Виктор Радзинский.

Акушерский риск. Максимум информации – минимум опасности для матери и младенца

(страница 4 из 20)

скачать книгу бесплатно

В большом количестве исследований, основанных на принципе простого наблюдения, делаются выводы об уменьшении числа неблагоприятных перинатальных исходов благодаря системе учета риска. Улучшение связывают с тем, что создается возможность более рационального отбора женщин, действительно нуждающихся в терапии, и «систематизации необходимых вмешательств». При этом во многих учреждениях наблюдается увеличение частоты медицинских вмешательств, ценность которых, однако, вызывает сомнения.

Для клинициста, возможно, полезно знать, которой из наблюдаемых им беременных женщин с большей вероятностью грозит опасность неблагоприятного исхода. Для конкретной женщины введение ее в группу риска оказывается полезным только в том случае, если для снижения риска или уменьшения его последствий будут предприняты определенные мероприятия.

Часто многие элементы, называемые факторами риска и вводимые при расчете в формулу прогноза, являются лишь маркерами риска. Указывая на статистически достоверную связь с прогнозом, они определяют число набранных баллов для определения прогноза и не влияют на исход беременности. Наиболее важные – число родов, масса тела до наступления беременности, рост и состояние репродуктивного здоровья в прошлом, уже не могут быть изменены.

Производительность системы подсчета риска тоже имеет слабые места. За исключением небольшого числа антенатальных клиник, где все данные о каждой беременности внесены в компьютер, обычно расчеты производят вручную и без того очень занятые врачи. Поэтому для повышения производительности формального учета степени риска не следует вводить в систему слишком много вопросов – значения показателей должны выражаться целыми числами, а сложение в процессе расчетов должно быть предпочтительнее умножения.

В некоторых системах учета степени риска предполагается, что состояние женщины должно подвергаться оценке только один раз. В противоположность этому в некоторых системах переоценка осуществляется при каждом посещении врача в период беременности. Это позволяет включать осложнения, возникающие в период беременности, и пересматривать степень риска в сторону повышения или снижения в зависимости от течения беременности.

Учет риска более надежен при второй или последующих беременностях по сравнению с первородящими. Меньшее прогностическое значение формализованных систем учета степени риска при первой беременности отчасти объясняется тем, что многие из показателей, используемых в системе, связаны с характеристикой событий предыдущих беременностей.

Идеальная система определения степени риска должна выявлять группу риска в то время, когда еще могут быть осуществлены необходимые мероприятия по предупреждению опасности, грозящей матери или ребенку. Система, естественно, будет надежнее работать, если она используется в более поздние сроки или есть возможность ее переоценки в процессе беременности. Это приводит к парадоксальной ситуации, когда наиболее точные прогнозы делаются в то время, когда они уже практически не нужны, в то время как потенциально более полезные ранние определения степени риска являются относительно неточными.

Надо признать, что как положительная, так и отрицательная оценка прогностической системы до сих пор остается спорной.

В зависимости от точки отсчета и используемых показателей, только у 10–30 % женщин, отнесенных в группы риска, на самом деле наблюдаются те неблагополучные исходы беременности, которые прогнозировались на основании использования формальной системы учета риска.

Акушерская агрессия

Чаще всего системы прогнозирования перинатального риска упрекают в провоцировании излишней акушерской агрессии. Особенно это касается универсальных шкал перинатального риска. O. J. Knox, создав в 1993 г. собственную шкалу перинатального риска, пришел к выводу, что универсальные системы подсчета потенциально вредны, поскольку могут создавать необоснованное беспокойство для пациентки и ведут к акушерской активности. В «Руководстве по эффективной помощи при беременности и родах», изданном под редакцией E. Enkin в 1995 г., системы перинатального прогноза отнесены к «способам помощи, которые имеют как благоприятное, так и отрицательное воздействие». По мнению авторов, система определения перинатального риска имеет сомнительную пользу для конкретной женщины и новорожденного. Она обеспечивает минимальный уровень ухода, помощи и внимания в учреждениях, где такая помощь была недостаточна, и приводит к потенциальному риску неблагополучного исхода от сомнительного лечения и необоснованных вмешательств при мощной диагностической и лечебной базе.

Авторы не учли два фактора: во-первых, главная цель определения степени перинатального риска – как можно более раннее выявление женщин группы высокого риска для обеспечения их соответствующим наблюдением, а во-вторых, акушерская агрессия – следствие совокупности ряда причин, ни одна из которых никак не связана с определением риска у беременной.

Акушерская агрессия – ятрогенные, ничем не обоснованные действия, направленные якобы на пользу, а в результате приносящие только вред. По данным ВОЗ, 50 тыс. случаев материнской смертности (каждая десятая смерть) явились следствием врачебных ошибок. Можно смело предположить, что половина из них – результат акушерской агрессии.

Однако эта «излишняя акушерская активность» в последнее время наблюдается вне зависимости от того, к какой группе риска относится данная беременная женщина. В условиях информационного бума, когда возникает большое количество разноречивых теорий, представлений и предложений по тактике ведения беременности и родов, практическим врачам трудно, а порой и невозможно разобраться в целесообразности и пользе, или, напротив, вредности тех или других положений для матери и плода.

Ненавязчивая «агрессия» нередко начинается с первой же явки беременной в женскую консультацию. Назначают лишние, порой дорогостоящие исследования и анализы, лечение. Стандартный комплекс препаратов (витаминные и минеральные комплексы, БАДы и т. п.) зачастую заменяет патогенетически обоснованную терапию. Так, например, при угрожающем прерывании беременности ранних сроков во всех случаях без соответствующего обследования назначают препараты прогестерона, гинипрал и другие, что не только обходится дорого, но и необоснованно.

Качественная ПЦР дает немало неправильной информации, заставляющей врача принимать те или иные «агрессивные» решения. Поэтому в США это исследование проводят в 6 раз реже, чем в РФ, по той причине, что оно «слишком дорого и сверхинформативно». С целью избавиться от стремления «лечить анализы» с 2007 г. в США было запрещено даже проведение бактериоскопического исследования влагалищных выделений беременных без жалоб.

Изучение эволюции состава биотопа половых путей за последние десятилетия показало, что у каждой второй здоровой женщины репродуктивного возраста в содержимом влагалища можно выделить гарднереллы и кандиды, у каждой четвертой – кишечную палочку, у каждой пятой – микоплазмы. Если КОЕ этих возбудителей не превышает 105, а КОЕ лактобактерий составляет более 10и при этом нет клинических проявлений воспаления, то женщину считают здоровой. Этой важной информации качественная ПЦР не дает. Она информативна только при обнаружении микроорганизмов, которые практически должны отсутствовать во влагалище (бледная трепонема, гонококки, хламидии, трихомонады и др.).


Еще одно проявление акушерской агрессии в женских консультациях – необоснованно широкое проведение дополнительных методов исследования. Речь идет о многочисленных ультразвуковых исследованиях, КТГ при наличии физиологически протекающей беременности. Таким образом, методы пренатальной диагностики должны использоваться не для того, чтобы что-то найти, а для того, чтобы подтвердить возникшие предположения о риске развития перинатальной патологии.

Требует пересмотра и тактика ведения беременных в конце III триместра беременности: необоснованная госпитализация в чрезвычайно перегруженные подчас отделения патологии беременных. В частности, это относится к водянке беременных. По современным представлениям, нормальная прибавка массы тела у беременных колеблется от 5 до 18 кг и обратно пропорциональна исходной массе тела. Большинство (80 %) беременных, нуждающихся в лечении, могут успешно пользоваться услугами дневного стационара, что экономит материальные и финансовые средства и не отрывает женщину от семьи.

У беременной, госпитализированной в отделение патологии беременности без убедительных на то оснований в конце беременности, один путь – в родильный блок. Считается, что у этой беременной различными методами, в первую очередь, должна быть подготовлена шейка матки. Затем следуют амниотомия и родовозбуждение. Необходимо отметить, что амниотомию в отделении патологии беременных производят более чем у половины пациенток и не всегда обоснованно. Это и амниотомия при недостаточно зрелой шейке матки, под давлением диагноза (водянка, в лучшем случае – гестоз, сомнительное перенашивание, плацентарная недостаточность при массе плода 3 кг и более и др.). Следует подчеркнуть, что амниотомия при «незрелой» шейке матки значительно повышает частоту осложнений в родах и операции кесарева сечения. Экспертные оценки показывают, что каждое четвертое кесарево сечение – результат акушерской агрессии.

Не меньше споров вызывает возраст первородящей беременной. Беременных старше 30 лет рассматривают чуть ли не как глубоко больных и неспособных к самостоятельным родам пациенток. Несмотря на то что в приказе МЗ РФ № 50 от 2003 г. к беременным высокого риска относят первобеременных старше 35 лет, в обиходе акушеров продолжает оставаться диагноз: «Первые предстоящие роды в 30 лет» с вытекающим из этого планом родов с расширением показаний к абдоминальному родоразрешению. Проведенными исследованиями доказана необходимость дифференцировки женщин по степени перинатального риска, а не по возрасту, который как изолированный признак никак не повышает перинатальный риск.

В отношении беременных молодого возраста, наоборот, часто применяют не менее опасную стратегию – любой ценой избежать родоразрешения путем операции кесарева сечения. Независимо от принадлежности женщины к группе риска в случае осложненного течения родов применяют стимуляцию, превышающую по количественному составу и временному интервалу все допустимые нормы, что в большинстве случаев даже не находит отражения в истории родов. Закономерный исход – рождение ребенка с целым набором заболеваний, приобретенных в родах. Основной аргумент при этом – «зачем молодой женщине рубец на матке?» В условиях современного акушерства тезис «роды через естественные родовые пути любой ценой» нельзя рассматривать иначе как преступный, равнозначный неоказанию необходимой медицинской помощи.

В основе многих родов, имевших неблагоприятные исходы для матери и плода, лежит недооценка или игнорирование интранатальных факторов риска (патологический прелиминарный период, мекониальные воды, аномалии родовой деятельности и др.).

В этих условиях система определения степени перинатального риска должна представлять не потенциальную угрозу излишней акушерской агрессии у контингента высокого риска, а напротив, служить защитой от необоснованных вмешательств у женщин с низким перинатальным риском.

В основном все пусковые моменты излишней врачебной активности можно разделить на две группы: исходящие от врача, и воздействующие на врача извне. Выдающийся клиницист R. Hegglin, проводя анализ причин врачебных ошибок, выделил несколько основных моментов, их вызывающих:

• незнание;

• недостаточное обследование (недостаточные возможности, плохая техника, недостаток времени);

• ошибки в суждении (недостаток конструктивного мышления, установка безошибочности своего мнения, предвзятость, самолюбие и тщеславие, нелогичность выводов, нерешительность, стремление ставить «интересные диагнозы», склонность к пессимизму или излишний оптимизм);

• ошибки аппаратуры.

Именно врачебные ошибки (настоящие или мнимые) становятся реальной опасностью для врача, подвергаемого не только юридическому преследованию и санкциям страховых компаний, но и «прессингу» общества.

Помимо личностного фактора основная внешняя причина роста акушерской агрессии – практически полное отсутствие правовой основы, защищающей врачей и пациентов, отсутствие четких указаний, регламентированных приказами МЗСР. Это, с одной стороны, позволяет врачу практически бесконтрольно и безгранично наращивать, зачастую безо всяких на то оснований, лечебную и диагностическую активность в отношении пациентки, а с другой стороны делает его юридически беззащитным в случае неблагополучного медицинского исхода.

Для большинства ситуаций отсутствует четко регламентированный порядок действий врача, но существует множество рекомендаций, иногда прямо противоположных. В современном акушерстве, с одной стороны, довольно живучи ложные и устаревшие теории и заблуждения, с другой стороны, с трудом приживаются прогрессивные нововведения, основанные на данных доказательной медицины. Клинические разборы в лечебных учреждениях проводят по историям течения родов, которые не всегда отражают реальные события, и выводы сводятся к заключениям: «усилить, внимательнее относиться, тщательнее и своевременнее диагностировать».

Еще одним импульсом для нарастания акушерской активности служит ежегодно возрастающая юридическая активность населения, рост числа судебных исков против врачей. Нагнетание ситуации при помощи скандальных материалов средствами массовой информации подстегивает этот процесс. В целом количество судебных исков к врачам возросло за последние 4 года более чем в 5 раз. Большинство из них содержит формулировки: «не сделали вовремя, пропустили, недосмотрели, не назначили лечение», что еще больше укрепляет в мыслях практикующего врача порочный в своей основе тезис: чем больше назначить анализов, препаратов, провести вмешательств, тем меньше шанс попасть под судебное преследование. Такой путь ведет к еще большей частоте акушерских осложнений, необоснованные вмешательства чаще заканчиваются инвалидизацией пациентов, что в конечном итоге приводит к росту жалоб, разборов и судебных исков. Так формируется замкнутый порочный круг. Чтобы разорвать его, необходимо последовательно устранять причины акушерской агрессии, тщательно готовить соответствующую законодательную базу.

Основой для программы действий должен стать комплекс распоряжений МЗСР, четко регламентирующий порядок действий врача в тех или иных ситуациях. Должны быть оговорены показания для медицинских вмешательств, назначения медикаментозной терапии и перечислены состояния, при которых проводить вмешательства нельзя. Лазеек для действия по принципу «что не запрещено – разрешено» должно остаться как можно меньше.

Клиническая рекомендация (протокол ведения больных) – стандарт медицинской помощи – систематически разработанный документ, описывающий действия врача по диагностике, лечению, профилактике, реабилитации и помогающий ему принять правильные решения в конкретных клинических ситуациях.

Разработка стандартов позволит адекватно контролировать эффективность проводимых мероприятий, быстро выявлять погрешности в выполнении протокола и с большой долей достоверности оценивать эффективность мероприятий и осуществлять их коррекцию в случае низкой эффективности.

Одновременно параллельным направлением правовой реформы в здравоохранении должно стать определение мер ответственности за неисполнение или формальное исполнение законодательства для всех органов здравоохранения, участвующих в обеспечении конституционного права граждан на получение соответствующей медицинской помощи, а применительно к врачу-гражданину – обеспечение его конституционных прав и профессиональной деятельности, включая страхование ответственности.

Для быстрого продвижения распоряжений и указаний необходимо издавать сборники приказов руководящих учреждений всех уровней, для врачей любого подразделения, развивать интернет-сайты по соответствующим специальностям. Помимо законодательной базы необходимо привести к единому стандарту учебную литературу по специальностям.

Не менее эффективный метод – повышение контроля над качеством оказания медицинских услуг самими пациентами. Необходимо создавать памятки для пациентов, в которых должны быть изложены доступным языком возможные медицинские проблемы и четко описан порядок действий врача при их возникновении, с обязательным описанием законодательной базы, на основании которой проводятся или не проводятся те или иные действия. В этом случае пациент имеет возможность контролировать действия врача и имеет более полную информацию о своем состоянии. В то же время снижается риск его необоснованных претензий на неадекватное оказание медицинской помощи. При этом в полной мере реализуется право пациента на получение информации о состоянии своего здоровья, а в ряде случаев – право выбора пациента на тот или иной способ медицинского вмешательства.

При создании законодательной и методической базы можно ликвидировать порочную практику не всегда правдивого заполнения медицинской документации. Самой популярной фразой про историю родов остается: «Историю пишут для прокурора». Сколько процентов правды в написанной по такому принципу истории родов – можно только догадываться. При четко расписанных рекомендациях побудительный мотив для искажения фактов в большинстве случаев исчезнет, упростится контроль за ведением документации, что позволит быстро выявить попытки неправильного заполнения документов.

Разработка стандартов, контроль за их исполнением, страхование врачей, информирование беременных о проводимых мероприятиях, дифференцировка беременных в зависимости от степени перинатального риска позволят поднять качество оказываемой акушерской помощи, оперативно вносить в стандарты необходимые с течением времени изменения и снизить риск и частоту необоснованных вмешательств, сделав более безопасным процесс вынашивания ребенка.

Таким образом, у стратегии перинатального риска появляется новая задача – выделить группы высокого риска для оказания им необходимой медицинской помощи, и группы низкого перинатального риска для предотвращения медицинской агрессии. Усиление роли юридических аспектов оказания медицинской помощи в последнее время требует более тщательного обоснования медицинских вмешательств. С одной стороны, пациент имеет право на оказание помощи в полном объеме, предусмотренном стандартом, с другой – требуется информированное согласие пациента на оказание помощи (ст. 30 п. 7 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан). Согласно ст. 31 этого документа «Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения» (курсив наш).

Теория прогнозирования перинатального риска, постоянно совершенствуясь, приобретает все новые свойства, открывает новые возможности перед практической медициной, и, постепенно трансформируясь, продолжает оставаться актуальной и в наши дни.

Глава 2
Факторы перинатального риска

Социально-биологические факторы
Первородящие старших возрастных групп

Количество первородящих старших возрастных групп растет из года в год не только в России, но и во всех экономически развитых странах, что связано с увеличением профессиональной роли женщины в обществе на фоне повышения уровня акушерской и педиатрической помощи, бурного развития репродуктивных технологий. Так, в 1975 г. средний возраст первородящих, зарегистрированный в Европе, составлял 25,7 лет (в Швейцарии), и в большинстве стран этот показатель находился между 22 и 24 годами. А в настоящее время возраст матери при рождении первого ребенка в Швейцарии, Великобритании, Испании возрос до 30 лет, а средний возраст первородящих по Европейскому региону составил 26,4. Большинство исследователей рассматривают данный фактор как часть общей тенденции к откладыванию времени рождения первого ребенка, и этот процесс почти необратим. На карте (рис. 5) представлен средний возраст первородящих матерей за 2003 г. в Европе, и отражен диапазон откладывания времени материнства.

В РФ к группе повышенного перинатального риска относят беременных в возрасте 35 лет и старше, однако относительно возраста, с которого беременная должна относиться к группе высокого риска, нет однозначного мнения. Большинство авторов считают, что риск возрастает при достижении женщиной 35-летнего возраста, но многие относят женщин к категории старшей возрастной группы с 40 лет. С учетом стремительного развития и совершенствования репродуктивных технологий некоторые авторы относят в группу повышенного риска женщин от 50 лет.

Рис. 5. Средний возраст женщин на момент рождения первого ребенка (по данным Entre Nous, UNFPA и Европейского бюро ВОЗ, 2006)


Вместе с тем ряд клиницистов отрицают наличие каких-либо особенностей беременности и родов у первородящих старше 30 лет. Не было выявлено увеличение частоты рождения детей с ЗРП и преждевременных родов в этой группе.

По мнению Chiechi L. M. и соавт., Seoud M. A. и соавт., в позднем репродуктивном возрасте число случаев осложнений у матери и число оперативных родоразрешений повышаются, не влияя существенно в развитых странах на перинатальные исходы. Сходные данные о влиянии возраста матери на исходы беременности и родов были получены и другими группами исследователей.

Здесь представлен ознакомительный фрагмент книги.
Для бесплатного чтения открыта только часть текста (ограничение правообладателя). Если книга вам понравилась, полный текст можно получить на сайте нашего партнера.

Купить и скачать книгу в rtf, mobi, fb2, epub, txt (всего 14 форматов)



скачать книгу бесплатно

страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Поделиться ссылкой на выделенное