Виктор Радзинский.

Акушерский риск. Максимум информации – минимум опасности для матери и младенца

(страница 3 из 20)

скачать книгу бесплатно

Риск развития гипоксии плода в родах

Обвитие пуповины вокруг шеи плода встречается в 20–24 % родов и, как правило, не приводит к выраженной асфиксии плода с развитием ацидоза. Но в редких случаях оно может приводить к гипоксии плода, способствовать развитию аномалий родовой деятельности, неправильному вставлению головки, вызывать отслойку плаценты. Для дифференцированного подхода к беременным, у которых было диагностировано обвитие пуповины, была предложена шкала риска развития гипоксии плода (табл. 4).

Низким риском развития гипоксии плода в родах считается оценка до 4 баллов, при 5–9 баллах риск считается средним по развитию гипоксии плода, при ведении родов через естественные родовые пути проводят постоянный мониторный контроль за состоянием плода. При нарастании симптомов компрессии пуповины – оперативное родоразрешение или исключение второго периода родов путем наложения акушерских щипцов. Наличие 10–14 баллов авторы считают высоким риском по развитию гипоксии плода, и считают целесообразным родоразрешить беременную путем кесарева сечения.


Таблица 4

Риск развития гипоксии плода в родах


Однако были отмечены недостатки приведенной шкалы: многофакторность изучаемых показателей с использованием нескольких сложных дорогостоящих аппаратных методов исследования (цветное допплеровское картирование, КТГ, эхография) и длительность диагностики (на однократную запись только КТГ без ее анализа требуется минимум 1 час) значительно осложняют его практическое использование.

Мы привели шкалы риска по наиболее часто встречающимся состояниям и осложнениям. Для некоторых состояний и осложнений в акушерстве составить шкалу для прогнозирования не представляется возможным. Например, анализ аномалий родовой деятельности, проведенный А. Д. Подтетеневым и соавт., показал, что сформировать группы риска по развитию аномалий родовой деятельности до начала родов или появления подготовительных схваток не представляется возможным, поскольку такой основной фактор, как «незрелая шейка матки», влияющий на характер родовой деятельности, возможно учитывать только при перенашивании беременности, возникновении прелиминарного периода, дородового излития околоплодных вод или в начале первого периода родов.

Универсальные шкалы определения перинатального риска

Оценочная версия определения перинатального риска впервые была предложена в 1973 г. С. Hobel и соавт., опубликовавшими антенатальную систему оценки, в которой на градуированной шкале производится количественное распределение ряда перинатальных факторов. В первую очередь учитывались заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, нарушения обмена веществ, неблагоприятный акушерский анамнез, аномалии развития половых путей и др. В последующем C. Hobel разработал еще две оценочные системы – интранатальную и неонатальную.

Балльная оценка факторов риска дает возможность оценить не только вероятность неблагоприятного исхода родов, но и удельный вес каждого фактора.

По мнению авторов, 10–20 % женщин относятся к группам повышенного риска заболеваемости и смертности детей в перинатальном периоде, чем объясняется гибель плодов и новорожденных более чем в 50 % случаев. Число выделенных факторов риска колебалось от 40 до 126.


Была разработана своя система подсчета факторов риска, менее сложная и простая в применении. Впервые она была применена в канадской провинции Манитоба, и получила название «система Manitoba» (табл. 5).


Таблица 5

Система определения перинатального риска «Manitoba»


Среди детей, родившихся у матерей, отнесенных по данной системе к группе высокого риска, неонатальная заболеваемость была в 2-10 раз выше. Недостаток системы Manitoba в том, что оценка ряда показателей очень субъективна. Поэтому F. Arias дополнил систему балльной оценкой обычно встречающихся во время беременности экстрагенитальных осложнений (табл. 6).


Таблица 6

Ориентировочная балльная оценка некоторых экстрагенитальных осложнений беременности, применяемая при использовании системы Manitoba

* Токсоплазмоз, краснуха, хламидии, герпес.


По данной системе проводили скринирующее обследование при первом посещении врача беременной и повторяли его в период между 30-36-й неделей беременности. По мере прогрессирования беременности проводили переоценку перинатального риска. В случае развития любых новых осложнений беременную переводили из группы низкого в группу повышенного риска.

В случае заключения о принадлежности беременной к группе высокого риска врачу было рекомендовано выбрать соответствующие методы наблюдения, чтобы обеспечить благоприятный исход беременности как для матери, так и для ребенка. В большинстве случаев таких женщин рекомендовали перевести под наблюдение перинатолога.


В нашей стране первые шкалы перинатального риска были разработаны Л. С. Персианиновым и О. Г. Фроловой (табл. 7). На основании изучения данных литературы, собственного клинического опыта и многоплановой проработки историй родов при изучении причин перинатальной смертности О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой были определены отдельные факторы риска. К ним были отнесены только факторы, приводящие к более высокому уровню перинатальной смертности по отношению к этому показателю, имеющемуся во всей группе обследованных беременных. Для количественной оценки значимости факторов была применена балльная система. Принцип оценки степени риска в баллах заключался в следующем: каждый фактор перинатального риска оценивали ретроспективно на основании показателей оценки новорожденного по шкале Апгар и уровня перинатальной смертности. Степень риска перинатальной патологии считали высокой для детей, получивших при рождении оценку 0–4 балла по шкале Апгар, средней – 5–7 баллов и низкой – 8-10 баллов. Для определения степени влияния факторов риска матери на течение беременности и родов для плода было рекомендовано производить суммарный подсчет в баллах всех имеющихся антенатальных и интранатальных факторов риска.

В принципе шкалы О. Г. Фроловой и Л. С. Персианинова, за исключением единичных отличий, идентичны: каждая содержит по 72 фактора перинатального риска, подразделяющихся на 2 большие группы: пренатальные (А) и интранатальные (В). Пренатальные факторы для удобства работы со шкалой объединены в 5 подгрупп: 1) социально-биологические; 2) акушерско-гинекологический анамнез; 3) экстрагенитальная патология; 4) осложнения настоящей беременности; 5) оценка состояния плода. Общее число пренатальных факторов составило 52. Интранатальные факторы тоже были разделены на 3 подгруппы. Факторы со стороны: 1) матери; 2) плаценты и пуповины; 3) плода. Эта подгруппа содержит 20 факторов. Таким образом, всего было выделено 72 фактора риска.


Таблица 7

Шкала перинатального риска О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой

Вероятность риска неблагоприятного исхода беременности и родов для плода и новорожденного на основании созданной шкалы была разделена на 3 степени – высокую, среднюю и низкую. К группе беременных высокого риска следовало относить всех беременных с суммарной оценкой пренатальных факторов 10 баллов и более, к группе среднего риска – 5–9 баллов, низкого – до 4 баллов. Кроме того, наличие одного фактора, оцененного в 4 балла, трактовалось как высокая степень перинатального риска.

Динамические изменения с течением времени

Наряду с изменением частоты встречаемости фактора может измениться степень влияния неблагоприятного фактора на перинатальный исход. Этот непрерывный процесс обусловлен развитием диагностики, совершенствованием лечебных и профилактических мероприятий, направленных на улучшение здоровья популяции.

Z. Tosovska и L. Hemalova при анализе перинатальной смертности за 20 лет в пражской клинике нашли, что значение таких факторов риска, как возраст старше 30 лет и рост матери менее 155 см уменьшается на протяжении последних 10 лет в структуре перинатальной смертности, и с течением времени на первый план выступили новые факторы, такие, как кровотечение во время беременности, искусственные аборты и тазовые предлежания, изменилась общая картина соматической заболеваемости беременных.

За прошедшие 20 лет в Российской Федерации произошло существенное увеличение роста экстрагенитальной патологии у беременных (рис. 4).


Рис. 4. Динамика роста экстрагенитальной заболеваемости у беременных в РФ


Границы высокого перинатального риска, определенные с помощью балльной системы оценки факторов риска, с течением времени подвержены еще более сильным изменениям. Значение фактора, выраженное в количестве баллов, может уменьшиться вследствие развития лечебных технологий или усилиться вследствие ухудшения здоровья популяции. За счет развития диагностики будут появляться новые факторы, и соответственно потребуется их балльная оценка. Вследствие этого невозможно создать единую шкалу перинатального риска «на века», система постоянно должна дополняться и переоцениваться, при современном информационном потоке это должно происходить раз в 15–20 лет. Однако это обстоятельство нисколько не умаляет достоинства балльной шкалы риска, а напротив, ее способность к модернизации – одно из главных ее преимуществ.

Современное состояние проблемы в РФ

Практическое использование системы прогнозирования перинатального риска в Российской Федерации началось с 80-х гг. прошлого века, когда в 1981 г. был издан приказ МЗ СССР № 430 «Об утверждении инструктивно-методических указаний по организации работы женской консультации», содержащий следующие указания: «…после клинического и лабораторного обследования (до 12 недель беременности) определяется принадлежность беременной к той или иной группе риска. В „Индивидуальной карте беременной и родильницы“ составляется индивидуальный план наблюдения беременной с использованием современных методов обследования состояния матери и плода. Беременных группы высокого риска необходимо направлять на роды в специализированный родильный дом.

Для количественной оценки факторов риска следует пользоваться балльной системой. К группе беременных высокого риска относятся женщины с суммарной оценкой вредных пренатальных факторов в 10 баллов и выше. К группе среднего риска – 5–9 баллов. К группе низкого риска – до 4 баллов. В зависимости от степени риска обеспечивается маркировка индивидуальных карт беременных.

При наличии у беременной 10 баллов и выше решается вопрос о целесообразности сохранения беременности…». Приложение к приказу содержало шкалу пренатального риска О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой.


Выделение групп риска позволило дифференцированно организовать систему медицинского наблюдения за беременными и выделить группу детей под наблюдение педиатра. Уже при первом посещении беременной стало проводиться комплексное обследование и обязательное определение степени пренатального риска. После амбулаторного обследования беременных, отнесенных к группе высокого риска, составляли индивидуальный план наблюдения за женщиной с указанием сроков профилактической госпитализации. По показаниям проводили амбулаторное расширенное обследование и лечение. Разделение беременных на группы риска, дифференцированное их ведение во время беременности и родов позволило снизить уровень перинатальной смертности на 30 % по сравнению с этим показателем в аналогичной группе беременных, находившихся под обычным наблюдением. С течением времени данная шкала пренатального риска не утратила актуальности. В последующие годы на основании определения степени перинатального риска были предложены критерии комплексной оценки здоровья беременных, включающие помимо принадлежности их к группам риска перинатальной патологии оценку физического развития и функционального состояния основных систем матери и плода. В соответствии с предложенными критериями целесообразно различать в популяции беременных три диспансерные группы: здоровых, практически здоровых, больных с факторами риска. Единственным упущением этой системы была плохая преемственность амбулаторного и стационарного звена: подсчет риска производили в амбулаторной карте, в обменной карте, выдаваемой на руки беременной, графа с количеством баллов риска вообще отсутствовала. Это не позволило получить максимальный эффект от проводимых мероприятий по выявлению контингента высокого риска и организации соответствующих, необходимых для этого контингента беременных, последующих лечебных и диагностических мероприятий на уровне стационара. Однако для своего времени эта система была поистине прорывом в перинатальной охране плода, что позволило существенно снизить перинатальную смертность на территории бывшего СССР.

В последующие годы продолжились поиски наиболее оптимального способа определения высокого перинатального риска.

В. Н. Серов предлагал различать три степени риска предстоящих родов.

• I степень риска – роды у повторнородящих женщин, имеющих в анамнезе до трех родов включительно с неосложненным течением предыдущих беременностей. К этой группе относятся и первобеременные без акушерских осложнений и экстрагенитальных заболеваний с нормальными данными акушерской антропометрии и первородящие, имеющие не более одного аборта в анамнезе, не сопровождавшегося осложнениями.

• II степень риска – роды у беременных с экстрагенитальными заболеваниями (болезни сердечно-сосудистой системы в состоянии компенсации, нетяжелая форма сахарного диабета, заболевания почек, гепатит, заболевания крови, анемия и др.), с анатомически узким тазом I степени, крупным плодом, неправильным положением плода, предлежанием плаценты и беременные старше 30 лет. К этой же группе относятся женщины с гестозом, признаками инфекции, мертвым плодом, неразвивающейся беременностью, повторными абортами и беременные, у которых были операции на матке, роды, осложнившиеся кровотечением. Ко II степени риска относятся беременные с повышенной опасностью перинатального травматизма и смертности. В первую очередь это относится к беременным с бывшей ранее перинатальной смертностью или травматизмом; к этой же группе следует отнести женщин с привычным и угрожающим невынашиванием беременности.

• III степень риска – роды у беременных с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями (сердечная недостаточность, ревматический и септический эндокардит, легочная гипертензия, гипертоническая болезнь II–III стадии, обострение системных заболеваний соединительной ткани, крови, тяжелое течение гестоза, отслойка плаценты, шок или коллапс во время родов, осложнения при наркозе, эмболия околоплодными водами, бактериальный и болевой шок).

Однако представленные не формализированные в балльной системе варианты распределения беременных по степеням риска предстоящих родов являются условными, поскольку в процессе беременности и родов могут происходить непредсказуемые изменения. По данным Е. А. Чернухи, полученным при ретроспективной оценке, в госпитализации в стационары для беременных с I степенью риска нуждаются примерно 30 %, со II степенью – 55–60 %, с III степенью – 10–15 % беременных.

В родах происходит перераспределение групп риска. Тщательное обследование беременных, своевременное проведение лечебно-профилактических мероприятий, мониторный контроль в родах и др. позволяет снизить степень риска в родах у рожениц с высокими факторами риска во время беременности. Исследования показывают, что факторы риска в родах оказывают более сильное влияние на уровень перинатальной смертности по сравнению с таковыми во время беременности. Сочетание факторов высокого риска во время беременности с факторами высокого перинатального риска в родах сопровождается высокими показателями перинатальной смертности.

В настоящее время для определения степени перинатального риска руководствуются приказом МЗ РФ № 50 от 2003 г. Согласно этому документу диспансерное наблюдение за беременными, и формирование групп «высокого акушерского и перинатального риска» осуществляется врачом акушером-гинекологом женской консультации.

На основании данных обследования и лабораторных анализов определяются следующие факторы риска неблагоприятного исхода беременности.


I. Социально-биологические:

• возраст матери (до 18 лет; старше 35 лет);

• возраст отца старше 40 лет;

• профессиональные вредности у родителей;

• табакокурение, алкоголизм, наркомания, токсикомания;

• массо-ростовые показатели матери (рост 150 см и менее, масса на 25 % выше или ниже нормы).


II. Акушерско-гинекологический анамнез:

• число родов 4 и более;

• неоднократные или осложненные аборты;

• оперативные вмешательства на матке и придатках;

• пороки развития матки;

• бесплодие;

• невынашивание беременности;

• неразвивающаяся беременность;

• преждевременные роды;

• мертворождение;

• смерть в неонатальном периоде;

• рождение детей с генетическими заболеваниями и аномалиями развития;

• рождение детей с низкой или крупной массой тела;

• осложненное течение предыдущей беременности;

• бактериально-вирусные гинекологические заболевания (генитальный герпес, хламидиоз, цитомегалия, сифилис, гонорея и др.).


III. Экстрагенитальные заболевания:

• сердечно-сосудистые: пороки сердца, гипер– и гипотензивные расстройства;

• заболевания мочевыделительных путей;

• эндокринопатия;

• болезни крови;

• болезни печени;

• болезни легких;

• заболевания соединительной ткани;

• острые и хронические инфекции;

• нарушение гемостаза;

• алкоголизм, наркомания.


IV. Осложнения беременности:

• рвота беременных;

• угроза прерывания беременности;

• кровотечение в I и II половине беременности;

• гестоз;

• многоводие;

• маловодие;

• плацентарная недостаточность;

• многоплодие;

• анемия;

• Rh– и АВ0-изосенсибилизация;

• обострение вирусной инфекции (генитальный герпес, цитомегалия, др.);

• анатомически узкий таз;

• неправильное положение плода;

• переношенная беременность;

• индуцированная беременность.


Всех беременных группы риска осматривает главный врач (заведующий) женской консультацией и по показаниям направляет на консультацию к соответствующим специалистам для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности. В случаях когда необходимо проведение обследования в условиях стационара, беременную направляют в профильное лечебное учреждение. При наличии таких факторов риска, как рубец на матке, предлежание плаценты, многоплодная беременность, рекомендуется госпитализация в 36–37 недель для вопроса о сроке и методе родоразрешения. Дородовая госпитализация в 37–38 недель рекомендована при узком тазе, артериальной гипертензии, инфекции мочевыводящих путей, варикозном расширении вен нижних конечностей, если беременная старше 35 лет, при массе плода более 4000 грамм.

У беременных, относящихся к группе высокого перинатального риска, при выборе метода родоразрешения целесообразно расширение показаний к операции кесарева сечения.

У беременных, не имеющих перечисленных факторов риска, дородовое наблюдение должно осуществляться по протоколу приказа МЗ РФ № 50 «Физиологическая беременность».

Подобная система определения высокого перинатального риска, на первый взгляд, имеет ряд преимуществ по сравнению с прежней шкалой О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой. В ней учтены новые факторы риска: индуцированная беременность, нарушения гемостаза и т. д., но фактически отказ от балльной системы – это «шаг назад», определить суммированное влияние факторов не представляется возможным, да и некоторые факторы, такие как многоводие, возраст матери в своем изолированном состоянии, не представляют риска для матери и плода. Наиболее оптимальный способ определения риска – дополнение балльной шкалы риска новыми факторами.

Спорные вопросы использования систем перинатального прогноза
Основные критические моменты системы перинатального прогноза

С момента появления шкал перинатального риска ведутся дискуссии о пользе и вреде систем перинатального прогноза. Возможная польза учета риска широко обсуждается в литературе, но возможный отрицательный эффект этих методик редко упоминается на страницах печати. Такой вред может проистекать от недопустимых вторжений в личную жизнь женщины, чрезмерных врачебных вмешательств и терапевтических воздействий, создания излишнего стресса и тревоги и растраты ресурсов там, где это совсем не нужно.

Теоретически процесс рационально обоснованного учета риска должен отличаться большей точностью по сравнению с расплывчатым процессом клинического впечатления на основании повседневной врачебной практики. Как и в других тестах, значение и практическая ценность системы учета степени риска нуждаются в определении границ и возможностей. При использовании системы учета степени риска возникает много практических трудностей. Например, необходимость дальнейшего разделения и уточнения вариантов, которые отличаются друг от друга, как, например, варианты артериального давления (насколько повышено?) или курения (как много сигарет?), связана со значительными препятствиями, часто резко искажающими смысл показателя, вплоть до противоположного. Формализованный учет риска позволяет отнести женщину к группе высокого риска на основании формально фиксированных и подсчитанных признаков, в то время как талантливый клиницист может оценить ситуацию более тонко.

Наиболее убедительный способ определения эффективности формализованной системы прогноза – проведение рандомизированных контролируемых исследований, в которых формализованный прогноз базируется на антенатальном скрининге и факторах, возникающих в процессе родовспоможения, в то время как в контрольной группе при прочих равных условиях определение факторов риска не проводится.



скачать книгу бесплатно

страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Поделиться ссылкой на выделенное