Александр Мясников.

Энциклопедия доктора Мясникова о самом главном. Том 3



скачать книгу бесплатно

Надо знать её правила и взять на себя каждодневный труд их соблюдать! Что за правила? Вот они вкратце:

1. Кровать – только для сна. Дотошные американцы добавляют в своих официальных рекомендациях – используйте кровать только для сна и секса (никакой фантазии у людей!). Всякие там: полежать, поваляться с компьютером или перед телевизором – недопустимо.

2. Спите ровно столько, чтобы чувствовать себя отдохнувшим. Не пересыпайте, не валяйтесь.

3. Привыкайте в одно и то же время ложиться, в одно и то же время вставать. Это очень важно.

4. Не заставляйте себя спать. Если вы лежите больше 20 минут и не заснули – встаньте, пойдите в другую комнату. Почитайте, еще что-нибудь поделайте до тех пор, пока не захотите спать. (Но если вы решите поесть или посчитать деньги – вернее, сколько их вам не хватает, чтобы выплатить или заплатить, посмотреть новости, это вас только возбудит и заснуть не поможет!) Захотели спать – пошли опять в кровать. Опять 20 минут полежали и поняли, что не можете заснуть. Опять встали и пошли читать. И так пока окончательно не заснете.

5. Будильник у вас должен быть заведен всегда на одно и то же время, включая субботу и воскресенье. Это очень важно. Так как у тех, кто не высыпается в будни, но старается высыпаться в выходные, бессонница протекает в гораздо худшем варианте

6. Надо избегать крепкого чая и кофе после обеда.

Потому что, как ни крути, кофеин влияет на бессонницу. Есть люди, которые могут выпить перед сном две чашки крепкого кофе и пойти спать! Но это исключение. Если про кофе многие знают, то к чаю мы относимся значительно более легкомысленно. А ведь иногда в чае содержится больше кофеина, чем в кофе.

Где-то читал, что максимальное количество кофеина в чае достигается в первые минуты после заварки. Потом он замещается молекулами других биологически активных веществ и его концентрация падает. Многие же, наоборот, настаивают поменьше: «а то будет слишком крепкий!».

7. Если вы курите, то не курите перед сном – никотин обладает возбуждающим действием. Если вы голодны, съешьте яблоко или что-то другое, легкое.

8. В спальне не должно быть лишних звуков и света.

9. Температура в комнате, как считают, должна быть не выше 16–17 градусов. Хоть один, кого вы знаете, спит при такой температуре? Жители Дальнего Востока, в поселки которых опять не завезли вовремя уголь, не в счёт!

10. В гигиене сна большое значение имеет физическая нагрузка. Но, разумеется, упражнения нужно делать не за несколько минут до сна.


И вот вы прислушались ко всем советам, все выполняете и все равно нормализовать сон не получается! Тогда попробуйте следующее. Приём связан с ограничением сна. Предупреждаю – будет непросто, потребует силы воли! Итак.

Вы назначаете себе фиксированное время подъёма. Всегда одно и то же. Независимо от того, когда вы заснули.

Вы замечаете время, сколько вы в итоге проспали.

Например, подъем в 7, легли вы в 11, но заснули только в 2.

Итого вы поспали 5 часов. Днём к кровати даже не подходить и никаких «подремлю в кресле»!

Теперь вы идете ночью спать в 7 минус 5 = в 2 часа ночи. Заснули, в 7 подъем – глядишь, свои 5 часов проспали.

Если опять заснули не сразу: пролежали час без сна и в итоге проспали всего 4 часа, – следующую ночь ложитесь 7 минус 4 = 3 часа. И ни минутой раньше, как бы ни хотелось, как бы вы ни вырубались! Это делается, чтобы убрать лишнее время лежания в кровати без сна. Вы должны себя приучить засыпать сразу, как ложитесь в кровать и вот вы такими мучениями достигли того, что упали и заснули. Теперь начинаем прибавлять по полчаса сна.

Например, вы предыдущую ночь проспали 5 часов, теперь ложимся в 1.30. Несколько ночей удалось поспать по 5 с половиной часов – теперь прибавляем ещё и ложимся в час. И так до полноценных 7–8 часов!

Не получилось, где-то сбой: с той точки опять начинаем по новой. Те, кому такая методика кажется очень жесткой, могут попробовать технику расслабления.

Надо лечь, сосредоточиться и мысленно начать расслаблять все мышцы, сверху вниз. Мышцы вокруг глаз, лица, потом рук, туловище, живот, ноги, пальцы ног. После нескольких раз уже начинает получаться. И каждый час повторять эту релаксацию, пока не заснул.

Есть 3 основные способа наладить хороший сон, они описаны на стр. 188–189.

Они помогут, но на всякий случай познакомимся с лекарствами, помогающими от бессонницы.

Это более эффективно, чем считать баранов! В борьбе с бессонницей может помочь яркая лампа, особенно в нашем климате. Называется фототерапия. При пробуждении включаем яркий свет и находимся под ним не менее получаса (представляете: только под утро заснул, темнота, кажется – глухая ночь, тут трезвонит будильник и зажигается ярчайший свет, вызывая рези в глазах! Бррррр!).

Про снотворные мы уже упоминали: привыкать не стоит, хотя бывают ситуации, когда без них не обойтись. Но это вам надо решать уже с вашим лечащим врачом. Сейчас рекламируют такой препарат как «Мелатанин»… Это гормон шишковидной железы (есть у нас и такая!), который участвует в регуляции ритма сна.

Как мелатонин, так и лекарства, которые усиливают его естественную продукцию, достаточно эффективны при бессоннице, вызванной сменой часовых поясов, в других случаях эффект может быть недостаточным.

В качестве борьбы с бессонницей часто применяют лекарства от аллергии, первое их поколение, которое действительно обладает побочным снотворным эффектом. Например, старый добрый «Димедрол»! Но сон после него очень тяжелый и потом на весь день обеспечена сонливость и головная боль!

«Корвалол» и «Валокардин» – очень популярные у нас капли, запрещенные к применению во всём мире.

Почему? Ведь помогают же?! Да потому, что содержат фенобарбитал – очень тяжелое снотворное, от которого отказались уже очень давно из-за выраженных побочных эффектов.

Валериана. Казалось бы, и растительное, и «мягкое», и невредное.

Было несколько исследований действия валерьянки на сон, действие оказалось не выше эффекта плацебо. Но вот что выяснили американцы: за 2013 год список лекарств, наиболее часто вызывающих токсическое поражение печени, возглавила – да, да, именно валериана (видимо, у котов какая-то другая печень!).

И вообще, таблетки от бессонницы, которые мы так или иначе пытаемся применять, приносят, как правило, больше вреда, чем пользы. Кто-то за рулем заснет, а кто-то лунатиком становится. Да-да, лунатиком, как в «Лунном камне». Там герой тоже настойку для сна принимал, потом во сне так этот Лунный камень запрятал, что на протяжении всей книги найти не могли. Но камень – ладно, не у каждого алмазы есть, но ведь люди начинают кому-то звонить, не отдавая себе отчета (они утром не помнят об этом), человек может сесть в машину и уехать неизвестно куда. Или заняться сексом, опять же безотчетно и потом не помнить об этом! (И потом с утра удивляться: что это с женой – и завтрак с улыбкой, и ботинки почистила?!)

Бывает, что из-за снотворных человек не помнит вообще, что было с ним весь предыдущий день!!!

1.13.2. Апноэ Сна

«Апноэ» обозначает «остановка дыхания». Апноэ сна – термин, обозначающий кратковременную остановку дыхания во время сна. Многим знакома ситуация, когда тучный человек засыпает на спине и начинает сильно храпеть. Потом затихает на секунды, и потом вновь жуткий храп! Вот в эти секунды у него дыхание и останавливается: верхнее небо западает и закрывает вход в дыхательные пути. Он из-за этого просыпается, причём несколько раз за ночь, потом весь день мается – сонливость, усталость и того хуже: быстро развивается гипертония, повышение сахара, болезни сосудов, сексуальная неспособность… Таких больных снотворное может просто убить – так во время остановки дыхания они просыпаются, а под снотворным проспят последнюю возможность вздохнуть! Так что, перед тем как назначить «храпуну» какое-либо снотворное, врач должен сначала убедиться: нет ли тут апноэ сна.

Кто подвержен вот таким кратковременным остановкам дыхания во сне в первую очередь?

Во-первых, мужчины. Во всяком случае, значительно чаще, чем женщины.

Во-вторых, люди с избыточным весом – это самый главный фактор риска для этого состояния.

Далее: курильщики, люди с хронически заложенным носом, с резко увеличенными миндалинами. Также больные с пониженной функцией щитовидной железы, с сердечной недостаточностью, беременные и некоторые другие.

Иногда снотворное может быть смертельным: если его станет принимать человек, склонный к апноэ сна. Обычно во время остановки дыхания они просыпаются и делают вдох, а под снотворным проспят последнюю возможность вздохнуть!

В медицине известен синдром Пиквика – когда тучный человек постоянно неконтролируемо засыпает на протяжении дня – классическое проявление апноэ сна. Ирония в том, что сам мистер Пиквик («Посмертные записки Пиквикского клуба» Ч. Диккенса) ничем таким не страдал. Чрезмерно толстым и постоянно засыпающим был его слуга Джо. Но, видимо, кому-то показалось, что слуга – не та фигура, чтобы в его честь называть синдром и тем самым увековечивать имя! И синдром назвали именем его хозяина! Подсказка врачам – если ваш пациент имеет избыточный вес (пусть и не чрезмерный), при этом постоянно усталый, сонный, с гипертонией и повышенным сахаром – спросите его жену: а не храпит ли он ночью?! Если да, то пошлите пациента на полисонографию (исследование сна, во время которого у больного регистрируют несколько параметров, в том числе и насыщение крови кислородом). Применение специального вспомогательного аппарата ночью очень помогает таким больным и резко улучшает качество жизни.

1.14. Черная желчь

«Меланхолия» – в переводе с греческого «чёрная желчь» – именно такой термин предложил еще Гиппократ для определения состояния, которое мы сегодня зовем депрессией.

«Черная желчь» разъедает наши души в ужасающих масштабах! По материальным затратам, которые здравоохранение различных стран тратит на борьбу с ней, депрессия превосходит затраты на сердечно-сосудистые болезни и онкологию, вместе взятые! Например, в США депрессией страдает 6,5 % населения, притом, что на протяжении жизни шанс заболеть ей есть еще у 10 % людей.

Страдают не только сами, но и их семьи, работодатели, друзья, знакомые. По числу дней потери трудоспособности депрессия в 2010 году вышла на ВТОРОЕ место!

На борьбу с депрессией и её последствиями ежегодно тратятся миллиарды долларов! К врачу первичного звена в поликлинику или медицинский офис больные с депрессией обращаются, как правило, не с депрессией, не с подавленным настроением как таковым, а с многочисленными жалобами медицинского характера. Боли различной локализации, головокружение, тошнота и все то, о чем мы уже подробно говорили. Потому эта глава, в которой дается лишь краткий обзор депрессивного расстройства, и включена в книгу, посвященную соматоформным расстройствам, что депрессия часто или неотделима от них, или является их составляющей частью.

Заметки на полях

Не так давно в Англии была опубликована работа, доказывающая, что… счастье заразно! Раздали населению района близ Лондона специальные опросники и выяснили: соседи тех семей, что отвечали, что они абсолютно счастливы, тоже, как правило, были довольны жизнью.

Причем, чем ближе они жили к домам тех счастливчиков, тем более позитивно смотрели на жизнь и сами. На расстоянии 2–3 миль от жилья наиболее оптимистично настроенных людей начинает преобладать менее радужное настроение.

Нам не надо никаких статистических выкладок, чтобы осознать и другую истину: депрессия тоже заразна, да еще как! Рядом с такими людьми становится душно, настроение резко портится!

Для диагноза депрессии необходимо сочетание не менее пяти симптомов из приведенных ниже:

1. Угнетенное настроение.

2. Потеря интереса к жизни и невозможность получить удовольствие от того, что человек делает.

3. Бессонница или, наоборот, избыточная сонливость.

4. Изменение аппетита и резкие колебания веса.

5. Психомоторное возбуждение.

6. Повышенная утомляемость.

7. Неспособность концентрировать мысли.

8. Чувство безнадежности или вины.

9. Неоднократные мысли о смерти или самоубийстве.

10. Злоупотребление алкоголем.


При этом психиатры добавляют: эти симптомы должны присутствовать почти каждый день на протяжении не менее 2 недель (DSM-5). Примерили эти вопросы на себя?

Насчитали 5? И уже довольно давно? У вас депрессия!

Врачей общей практики учат активно выявлять депрессию у пациентов с наличием сочетания факторов риска с соответствующим поведением. Эти факторы риска лежат в области генетики, состояния здоровья, социально-экономической области:

1. Наличие предыдущих депрессивных эпизодов.

2. Семейная история депрессии.

3. Принадлежность к женскому полу.

4. История послеродовой депрессии.

5. Психологические (и не только) травмы в детстве.

6. Наличие избыточных стрессов.

7. Наличие серьезных заболеваний.

8. Плохая социальная поддержка.

9. Вредные привычки (злоупотребление алкоголем, наркотиками).

Заметки на полях

С детства зачитывался А. Дюма. Я – подвижный и веселый, как и все дети – очень переживал за Атоса, ну что же он так страдает! Так впервые и познакомился с описанием классического депрессивного состояния: «В дурные часы Атоса – а эти часы случались нередко – все светлое, что было в нем, потухало, и его блестящие черты скрывались, словно окутанные глубоким мраком.

Полубог исчезал, едва оставался человек. Опустив голову, с трудом выговаривая отдельные фразы, Атос долгими часами смотрел угасшим взором то на бутылку и стакан, то на Гримо, который привык повиноваться каждому его знаку и, читая в безжизненном взгляде своего господина малейшие его желания, немедленно исполнял их. Если сборище четырех друзей происходило в одну из таких минут, то два-три слова, произнесенные с величайшим усилием, – такова была доля Атоса в общей беседе. Зато он один пил за четверых, и это никак не отражалось на нем, – разве только он хмурил брови да становился еще грустнее, чем обычно». Уже в зрелом возрасте узнал истинную историю мушкетеров. Портос был сослуживцем д’Артаньяна во время службы в гвардейском полку господина Дезессара и носил имя Исаак. Арамиса звали Генрихом, он был дальним родственником де Тревиля и действительно служил в мушкетерах. Как и Адриан д’Атос. Он никогда не был графом, но действительно водил дружбу с остальными тремя мушкетерами (тем более что они все были земляки из Гаскони). Но эта дружба длилась недолго – когда лейтенанта мушкетеров д’Артаньяна уличные бретеры прижали к решетке Люксембургского сада и тот, отбиваясь от превосходящего противника, позвал на помощь, Атос прибежал первым (от улицы Феру, где он жил, там всего 100 метров!) и был в той злополучной неравной дуэли убит в возрасте 25 лет! Так что все остальные тома великой книги касательно этого персонажа – увы, вымысел! Шарль да Баац д’Артаньян и правда стал капитаном королевских мушкетеров, последние годы жил напротив Лувра на rue de Bac номер 1 – там и сейчас висит мемориальная доска. Погиб в возрасте 45 лет при осаде Маастрихта – там сегодня стоит ему памятник. В реальной жизни всех пережил Исаак Портос, он умер в возрасте 95 лет!

Врач не должен ожидать, что пациент начнет ему жаловаться на подавленное настроение и черные мысли. Статистика показывает, что так поступает лишь незначительное меньшинство больных. Врач общей практики или терапевт должен проводить активный скрининг на выявление депрессии. Для этого он должен задать пациенту всего 2 вопроса:

1. Было ли у Вас подавленное настроение, чувство безнадежности в течении последнего месяца?

2. Потеряли ли Вы интерес к тому, что делаете, перестали ли получать удовольствие от жизни в течение последнего месяца?

Если пациент ответил «да» хоть один раз – на 83 % у него депрессия и он должен быть направлен к специалистам!

(Kroenke К, Spitzer RL, Gen Hosp Psychiatry. 2010)

На самом деле при депрессии, как и при других психиатрических заболеваниях, происходит изменение в количестве так называемых нейротрансмиссеров, исследователи проследили, как меняется их концентрация, как перераспределяется активность различных областей головного мозга. Более того, доказано, что один из участков головного мозга – гиппокампус, при депрессии уменьшается в размерах. Так что за психиатрическими симптомами стоят совершенно конкретные патофизиологические процессы.

Из перечисленных факторов риска давайте остановимся на роли различных заболеваний в развитии депрессии. Не появление угнетенного настроения как реакции на вновь выявленную или уже существующую серьёзную болезнь, а именно развитие депрессии, как составляющей части клинической картины конкретного патологического процесса.

1. В первую очередь, это различные неврологические заболевания – нарушения мозгового кровообращения, как острые, так и хронические, эпилепсия, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, опухоли мозга. Особую роль играют травмы головы. Так, травма головы в возрасте между 11 и 15 годами очень часто ведет к последующему развитию депрессии.

2. Инфекции: нейросифилис, СПИД.

Человек попадает в психиатрическую клинику и спрашивает на ресепшн:


– Тут никто не носитхалатов, как отличить врача от пациента?

– Врач – это тот, кто без бахил!


Это, конечно, анекдот, но критерии нормы и патологии в психиатрии иногда кажутся настолько зыбкими!

3. Эндокринологические заболевания и метаболические нарушения. Классически – это нарушение функции щитовидной железы – гипотиреоз, далее диабет, витаминная недостаточность. Особенно явственно это видно при недостатке витамина D, его низкий уровень напрямую связан с развитием депрессивных состояний.

4. Сердечные болезни – атеросклероз сосудов сердца, инфаркты, кардиомиопатии, сердечная недостаточность.

5. Воспалительные процессы – ревматологические заболевания, воспалительные заболевания кишечника, суставов.

6. Медикаменты. Родственники и друзья пациентов, которые лечат хронический вирусный гепатит специальными лекарствами – интерферонами, хорошо знают, как меняется их настроение. Интерфероны, стероидные гормоны, некоторые обезболивающие могут провоцировать депрессию. Хорошо известные лекарства для лечения гипертонии – бета-блокаторы («Атенолол», «Конкор», «Беталок» и др.) – также могут быть причиной депрессивных состояний.


Пару лет назад с рынка было отозвано очень многообещающее лекарство для борьбы с ожирением и никотиновой зависимостью – «Римонобант». Ему предсказывали повторение коммерческого успеха «Виагры». Но все рухнуло, когда оказалось, что «Римонобант» вызывает депрессию и даже увеличивает число самоубийств!

Самоубийства – отдельная история!

Депрессия, шизофрения, другие психиатрические состояния, «пограничные» персональные расстройства стоят за попытками самоубийства в 90 % случаев!

Я думаю, вы удивитесь, познакомившись со следующими цифрами: от самоубийств на планете ежегодно погибает 1 миллион человек! И еще от 10 до 20 миллионов делают попытки себя убить! Что делает самоубийства серьезной медицинской проблемой!

От СПИДА ежегодно умирают полтора миллиона человек, от туберкулеза – тоже полтора. Рак легкого уносит те же полтора миллиона жизней в год. Но это состояния, которые у всех на слуху, все о них знают и боятся заболеть, медики проводят скриннинг и профилактику этих заболеваний, а тут 1 миллион потерянных жизней в год – и тишина!

Самоубийства среди взрослого населения являются одной из лидирующих причин смерти! В Австралии – это причина номер 4, в Восточной Европе – номер три (лидирует Венгрия), в Западной Европе – номер 7, как и в Америке, Индия – номер 9. Россия занимает по числу самоубийств 4-е место в мире.

Самоубийства, от которых ежегодно в мире погибает 1 млн (!) человек, в 90 % случаев связаны с депрессией, шизофренией, другими психическими состояниями и «пограничными» персональными расстройствами».

Но это взрослые. Среди подростков все еще хуже, у них самоубийства, как причина смерти, устойчиво занимают «призовые места» в разных странах, деля их с травмами и инфекционными заболеваниями. По данным ЮНИСЕФ (Международный фонд помощи детям при ООН), в России 45 % девочек и 27 % мальчиков хоть однажды, но всерьез задумывались о самоубийстве. Об этой печальной статистике надо помнить и нам – врачам общей практики, терапевтам. Исследования показывают, что больше 75 % тех, кто пытался совершить самоубийство, и почти половина лиц, у которых эта попытка удалась, в течение нескольких месяцев до этого посещали врача общей практики или терапевта. Не психиатра – к ним обращаются в разы реже, а терапевта! И учитывая, что за попытками самоубийства часто стоит депрессия и другие психические заболевания, не стесняйтесь задавать пациенту вопросы, которые могут выявить его душевное состояние, ведь он за этим к вам и пришел!

В проблеме с самоубийствами отдельно стоят антидепрессанты. Казалось бы, кому их назначать, как не больному с депрессиями? Да, но дело в том, что антидепрессанты в первые недели применения резко повышают число самоубийств у лиц, их принимающих, особенно молодого возраста! Это настолько очевидно, что в Америке на упаковках антидепрессантов в законодательном порядке наклеивают предупреждение:

Заметки на полях

В Сибири есть прочное поверье, что если разорить припасы бурундука, которые он с таким трудом собирал все лето на зиму, то это маленькое милое полосатое животное покончит жизнь самоубийством! Я сам видел тельца несчастных бурундучков с шеей, зажатой в развилке ветки. Многие, правда, утверждают, что умысла тут нет и это случайность (или так коршуны на них охотятся и заготавливают таким образом – в Африке подобное делают леопарды, затаскивая жертву на дерево). Не знаю, но многие добытчики кедрового ореха никогда не тронут запасов бурундука, хоть в их «кладовых» очищенные и самые отборные орехи!

«Осторожно! Могут провоцировать попытки самоубийства у лиц 18–24 лет! Вот интересно – сколько у нас врачей, выписывающих вам всем антидепрессанты, об этом знают? Конечно, антидепрессанты нужны, но далеко не всякие и приниматься должны под особым контролем!



скачать книгу бесплатно

страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18