Виктор Радзинский.

Акушерский риск. Максимум информации – минимум опасности для матери и младенца

(страница 1 из 20)

скачать книгу бесплатно

Разумный риск – самая похвальная сторона человеческого благоразумия.

Джордж Савил Галифакс (1633–1695)

Список сокращений

АПР – анестезиологический перинатальный риск.

АФП – ?-фетопротеин.

АФС – антифосфолипидный синдром.

ВА – волчаночный антикоагулянт.

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения.

ГБП – гемолитическая болезнь плода.

ГД – гемодиализ.

ГЭК – гидроксиэтилированный крахмал.

ДВС – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

ДГЭА – дегидроэпиандростерон.

ДЦП – детский церебральный паралич.

ЗРП – задержка развития плода.

ИВЛ – искусственная вентиляция легких.

КТГ – кардиотокография.

ЛГ – лютеинизирующий гормон.

МА – маточная артерия.

МЗСР – Министерство здравоохранения и социального развития.

МПС – мочеполовая система.

МС – материнская смертность.

НМГ – низкомолекулярный гепарин.

НЦ АГиП – научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии.

ОАА – отягощенный акушерский анамнез.

ОАР – отделение анестезиологии и реанимации.

ООН – Организация Объединенных Наций.

ОПН – острая почечная недостаточность.

ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция.

ПАМГ – плацентарный ?1-микроглобулин.

ПЗ – перинатальная заболеваемость.

ПН – плацентарная недостаточность.

ПОНРП – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

ПР – программированные роды.

ПС – перинатальная смертность.

ПЭ – подсадка эмбриона.

ПФ – плазмаферез.

ПЦР – полимеразная цепная реакция.

РА – радиальная артерия.

РФ – Российская Федерация.

СА – спиральная артерия.

СЗП – свежезамороженная плазма.

ССС – сердечно-сосудистые заболевания.

СФФГ – синдром фето-фетальной гемотрансфузии.

ТБГ – трофобластический микроглобулин.

ТТГ – тиреотропный гормон.

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии.

УЗИ – ультразвуковое исследование.

ФАС – фетальный алкогольный синдром.

ФАЭ – фетальный алкогольный эффект.

ФПК – фетоплацентарный комплекс.

ФПН – фетоплацентарная недостаточность.

ФСГ – фолликулостимулирующий гормон.

Р-ХГЧ – хорионический гонадотропин человека.

ХПН – хроническая плацентарная недостаточность.

ЦМВ – цитомегаловирус.

ЦНС – центральная нервная система.

ЧСС – частота сердечных сокращений.

ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение.

E-LIP-тест (от ELISA-Detected Probability of Pathology in Pregnancy).

ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection) – инъекция сперматозоида в цитоплазму.

PAPP-A (pregnancy-associated plasma protein-A) – плазменный протеин-А, ассоциированный с беременностью.

Введение

В 1999 г.

было начато осуществление нового проекта ВОЗ в сфере репродуктивного здоровья «Сделаем беременность безопасной», направленного на определение важнейших мероприятий по снижению материнской заболеваемости и смертности во всем мире. Эта программа ориентирована на улучшение систем здравоохранения с целью достижения долгосрочных, устойчивых и экономически приемлемых результатов, а главное – на обеспечение оптимального здоровья матери и новорожденного. Были выработаны региональная стратегия ВОЗ в области охраны репродуктивного и сексуального здоровья и программа «Репродуктивное здоровье и беременность» (Копенгаген, 2001), декларирующие приоритетность этой проблемы.

По данным ВОЗ, для современного состояния здравоохранения в Европейском регионе характерен резкий контраст между странами с развитой экономикой на западе и переходной на востоке. Это касается общего состояния здоровья, уровня медико-санитарной помощи и неравномерного распределения бремени ухудшенного здоровья, при котором определенные группы населения подвергаются повышенному риску. Особенно выражена эта разница в области репродуктивного здоровья. По данным краткого обзора состояния репродуктивного здоровья в Европе, подготовленного ВОЗ, в странах восточной части Европейского региона уровень материнской смертности продолжает составлять приблизительно 40 смертей на 100 тыс. живорождений (в странах Евросоюза этот показатель составляет менее 10). Уровень перинатальной смертности в Европе варьирует от 5 до 20 ‰, в странах СНГ перинатальная смертность колеблется от 6 до 21 %; в странах Центральной и Восточной Европы она составляет от 3 до 7 %, в странах Западной Европы – от 2 до 5 %.

Состоявшееся 16 марта 2005 г. в Совете Федерации РФ заседание на тему «Государственная политика в охране репродуктивного здоровья населения» с участием представителей Министерства здравоохранения и социального развития, главных педиатров и акушеров-гинекологов МЗСР РФ, г. Москвы и субъектов Федерации было посвящено катастрофической ситуации в сфере репродуктивного здоровья россиян. По данным МЗСР (2007), в настоящее время регистрируется отрицательный прирост населения (-3,3 на 1000 человек). Женщины фертильного возраста (20–34 лет) предпочитают аборт контрацепции, на этом фоне растет число гинекологических заболеваний, осложнений беременности, родов и послеродового периода. Соответственно ухудшается здоровье новорожденных, а это – будущее здоровье нации. Несмотря на некоторое увеличение с 1999 по 2007 г. коэффициента рождаемости с 8,3 до 11,3 и незначительное снижение материнской и перинатальной смертности, демографическая ситуация остается крайне тяжелой.

Демографический кризис, развившийся в России в последнее десятилетие ХХ в., охватил все стороны демографических процессов: рождаемость, смертность, миграцию. С точки зрения мировой демографической науки сегодня наша страна находится на депопуляционном этапе демографического перехода: низкая рождаемость сочетается с высокой смертностью населения, особенно трудоспособных возрастов, на фоне миграции молодого населения и высокой половой диспропорции. В РФ депопуляционные тренды стали угрожать национальной безопасности и требуют стратегических мер государственного регулирования основных естественных и механических демографических процессов.

Численность населения страны за 10 лет сократилась более чем на 5 млн человек. Россияне умирают в 1,5 раза чаще, нежели рождаются. Наиболее высок темп сокращения населения среди детей в возрасте до 14 лет (на 5–7 % ежегодно), а ведь именно на это поколение в дальнейшем будет возложена задача сохранения и укрепления финансовой и политической независимости страны; наращивания валового внутреннего продукта, формирования бюджета и обеспечения нетрудоспособных граждан.

Социально-экономический кризис вызвал ряд серьезных проблем в охране здоровья населения. С начала 1990-х гг., когда смертность в нашей стране превысила показатель рождаемости (всем известный феномен, носящий название «Русский крест»), численность населения Российской Федерации уменьшается ежегодно почти на более чем полмиллиона человек (рис. 1).

Россия существует в условиях суженного воспроизводства населения с резким падением коэффициента рождаемости до 1,3 и снижением доли повторных рождений до 40 %.

Рис. 1. Естественное движение населения в РФ


По численности населения наша страна пока относится к числу крупнейших стран мира. Однако если в 2000 г. она занимала 6-е место в мире по численности населения – 145,6 млн человек (2,4 % от общей численности), то, по прогнозам ООН, в 2050 г. она займет 18-е место с численностью населения 101,5 млн (1,1 % от общей численности). Таким образом, на 13 % суши нашей планеты будет жить 1 % человечества.

К 2005 г. в России число рождений стабилизировалось на уровне 9-10 на 1000 человек, однако никто пока не может сказать, что это поворотный момент кризиса. Некоторому росту числа рождений в 2007 г. способствовало увеличение абсолютного числа женщин детородного возраста, однако, как показали расчеты, влияние этого фактора на увеличение рождаемости несущественно. Поэтому, несмотря на тенденцию к росту коэффициента суммарной рождаемости (1,2–1,3), по его нынешнему уровню Россия остается среди стран с самым низким его значением (рис. 2).


Рис. 2. Население Российской Федерации (млн чел.)


Почти ни в одном из регионов страны не происходит даже простого воспроизводства населения. Каждые 5 лет на 20 % снижается количество женщин, способных родить ребенка. Только в трех республиках Российской Федерации – Дагестане, Ингушетии и Тыве – ежегодное число родившихся обеспечивает замещение поколений.

Россия входит в группу стран, для которых характерна депопуляция и типична картина, когда в семье воспитывается всего один ребенок. По прогнозам демографов, сокращение численности населения к середине XXI в. произойдет в нескольких десятках стран. Однако, если, по оценкам экспертов ООН, в таких развитых странах, как Япония и Германия, число жителей уменьшится на 14 %, то для России аналогичный показатель составит 30–40 %. Более того, стоит обратить внимание на катастрофически уменьшающуюся долю подростков в населении России (рис. 3).


Рис. 3. Доля подростков в населении Российской Федерации (млн чел.)


Все перечисленные факты подтверждают наличие масштабного демографического кризиса в России, который без принятия соответствующих мер может приобрести черты необратимости и перерасти в демографическую катастрофу. Согласно официальному прогнозу Отдела населения Департамента экономики и социального развития ООН, опубликованному в 1999 г., наиболее вероятны три варианта сценария развития демографической ситуации в России. Так, в соответствии с «оптимистичным» вариантом к 2050 г. произойдет некоторый рост численности населения – до 151,8 млн человек. При среднем варианте численность населения страны сократится до 121,3 млн человек, а при наихудшем – до 102,5 млн человек. В сложившейся ситуации каждая наступившая беременность представляет огромную ценность, и задача акушеров сделать ее максимально безопасной.

Концепция ВОЗ по безопасному материнству предусматривает достижение следующих задач:

• снижение частоты материнской смертности на 30 %;

• снижение частоты перинатальной смертности на 30 %;

• доля женщин, которые в период беременности наблюдаются квалифицированным персоналом, должна составлять не менее 98 %;

• процент родов, принимаемых подготовленным медицинским персоналом, должен составлять не менее 98;

• первичные акушерские услуги должен оказывать по меньшей мере один медицинский центр на 500 000 населения.

В мире существуют различные варианты дифференцированного подхода к беременным в зависимости от группы риска. Так, в Англии, Новой Зеландии и Австралии акушерская помощь оказывается:

• в Центре для родов (The Birth Centre), где работают только акушерки и нет специального оборудования. В такие центры направляют беременных с невысоким уровнем риска. В случае появления осложнений родов пациентку переводят в специализированное учреждение;

• в Центре для родов при госпитале (The Alongside Unit), в котором работают акушерки, но имеется аппаратный мониторинг плода и беременной. В случае осложнений роженицу переводят в госпиталь;

• в Интегрированном учреждении (Integral Unit), где, кроме акушерок, работают врачи общего профиля и есть возможность мониторного контроля родов. При необходимости приглашают врачей-специалистов, которые оказывают помощь на месте.

В Соединенных Штатах Америки в 1976 г. была впервые разработана и внедрена аналогичная трехуровневая система оказания акушерской помощи.

В нашей стране с целью улучшения состояния репродуктивного здоровья населения приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 декабря 2004 г. № 308 «О вопросах организации деятельности перинатальных центров» регламентировано создание перинатальных центров на базе многопрофильных лечебных учреждений. В таком центре оказывают консультативно-диагностическую, лечебную и реабилитационную помощь преимущественно наиболее проблемному контингенту беременных женщин, рожениц, родильниц, новорожденных детей, а также женщинам с нарушением репродуктивной функции на основе использования современных профилактических и лечебно-диагностических технологий; ведется статистический мониторинг и анализируются случаи материнской, перинатальной и младенческой смертности.

Перинатальные центры должны не заменять обычные родильные дома, а служить коллектором для сосредоточения женщин высокого акушерского риска. Создание в регионах таких центров экономически и практически выгодно, потому что не происходит размывания средств на все родовспомогательные учреждения региона, а основной задачей амбулаторного звена становится выделение группы высокого акушерского риска.

Глава 1
Прогнозирование перинатального риска

Исторический аспект

Первые попытки прогнозирования перинатальных исходов были сделаны в начале 50-х гг. XX в., когда акушеры и педиатры стали отмечать, что перинатальная смертность выше у группы детей, матери которых имели осложнения беременности, соматическую патологию в анамнезе, вредные привычки.

A. Lilienfeld и В. Pasamanick одними из первых проанализировали причины и частоту нарушений центральной нервной системы (ЦНС) у детей, матери которых имели осложнения беременности. В дальнейшем авторы провели анализ причин перинатальной смертности и заболеваемости и предложили понятие «совокупности репродуктивных потерь», куда были включены не только перинатальная смертность, но и заболеваемость, представленная патологией ЦНС. При этом замечено, что матери детей, входивших в эту «совокупность», имели одни и те же осложнения при беременности, чаще всего нефропатию тяжелой степени, угрозу прерывания беременности, предлежание и отслойку плаценты во время беременности, неправильные положения плода, мертворождения в анамнезе. Разница в частоте этих осложнений при беременности между исследуемой и контрольной группой была статистически достоверной. Предложенную теорию подтвердили исследования J. F. Donnelly о влиянии неблагоприятных факторов на течение беременности, выявившего статистически значимую связь между наличием этих факторов у матери и высоким уровнем перинатальной патологии.

Как правило, первые попытки выделить факторы риска относились к определенной патологии и в основном были построены по формальному принципу: отягощенный семейный анамнез, перинатальные факторы, заболевания в анамнезе, неблагоприятная микросоциальная среда, социально-гигиенические факторы и т. д. Группы факторов риска определялись временем их воздействия, видом (биологические, средовые и т. д.) и количеством воздействующих факторов. Постепенно этот круг факторов, объединенных в понятие «факторы риска по развитию перинатальной патологии», стал относительно стабильным. В него вошли медицинские и социально-демографические факторы. Однако главная задача заключалась не только в выделении факторов риска, но и в оценке роли каждого из них в формировании уровня перинатальной патологии.

Систематизация факторов риска

Первые классификации факторов риска были предложены E. Hickz и J. Goodwin и соавт. Они были относительно просты и состояли всего из двух групп факторов, относящихся к высокому или низкому риску неблагоприятного исхода. Главное достоинство системы J. Goodwin в том, что он учел не только уже известные факторы, но и предположил, что ряд, казалось бы, несвязанных событий может оказывать кумулятивное влияние на течение беременности, создавая угрозу для плода. Система предназначалась для выявления беременных с высоким риском неблагоприятного перинатального исхода. В том же 1969 г. J. Goodwin, проанализировав данные ряда обзоров о перинатальной смертности, ввел понятия «идеальной беременной» и «беременной высокого риска» (табл. 1).


Таблица 1

Система Goodwin


Было установлено, что больше половины всех случаев перинатальной смертности детей при беременности отмечено у группы женщин «высокого риска», составляющей не более 1/3 от общего числа беременных. «Высокий риск» перинатальной патологии для плода во время беременности был определен как увеличение опасности смерти или болезни плода и новорожденного вследствие наличия неблагоприятных факторов со стороны матери, заболеваний самого плода или аномалий его развития.

Исследование E. Hickz проводилось у матерей, дети которых погибли в перинатальном периоде. На первое место среди факторов риска автор поставил поздние токсикозы (25,2 %), кровотечения в поздние сроки беременности (19,5 %), многоплодную беременность (13,8 %), несовместимость крови матери и плода (12,6 %), диабет (10 %), тяжелые общие заболевания матери (7 %), прочие факторы (11,9 %). Беременные, имеющие один и более факторов риска, составили 48,5 %. Было проведено сравнение частоты встречаемости антенатальных и интранатальных факторов риска у 1013 матерей с осложненной беременностью, которые были разделены на 3 группы в зависимости от состояния их детей: здоровые, дети с неврологическими нарушениями и перинатально умершие. Основным фактором риска, повышающим число перинатальных потерь, назывались преждевременные роды, поскольку они занимали первое место в структуре причин перинатальной смертности и заболеваемости. Далее, более важными факторами риска для перинатальной заболеваемости по сравнению со смертностью, указывались тяжелая нефропатия, резус-изоиммунизация, наличие мекония в околоплодных водах, тазовое предлежание плода, двойни, диабет у матери, ожирение, возраст старше 30 лет, длительное бесплодие.

Службы перинатологии Англии и Америки для идентификации беременных «высокого риска» выделяют следующие категории факторов: акушерский анамнез, экстрагенитальная патология, акушерские, демографические и другие факторы. Ряд перинатологов составили более подробные модификации факторов риска, включающие вредные привычки родителей, нарушения диеты, условия труда, способ предохранения. Из упомянутых выше систем наибольшее распространение получила методика выявления беременных «высокого риска», предложенная S. Babson и соавт. Авторы представили перечень следующих факторов риска, способствующих повышению частоты перинатальной заболеваемости и смертности:

• наличие в анамнезе наследственных или семейных аномалий, таких как дефектный остеогенез или болезнь Дауна;

• рождение самой матери недоношенной или с дефицитом массы тела. Рождение у данной беременной недоношенного или маловесного ребенка;

• серьезные врожденные аномалии центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, костной системы, аномалии развития легких, заболевания крови, в том числе наследственные анемии;

• социальные проблемы, такие как беременность в подростковом возрасте, наркомания, отсутствие отца;

• отсутствие или позднее начало медицинского наблюдения в перинатальном периоде;

• возраст моложе 18 или старше 35 лет;

• рост менее 152,4 см и вес до беременности на 20 % ниже или выше нормы для данного роста;

• пятая и последующая беременность, особенно если беременная старше 35 лет;

• очередная беременность, возникшая в течение 3 месяцев после предыдущей;

• наличие в анамнезе длительного бесплодия или гормональной терапии;

• тератогенное вирусное заболевание в I триместре;

• стрессовые состояния, эмоциональные нагрузки;

• неукротимая рвота беременных;

• наркоз, шоковые состояния, подверженность радиации;

• злоупотребление курением;

• осложнения беременности, настоящей или прошлой: гестоз, отслойка плаценты, изоиммунизация, многоводие, преждевременное излитие околоплодных вод;

• многоплодная беременность;

• задержка развития плода;

• отсутствие прибавки в весе или минимальная прибавка;

• неправильное положение плода, тазовое предлежание, поперечное положение, неустановленное положение;

• срок беременности более 42 недель.

Авторы отмечали, что перечисленные факторы риска встречаются у 10–20 % беременных. Для более точного их выявления была предложена комплексная поэтапная оценка отдельных факторов риска, причем не только анамнестических, но и возникших постнатально.

Эта методика включала несколько этапов отбора женщин в группу высокого риска неблагоприятного исхода:

• начальный отбор;

• отбор во время посещений женской консультации;

• отбор во время родов: первый – при поступлении в родовспомогательное учреждение, второй – при поступлении в родильное отделение;

• определение высокого риска в родах для матери и новорожденного;

• послеродовая оценка для матери и новорожденного.

Начальный отбор

Биологические и супружеские факторы

А. Высокий риск

• Возраст матери 15 лет и моложе.

• Возраст матери 35 лет и старше.

• Чрезмерное ожирение.

В. Умеренный риск

• Возраст матери от 15 до 19 лет.

• Возраст матери от 30 до 34 лет.

• Незамужняя.

• Ожирение (вес на 20 % выше нормы).

• Истощение (вес менее 45 кг).

• Рост менее 152 см.


Акушерский анамнез

А. Высокий риск

• Аномалии родовых путей (неполноценность шейки матки, неправильное развитие шейки матки, неправильное развитие матки).

• Два и более абортов в анамнезе.

• Внутриутробная гибель плода или смерть новорожденного в предыдущей беременности.

• Двое преждевременных родов в анамнезе, или рождение доношенных детей с массой менее 2500 г.

• Двое предыдущих детей с массой более 4000 г.

• Злокачественная опухоль у матери.

• Миома матки (15 см и более или подслизистая локализация).

• Кистозные изменения яичников.

• Восемь детей и более.

• Наличие изоиммунизации у предыдущего ребенка.

• Эклампсия в анамнезе.

• Наличие у предыдущих детей генетических аномалий или врожденных пороков развития.

• Наличие в анамнезе осложнений, требовавших интенсивной терапии в неонатальном периоде, или рождение ребенка с родовой травмой.



скачать книгу бесплатно

страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Поделиться ссылкой на выделенное