (????) или рассудка как способности к размышлению (?????). После всех возможных манипуляций врачу следовало обдумать и проанализировать результаты, полученные в ходе обследования, относясь к своим наблюдениям предельно критически: «Вот, сопоставляя эти как хорошие, так и дурные явления, должно делать предсказания, ибо таким образом всякий наилучше достигнет истины»[33 - Гиппократ. Прогностика, фр. 15. См.: Гиппократ. Избранные книги. М.—Л., 1936. С. 319.].

Естественным ограничением возможностей синтеза клинической мысли для врачей-гиппократиков, конечно, являлось отсутствие целостной анатомо-физиологической системы. Самые детальные и внимательные наблюдения требовалось интерпретировать в соответствии с довольно туманными представлениями о невидимом внутреннем устройстве человеческого тела. Понятие относительности здоровья приводит к важной практической рекомендации: Гиппократ обосновывает необходимость учета состояния организма пациента при выборе лечения. Идея заключается в том, что врачебная ошибка тяжелее отражается на ослабленном болезнью пациенте, чем на организме, хорошо подготовленном к борьбе с недугом.

В «Корпусе Гиппократа» собраны описания большого количества диагностических признаков, не потерявших актуальности и для современного врача. Это обстоятельство, по нашему мнению, позволяет выявить фундаментальное отличие истории медицины от истории других естественных наук: факты свидетельствуют о значительной актуальности врачебного опыта протонаучного периода. В истории медицины следует очень осторожно применять логику скачкообразного развития, революций в познании – для нее в большей степени, чем, например, для физики, характерна преемственность знаний и опыта. Мы покажем это далее, разбирая вклад Платона и Аристотеля в формирование комплексной теоретико-практической системы Галена.

Врач-гиппократик был убежден в существовании законов природы, которые называл «необходимостью природы», однако порой смотрел на них с позиции детерминизма, а не телеологии: «…Когда же все это ничего не обнаруживает и природа добровольно не выпускает этого из своих рук, тогда медицина нашла пути необходимости, посредством которых природа вынуждена без ущерба раскрываться, через что людям, сведущим в искусстве, уже явным делается, что должно дальше делать»[34 - Гиппократ. Об искусстве, фр. 12 // Там же. С. 139.].

Вообще между понятиями «хорошее здоровье» и «природа» в «Корпусе Гиппократа» не делается заметного различия. Под «природой» врачи-гиппократики подразумевали «человеческую природу». Она определялась нормальным строением тела – на элементарном, анатомическом или физиологическом уровне, а также нормальной реакцией на все внешние воздействия, будь то режим или окружающая среда. Природное состояние понималось как нормальное состояние, т. е. как состояние хорошего здоровья. Поэтому врач мог взять за образец своего искусства как природу, так и состояние здоровья. Природа – синоним понятия «норма», оно описывается через количественные характеристики смешения первоэлементов, в системе Галена это описание конкретизируется до трех тетрад: элементов, жидкостей и сущностей (или начал). Природа заведомо существует в нормальном смешении, соответственно, «норма» жизни организма человека как ее части – благоприятный «красис».

В целом телеологический взгляд на природу не вполне характерен для «Корпуса Гиппократа»: для его восприятия в качестве основы практического мышления врача требовалась соответствующая натурфилософская теория. Авторы «Корпуса» ею не располагали. Такая теория формируется только благодаря Платону и Аристотелю.

Платон и Аристотель в истории медицины

Медицина авторов «Корпуса Гиппократа» была уже достаточно зрелой дисциплиной, предлагавшей навыки критического мышления и систематизации эмпирического опыта. Однако система взглядов Гиппократа отнюдь не являлась господствующей – среди врачей цивилизованной ойкумены было немало его противников. Слабые места его системы были очевидны и определялись отсутствием натурфилософской теории, которая предполагала бы глобальную картину мира и методы его познания, адекватные задачам медицины. Эта картина мира должна была отвечать ряду объяснительных задач – от вопросов происхождения материи в целом до конкретной физики человеческого тела.

Важнейшие компоненты этой целостной натурфилософской системы, сформировавшие адекватную картину мира врачей-исследователей, последовательно предложили Платон и Аристотель. Не случайно, один из основополагающих трактатов Галена называется «О доктринах Гиппократа и Платона». Именно на основе объединения учения двух своих великих предшественников Гален создал медицину как целостную научно-практическую систему[35 - Miller H.W. The Aetiology in Plato's Timaeus // Transactions and Proceedings of the American Philological Association. 1962. Vol. 93. P. 175–187; King L.S. Plato's Concept of Medicine // Journal of the History of Medicine and Allied Sciences. 1954. Vol. IX. N 1. P. 38–48.].

Наследие Платона – великое явление в истории культуры, о нем написано очень много, тексты его произведений давно переведены на русский язык, в нашей стране сложилась серьезная традиция академических исследований его наследия. Такую же оценку (возможно, и в превосходной степени) можно применить и по отношению к Аристотелю. Однако в отечественной историографии практически отсутствуют серьезные попытки описать и оценить значение этих двух столпов античной мысли для истории медицины. Автор этих строк неоднократно убеждался в том, что даже известные специалисты по античной культуре не знают об основополагающем вкладе этих великих философов в медицинскую теорию. Между тем без осознания этого вклада невозможно правильно понять Галена. Мы попытаемся кратко показать значение Академии и Ликея для формирования адекватной картины мира и типа рационализма, характерных для врача гиппократовской традиции.

Платон учился медицине у Филистиона, с которым познакомился во время своего путешествия в Великую Грецию. Филистион родился и вырос в южноиталийском городе Локры, сделал блестящую карьеру и в момент встречи с Платоном являлся личным врачом тирана Сиракуз Дионисия-Младшего. Конечно, проживая на Сицилии, он находился под влиянием учения Эмпедокла о первоэлементе, оказавшего определяющее влияние на его представления об общей патологии. Филистион имел репутацию ярого антигиппократика, однако суть его полемики со знаменитым косским врачом невозможно восстановить по дошедшим до нас источникам. Мы можем лишь косвенно судить о ней по фрагментам из текстов «Корпуса Гиппократа», где выражается несогласие со взглядами Эмпедокла.

Взгляды Платона на проблемы медицины в основном изложены в диалоге «Тимей» и касаются широкого круга вопросов – от анатомии и физиологии до единства телесного и духовного[36 - Подробнее о медицинских взглядах Платона см., например: Longrigg J. Medicine in the classical world. In: Loudon I. (ed.) Western Medicine: An Illustrated History, Oxford: Oxford University Press, 1997. P. 25–39; Nutton V. Ancient Medicine. London; N.Y.: Routledge, 2013. 486 p.; Temkin O. Galenism: Rise and Decline of a Medical Philosophy. Ithaca, N.Y.: Cornell University Press, 1973. 229 p.; Conrad L.I., Neve M., Nutton V., Porter R., Wear A. The Western Medical Tradition: 800 BC to AD 1800. Cambridge, 1995. 556 p.]. По мнению Платона, существуют три типа заболеваний. Первая группа определяется нарушением равновесия между четырьмя первоэлементами – землей, воздухом, огнем и водой. Вследствие избытка или недостатка какого-либо из них в организме возникают процессы, приводящие к расстройству здоровья[37 - Платон. Тимей, 82. См.: Платон. Собрание сочинений в четырех томах. Т. 3. Научно-исследовательское издание / Общ. ред. А.Ф. Лосева, Я.Ф. Асмуса, А.А. Тахо-Годи. Автор вступительной статьи и статей в примечаниях А.Ф. Лосев. М.: Издательство «Мысль», 1994. С. 488.]. Вторую группу заболеваний Платон связывает с нарушениями питания частей тела. Исходя из предположения о том, что кровь непосредственно формируется в печени из переваренных пищевых продуктов, Платон приходит к заключению, что в ней содержатся все вещества, необходимые для жизни организма. Так, сухожилия формируются из фибрина и других субстанций свернувшейся крови, плоть при нормальном кровоснабжении вырабатывает некую вязкую жидкость, фиксирующую ее к кости и питающую костное вещество и костный мозг. Если структура питания не нарушена, то для формирования и восстановления различных тканей в крови всегда достаточно необходимого «строительного» материала. Нарушение питания вызывает болезнь – плоть разлагается, выбрасывая в кровь продукты гниения. Кровь изменяет цвет, становится горькой, едкой и засоленной, продукты гниения разрушают ее и, распространяясь по венам, нарушают питание тканей, распространяют процессы гниения и разложения[38 - Платон. Тимей, 82с-е.]. Болезни третьей группы связаны с нарушением баланса жидкостей и возникают главным образом из-за расстройства процесса дыхания. Цель дыхания заключается в охлаждении врожденного тепла, вырабатываемого организмом. Дыхание может осуществляться как через легкие, так и специальные поры, находящиеся в коже. Если работа легких блокируется избытком жидкости (например, мокроты), процесс дыхания происходит иным путем и в большем объеме, чем положено в соответствии с природой. Вследствие этого искажаются естественные процессы обмена веществ, а в тех частях тела, по отношению к которым дыхательные функции осуществляются не в должной мере, возникают процессы гниения. Характерным признаком таких болезней является чрезмерное потоотделение, обусловленное именно преобладанием в организме чрезмерного тепла[39 - Там же, 84d10e.].

В этой классификации Платона отражается значительное влияние взглядов Эмпедокла и Филистиона. Напомним, что согласно эмпедокловой теории пищеварения, пища размельчается во рту, а затем под воздействием внутреннего тепла переваривается в желудке, разлагается на составляющие ее элементы, совокупность которых переносится в печень, где и превращается в кровь. Получается, что в крови содержатся все вещества, необходимые для жизнедеятельности организма. Они перемещаются по телу человека с током крови и усваиваются тканями по принципу «подобное – к подобному». Если, например, в костях преобладает первоэлемент «огонь» (ведь они сухие и твердые), значит, он и поступает из крови в наибольшей степени именно в кости и т. д. Платон следует за Эмпедоклом и в части представления о плоти как вторичном образовании, происходящем от крови. Однако окончательное формулирование теории болезни можно считать собственным открытием Платона[40 - Ф. Солмсен и Дж. Лонгригг отмечают отсутствие достоверных свидетельств детальной разработки этого вопроса Филистионом или Эмпедоклом. См.: Solmsen F. On Plato’s Account of Respiration // Studi italiani di filologia classica. 1956. Vol. 27–28. P. 544–548; Longrigg J. Greek Rational Medicine: Philosophy and Medicine from Alcmaeon to the Alexandrians. London: Routledge, 1993. 296 p.]. Благодаря Платону теория четырех первоэлементов на многие века заняла господствующее положение в науке, впоследствии поддержанная перипатетиками. Не менее важным для развития рациональной медицины является отсечение Платоном всяких элементов мистики и обожествления первоэлементов, сопряженное с предположением о том, что они постоянно проходят процесс формообразования. В его системе четыре первоэлемента становятся просто физическими явлениями, четко соотносимыми с эмпирической практикой и занимающими свое место в глобальной картине мира, сотворенного Богом-Демиургом по определенным законам. Здесь натурфилософия Платона смыкается со взглядами Гиппократа, интуитивно, исходя из практики, пришедшего к ощущению глубокой функциональной целесообразности устройства человеческого организма. Враг у них общий – софисты и мистики, перетолковывающие Эмпедокла, по мнению которых природа является слепой и иррациональной силой. Платон прекрасно понимает универсальный характер рассматриваемых вопросов, именно поэтому в «Тимее» он считает необходимым четко обозначить место первоэлементов в общей натурфилософской системе. Здесь значение первоэлементов понижается с первоначал (вплоть от их обожествления, как у Эмпедокла[41 - Подробнее о натурфилософии Эмпедокла см.: Kingsley P. Ancient Philosophy, Mystery and Magic: Empedocles and Pythagorean Tradition, Oxford: Clarendon Press, 1995. 422 p.]) до своего рода строительного материала: Демиург, как архитектор, строит мир по определенному замыслу, используя необходимые составляющие.

Обратим внимание на два важных компонента физики Платона: во-первых, первоэлементы могут превращаться один в другой, меняя свои сущностные характеристики; во-вторых, описание этих характеристик осуществляется языком математики. Основой представления Платона о жизнедеятельности живого организма становится телеологический принцип – целесообразность функции, а следовательно, и анатомического устройства. Онтологической основой устройства тела человека является Божественный акт творения упорядоченной материи, функционирующей по определенным, заложенным в нее законам. Важнейшей частью описания этого устройства и становится теория первоэлементов. Однако требовалось системное, непротиворечивое описание движения первоэлементов в организме человека, ведь очевидно, что он растет и развивается, стареет и умирает, в его теле происходят определенные обменные процессы, а это и есть наличие динамики, изменений. Впоследствии на этой оценке и описании устройства организма в категориях закономерности движения материи будет построена система Аристотеля (конечно, за исключением доктрины творения мира).

Платон решает задачу описания этой динамики с помощью математических аналогий – это отражает явное влияние пифагорейцев. Математические аналогии требуются Платону также для описания самого акта творения вселенной Демиургом[42 - Платон также использует понятия «Бог» или «Божественный архитектор».]. С самого начала подчеркивается подчиненный, вторичный характер первоэлементов в космологии Платона: Демиург приводит их к определенному порядку, описываемому с помощью геометрических форм и чисел. Вселенная в космологии Платона описывается с помощью трехмерной системы координат. Соответственно, частицы каждого строительного элемента должны быть сформированы Высшим разумом в определенной математической форме, существовать в упорядоченном физическом мире, изменяться и взаимодействовать друг с другом целесообразно – в соответствии с полагаемыми Богом в основу творения законами функционирования природных тел. Здесь Платон оспаривает базовый принцип атомизма, столь импонировавший многим софистам, – механистически случайный характер движения атомов. Крайне важным для истории медицины является тезис о возможной трансформации первоэлементов, что, в свою очередь, предопределяет возможность взгляда на человеческое тело как на динамическую систему. В завершающей части диалога «Тимей» Платон переходит от характеристики макрокосма к микрокосму, т. е. устройству и функционированию человеческого тела, которое описывает с помощью тех же телеологических, аксиологических и физических принципов. Здесь Платон решительно расходится с Эмпедоклом в главном: он помещает центр разумной деятельности, высшего управления функциями тела в головной мозг. С точки зрения Эмпедокла, такой центр находится в области сердца, что сочетается с огромным значением крови и кровоснабжения в его системе.

Крайне интересны геометрические аналогии, с помощью которых Платон объясняет движение частиц первоэлементов. Органы, состоящие из более мелких частиц, не проницаемы для более крупных. Анатомические образования, состоящие из частиц большего размера, проницаемы для меньших[43 - Например, первоэлемент «огонь» состоит из мельчайших частиц, чуть крупнее частицы воздуха, соответственно, они проникают всюду. Именно так реализуется механизм дыхания через легкие и через кожу.]. Даже функциональные процессы в организме Платон объясняет на языке геометрических фигур. Он представляет первоэлементы в виде различных геометрических фигур: огонь – как тетраэдр, воду – в форме икосаэдра, воздух – как октаэдр, землю – в форме куба. Например, элемент «огонь», существующий в форме наиболее мелких, всепроникающих частиц, как бы «разрезает» своим «тетраэдром» сцепления первоэлементов, на которые распадаются в желудке измельченные продукты питания. Эту проникающую способность огня и воздуха, созданную Богом для реализации основополагающих физиологических процессов, Платон иллюстрирует с помощью «верши»[44 - «Верша» – ловушка для рыб, представляющая собой плетеную корзину из тростника с широким отверстием в верхней части, имеющая непосредственно под этим отверстием конус, который простирается внутрь и вниз, образуя узкий внутренний вход, что затрудняет уход любой пойманной рыбы.] – своеобразной модели организма человека, особой конструкции, состоящей из двух внутренних камер, наложенных друг на друга. В комментарии к соответствующей работе Галена мы подробнее разберем эту метафору целостности человеческого тела.

Сходным образом, на языке математики, Платон предпринимает попытку объяснить процессы роста и увядания организма человека. Зачатие младенца происходит при слиянии мужского и женского семени родителей. Треугольники элементов, составляющих тело ребенка или молодого человека, еще свободны от посторонних включений, своего рода «налипшей грязи» и плотно прилегают друг к другу. Повреждающие факторы в виде потока элементов извне (в том числе поступающие из пищи) структурно слабее, чем те, что составляют внутреннюю основу тканей организма молодого человека. Процесс старения осмысливается Платоном как «изнашивание корней треугольников элементов», ведущее к утрате структурного единства тканей. Таким образом, их становится легко разделить, они утрачивают способность противостоять внешнему воздействию, организм повреждается и стареет.

Мы видим много общего между пониманием основ общей патологии авторами «Корпуса Гиппократа» и рассуждениями Платона. Во-первых, это касается оценки болезни как количественной категории, когда в здоровом и больном организме присутствуют одни и те же составляющие, но возникает избыток или недостаток некоторых из них. Во-вторых, это понимание состояния «благосмешанности» элементов («красис»), сопутствующего здоровью, и нарушения их смешения («дискразия»), соответствующего болезням. Наиболее ярко сходство образа мыслей Гиппократа и Платона обнаруживается при анализе третьего класса болезней, вызванного нарушением баланса жидкостей: Платон описывает происхождение и свойства флегмы и обоих видов желчи в той степени, в какой это необходимо для понимания их патологического влияния на функционирование человеческого организма.

Крайне важным компонентом системы взглядов Платона является положение о единстве духовного и телесного (в современном понимании это называется психосоматической целостностью человеческого организма). Заболевания души, по мнению Платона, не имеют сверхъестественного происхождения и объясняются наследственными дефектами конституции или плохим воспитанием. Психосоматическая целостность в его системе имеет физическое объяснение: части души, располагающиеся в соответствующих частях тела, связаны с ними, поэтому процессы старения и болезни плоти затрагивают и духовную жизнь человека. В силу этого так опасно воспаление ткани мозга, являющееся причиной смертельных болезней именно потому, что в этом случае ослабевают связи между субстанцией высшей, бессмертной части трехсоставной души человека и ее вместилищем – головным мозгом. Соответственно, поскольку смерть наступает в момент отделения бессмертной части души от тела, любое локальное поражение головного мозга, в который Демиург поместил бессмертную душу, означает неблагоприятный прогноз болезни в целом. Сакральность в данном случае определяется значимостью явления – ведь телесная смерть означает акт окончательного разобщения бессмертной части души и тела. Вместе с плотью умирают низшие части души (страстная и чувственная), с ними исчезают привычки человека. Интересно, что у Галена мы видим эти идеи Платона в развитии: низшие части души представляются ему субстантивно сходными с устройством тех органов, в которых они локализуются[45 - Подробнее о взаимосвязи взглядов Галена и Платона см., например: De Lacy Ph. Galen’s Platonism // American Journal of Philology. 1972. Vol. 93. P. 27–32; De placitis Hippocratis et Platonis. In: Galen. On the doctrines of Hippocrates and Plato / De Lacy P. (ed.) // Corpus medicorum Graecorum. Berlin: Akademie—Verlag, 1978. Vol. 5.4.1.2, pts. 1–2.].

В европейской историографии существует традиция критики этих взглядов Платона как рудиментарных и непоследовательных по сравнению с «Корпусом Гиппократа»[46 - Например, см.: Rivaud A. Platon: ”Timee”. Critias. Vol. 10. In: Platon: oeuvres completes. Paris, 1925. 430 p.]. С этой критикой невозможно согласиться: мы видим значительное совпадение во взглядах Платона и авторов «Корпуса Гиппократа». Более того, эти совпадения не удивляют нас даже с учетом репутации Филистиона как явного антигиппократика. Зададимся вопросом: а в чем, собственно, должно было проявляться несогласие Филистиона с Гиппократом? Традиционно считается, что в IV–III вв. до Р. Х. в медицине доминировали две противоборствующие школы – догматики и эмпирики. Кратко суммировав характеристики этих школ, мы получаем примерно следующее: эмпирики отрицали значение теории и вытекающие из этого принципы изучения анатомии и физиологии, превознося значимость ежедневной, врачебной практики; в свою очередь, догматики отстаивали необходимость системного подхода к диагностике и лечению заболеваний. Однако значит ли это, что, например, Филистион отвергал систему Эмпедокла и взгляды Алкмеона, считая их умозрительной теорией? Из ранее изложенных нами соображений очевиден отрицательный ответ на этот вопрос. Кроме того, вспомним, что систему Гиппократа, по общему мнению, отличало приоритетное внимание к результатам практической деятельности врача и отвержение отвлеченных софистических теорий. Так в чем же разница?

Правильный ответ, по нашему мнению, содержится в оценке отношения к медицине как теоретико-практической системе, развивающейся по пути накопления знаний и их обобщения. Это, в свою очередь, определяло необходимость обращаться к анатомическим вскрытиям (некоторые их описания мы встречаем уже в «Корпусе Гиппократа»). Дальнейшее развитие мысли догматиков-рационалистов мы видим на блестящих примерах Герофила и Галена.

«Эклектика», «эклектичная система» – по сути, это означает несовпадение системы взглядов мыслителя, предлагающего новую глобальную теорию, с таксономическими рангами, разработанными по отношению к его предшественникам и не слишком удачливым современникам. Так, медицинские представления Платона кажутся «эклектичными» потому, что сочетают элементы представлений Эмпедокла, Диогена Аполлонийского, Алкмеона и т. д. Безусловно, можно говорить о неполноте медицинской теории Платона – она не объемлет всех проблем, связанных с решением задач, стоящих перед врачом. Однако очевидно, что Платоном были предложены фундаментальные положения, определившие основы теории античной рациональной медицины. Особенно плодотворной оказалась идея трехчастного устройства человеческой души и помещение ее высшей, бессмертной части в головной мозг. Именно эта идея определила дальнейшие анатомо-физиологические исследования и позволила обозначить основные методологические категории в медицине.

Величие Аристотеля состоит в том, что он увидел логику сходства анатомического строения живых существ и с помощью созданной им впервые в истории зоологической систематики доказал ее полезность для медицины на огромном эмпирическом материале. Не случайно многие ведущие историки медицины охотно употребляют по отношению к работам Аристотеля, Герофила и Галена понятие «эксперимент»[47 - Longrigg J. Greek Rational Medicine: Philosophy and Medicine from Alcmaeon to the Alexandrians. London, 1993. 296 p.; von Staden H. Herophilus: The Art of Medicine in Early Alexandria: Edition, Translation and Essays. Cambridge University Press, 1989. 666 p.]. Действительно, их работы носили целенаправленный характер, в них были тесно увязаны теория и практика. В дальнейшем изложении мы попытаемся кратко показать преемственность работ Аристотеля, его предшественников и последователей в общей линии развития рациональной медицины античности. В своем труде «О чувственном восприятии» Аристотель отмечает: «Ибо дело физика распознавать первые причины как здоровья, так и болезни. Ведь ни здоровье, ни болезнь не могут возникать у того, что лишено жизни. Поэтому-то не чужды рассуждениям о природе и большинство врачей, которые мудро следуют своему искусству, ведь одни видят своей целью <только> то, что касается врачебного дела, а другие, <занимаясь врачебным искусством>, исходят из того, что касается природы»[48 - Аристотель. О чувственном восприятии, I. См.: Аристотель. Протрептик. О чувственном восприятии. О памяти / Пер. на рус. Е.В. Алымовой. СПб.: Издательство С.-Петербургского университета, 2004. С. 101–102.].

Вслед за Эмпедоклом и Платоном Аристотель признавал четыре первоэлемента[49 - Подробнее о взглядах Аристотеля см., например: Hood J. Galen’s Aristotelian definitions. In: D. Charles (ed.). Definition in Greek. Philosophy, Oxford: Oxford University Press, 2010. P. 450–466; Pormann P. Aristotle’s Categories and the Soul: an Annotated Translation of al-Kindi’s That There are Separate Substances // The Afterlife of the Platonic Soul. Reflections on Platonic Psychology in the Monotheistic Religions / Ed. John Dillon, Maha El Kaisy-Friemuth. Leiden: Brill, 2009. S. 95–106; Gottlieb A. The Dream of Reason: A History of Philosophy from the Greeks to the Renaissance. The Penguin Press, 469 p.; van der Eij k Ph. Aristotle’s psycho-physiological account of the soul-body relationship // Psyche and Soma: Physicians and Metaphysicians on the mind-body problem from antiquity to Enlightenment. Clarendon Press, 2000. P. 57–77; Ullmann M. Aristotle on “distinguished physicians” and on the medical significance of dreams. In: Ancient Histories of Medicine: Essays in Medical Doxographyand Historiography in Classical Antiquity / Ed. van der Eij k Ph. Leiden: Brill, 1999. P. 447–459; Peck A.L. Aristotle, Parts of Animals / Loeb (ed.). London, Cambridge. 1937. 560 p.; Peck A.L. Aristotle, Generation of Animals / Loeb (ed.). Londo, Cambridge, 1943. 607 p.; Yungwhan L. Aristotle and Determinism: An Interpretation of Aristotle’s Theory of Causation, Necessity and Accidents. VDM Verlag, 2009. 132 p.; Marjolein O. Passive Dispositions: on the Relationship between Pathos and Hexis in Aristotle // Ancient Philosophy. 2012. Vol. 32. N 2. P. 1–18.]. Так же как и Платон, Аристотель не воспринимал землю, воздух, огонь и воду как стихии хаоса или божественные существа. Четыре первоэлемента в физике Аристотеля – всего лишь строительный материал, некие базовые субстанции, образующие материальный мир, способные видоизменяться и перетекающие друг в друга. Однако неприятие геометрической логики, примененной Платоном для описания сущности взаимодействия первоэлементов, поставило перед Аристотелем задачу дать альтернативное, но не менее универсальное объяснение этому процессу. Следствием этого стало углубление критики представлений Эмпедокла о первоэлементах как вечных и неизменных сущностях. В своих позднейших работах Аристотель определенно утверждает вечность существования Вселенной. Исходя из невозможности существования бесконечного, ему представляется логичным предположение об обратном возникновении и превращении элементов. Эти процессы обеспечиваются в системе Аристотеля постоянным движением, составляющим «естественный ход вещей», осуществляющийся под воздействием Божественного Перводвигателя. Проблема состоит в том, что такой процесс естественным образом может привести к полному отделению простых и неизменных тел друг от друга и достижению материей существования вечного покоя. Обладая опытом постоянного наблюдения за явлениями живой природы, Аристотель прекрасно понимал невозможность подобного умозаключения и (что может показаться парадоксальным), устраняя из своей системы идею Платона о Творении Мира, приходил к еще более настойчивой апологии телеологического принципа.

Аристотель считал необходимым в объяснении однородной группы явлений прибегать к определенной методологии, формулируя это следующим образом: «Принципы чувственно-воспринимаемых вещей, вероятно, должны быть чувственно-воспринимаемыми, вечных – вечными, преходящих – преходящими и вообще принадлежащими к тому же роду, что и подчиненные им вещи»[50 - Аристотель. О небе, 306а10. Пер. А.В. Лебедева. См.: Аристотель. Сочинения в четырех томах. Т. 3 / Редактор тома, автор вступительной статьи и примечаний И.Д. Рожанский. М.: Издательство «Мысль», 1981. С. 359.]. Именно этим можно объяснить существенное отличие в подходах Аристотеля к проблеме первоэлементов в его физических и биологических трактатах. Так, в сочинениях «О возникновении и уничтожении» и «Физика» он предлагает общее решение проблемы происхождения и становления. Каждый отдельный объект в природном мире является целостностью, состоящей в любой момент времени из определенных субстратов. Когда мы наблюдаем перемену в состоянии осязаемых предметов, это происходит при формальном сохранении субстрата, но обретении им новой формы. Аристотель констатирует, что все, что появляется и исчезает, состоит из элементов. По его мнению, на примере наблюдаемых физических тел можно убедиться, что они состоят из первоэлементов (вещества) и определенных противоположностей. Элементы могут превращаться в другие элементы (например, «огонь» в «воздух»), а противоположности этого делать не могут. Значит, необходимо определить отношения между элементом и соответствующими противоположностями: какие виды противоположностей составляют тело человека и сколько их существует? Как только эти отношения будут определены, станет ясно, как следует определять первоначала. Аристотель выделяет следующие противоположности: «Противоположности по прикосновению следующие: теплое – холодное, сухое – влажное, тяжелое – легкое, твердое – мягкое, вязкое – хрупкое, шероховатое – гладкое, грубое – тонкое»[51 - Аристотель. О возникновении и уничтожении, 329b. Пер. Т.Л. Миллер // Там же, с. 419.].

Далее Аристотель начинает исключение понятий, не соответствующих объективным требованиям анализа например, он отказывается от «тяжелого» и «легкого» как не имеющих возможности действовать или оказывать действие, ведь элементы, чтобы смешиваться и перетекать друг в друга, должны быть взаимно активными и пассивными. Конечным итогом его редукционизма становится постулирование пар противоположностей «горячий», «холодный», «влажный» и «сухой». Таким образом, возникает возможность предложить комбинации противоположностей для характеристики свойств элементов: земля – холодная и сухая; огонь – горячий и сухой; воздух – горячий и влажный; вода – холодная и влажная. Каждый элемент, однако, имеет одно доминирующее качество: огонь – горячий, воздух – влажный, вода – холодная, земля – сухая. Ф. Солмсен отмечает: «Для него осязаемость является концептуальным мостом между чувственно воспринимаемыми элементами и качествами: горячее и холодное, влажное и сухое. Он не мог этим качествам найти никакой замены, и у него были причины, а также и прецеденты считать их ближе к сущности элементов, чем светлый и темный или горький и сладкий»[52 - Solmsen F. On Plato’s Account of Respiration // Studi italiani di filologia classica. 1956. Vol. 27–28. P. 544–548.]. Нетрудно заметить, что логика Аристотеля приводит его к постулированию именно тех пар противоположностей, которые впоследствии займут важное место в системе Галена. По мнению Аристотеля, возникновение одной из противоположностей приводит к разрушению другой. Отсюда возникает возможность подавления основных качеств элемента его противоположностью при переходе из одного элемента в другой. Понятие «подавление» того, что «противится» в процессе развития заболевания, является важнейшим в клинической семиотике Галена: «Если же жар сердца станет слишком велик, придут гневливость и безумная дерзость. У таких людей больше всего волос на груди и в той части подреберья, которая ближе всего к груди. Чаще всего от горячего сердца горячим становится и все тело, кроме тех случаев, когда этому сильно противится печень… То же касается и тепла всего тела. Сухость же сердца приводит к глухим тонам пульса и гневу, нелегко воспламеняющемуся, но дикому и трудно останавливаемому, а также чаще всего к излишней сухости всего тела, если этому не противится печень. Признаки же влажного сердца – мягкие тоны пульса и характер, легко впадающий в гнев, но отходчивый, и все тело слишком влажное, если этому не противится печень»[53 - Балалыкин Д.А. Натурфилософия и принципы общей патологии в системе Галена (на примере трактата «Искусство медицины»). Часть 1 // История медицины. 2015. Т. 2. № 1. С. 123, 124.].

Аристотель иллюстрирует это на примере превращения огня в воздух, когда сухость подавляется влажностью; воздуха в воду, когда тепло подавляется холодом; воды в землю, когда влажность подавляется сухостью. Наконец, огонь появляется тогда, когда разогревается холод земли (ярким примером этого является вулканическая активность). Дж. Лонгригг остроумно подмечает сходство между ролями, которые играют противоположности в некоторых текстах «Корпуса Гиппократа» и идей корреляции противоположностей с самими элементами у Аристотеля. Действительно, в этом можно видеть еще одно свидетельство взаимовлияния медицины и философии. Перед нами целостная схема видоизменения элементов, учитывающая требования общей теории происхождения и изменения и приводящая противоположности и элементы в гармонию.

В своих биологических трактатах Стагирит широко использует другой подход, похожий на методологию, последовательно применяемую Филистионом и Платоном. Физиология теплокровных животных объясняется с помощью понятия «внутренний огонь», а функция дыхания предназначена для его охлаждения, что совершенно не соотносится с ранее приведенным описанием «воздуха» как элемента горячего и влажного. Аристотель прямо называет вдыхаемый воздух холодным, а выдыхаемый теплым, так как последний вступил в контакт с внутренним огнем. Это явное противоречие с его собственной физической теорией. По нашему мнению, оно как раз и объясняется предельно реалистичным взглядом Аристотеля на предмет исследования: у него хорошая медицинская подготовка, он абсолютный эмпирик и доверяет наблюдению.

Дж. Ллойд, на наш взгляд, справедливо указывает на исследования Аристотеля в области зоологии и сравнительной анатомии, как основополагающие в формировании его методологии. Именно этим и объясняется разрешение упомянутого нами парадокса: исключая некоторые ключевые элементы системы Платона, он иным путем приходит к пониманию приоритетного характера телеологического принципа в своей медицинской и биологической теории. Соответственно, основным в объяснении Аристотелем телеологического принципа становится идея движения материи[54 - Подробные рассуждения Дж. Ллойда по интересующим нас вопросам см.: Lloyd G.E.R. Plato as a natural scientist // Journal of Hellenic Studies, 1968. Vol: 88. P. 78–92; Lloyd G.E.R. Magic, Reason and Experience. Studies in the Origin and Development of Greek Science. Cambridge: Cambridge University Press, 1979. 348 p.; Lloyd G.E.R. Methods and Problems in Greek Science. Selected Papers. Cambridge: Cambridge University Press, 1991. 472 p.].

В соответствии с представлением Платона о трехчастном устройстве души, только у человека есть высшая, бессмертная и разумная часть души, вместилищем которой является головной мозг. Именно там сосредоточен центр интеллекта и контроля за произвольными действиями организма. Животные обладают двумя низшими, смертными частями души, растения только одной – самой низшей. От внимания историков философии, делающих акцент либо на общих вопросах теории, либо на их влиянии на историю физики и математики, порой ускользает очень важный факт: соответствующие части души субстантивно сходны у всех видов! Речь идет о том, что не существует каких-то особых видов животной части души у человека и животных, а растительной у человека, животных и растений. Об этом прямо говорит Платон в «Тимее» и эту мысль подчеркивает Гален в своем комментарии к этому диалогу. Именно поэтому растения называются «одушевленными» в совершенно определенном смысле и они используются в пище животными и человеком, служа источником строительного материала. Равным образом и животные с их двухчастной душой используются в пищу человеком и, в свою очередь, служат для его тела источником строительного материала. Первоэлементы, составляющие плоть растений и животных, являются такими же первоэлементами как те, что составляют структуру тела человека, и без труда включаются в цепочки обмена веществ. При этом одной общности устройства на уровне первоэлементов было бы совершенно недостаточно, ведь почва и камни устроены из тех же первоэлементов, однако их употребить в пищу невозможно. Таким образом, сквозь призму единства духовного и телесного описывается, с одной стороны, общность живого (не случайно Платон, а вслед за ним и Гален подчеркивали, что растения следует считать живыми существами), а с другой – устанавливается их иерархия[55 - Подробнее об этом см.: Балалыкин Д.А. Платон о медицине // Философия, методология и история науки. 2015. Т.1. № 1. С. 113–148.].

С помощью концепции трехчастной души, в естествознание вводится конструкция, предвосхищающая деление природы на органическую и неорганическую, совершенно необходимая для целостного описание физико-химических процессов, происходящих в человеческом организме. Таким образом обеспечивается следующий важный шаг, необходимый для создания и объяснения общей патологии в медицине.

Вслед за Галеном обратим внимание на «ошибку» Аристотеля, помещавшего «начало всех нервов» в сердце. Напомним, что Аристотель вслед за Эмпедоклом считал, что функции разумного управления произвольными функциями организма находятся не в головном мозге, а в сердце. Уже тогда, с учетом складывавшегося опыта анатомических вскрытий, было понятно, что существует анатомический субстрат – нервы, с помощью которого центр интеллектуальной деятельности управляет членами тела. Со времен Алкмеона была известна связь между центрами чувств и мозгом, осуществляемая с помощью определенных анатомических образований. Учитывая значительный опыт анатомических вскрытий, накопленный в Ликее, упорство Аристотеля в этом вопросе можно счесть труднообъяснимым, однако оно становится понятным при комплексном анализе исторической судьбы этой точки зрения. Важнейшим источником, позволяющим нам разобраться в этом вопросе, является малоизученный в отечественной историографии трактат Галена «О доктринах Гиппократа и Платона».

В роли оппонентов Галена в ней выступают врачи и философы, стоявшие на позиции стоической философии и разделявшие мнение Аристотеля, помещавшего разумное, руководящее начало души в сердце. По мнению Галена, отрицание стоиками «страстного» и «вожделеющего» начал в человеческой душе ведет к ложному монизму и в итоге к онтологическому разделению души и тела. Гален внимательно исследует ее месторасположение и ожесточенно полемизирует с учеными, вслед за Аристотелем утверждавшими, что «разумная», «руководящая» часть души находится в сердце. Судя по всему, главным интеллектуальным противником Галена является стоик Хрисипп из Сол, трактат которого «О душе» (не сохранившийся до наших дней) великий римский врач подробно разбирает, опровергая содержащиеся в нем представления о сердце как источнике движения. Гален указывает на сугубо спекулятивный характер представлений стоиков и Аристотеля, объясняя это их «анатомической невежественностью». Он доказывает, что центр двигательной энергии находится в головном мозге, а посредством спинного мозга и нервов эта энергия передается всему телу.

Для Галена как врача вопрос о местопребывании разумной части души имеет приоритетное значение не столько относительно проявления ее сущности, сколько для понимания источника движения и произвольных действий человеческого тела. Анатомическое вскрытие с целью накопления эмпирически достоверных знаний, по мнению Галена, есть единственный заслуживающий доверия способ изучения устройства организма. Применение этого метода позволяет ему открыто критиковать мнение оппонентов, которые считали, что артерии превращаются в нервы и это предоставляло возможность рассматривать сердце как источник «высшей пневмы», расходящейся по нервам. Подобный подход Гален называет «пустой теорией»: «Не следует с помощью [пустых] теорий пытаться разыскивать артерии, которые изначально превращаются в эти нервы, чтобы только потом пошевелить пальцем или другой частью руки»[56 - Гален. О доктринах Гиппократа и Платона, 1.7.23. // Вопросы философии. 2015. № 8. С. 132–143.].

Важнейшей в философии Стагирита и крайне важной для развития медицинской теории и практики является теория движения. Во вступительной статье к третьему тому отечественного издания собрания сочинений Аристотеля именно так оценивается его взгляд на проблему движения: «Так как все существующее существует либо в возможности, либо в действительности, то любой вид Движения может быть определен как действительность (энтелехия) существующего в возможности, поскольку оно таково (например, качественное изменение есть действительность тела, могущего качественно изменяться, поскольку оно способно к такому изменению и т. д.)»[57 - Аристотель. Сочинения в четырех томах. Т. 3. / Вступ. статья и при-меч. И.Д. Рожанский. М.: Изд-во «Мысль», 1981. С. 22.].

В его системе существуют следующие виды движения – качественные изменения, рост и уменьшение, возникновение и уничтожение и, наконец, перемещение. Нетрудно заметить, как органично и легко можно описывать медицинские явления с помощью предложенных Аристотелем видов движения. Безусловно, раскрыть содержимое этих понятий относительно явлений, изучаемых медициной, можно только эмпирическим путем. Особенно важной нам представляется принципиальная оговорка об энтелехии существующего в возможности. Действительно, осмыслить всю совокупность явлений общей патологии можно только при понимании многовариантности, заложенной в возможностях организма, и при системном обобщении обилия эмпирических явлений, раскрывающих многовариантность. При этом мы должны четко соотносить возможность объяснения эмпирических наблюдений с понятийным аппаратом. Явствует ли из врачебной практики возможность качественных изменений в человеческом организме? Конечно, и она усматривается в самых разных группах явлений. Разберем ее на примере функции дыхания во всей ее совокупности. Первое назначение дыхания – охлаждение внутреннего огня. Именно она реализуется в организме, когда, с одной стороны, внутренний огонь необходим для пищеварения и питания плоти, а с другой стороны, это сопровождается качественным изменением перехода первоэлемента огня в первоэлемент воздуха. Нарушение функции дыхания повлечет за собой нарушение питательной функции крови, которая, в свою очередь, приведет к гниению плоти. В далеко зашедшей фазе эта цепочка нарушений наблюдается врачом в контрасте между, например, здоровой нижней конечностью и ногой, пораженной гангреной. Налицо качественное изменение плоти вследствие реализации цепочки взаимосвязанных нарушений функций организма. Важным моментом в представленной нами картине последовательности патологических процессов является тот факт, что все они реализовывались на фоне перемен в другом виде движения – перемещений. Как правило, аристотелевское «перемещение» описывается историками науки в категориях механической физики, например перемещение предметов в пространстве. Однако не менее важной является реализация этого вида движения в виде процессов, невидимых глазу, но понимаемых с помощью теории первоэлементов и в контексте физиологических процессов, протекающих в человеческом организме. Перемещение питательных веществ с помощью крови и качество усвоения их тканями объясняется в аристотелевской системе с помощью совокупности видов движения. Такие виды движения, как рост и убыль, возникновение и уничтожение, очевидным образом реализуются в процессе эмбриогенеза, роста и умирания человеческого организма. Именно таким образом в медицинской практике античности движение постигается как отношение.

Аристотель следующим образом соотносит четыре вида движения с базовыми категориями: в отношении сущности – возникновение и уничтожение; в отношении количества – рост и уменьшение; в отношении места – перемещение; в отношении качества – качественные изменения. Возникает вопрос о соотношении этих видов движения друг с другом и возможности установления иерархии этих видов движения при описании процессов, происходящих в биологических системах: «Ведь невозможно, чтобы рост происходил без наличия предшествующего качественного изменения, так как растущее иногда увеличивается за счет однородного, иногда же за счет неоднородного, так как пища считается противоположным [присоединяющимся] к противоположному, а все возникающее возникает, когда однородное [присоединяется] к однородному. Следовательно, необходимо, чтобы качественное изменение было переходом в противоположное. Но если происходит качественное изменение, должно существовать нечто изменяющее и делающее из теплого в возможности теплое в деятельности. Таким образом, очевидно, что движущее ведет себя не одинаково, но иногда находится ближе, иногда дальше от качественно изменяемого. А это не может произойти без перемещения. Следовательно, если движение должно существовать всегда, то необходимо, чтобы и перемещение всегда было первым из движений, и, если одно из перемещений первое, а другое последующее, чтобы существовало первое перемещение»[58 - Аристотель. Физика, 260а28–260b9, гл. 7. Пер. В.П. Карпова. См.: Аристотель. Соч. в 4 т. Т. 3. М., 1981. С. 245.].

Известный историк античной философии П.П. Гайденко указывает, что Аристотель устанавливает «некоторую иерархию между ними, объявляя первым движением перемещение». Тонко чувствуя внутреннюю логику Аристотеля, она приводит пример употребления пищи как иллюстрацию к этому тезису: «Таким образом, качественные и количественные изменения уже предполагают перемещение как свое обязательное условие; так, например, пища должна быть перемещена к существу, которое питается ею и таким образом изменяется и количественно и качественно. Перемещение, следовательно, выступает как такое движение, которое опосредует все остальные виды движения»[59 - Гайденко П.П. История греческой философии в ее связи с наукой. М. – СПб.: Центр гуманитарных инициатив, 2012. С. 229.].

Ставя своей задачей исследование системы Аристотеля в контексте истории медицины, обратим внимание на определенную трудность выделения первичности того или иного вида движения при анализе процессов обмена веществ. На первый взгляд может показаться, что качественные изменения имеют большее значение для описания физиологических процессов, однако, по нашему мнению, следует согласиться с трактовкой П.П. Гайденко. Действительно, изменения качества – от измельчения пищи в полости рта, ее переработки в желудке и печени до взаимопревращения первоэлементов в процессе тканевого обмена невозможны без перемещения соответствующих субстанций внутри организма.

Наблюдая очевидную (и крайне полезную) преемственность взглядов Платона и Аристотеля в отношении медицинской теории, попытаемся оценить уровень их практических знаний об устройстве и функционировании человеческого тела. В диалоге «Тимей» (70a-d) Платон говорит об устройстве сердца, характеризуя его как «узел» (или клубок) вен и «родник» (или источник) крови. Его описание носит довольно поверхностный характер, не приводятся четкие данные ни по анатомии (например, описание отделов сердца), ни по физиологии (Платон даже не указывает, что сердце является первопричиной движения крови по сосудам). Однако он обращает внимание на связь между сердцем и легкими посредством сосудов и помещает в сердце источник внутреннего тепла, который должен охлаждаться дыханием. Нетрудно заметить взаимосвязь этих двух аспектов. Описание сердца как центра сосудистой системы мы встречаем и в текстах «Корпуса Гиппократа». Существует трактат «О сердце», содержащий описание сердечной анатомии и физиологии и трактат «О питании», где сердце оценивается как центр сосудистой системы, проводятся определенные различия между венами и артериями и излагается основа учения о пульсе как важном факторе диагностики. Позднейшие критические исследования относят эти два текста «Корпуса» к более позднему времени, чем работы Аристотеля. В историографии 90-х гг. XX в. трактат «О сердце» стали датировать II в. или даже I в. до Р. Х. Основанием к этому служат «впечатляющие» (выражение Дж. Лонгригга) знания о сердечной анатомии, которые, как считается, могли быть получены только после анатомических исследований Александрийской школы в III в. до Р.Х. Возражение, на наш взгляд, достаточно спорное: оно, по сути, основано на априорном «знании» современных историков о том, что и когда могло происходить. По нашему мнению, в трактате «О сердце» нет ничего такого, что не соответствовало бы возможностям врачей гиппократовского времени. Предметом дискуссии может быть только вполне праксагоровское разделение сосудов на вены и артерии. При этом заметим, что приоритет Праксагора (а не, например, его неизвестного нам старшего современника) тоже выявляется по косвенным, позднейшим упоминаниям. Однако здесь мы не будем настаивать на своем мнении и обратимся к трактату «О плоти» («De carnibus»)[60 - Букв.: «О мясистых частях».]. Это произведение содержит важную информацию по интересующему нас вопросу, однако на русский язык оно не переводилось и, соответственно, с ним невозможно ознакомиться по изданию «Корпуса Гиппократа» под редакцией В.П. Карпова (перевод В.И. Руднева). Относительно этого текста в зарубежной историографии существует консенсус: он определенно считается по времени предшествующим Ликею. В главе 5 этого трактата содержится следующее описание сердечной анатомии и физиологии: «В сердце находится много вязкого и холодного. Под влиянием тепла его плоть становится жесткой и вязкой, и вокруг него образуется оболочка, которая бывает полой, но иным образом, чем вены, и находится она в начале наиболее полой вены. Ведь имеются две полых вены, исходящих от сердца. Одна называется артерией, а другая, к которой присоединяется сердце, – полой веной. И сердце имеет наибольшее количество тепла в том месте, где расположена эта полая вена, и именно она распределяет по телу пневму. К этим двум венам присоединены другие, проходящие сквозь все тело. Наиболее полая вена, к которой присоединено сердце, проходит через весь живот и диафрагму и разделяется по направлению к каждой почке. В чреслах эта вена расходится в разные стороны, достигая других частей [тела], а также спускается в обе ноги. Таким же образом по направлению к шее, находящейся над сердцем, некоторые [сосуды] идут справа, а другие слева. После чего эти сосуды достигают головы и в области висков разделяются. Можно перечислить другие, наиболее крупные вены, но именно от полой вены и от артерии расходятся по всему телу другие вены. Самые полые вены – те, которые идут к сердцу и шее, а также находятся в голове и расположены ниже сердца, вплоть до бедренных суставов»[61 - «… ? ?? ?????? ????? ??? ????????? ??? ??? ?????? ????·??? ??? ??? ???µ?? ???µ????µ????, ????? ??????? ??????? ??? ????????, ??? µ????? ???? ?????, ??? ???????? ??? ????? ??????, ??? ????? ??? ??? ??????? ??? ?????? ??? ??????????. ??? ??? ???? ?????? ?????? ??? ??? ???????· ?? µ?? ????µ? ???????· ?? ?? ????? ????, ???? ? ? ?????? ?????· ??? ???????? ???? ??? ???µ?? ? ??????, ? ? ????? ????, ??? ??µ????? ?? ????µ?. ???? ?? ??????? ???? ??????? ????? ???? ?? ??µ?· ? ?? ????????? ????, ???? ? ? ??????, ??? ??? ??????? ?????? ?????? ??? ??? ??? ??????, ??? ???????? ?? ???????? ??? ??????· ??? ??? ?? ????? ????????, ??? ?Х???? ??? ?? ?? ???? ??? ?? ???????? ??????, ???? ??? ?????? ??? ??????? ???? ?? ??????, ?? µ?? ??? ?????, ?? ?’ ??’ ????????·??? ???? ??? ??? ??????? ???? ??? ?? ???? ?????????? ???????? ???????. ????? ?? ??? ????µ? ?????? ??? ?????? ??? µ???????·??? ?? ???? ??? ??? ?????? ?????? ??? ??? ??? ???????? ?? ????? ?????? ?????µ???? ???? ???? ??? ?? ??µ?· ?????????? ?? ?? ???? ?? ?????? ??? ?? ?????? ??? ?? ?? ?????? ??? ??????? ??? ??????? µ???? ??? ??????» (De carnibus, Oeuvres compl?tes d’ Hippocrate / Ed. A.M. Hakkert. Vol. 8. Amsterdam, 1962. P. 584–614). Перевод З.А. Барзах.].

Обратим внимание на четкое различие, проводимое автором, между двумя полыми сосудами, которые в современной анатомии называются vena cava superior и aorta. Гален неоднократно обращал внимание на характерное для времен Гиппократа неумение врачей проводить различие между венами и артериями, относя это на счет недостаточного опыта вскрытий. Действительно, в современной историографии принято считать, что первым, кто описал это различие, был Праксагор. Сердце в трактате «О плоти» уверенно описывается автором как центр сердечно-сосудистой системы. Оценка сердца как органа, несущего пневму и распределяющего ее, по мнению Галена, характерна для врачей, стоящих на натурфилософской позиции школы перипатетиков. Этот момент ранее не обсуждался в историографии. Мы обращаем на него внимание впервые, высказывая это соображение на основе одного из фрагментов первой книги «О доктринах Гиппократа и Платона»[62 - Балалыкин Д. А. Первая книга трактата Галена «О доктринах Гиппократа и Платона» // Вопросы философии. 2015. № 8. С. 124–143.]. Нельзя исключать, что мнение Аристотеля и Диокла в этой части не оригинально и лишь продолжает какую-то из теорий врачей и философов-досократиков, которые неизвестны нам в силу отсутствия источников. Здесь возникает новое противоречие. С одной стороны, это описание сердца вполне соответствует взглядам последователей Аристотеля (на что недвусмысленно указывает Гален), с другой – сердечная анатомия в трактатах Аристотеля, существенно контрастирует с данными трактата «О плоти». В сочинении «История животных» Аристотель резко критикует ошибки своих предшественников во взглядах на устройство сердца, указывая на необходимость основывать свои суждения исключительно на опытах анатомических вскрытий. Он приводит следующее описание сердечной анатомии и функций: «Сердце имеет три желудочка; оно расположено выше легкого соответственно месту разделения трахеи. Имеет оболочку, содержащую жир, толстую, посредством которой прирастает к большой вене и аорте; оно лежит на аорте острой частью; расположена же эта острая часть в груди одинаковым образом у всех животных, которые имеют грудь. Но у всех животных, как имеющих, так и не имеющих эту часть, острый конец сердца обращен вперед; это часто можно не заметить, так как у вскрытых животных он изменяет положение; выпуклая же часть сердца обращена кверху. Острая часть сердца обыкновенно мясистая и плотная, и в ее полостях находятся жилы.

Расположено сердце у прочих животных по середине груди, у человека более в левой части, слегка отклоняясь от места разделения грудей к левому соску и верхней части груди. Оно не велико, и весь его вид не продолговатый, но более округлый, только верхушка его сходится в острие.

Как было сказано, сердце имеет три желудочка, самый большой в правой стороне, самый малый в левой, средний по величине – посередине. Два желудочка у него небольшой величины, и оба имеют сообщение с легким; это ясно заметно в одном из желудочков книзу от места прирастания. Самым большим желудочком сердце подвешено к большой вене, с которой соединена и брыжейка; средним – к аорте.

Идут также от сердца протоки в легкое и разделяются таким же образом, как и артерия, сопровождая во всем легком ее разветвления; протоки, идущие от сердца, лежат сверху, и ни один проток не сообщается [с разветвлениями артерии], но пневму они получают через соприкосновение и переправляют ее в сердце: один проток идет в правый желудочек, другой в левый. О большой вене и аорте самих по себе мы скажем вместе впоследствии»[63 - Аристотель. История животных. Книга первая, глава XVII, фр. 75–78. Пер. В.П. Карпова. См.: Аристотель. История животных / Под ред. Б.А. Старостина. М.: Российский государственный гуманитарный университет, 1996. С. 93–94.].

В трактатах «О частях животных» и «История животных» Аристотель комментирует разницу между устройством сердца животных и человека следующим образом: самой большой полостью сердца у человека является правый желудочек, топографически располагающийся выше других полостей, тогда как само сердце залегает в грудной полости по диагонали с вершиной, наклоненной влево. Объяснить эти ремарки чем-либо иным, кроме практического опыта наблюдения человеческого сердца, невозможно. Однако здесь мы вновь ограничены априорным предположением о невозможности вскрытия человеческих тел в Афинах времен Аристотеля в силу религиозных запретов. Единственным правдоподобным объяснением из числа существующих в историографии мы считаем идею В. Огла[64 - Ogle W. Aristotle on the parts of animals. London, 1882. P. 149, 195.], предположившего, что Аристотель черпал свои знания из наблюдения за анатомией человеческого эмбриона, полученного при аборте на поздних стадиях беременности. Это утверждение В. Огл обосновывает прямым указанием Аристотеля на возможность наблюдения сердца у человеческих эмбрионов после аборта, содержащимся в трактате «О частях животных».

Крайне важной для истории медицины следует считать фигуру Диокла из Кариста[65 - Подробнее см.: van der Eij k Ph. Diocles of Carystus: A Collection of the Fragments with Translation and Commentary. Vol. 1: Text and translation; Vol. 2: Commentary, Studies in Ancient Medicine. Leiden and Boston: Brill, 2000–2001; van der Eij k Ph., Hulskamp M. Stages in the reception of Aristotle’s works on sleep and dreams in Hellenistic and Imperial philosophical and medical thought. In: Les Parva naturalia d’Aristote. Fortune antique et mеdiеvale. Paris: Publications de la Sorbonne, 2010. P. 47–76.]. Он считается представителем Ликея, внесшим важный вклад в развитие медицинских знаний, прежде всего в отношении широты использования анатомических вскрытий. На всем протяжении ХХ в. фигуре Диокла уделялось значительное внимание исследователей, между тем, автор этих строк неоднократно имел возможность убедиться, что она плохо известна российским историкам медицины. Историческая оценка работ Диокла, прежде всего в сопоставлении его с Аристотелем, несколько раз существенно менялась. По мнению известного немецкого философа и историка философии Г. Дильса, Диокл считал сердце вместилищем интеллекта, схожую позицию высказывал М. Уэллман[66 - См., например: Wellmann M. Fragmentsammlung der griechischen Arzte Bd. 1 Die Fragmente der Sikelischen Arzte, Berlin, 1901. 254 p.]. Диокл считал, что у вместилища интеллекта есть две стороны: правая половина отвечает за ощущения, левая – за интеллект. Диокл описывал сердце как имеющее два предсердия и желудочки. Из сердца в определенных его частях отходят сосуды для крови и пневмы. Дж. Лонгригг интерпретирует упоминание «желудочков» во множественном числе (т. е. более одного, в отличие от представлений Аристотеля) и двух предсердий как указание на четырехкамерное устройство сердца. Таким образом, М. Уэллман и Дж. Лонгригг ставят вопрос о причинах неверной интерпретации Аристотелем результатов анатомических вскрытий и наблюдений за сердцем, предполагая, что Стагирит исходил «из скорее метафизических, чем анатомических» представлений. Существуют и расхождения между Аристотелем и Диоклом в отношении принципов питания эмбрионов в утробе матери. Речь идет о критике Аристотелем представления Диокла о «котиледонах» – похожих на соски молочных желез образованиях, якобы существующих внутри материнской утробы, через которые питается эмбрион, привыкая к навыку сосания материнской груди. К. Йегер[67 - Jaeger W. Diokles von Karystos, die griechische Medizin und die Schule des Aristoteles, Berlin: W. de Gruyter & Company, 1938. S. 244.] считает, что Аристотель таким образом поправлял Диокла, датируя его работы как более ранние. В эту полемику позднее включились такие известные специалисты, как Л. Эдельштейн[68 - Edelstein L. Review of Diokles von Karystos // American Journal of Philology. 1940. Vol. 61. P. 483–489.], Г. Фон Штаден[69 - von Staden H. Herophilus: The Art of Medicine in Early Alexandria. Edition, Translation and Essays. Cambridge University Press, 1989. 666 p.] и Ф. Солмсен[70 - Solmsen F.S. Aristotle’s System of the Physical World: A Comparison with His Predecessors. Cornell University Press, 1960. 482 p.]. Суть ее касалась вопросов «кто кого исправлял?» и/или «кто у кого учился?». Эта дискуссия была достаточно продолжительной, для нашего изложения она не принципиальна. Важно ее резюме: на данный момент Диокла принято считать видным представителем Ликея, современником Аристотеля, занимавшимся исключительно медицинскими исследованиями. В отношении конкретных взглядов на анатомию и физиологию у него были расхождения с Аристотелем, имевшим гораздо более широкие естественнонаучные интересы.

Физиологическая концепция Диокла основана на идее о четырех противоположностях, развивающей преставления Филистиона и Эмпедокла о четырех первоэлементах. Процесс пищеварения, по его мнению, является формой разрушения, вызванного воздействием внутреннего тепла на пищу, вследствие этого процесса образуется кровь. Наличие чрезмерного количества внутреннего тепла производит желчь, при дефиците внутреннего тепла возникает флегма. Таким образом Диокл сочетает гуморальную теорию Гиппократа о четырех жидкостях с концепцией «внутреннего тепла». Вслед за Гиппократом он предполагает, что преобладание определенных телесных жидкостей связано с временами года, на этом основаны его диетические предписания. Диокл разделяет мнение Филистиона и Платона о причинах болезней как нарушении равновесия первоэлементов и соглашается с существованием типа болезней, вызванных затруднениями кожного дыхания, т. е. прохождением пневмы через поры в коже. Такие затруднения, по мнению Диокла, происходили из-за отрицательного влияния желчи и слизи на венозный кровоток. Преобладание желчи вызывало кипение крови и ее свертывание, а преобладание слизи – переохлаждение и запустевание. В обоих случаях нарушалось питание тканей, затруднялось распространение пневмы по всему телу, что приводило к развитию лихорадки. Акцент, который делал Диокл на теории пневмы, создавал методологическую возможность разрешения вопроса о механизме передачи функции восприятия и контроля за произвольными движениями от центра интеллекта непосредственно к частям тела. Тем самым появлялся шанс на решение одного из основополагающих вопросов медицины – о строении и функциях нервной системы. Отнесение функции интеллекта не просто в сердце, а именно в кровь в районе сердца придавало крови признаки философской сакральности, что весьма органично вписывалось в представления Эмпедокла, но совершенно не соответствовало рациональности познания физиологических процессов, характерных для системы Платона и Аристотеля. В конечном счете кровь видится Аристотелю тем, чем в сущности и является, – одной из систем организма, отвечающей за питание.

Аристотель настаивает на наличии в полостях сердца пневмы, не указывая четко пути ее проникновения и локализацию. Диокл располагает пневму в левом желудочке сердца, полагая, что оттуда она распространяется по всему организму по сосудам, при необходимости выделяясь из крови под действием внутреннего тепла. Позднее Праксагор, уточняя анатомическую разницу между артериями и венами, выдвинет и тезис об их различной функции: кровь движется по венам, а пневма – по артериям. В литературе есть мнение, что Диокл придерживался этого взгляда еще до Праксагора.

Вообще считается, что Праксагор во многом следовал за Диоклом: оба рассматривали приступы эпилепсии и апоплексии следствием блокировки прохождения психической пневмы от сердца через аорту из-за скопления флегмы. Оба они считали сердце вместилищем интеллекта, а процесс пищеварения – происходящим под действием внутреннего тепла. В. Йегер, оценивая историческую роль Диокла, утверждает, что «около двадцати лет после смерти Аристотеля школа Гиппократа на Косе находилась под доминантным влиянием медицинского отделения школы Аристотеля»[71 - Jaeger W.W. Diokles von Karustos, die griechische Medizin und die Schule des Aristoteles. Berlin, 1938. S. 225; Jaeger W.W. Diocles of Carystus: a new pupil of Aristotle // Philosophical review. 1940. Vol. 49. P. 406.]. Известно, что Герофил был учеником Праксагора, есть мнение, что он и Эрасистрат находились под влиянием философии перипатетиков. С последним утверждением мы не согласны и считаем Эрасистрата сторонником атомизма. Однако с учетом известной преемственности между исследованиями Диокла и Праксагора, с одной стороны, и работами Александрийской школы – с другой, невозможно переоценить историческую роль медицинских исследований в Ликее.

Значение трудов Герофила для системы Галена. Эмпирики как оппоненты Галена

В историографии сложился устойчивый консенсус относительно представителей Александрийской школы, прежде всего Герофила, как основоположников практики систематических вскрытий человеческих тел[72 - Подробнее об этом см.: Potter P. Herophilus of Chalcedon: an assessment of his place in the history of anatomy // Bulletin of the History of Medicine. 1976. Vol. 50. P. 45–60; Solmsen F. Greek philosophy and the discovery of the nerves // Museum Helveticum. Stuttgart. 1961. Vol. 18. P. 150–167; von Staden H. Body, soul, and nerves: Epicurus, Herophilus, Erasistratus, the Stoics, and Galen // Psyche and Soma / Wright J., Potter P. (eds). Oxford: Clarendon Press, 2000. P. 79–116; Nutton V. Medicine in the Greek world, 800–50 BC. In: Conrad L.I. (Hrsg.). The Western Medical Tradition. 800 BC to AD 1800. Cambridge, 1995. P. 11–38; Nutton V. Roman medicine, 250 BC to AD 200. In: Conrad L.I. (Hrsg.). The Western Medical Tradition. 800 BC to AD 1800. Cambridge, 1995. P. 39–70.]. Однако остается неясным (из-за недостатка источников, видимо, таковым и останется) объем опыта подобных наблюдений в практике древнегреческих врачей до III в. до Р.Х. По нашему мнению, такой опыт все-таки существовал, хотя мог быть не очень значительным и системным. Мы уже обращали внимание читателя на то, что описания анатомического устройства организма человека, известные в литературе до Герофила, невозможно было сделать без практических наблюдений – примером может служить точное указание Аристотелем топографии расположения сердца в грудной полости. Ясно, что вывод о значимости сравнительной анатомии, в принципе, можно сделать только при практическом сопоставлении устройства тел высших животных и человека. Сама идея зоологических рядов Аристотеля не могла бы возникнуть без понимания сходства между ними. Мы считаем, что в античной медицинской традиции, предшествующей работам Герофила, безусловно, сформировалось понимание устройства человеческого тела, почерпнутое из спорадических наблюдений в ходе медицинской практики. Значительным источником таких наблюдений мог быть опыт военных действий, когда ранение, наносимое с помощью холодного оружия, обнажало внутренние органы, доставляя значительный материал для медицинских обобщений. Очевидно, что древнегреческая медицина подошла к Александрийскому периоду со значительным опытом исследований в области сравнительной анатомии, системный характер которых был заложен в Ликее.

Вопрос о том, почему Александрийский опыт вскрытий представляется исключительным эпизодом в истории медицины, заслуживает отдельного рассмотрения. Л. Эдельштейн[73 - Edelstein L. Review of Diokles von Karystos // American Journal of Philology. 1940. Vol. 61. P. 483–489.] высказывал мнение, что исследования анатомии человека продолжались и позднее – вплоть до первых веков нашей эры. Подавляющее большинство современных ученых с ним не согласны, считая, что ко второй половине II в. до Р.Х. этот опыт практически исчезает из медицинской исследовательской практики[74 - Longrigg J. Greek Rational Medicine: Philosophy and Medicine from Alcmaeon to the Alexandrians. London, 1993; Nutton V. Ancient Medicine. London, N.Y., 2013.]. В качестве основного аргумента, как правило, вновь приводится известный тезис о религиозных запретах. На наш взгляд, он столь же многозначителен, сколь и бессодержателен – весь опыт античной науки показывает, что при наличии сильной и последовательной исследовательской программы рамки античного религиозного культа оказывались весьма гибкими. Вопрос заключается лишь в необходимости наличия такой программы, а ее существование, в свою очередь, зависит от формирования картины мира ученого в рамках той или иной натурфилософской доктрины. По нашему мнению, суть дела заключается в доминировании стоической натурфилософии, лежавшей в основе взглядов врачей-эмпириков. Мы уже отмечали характерный для этого направления медицинской мысли принципиальный отказ от гиппократовской цели реконструкции невидимого на основе косвенных и вторичных видимых проявлений. Собственно, на это и указывает Гален, выбравший в своем трактате «О доктринах Гиппократа и Платона» Хрисиппа из Сол в качестве одного из своих основных научных оппонентов. Сюда же относится сложившаяся во II–I вв. до Р.Х. традиция вольной интерпретации взглядов Аристотеля, в которой, применительно к истории медицины, наиболее важным элементом был тезис о нахождении разумной части души в области сердца. Из этого прямо следовал основополагающий для картины мира врачей-эмпириков тезис об исхождении нервов от сердца. Очевидна полная несовместимость этого тезиса с результатами практических исследований Герофила, открывшего черепно-мозговые нервы. На наш взгляд, соображения В.С. Стёпина о принципах формирования картины мира ученого в методологическом плане чрезвычайно плодотворны, особенно для системного анализа феноменов протонауки. По нашему мнению, причины того, что системные анатомические исследования в Александрии в III в. до Р.Х. стали лишь эпизодом в истории медицины, не сформировав соответствующую традицию, следует искать, прежде всего, в области состязания натурфилософских систем, лежавших в основе взглядов различных медицинских школ. Иными словами, речь идет прежде всего о «картинах мира» ученых, а уже потом о языческих религиозных табу.

Герофила справедливо считают основателем анатомической науки. Его наследие представляется наиболее существенным в отношении накопления данных об анатомии мозга и нервной системы, глаза, органов пищеварения, сосудистой системы, устройства мужских и женских половых органов. Еще Праксагор – учитель Герофила – задавался вопросом о том, как именно импульс к осуществлению произвольного движения передается из вместилища интеллекта к той или иной части тела. Основой для его решения стали идеи Диокла о циркуляции пневмы. По мнению Праксагора, по артериям перемещалась именно та ее часть, которая именовалась «психическим духом»[75 - Steckerl F. The Fragments of Praxagoras of Cos and his School. Leiden: Brill, 1958. 132 p.]. Она и являлась непосредственно субстратом – проводником (или, вернее, переносчиком) этого импульса. Артерии по мере удаления от сердца и приближения к конечностям, по мнению Праксагора, становились все тоньше, пока, наконец, не истончались до такой степени, что их стенки совершенно сливались, образуя новое, со?лидное анатомическое образование. Его Праксагор называл нейрон (????????). Это слово одновременно обозначает и «нерв», и «сухожилие». Впоследствии в трактате «О доктринах Гиппократа и Платона» Гален уделил много внимания анатомической дифференциации этих образований и их названий. Естественно, что в системе Праксагора в артериях кровь отсутствовала, она циркулировала только по венам. Таким образом, нельзя сказать, что Праксагор открыл нервы, скорее, он спекулятивно обосновал их наличие, предположив, что нервы образуются из истонченных артерий. Однако функция нервов – передача сигнала от центра управления произвольными движениями тела к его частям – определялась совершенно верно. Был предложен даже субстантивный медиатор функции – психический дух.

Герофил, бесспорно, является первооткрывателем нервов как особых анатомических структур. Он доказывает факт их исхождения из головного мозга и предполагает, что психический дух передает соответствующий импульс, исходя из «желудочка мозжечка» и перемещаясь внутри нерва по направлению к соответствующей части тела. Герофил обратил внимание на разницу функций частей тела, в равной мере соединенных нервами и мозгом. Телеологический подход позволил ему высказать гениальное (без преувеличения!) предположение о разделении нервов на две категории – чувствительные и двигательные. Изучая устройство, функции и заболевания глаза, он видит, как орган чувств (в данном случае – зрения) соединяется с головным мозгом посредством зрительного и глазодвигательного нервов. С другой стороны, он осознает, что все движения рук или ног являются следствием прохождения соответствующей «команды» от центра сосредоточения интеллекта. Эта «команда» проходит в виде импульса протекающего по нерву животного духа, устремляющегося к соответствующей конечности. В результате Герофилу кажется разумным предположить, что одни нервы приспособлены для передачи чувственных ощущений, а другие – двигательных импульсов. Конечно, этому учению еще далеко до понятий «афферентация» и «эфферентация», однако основа развития нейрофизиологии уже заложена в теории великого александрийца. Гален признает за Герофилом приоритет в описании черепно-мозговых нервов – зрительного, глазодвигательного, тройничного (в том числе его двигательной ветви), лицевого, слухового (по-видимому, в современном понимании он идентифицировал radix cochlearis преддверно-улиткового нерва) и подъязычного. В специальной литературе можно встретить указания на то, что Герофил открыл то ли шесть, то ли восемь пар черепно-мозговых нервов. По мнению Галена, каждый из нервов шестой пары, выделенной Герофилом, состоит как бы из трех ответвлений, имеющих отдельные корни. Логика их определения как единого нерва была связана с тем, что они проходили из одного отверстия в черепе и твердой мозговой оболочке. Позднее эти три нерва, которые ошибочно оценивались античными авторами как один триединый нерв, были идентифицированы Л. Дакуортом, M. Лайонсом и Б. Тауэрсом[76 - Подробнее об этом см.: Duckworth W.L.H., trans. (from the Arabic), Lyons M.C., Towers B. (eds.) // Galen on Anatomical Procedures: The later Books. Cambridge: Cambridge University Press, 1962.] как языкоглоточный, блуждающий и добавочный. Именно этим объясняется путаница в историографии: Герофил и, вслед за ним, Гален, насчитывали шесть, а в действительности имели представление о восьми парах черепно-мозговых нервов. Удивительным достижением Герофила является не только открытие нервов, но и детальный характер их описания, учитывая ограниченные технические возможности того времени.

Принято считать, что согласно «Корпусу Гиппократа» искусство медицины складывается из трех частей. Первая – лечение диетой (диэтология, иначе именуемая диэтетикой), вторая – лечение лекарствами (фармакология), третья – навыки мануальной помощи (хирургия). Нетрудно заметить, что классификация, представленная в «Корпусе», основана на способах оказания медицинской помощи, т. е. способах воздействия, имеющихся в арсенале врача. Триада медицинского знания, по Герофилу, состоит из «вещей, касающихся здоровья» (анатомии и физиологии, описывающих нормальное состояние организма), «вещей, касающихся болезни» (знания об общей патологии) и «нейтральных вещей», вбирающих в себя все три компонента медицины по Гиппократу. Таким образом, для Герофила все способы воздействия, по существу, нейтральны. Выбор метода терапевтического воздействия должен быть основан на иных знаниях и оценках – сведениях о характере нормальных физиологических и патологических процессов, протекающих в организме[77 - Подробнее об этом см.: von Staden H. Herophilus: The Art of Medicine in Early Alexandria. Cambridge, 1989.]. Герофил тем самым подчеркивает, что инструмент (лекарство, способ операции) глубоко вторичен и может быть так или иначе использован (или не использован) в зависимости от того, что врачу подсказывают его общие знания о норме и патологии.

Именно поэтому оппозиция Герофилу и его последователям со стороны школы эмпириков должна оцениваться как сознательная и абсолютно последовательная. Для российской, а в некоторой части и для зарубежной историографии характерна несколько снисходительная позиция, уравнивающая в правах все античные медицинские школы[78 - См. например: Nutton V. Ancient Medicine. London, N.Y., 2013; Algra K., Barnes J., Mansfeld J. The Cambridge History of Hellenistic Philosophy. Cambridge, 1999. P. 3–30.]. Таким образом, одинаково оцениваются и натурфилософские учения, представлявшие собой их мировоззренческую основу. Нам такой подход представляется неверным по следующим причинам. Во-первых, он не учитывает целостную динамику развития явлений, существующих в истории медицины на каждом отдельно взятом этапе, – они не возникают «ниоткуда» и не исчезают «в никуда». Наше видение основной линии истории медицины, как последовательного преемственного развития древнегреческой рациональной медицины от Гиппократа к Галену и далее, сквозь известные исторические события, к зарождению современной научной медицины можно оспаривать по форме. Однако невозможно игнорировать внутреннюю взаимосвязь развития медицинской теории и практики в течение двух с половиной тысяч лет. Именно поэтому в своей книге «Зарождение медицины как науки в период до XVII века»[79 - Балалыкин Д.А. Зарождение медицины как науки в период до XVII века. М.: Литтерра, 2013. 266 с.] мы предложили четко различать феноменологический и эпистемологический подходы к анализу истории медицины. Во-вторых, еще раз обратим внимание читателя на тот факт, что ко временам Галена последователи гиппократовской медицины составляли меньшинство врачебного сообщества. Именно с этим, а также с содержательной частью оппозиции эмпириков по отношению к гиппократовской традиции мы связываем угасание интереса к анатомическим вскрытиям, а впоследствии и полный отказ от них. Это невозможно объяснять только религиозными запретами на вскрытия человеческих тел. Ранее, применительно к Ликею, мы уже отмечали это. Мы убеждены, что объяснение основных векторов развития медицинской теории с помощью одного религиозного запрета при своей кажущейся значимости, по существу, является совершенно бессмысленным. Прибегая к такому объяснению, мы пытаемся неким глобальным социокультурным фактором замаскировать отсутствие системного анализа структуры медицинского знания во взаимосвязи с философией того времени. С позиции современного врача (а большинство историков медицины имеют врачебное образование), польза знаний анатомии и физиологии представляется очевидной, а врачебная практика, исходящая из таких знаний, – единственно правильной. Это убеждение следует в контексте исторической перспективы считать крайне наивным, совершенно не принимающим во внимание картину мира врачей начиная с II в. до Р.Х. и кончая временами Галена. Отсюда и историографическая традиция, отмечающая огромные успехи Александрийского Мусейона времен Герофила и Эрасистрата как центра прорывных фундаментальных исследований в анатомии и физиологии, а последующее развитие медицины до Галена – как странный период мистического забвения работ великих александрийцев, неожиданно востребованных Галеном[80 - См. комментарий В.Н. Терновского и Б.В. Петрова. Гален. О назначении частей человеческого тела. М., 1971.]. В эту схему совершенно не укладывается очевидный факт: знания, накопленные в Александрии, и письменное наследие Герофила были известны позднейшим поколениям врачей вплоть до Галена. Поощрения первыми представителями династии Птолемеев научных исследований, в рамках этой точки зрения, также совершенно иррационально сменяются гонениями на науку со стороны представителей той же династии в середине II в. до Р.Х. И, наконец, вовсе необъяснимым, в таком случае, представляется наличие оппозиции Герофилу и его последователям со стороны представителей других медицинских школ. Ведь правильность подхода к медицине, основанного на анатомических и физиологических опытах, кажется столь очевидной!

В исторической действительности наследие Герофила в период II в. до Р.Х. – I в. совершенно не определяет состояние медицинской теории и практики. На наш взгляд, это связано с сознательным неприятием принципов рационального познания в медицине со стороны врачей-эмпириков. Гален следующим образом характеризует их отношение к принципам научного познания: «Ты же, как я прекрасно знаю, поражался, но, конечно, не моим словам, а глупости эмпириков, которые, хотя я сделал им столь много уступок в столь важных темах, не использовали это на благо себе, но впали в новые заблуждения, не меньшие, чем прежде. Поражает их невежество, какое-то исключительное бесстыдство и бесчувствие, превосходящее бесчувствие скотов: ведь подтверждения своих мнений им получить неоткуда, и даже если бы им дали возможность их получить, они не смогли бы ею воспользоваться. Да и невозможно увидеть или запомнить столько тысяч различий, наблюдающихся у больных, – какая библиотека вместит столь великую книгу, какой разум сохранит столь обширную память?»[81 - Гален. О медицинском опыте. См.: Гален. Сочинения. Т. II. М., 2015. С. 548–549.] И далее: «И пусть никому не кажется, что я пользуюсь рассуждением Платона о том, что если некое занятие направлено на познание природы того, что оно изучает, то это наука, а если нет, то это некое ремесло и опыт, но не наука. “Ведь я, – говорит он, – не могу назвать наукой то, что не имеет логики”»[82 - Там же. С. 549.].

В современной теории науки существует понятие «картина мира» и дополняющее его «исследовательская программа» ученого. Если мы попытаемся (конечно, с определенной долей условности) представить себе картину мира врачей-эмпириков, нам следует разобраться с натурфилософскими основами их взглядов. С одной стороны, это непростая задача, поскольку в историографии отсутствует традиция такого анализа. Историки медицины в целом признают наличие связи исследовательской программы Галена с натурфилософией Платона и Аристотеля, но только потому, что об этом прямо и ясно пишет Гален[83 - Подробнее об этом см.: Debru A. L’expеrimentation chez Galien // ANRW II, 37, 2. Berlin/New York. 1994. P. 1718–1756; Longrigg J.N. Medicine in the classical world // Western Medicine: An Illustrated History / Loudon I. (ed.) New York: Oxford University Press, 1997. P. 25–39; Lloyd G.E.R. Theories and practices of demonstration in Galen. In: M. Frede, G. Striker (eds). Rationality in Greek Thought, Oxford: Clarendon Press, 1996. P. 255–277; Nutton V. Medicine in the Greek world, 800–50 BC. In: L.I. Conrad (Hrsg.). The Western Medical Tradition. 800 BC to AD 1800. Cambridge, 1995. P. 11–38.]. Более того, он внимательно и аргументированно анализирует все то, что он заимствует от своих великих предшественников, как и все, с чем он не соглашается, либо развивает и дополняет. Нам достаточно очевидна взаимосвязь картины мира и исследовательской программы врачей-методистов с атомистической теорией во всех ее модификациях – от классики Демокрита до позднейших версий Эпикура и Асклепиада. Собственно говоря, Асклепиад вынужден был предложить свои особенные объяснения движения атомов именно в силу необходимости интерпретировать наблюдаемые в практике врача физиологические процессы[84 - Об этом подробнее см. комментарий к работе «О разновидностях болезней» // Гален. Сочинения. Т. II. М., 2015. С. 604–617.]. Однако, уделив в своих работах достаточно внимания взаимосвязи клинической практики врачей-методистов[85 - См., например: Балалыкин Д.А., Щеглов А.П., Шок Н.П. Натурфилософская традиция античного естествознания и Александрийская школа в III веке. Часть I // Философия науки. 2013. № 2 (57). С. 157–175; Балалыкин Д.А., Щеглов А.П., Шок Н.П. Натурфилософская традиция античного естествознания и Александрийская школа в III веке. Часть II // Философия науки. 2013. № 3 (58). С. 129–150; Балалыкин Д.А., Щеглов А.П., Шок Н.П. Натурфилософская традиция античного естествознания и Александрийская школа в III веке. Часть III // Философия науки. 2013. № 4 (59). С. 136–152.] с натурфилософией атомизма, мы практически не анализировали вопрос о фундаментальной основе взглядов врачей-эмпириков. Более того, тексты Галена, ранее введенные нами в научный оборот, давали повод к заключению о довольно спокойном отношении великого врача к своим коллегам-эмпирикам. Трактаты Галена, публикуемые в данном томе «Сочинений», дают автору этих строк основания для постановки вопроса о необходимости более внимательного исследования взглядов представителей школы эмпириков.

По нашему мнению, весьма плодотворной является идея о наличии связи между практикой врачей-эмпириков и философией стоиков. Еще раз подчеркнем, что оппозиция эмпириков гиппократовской медицине с ее вниманием к идее опыта (а применительно к александрийской школе можно использовать и понятие «эксперимент») была сознательной и глубоко последовательной. Отвергать или не замечать результаты практики анатомических вскрытий можно было лишь в том случае, если твоя натурфилософская платформа состоит в принципиальном неприятии «скрытых случаев», сознательном отвержении задачи реконструкции невидимого по косвенным видимым признакам, ведь именно к «скрытому» и «невидимому» относятся физиологические процессы, протекающие в организме человека.

Эмпирики делили медицинское знание на «семиотическое», «терапевтическое» и «гигиеническое». Семиотическая часть, в свою очередь, подразделялась на диагноз и прогноз, терапевтическая – на хирургию, фармакологию и диетологию, а гигиеническая ветвь включала в себя понятия о сохранении здоровья и о том, что помогает выздоравливающему полностью восстановить здоровье. Параллельно с этим принципом классификации сведений о практических навыках врачи-эмпирики различали «составляющие» и «окончательные» части медицины. Деление на «составляющие» и «окончательные» очень напоминает по сути выделение двух классов добра, предложенное в то время стоиками. Они делили вещи, относимые к категории «добра», на способствующие, или «причинные» (????????), и «окончательные» (??????) части счастья. Друзья, например, являются «причинным», или способствующим, добром, в то время как справедливость и храбрость – «окончательное», или действительное, добро[86 - Подробнее об этом см.: Edelstein L. Ancient Medicine: Select Papers of Ludwig Edelstein, Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1967. P. 3–64; Hankinson R.J. Cause and Explanation in Ancient Greek Thought, Oxford: Clarendon Press, 1998. 499 p.; Lloyd G.E.R. Methods and Problems in Greek Science, Cambridge: Cambridge University Press, 1993. 472 p.; Sambursky S. Physics of the Stoics. London: Princeton University Press, 1959. 265 p.]. Г. фон Штаден считает, что нечто похожее – параллельное различие между способствующим и окончательным добром – ранее предлагалось Платоном и Аристотелем[87 - См., например: Платон «Государство»; Аристотель «Никомахова этика». von Staden H. Herophilus: The Art of Medicine in Early Alexandria. Cambridge University Press, 1989.]. В делении эмпириков «составляющие» части (?????????) медицины являются методами, имеющими ценность, например личные наблюдения, использование полученной информации и т. д. «Окончательные» части – это и есть, собственно, три ветви медицинского знания – семиотическая, терапевтическая и гигиеническая части медицины. Эта система эмпириков, очевидно, не оставляла места первым и главным компонентам медицины Герофила – «вещам, касающимся здоровья» (анатомии и физиологии), и «вещам, касающимся болезни» (патологии). Судя по всему, речь идет о сознательном споре с Герофилом и предложением систематики, призванной опровергнуть его рационализм[88 - Вопрос о структуре медицинского знания активно обсуждался в последующие века, например Полибием, когда он сравнивал медицину и историю, врачом-пневматиком Афинеем из Атталеи (вероятно, I в. до н. э.), эмпириком Феодосием Лаодикийским (начало II в. н. э.), Цельсом, поздними александрийскими комментаторами Галена и т. д. Подробнее об обстоятельствах, проясняющих эту точку зрения, см. например: von Staden H. Herophilus: The Art of Medicine in Early Alexandria. Cambridge, 1989; Nutton V. Ancient Medicine. London, N.Y., 2013; Todd R.B. Greek medical ideas in the Greek Aristotelian Commentators // Symbolae Osloenses. 1976. Vol. 52. P. 117–134.].

Классификация медицинских знаний, предложенная Герофилом, безусловно, оказала большое влияние на Галена. Нетрудно заметить, что трехчастная структура медицинского знания, приводимая им в «Искусстве медицины», воспроизводит и развивает основные идеи Герофила. В силу этого и целого ряда других наблюдений мы высказали предложение выделить линию Гиппократа—Герофила—Галена, как главную в развитии рациональной медицины античности в плане преемственности знаний, методологии исследования и развития медицинской теории и практики[89 - Балалыкин Д. А., Щеглов А.П., Шок Н.П. Соотношение духовного и физического в понимании Галеном здоровья и болезни. Часть I (на примере работы «Способ распознавания и лечения страстей любой, в том числе и своей собственной души») // Гуманитарные, социально-экономические и общественные науки. 2013. № 7. С. 257–268; Балалыкин Д. А., Щеглов А.П., Шок Н.П. Соотношение духовного и физического в понимании Галеном здоровья и болезни. Часть II (на примере работы «Способ распознавания и лечения страстей любой, в том числе и своей собственной души»)» // Гуманитарные, социально-экономические и общественные науки. 2014. № 1. С. 251–262; Балалыкин Д. А., Щеглов А.П., Шок Н.П. Соотношение духовного и физического в понимании Галеном здоровья и болезни. Часть III (на примере работы «Способ распознавания и лечения страстей любой, в том числе и своей собственной души») // Гуманитарные, социально-экономические и общественные науки. 2014. № 2. С. 253–264.].

Применительно к полемике эмпириков с Герофилом и его последователями представляется важным подчеркнуть тот факт, что ряд учеников Герофила либо врачей, учившихся у его учеников, относятся историками медицины к числу эмпириков, например такие значимые фигуры, как Филон с о. Коса и Гераклид Тарентский. Это лишь подтверждает нашу точку зрения на оппозицию эмпириков Герофилу как сознательное неприятие его методологии.

Мы предлагаем рассматривать школу пневматиков, игравшую, как известно, большую роль в медицине II в. до Р. Х. – I в., как некий компромисс между грубым эмпиризмом (отвергающим любое знание о скрытом) и наследием Герофила. Здесь вновь возникает вопрос о «картине мира», т. е. натурфилософской основе медицинских взглядов тех или иных врачей на свою профессию. Ранее, говоря об Аристотеле и Диокле, мы обращали внимание на потенциал идеи о важнейшей роли пневмы в обеспечении механизмов жизнедеятельности организма для снятия противоречий, имевшихся в их медицинской теории. Видимо, появление школы пневматиков и стало результатом востребованности этого натурфилософско-медицинского компромисса.

Одним из наиболее продуктивных компонентов медицинской системы Платона была идея психосоматического единства организма. В своих предшествующих работах мы показали, что она оказалась невостребованной медицинской теорией вплоть до Галена[90 - Гален. Сочинения. Т. I. М., 2014.]. Именно Гален, более чем через пять столетий после Платона, развил ее до уровня одной из основополагающих в своей системе общей патологии. Важнейшим условием для столь глубокого понимания этого вопроса является принятие доктрины о бессмертии высшей, разумной части души, а следовательно, ее вечной жизни и идеи творения мира Богом.