Вера Подколзина.

Справочник окулиста

(страница 7 из 64)

скачать книгу бесплатно

5. Оптотипы в таблице следует показывать указкой; ее конец должен быть хорошо различим, его устанавливают точно под экспонируемым оптотипом на некотором расстоянии от знака.

6. Начинать исследование надо с показа в разбивку оптоти-пов десятого ряда таблицы, постепенно переходя к рядам с более крупными знаками. У детей и у людей с заведомо пониженной остротой зрения проверку остроты зрения допустимо начинать с верхней строки, показывая сверху вниз по одному знаку в строке до ряда, в котором пациент ошибается, после чего следует вернуться к предыдущему ряду.

Остроту зрения необходимо оценивать по ряду, в котором были правильно названы все знаки. Допускается одна ошибка в третьем – шестом рядах и две ошибки в седьмом – десятом рядах, но тогда они регистрируются в записи остроты зрения. Остроту зрения вблизи определяют по специальной таблице, которая рассчитана на расстояние 33 см от глаза. Если больной не видит верхний ряд таблицы Головина – Сивцева, т. е. острота зрения меньше 0,1, то определяют расстояние, с которого он различает оптотипы первого ряда. Для этого исследуемого подводят ближе к таблице до тех пор, пока он не увидит первый ряд, и отмечают расстояние, с которого он различил оптотипы данного ряда. Иногда пользуются разрезными таблицами с оптотипами первого ряда, которые приближают к больному.

О наличии зрения у новорожденного можно судить по прямой и содружественной реакциям зрачков на свет, при внезапном освещении глаз – по общей двигательной реакции и смыканию век. Со второй недели новорожденный реагирует на появление в поле зрения ярких предметов поворотом глаз в их сторону и может кратковременно следить за их движением. В 1–2 месяца ребенок достаточно долго фиксирует двигающийся предмет обоими глазами. С 3–5 месяцев форменное зрение можно проверить с помощью ярко-красного шарика диаметром 4 см, а с 6-12 месяцев – шариком такого же цвета, но диаметром 0,7 см. Располагая его на различных расстояниях и привлекая внимание ребенка раскачиванием шарика, определяют остроту зрения. Незрячий ребенок реагирует только на звуки и запахи.

Можно ориентировочно проверить остроту зрения, которая имеет решающее значение при профотборе, трудовой и военной экспертизе.

Острота зрения может понижаться в зависимости от многих причин. Их можно разделить на три группы. Самая частая причина – это аномалия рефракции (близорукость, дальнозоркость, астигматизм). В большинстве случаев острота зрения повышается или корригируется полностью с помощью очковых стекол. Вторая причина понижения зрения – помутнение преломляющих прозрачных структур глаза. Третья причина – заболевания сетчатки и зрительного нерва, проводящих путей и зрительных центров.

Следует отметить также, что в течение жизни острота зрения изменяется, достигая максимума (нормальных величин) к 5– 15 годам и затем постепенно снижаясь после 40–50 лет.

ПЕРИФЕРИЧЕСКОЕ ЗРЕНИЕ

Периферическое зрение является функцией палочкового и колбочкового аппарата всей оптически деятельной сетчатки и определяется полем зрения.

Поле зрения – это видимое глазами (глазом) пространство, которое человек видит при неподвижном фиксированном взоре. Периферическое зрение помогает ориентироваться в пространстве.

Поле зрения каждого глаза имеет конкретные параметры. Они определяются границей оптически деятельной сетчатки и могут ограничиваться верхним краем глазницы или спинкой носа. Нормальные границы поля зрения на белый цвет следующие: кнаружи – 90°, кверху кнаружи – 70°, кверху кнут-ри – 55°, кнутри – 55°, книзу кнутри – 50°, книзу – 65°, книзу кнаружи – 90°. Поле зрения изменяется при заболеваниях сетчатки, глаукоме, патологии в зрительном пути. Эти изменения заключаются в концентрическом или локальном сужении границ и появлении выпадений (скотом) в поле зрения. В нормальном поле зрения имеются физиологические скотомы: слепое пятно в височной половине поля зрения в 15° от точки фиксации и ангиоскотомы. Слепое пятно способствует проекции диска зрительного нерва, не содержащего фоторецепторов. Вокруг него располагаются ангиоскотомы. Эти лентовидные выпадения в поле зрения связаны с крупными ретикальными сосудами, которые закрывают собой фоторецептор-ные клетки.

Концентрическое сужение поля зрения со всех сторон характерно для пигментной дистрофии сетчатки и поражения зрительного нерва. Поле зрения может уменьшиться вплоть до трубочного, когда остается только участок 5-10° в центре. Пациент еще может читать, но не может самостоятельно ориентироваться в пространстве.

Симметричные выпадения в полях зрения правого и левого глаза – симптом, свидетельствующий о наличии опухоли, кровоизлияния или очага воспаления в основании мозга, области гипофиза или зрительных трактов.

Гетеронимная битемпоральная гемианопсия – это симметричное половинчатое выпадение височных полей зрения обоих глаз. Оно возникает при поражениях внутри хиазмы перекрещивающихся нервных волокон, идущих от носовых половин сетчатки правого и левого глаза.

Гетеронимная биназальная симметричная гемианопсия встречается редко, например при выраженном склерозе сонных артерий, одинаково сдавливающих хиазму с двух сторон.

Гомонимная гемианопсия – это половинчатое одноименное (право – или левостороннее) выпадение полей зрения в обоих глазах. Оно возникает при наличии патологии, затрагивающей один из зрительных трактов. Если поражается правый зрительный тракт, то возникает левосторонняя гомоним-ная гемианопсия, т. е. выпадают левые половины полей зрения обоих глаз. При поражении левого зрительного тракта развивается правосторонняя гемианопсия.

В начальной стадии опухолевого или воспалительного процесса может быть сдавлена только часть зрительного тракта. В этом случае определяются симметричные гомонимные квадратные гемианопсии, т. е. выпадает четверть поля зрения как в правом, так и в левом глазу. Когда опухоль мозга затрагивает корковые отделы зрительных путей, вертикальная линия гомонимных выпадений полей зрения не захватывает центральные отделы, она обходит точку фиксации, т. е. зону проекции желтого пятна. Это объясняется тем, что волокна от нейроэлементов центрального отдела сетчатки уходят в оба полушария головного мозга.

Патологические процессы в сетчатке и зрительном нерве могут вызывать изменения границ поля зрения различной формы. Для глаукомы, например, характерно сужение поля зрения с носовой стороны.

Локальные выпадения внутренних узлов поля зрения, не связанных с его границами, называют скотомами. Скотомы бывают абсолютными (полное выпадение зрительной функции) и относительными (понижение восприятия объекта в исследуемом участке поля зрения). Наличие скотом свидетельствует об очаговых поражениях сетчатки и зрительных путей. Скотома может быть положительной и отрицательной. Положительную скотому видит сам больной как темное или серое пятно перед глазом. Такое выпадение в поле зрения возникает при поражениях сетчатки и зрительного нерва. Отрицательную скотому сам больной не обнаруживает, ее выявляют при исследовании. Обычно наличие такой скотомы свидетельствует о поражении проводящих путей.

Мерцательные скотомы – это внезапно появляющиеся кратковременные перемещающиеся выпадения в поле зрения. Даже в том случае, когда пациент закрывает глаза, он видит яркие, мерцающие зигзагообразные линии, уходящие на периферию. Этот симптом является признаком спазма сосудов головного мозга. Мерцательные скотомы могут появляться с неопределенной периодичностью. При их появлении пациент должен немедленно принимать спазмолитическое средство.

По месту расположения скотом в поле зрения выделяют периферические, центральные и парацентральные скотомы. На удалении 12–18° от центра в височной половине располагается слепое пятно. Это физиологическая абсолютная скотома. Она соответствует проекции диска зрительного нерва. Увеличение слепого пятна имеет важное диагностическое значение.

Центральные и парацентральные скотомы появляются при поражении папилломакулярного пучка зрительного нерва, сетчатки и хориоидеи. Центральная скотома может быть первым проявлением рассеянного склероза.

Ориентировочно оценить поле зрения можно простым и общедоступным контрольным методом исследования. При таком исследовании нормальное поле зрения медицинского работника сравнивают с полем зрения пациента. Больного усаживают напротив себя спиной к свету на расстоянии 0,5–1 м. Отдельно исследуют поле зрения каждого глаза. Для этого ладонью закрывают разноименные глаза, например левый глаз пациента и правый глаз исследователя, затем, наоборот, правый глаз больного и левый глаз медицинского работника. Пациент смотрит в открытый глаз исследователя, который плавно от периферии к центру с разных сторон перемещает кисть руки, слегка шевеля пальцами. Руку располагают на середине расстояния между больным и врачом. Больной должен указать момент, когда он замечает появление в поле зрения руки врача. Этим методом выявляют значительные сужения границ и грубые дефекты в поле зрения. Данный метод считается ориентировочным, так как не позволяет получить числового выражения степени сужения границ поля зрения. Метод может быть применен в тех случаях, когда нельзя провести исследование на приборах, в том числе у лежачих больных.

Точное определение границ поля зрения проводят инструментальными методами. К ним относится кампиметрия – исследование поля зрения на вогнутой сферической поверхности. Кампиметрия имеет ограниченное применение, ее используют для исследования центральных участков поля зрения в пределах 30–40° от центра. Периметры имеют вид дуги или полусферы. Наиболее простым прибором для исследования поля зрения является периметр Ферстера, представляющий собой дугу в 180° черного цвета (на подставке), которую можно смещать в различных направлениях. Наружная поверхность дуги разделена на градусы от 0 в центре до 90° на периферии. Для исследования применяют белые или цветные объекты из бумаги, закрепленные на концах длинных стержней. Кружки из бумаги имеют различный диаметр. Для определения наружных границ поля зрения пользуются белым объектом диаметром 3 мм, для измерения дефектов внутри поля зрения применяют белый объект диаметром 1 мм, цветные объекты имеют диаметр 5 мм.

При проведении обследования голову пациента устанавливают на подставке таким образом, чтобы исследуемый глаз находился в центре дуги (полусферы), а второй глаз был закрыт повязкой. Кроме того, в течение всего исследования обследу-е-мый должен фиксировать метку в центре прибора. Обязательна также адаптация пациента к условиям проведения исследования в течение 5-10 мин. Врач перемещает по дуге периметра Ферстера в различных меридианах исследования белую или цветную метки от периферии к центру, определяя таким образом границы их обнаружения, т. е. границы поля зрения.

В проекционных периметрах на дугу или внутреннюю поверхность полушарового периметра (сферопериметра) проецируется световой объект. Можно использовать объекты различной величины, яркости и цвета. Это позволяет проводить количественную (квантитативную) периметрию. При этом используют два объекта различных размеров, но количество отраженного света от них одинаковое. Такая методика позволяет проводить раннюю диагностику заболеваний, при которых изменяется поле зрения.

Наибольшее распространение получила динамическая (кинетическая) периметрия, при которой объект перемещается в пространстве от периферии до центра по радиусам окружности. Сейчас все шире внедряется статическая периметрия – исследование поля зрения при помощи неподвижных объектов, величина и яркость которых меняются. Используются автоматические статические периметры, управляемые компьютером. Исследователь выбирает программу предъявления тест-объектов пациенту. На полусферическом или каком-либо другом экране в различных меридианах передвигаются или вспыхивают белые либо цветные метки. Соответствующий датчик фиксирует показатели испытуемого, обозначая границы поля зрения и участки выпадения в нем на специальном бланке или в виде компьютерной распечатки. При определении границ поля зрения на белый цвет обычно используют круглую метку диаметром 3 мм. При низком зрении можно увеличить яркость освещения метки, либо использовать метку большего диаметра. Периметрию на различные цвета проводят с меткой 5 мм. В связи с тем, что периферическая часть поля зрения является ахроматичной, цветная метка поначалу воспринимается как белая или серая разной яркости, и лишь при входе в хроматическую зону поля зрения она приобретает соответствующую окраску (синюю, зеленую, красную), и только после этого обследуемый должен регистрировать светящийся объект. Наиболее широкие границы имеет поле зрения на синий и желтый цвета и самое узкое – на зеленый.

Информативность периметрии увеличивается при использовании меток разных диаметров и яркости – так называемая квантитативная, или количественная периметрия. Она позволяет определить начальные изменения при глаукоме, дистрофических поражениях сетчатки и других заболеваниях глаз. Для исследования сумеречного и ночного (скотопического) поля зрения применяют самую слабую яркость фона и низкую освещенность метки, чтобы оценить функцию палочкового аппарата сетчатки.

В последние годы в практику входит визоконтрастопери-метрия, представляющая собой способ оценки пространственного зрения с помощью черно-белых или цветных полос разной пространственной частоты, предъявляемых в виде таблиц или на дисплее компьютера. Нарушение восприятия разных пространственных частот (решеток) свидетельствует о наличии изменений на соответствующих участках сетчатки или поля зрения.

Независимо от модели периметра при исследовании поля зрения необходимо придерживаться следующих правил:

1) поле зрения на каждом глазу исследуется поочередно, второй глаз надежно закрывают с помощью повязки, не ограничивающей поле зрения исследуемого глаза;

2) исследуемый глаз должен располагаться точно против фиксационной метки в центре дуги (полусферы) периметра, и в ходе периметрии надо постоянно фиксировать центральную метку;

3) перед началом исследования нужно проинструктировать пациента, показать фиксационные и подвижные метки, объяснить, какие ответы от него ожидают; исследование необходимо проводить как минимум по восьми, а лучше по двенадцати радиусам окружности;

4) если исследуется поле зрения на цвета, то периферическая граница его отмечается не тогда, когда пациент впервые заметил метку, а в момент, когда он уверенно различает ее цвет.

Результаты исследования поля зрения наносят на стандартные бланки. На них обозначены нормальные границы поля зрения для каждого глаза. Сужения полей зрения или скотомы, выявленные у пациента, заштриховывают.

По характеру ограничения поля зрения можно определить локализацию поражения в тех или иных отделах зрительного пути, стадию глаукомы, степень дегенеративного поражения ит. д.

БИНОКУЛЯРНОЕ ЗРЕНИЕ

Зрение двумя глазами, когда изображения сливаются в один зрительный образ, называется бинокулярным. Слияние изображения от обоих глаз происходит в корковом отделе зрительного анализатора, коре головного мозга. Благодаря бинокулярному зрению мы можем определять расстояние между предметами, ориентироваться в пространстве, получать впечатление объемности, воспринимать предметы в трех измерениях, т. е. имеем стереоскопическое зрение. Единый образ предмета, воспринимаемого двумя глазами, возможен лишь в случае попадания его изображения на так называемые идентичные, или корреспондирующие, точки сетчатки, к которым относятся центральные ямки сетчатки обоих глаз, а также точки сетчатки, расположенные симметрично по отношению к центральным ямкам. В центральных ямках совмещаются отдельные точки, а на остальных участках сетчатки корреспондируют ре-цепторные поля, имеющие связь с одной ганглиозной клеткой. В случае проецирования изображения объекта на несимметричные, или так называемые диспаратные точки сетчатки обоих глаз возникает двоение изображения – диплопия.

Бинокулярное зрение начинает развиваться с раннего детского возраста и формируется к 1-2-м годам. Постепенно оно развивается, совершенствуется, и к 6–8 годам формируется стереоскопическое зрение, достигая полного развития к пятнадцати годам.

Для формирования бинокулярного зрения необходимы следующие условия: одинаковая острота зрения в обоих глаза (не ниже, чем 0,4 на каждый глаз); одинаковая рефракция (степень дальнозоркости или близорукости) в обоих глазах; одинаковая величина изображений на сетчатке; симметричное положение глазных яблок; согласованная работа глазодвигательных мышц и нервной системы. При нарушении одного из этих звеньев бинокулярное зрение может расстроиться или не развиться совсем, либо становится монокулярным (зрение одним глазом) или одновременным, при котором в высших зрительных центрах воспринимаются импульсы то от одного, то от другого глаза. Монокулярное и одновременное зрение позволяет получить представление лишь о высоте, ширине и форме предмета без оценки взаиморасположения предметов в пространстве по глубине.

Основной качественной характеристикой бинокулярного зрения является глубинное стереоскопическое видение предмета, позволяющее определить его место в пространстве, видеть рельефно, глубинно и объемно. Образы внешнего мира воспринимаются трехмерными. При бинокулярном зрении расширяется поле зрения и повышается острота зрения (на 0,1–0,2 и более). При монокулярном зрении человек приспосабливается и ориентируется в пространстве, оценивая величину знакомых предметов. Чем дальше находится предмет, тем он видится меньшим. При повороте головы расположенные на разном расстоянии предметы смещаются относительно друг друга. При таком зрении труднее всего ориентироваться среди находящихся вблизи предметов, например, трудно попасть концом нитки в ушко иголки, налить воду в стакан и т. п.

Отсутствие бинокулярного зрения ограничивает профессиональную пригодность человека.

Для формирования нормального (устойчивого) бинокулярного зрения необходимы следующие условия:

1) достаточная острота зрения обоих глаз (не менее 0,4), при которой формируется четкое изображение предметов на сетчатке;

2) свободная подвижность обоих глазных яблок. Именно нормальный тонус всех двенадцати глазодвигательных мышц обеспечивает необходимую для существования бинокулярного зрения параллельную установку зрительных осей, когда лучи от рассматриваемых предметов проецируются на центральной области сетчатки. Такое положение глаз обеспечивает ортофорию. Это состояние обоих глаз характеризуется тем, что в покое они могут принимать такое положение, при котором зрительная ось одного глаза отклоняется или кнутри (эзофория), или кверху (гиперфория), или книзу (гипофория). Причиной гетерофории считается неодинаковая сила действия глазодвигательных мышц, т. е. мышечный дисбаланс.

Патология глазодвигательного аппарата является одной из основных причин утраты бинокулярного зрения:

1) равные величины изображений в обоих глазах – изойко-пия. Разные по величине изображения возникают при ани-зометропии – разной рефракции двух глаз;

2) нормальная функциональная способность сетчатки, проводящих путей и высших зрительных центров;

3) расположение двух глаз в одной фронтальной и горизонтальной плоскости. При смещении одного глаза во время травмы, а также в случае развития воспалительного или опухолевого процесса в орбите нарушается симметричность совмещения полей зрения, утрачивается стереоскопическое зрение. При нормальном бинокулярном зрении каждая точка рассматриваемого предмета раздражает соответствующие идентичные, или корреспондирующие, места обеих сетчаток. Корреспондирующие точки сетчаток – это, прежде всего, центральные ямки сетчаток и точки, расположенные в обоих глазах в одинаковых меридианах и на равном расстоянии от центральных ямок. Все другие точки сетчатки неидентичны;

4) диспаранты. Изображения от них передаются в различные участки головного мозга, поэтому не могут сливаться, в результате чего возникает двоение. Эту взаимосвязь между расположением точек сетчатки и их проекцией в высшие зрительные центры каждый может проверить на себе, слегка надавливая пальцем на глазное яблоко через веко. При смещении глазного яблока в сторону сейчас же наступает двоение (диплопия), так как изменилось расположение точек одной из сетчаток, и изображения от объекта не стали падать на идентичные места.

Бинокулярное зрение должно быть хорошо развито у летчиков, водителей транспорта.

Нарушение бинокулярного зрения отмечается при любом виде косоглазия.

Исследование бинокулярного зрения имеет большое практическое значение для диагностики ряда заболеваний и при профессиональном отборе. Определять бинокулярное зрение можно с помощью специальных приборов (четырехточечный цветотест) или следующими простыми способами.

1. Способ Соколова – «дыра в ладони». Из листа бумаги сворачивают трубочку и ставят ее перед одним глазом. Перед вторым глазом помещают ладонь. При бинокулярном зрении происходит наложение картин, видимых обоими глазами. В результате этого исследуемый видит в своей ладони как бы отверстие от трубки и в нем предметы, видимые через нее.

2. Проба с карандашом, или так называемая проба с прома-хиванием, в ходе которой наличие или отсутствие бинокуляр-ности выявляют с помощью двух обычных карандашей. Пациент держит один карандаш вертикально в вытянутой руке, врач – другой в том же положении. Наличие бинокулярного зрения у пациента подтверждается в том случае, если при быстром движении он попадает кончиком своего карандаша в кончик карандаша врача.



скачать книгу бесплатно

страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64

Поделиться ссылкой на выделенное