Вера Подколзина.

Справочник окулиста

(страница 14 из 64)

скачать книгу бесплатно

В настоящее время благодаря применению твердотельного лазера, тепловая энергия заменена лазерной энергией, в результате чего снизилась травматизм операции.

Хрусталиковая рефракционная хирургия включает несколько методов воздействия на рефракцию глаза:

1) удаление прозрачного хрусталика с введением искусственного хрусталика или без него;

2) введение в глаз дополнительной отрицательной или положительной интраокулярной линзы.

Экссимерлазерная коррекция аномалий рефракции. Под воздействием излучения экссимерного лазера из собственного вещества роговицы формируется линза заданной оптической силы. Операцию выполняют по индивидуальным программам, создаваемым на основе сложных математических расчетов с помощью компьютера. Операция не оказывает отрицательного воздействия на другие структуры глаза – хрусталик, стекловидное тело, сетчатку.

Основными рефракционными экссимерлазерными операциями являются фоторефрактивная кератэктомия (ФРК) и лазерный нимтрастомальный кератомилез («Лазик»).

Экссимерлазерная рефракционная хирургия – одно из наиболее динамично развивающихся высокотехнологических направлений в офтальмологии.

ЧАСТЬ IV
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИДАТОЧНОГО АППАРАТА ГЛАЗА

ГЛАВА 1
БОЛЕЗНИ ОРБИТЫ

Орбита представляет собой замкнутое пространство, в котором располагается большое количество сложных анатомических структур, обеспечивающих жизнедеятельность и функции органа зрения. Орбита по своему анатомическому строению, взаимоотношению с окружающими областями (полостью черепа, параназальными синусами) часто возникает при различных заболеваниях.

Соседство со стенками орбиты придаточных пазух носа может сказываться неблагоприятно, так как воспалительные процессы, новообразования решетчатой пазухи могут переходить в полость орбиты. Зрительный нерв у вершины орбиты тесно соприкасается с клетками решетчатой и клиновидной пазух. Поэтому возможно поражение зрительного нерва при задних синуситах. Процессы в гайморовой полости могут распространяться в полость орбиты.

Глазницы тесно связаны с полостью черепа, поэтому с заболеваниями глазницы должны быть знакомы не только окулисты, но и врачи других специальностей, так как заболевания глазницы нередко угрожают не только зрению, но и жизни больного. Расположение чувствительных и глазодвигательных нервов в узкой костной щели создает особо неблагоприятные условия при болезненных изменениях. При поражении верхней орбитальной щели, чаще всего при трещинах кости, возникает так называемый синдром верхнеглазничной щели: расстройство кожной чувствительности в области лба, параличи периферических отделов глазодвигательных нервов, птоз, полная неподвижность глазного яблока, симптомы нарушения венозного кровообращения. Очень важны для оценки патологического состояния орбиты анатомические особенности, касающиеся венозной системы глазницы. Густые венозные сплетения орбиты связаны с венами мозга височной ямки, носа, его придаточных полостей и лица.

Вены орбиты не имеют клапанов, поэтому в зависимости от положений головы кровь может изливаться или назад, или вперед – в вены лица.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРБИТЫ

Классификация следующая.

I. Воспалительные заболевания.

1. Остеопериостит (неспецифической и специфической этиологии).

2. Супериотальные абсцессы.

3. Флегмона.

4. Грибковые заболевания.

5. Паразитарные поражения.

6. Тенонит – воспаление теноновой сумки.

7. Воспалительные гранулемы (псевдоопухоли):

1) туберкулома, сифилома;

2) саркоидоз Бека (лимфогрануломатоз неясной этиологии);

3) гранулема при узелковом периортрите;

4) эозиноильная гранулема;

5) грануломатоз Вегенера;

6) экзофтальмический окулярный миозит;

7) аллергический ангионевротический и токсико-аллергиче-ский экзофтальм.

II. Нейроорбитальные заболевания.

III. Атрофии и дистрофии орбиты.

1. Травматический энофтальм.

2. Гемиатрофия лица.

3. Остеодистрофия (обменно-системная):

1) болезнь Педжета;

2) болезнь Жюллер-Христиана (липоидоз);

3) болезнь Альбере-Тенберга.

IV. Опухоли.

1. Доброкачественные:

1) кистозные образования;

2) остеома;

3) фиброма;

4) липома;

5) дермоид;

6) нейрофиброма;

7) арахноидэндотелиома крыльев основной кости.

2. Злокачественные:

1) первичные;

2) вторичные (регионарные, метастатические);

3) орбитальные бластозы (ретикулолейкозы).

V. Сосудистые заболевания.

1. Кровоизлияния.

2. Пульсирующий экзофтальм.

3. Интерметирующий экзофтальм (перемежающийся).

VI. Эндокринная офтальмопатия.

1. Эндокринный экзофтальм.

2. Злокачественная экзофтальмическая офтальмоплегия.

VII. Аномалии развития.

1. Болезнь Крузона.

2. При болезни Реклингаузена.

3. Башенный череп.

ОБЩАЯ СИМПТОМАТИКА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРБИТЫ

1. Экзофтальм – выпячивание глаза в результате увеличения содержимого орбитальной полости (опухоли, инородные тела, кровоизлияния, воспалительный экссудат) или уменьшения объема полости в результате выпячивания костных стенок орбиты (гиперостаз). Экзофтальм может возникнуть также в результате эндокринных нарушений (гипертиреоз), поражений нервной системы, повышения тонуса симпатической системы, поражения диэнцефальной области.

2. Двоение – это экзофтальм со смещением. От истинного экзофтальма необходимо различать ложный экзофтальм, который может быть при миопии при раздражении симпатической иннервации.

3. Энофтальм – при увеличении объема орбиты (расхождение костей орбиты вследствие травмы, при атрофии клетчатки). Энофтальм тоже может быть со смещением.

4. Органические подвижности глазного яблока – практически при любых патологических процессах орбиты, за исключением локализации процесса в области вершины орбиты.

5. Изменение рефракции глаза за счет деформации глазного яблока, изменения выпуклости роговицы.

6. Уменьшение репозиции глазного яблока.

7. Снижение зрения за счет механического сдавления зрительного нерва, сосудистых расстройств. Может быть картина неврита, застойного соска или атрофия зрительного нерва.

8. Парастезии по ходу первой и второй ветвей тройничного нерва. Боли могут быть локальные, могут иррадировать в зубы, верхнюю челюсть, висок, затылочную область.

9. Общие явления – изменение пульса (замедление или ускорение), повышение температуры, тошнота, рвота.

Методы диагностики. Внешний осмотр, пальпация, рентгенография орбиты, стериография, компьютерная томография, ангиография, флебография, радиоизотопная диагностика, эк-зофтальмометрия, биопсия.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРБИТЫ

Воспалительные заболевания орбиты могут быть острыми и хроническими. Причины их многочисленны – острые и хронические воспаления синусов пазух, острые респираторные заболевания, травматические повреждения костных стенок орбиты, кожи век, наружных тканей глаза, послеоперационные осложнения после неудачно выполненных операций на придаточных полостях носа или в полости рта, в том числе эспирации зуба (целлюлит, абсцесс), хронические инфекции (туберкулез, сифилис), хронические неспецифические воспаления (псевдотумор, саркоидоз, болезнь Вегнера).

Воспаление надкостницы орбиты может захватывать различные участки и носить различный характер, начиная от простого негнойного воспаления до образования абсцессов. Если процесс начинается с края орбиты, то в соответствующем участке появляется гиперемия кожи, отек, болезненность при пальпации края глазницы. При краевых воспалительных процессах экзофтальма, как правило, не бывает. При образовании абсцесса гной нередко проникает через кожу вглубь, абсцесс вскрывается, происходит распад тканей, обнажается кость, часто образуются свищи, в глубине которых определяются костные секвестры. В результате, по ходу секвестров образуются вытянутые, спаянные с костью рубцы, часто приводящие к вывороту нижнего века. Значительное поражение кости характерно для периоститов туберкулезной этиологии. Такие периоститы чаще встречаются у детей, причем вначале процесс поражает скуловую кость, откуда распространяется на нижнюю наружную стенку орбиты, но может поражать и любое другое место орбитального края и орбитальной стенки. Заболевание встречается преимущественно при первичном туберкулезе у детей и подростков. Нередко развитию специфического остеомиелита предшествует травма. Воспалительный болезненный инфильтрат возникает чаще в области наружного орбитального края. Туберкулезный очаг в кости с явлениями некроза и развитием субпериостального абсцесса имеет наклонность к образованию свища, через который выделяется гной, содержащий ми-кобактерии туберкулеза и костные секвестры. В прежние годы исходом заболевания были грубые процессы рубцевания с выворотом век, втянутым рубцом. При современном комплексном противотуберкулезном лечении исходы процесса более благоприятны. Заболевание дифференцируют от остеомиелита другой этиологии (бактериальной, сифилитической) путем постановки бактериологических и серологических проб. При периостите орбиты сифилитической этиологии чаще поражается верхний край глазницы, отмечается утолщение и болезненность. Для него характерна наклонность к распаду с прорывом гноя наружу.

Причиной периоститов могут быть также тупые травмы. Периостит верхнего и внутренних краев орбиты возникает при переходе воспалительных процессов придаточных пазух носа – лобной, решетчатого лабиринта – или из области слезного мешка. Если образуется абсцесс, то после выхода гноя фистулярный ход ведет в ту или иную пазуху или в слезный мешок.

Если образуется периостит стенок в глубине орбиты, то развивается воспалительный отек прилежащей клетчатки, вследствие чего возникает экзофтальм со смещением в сторону, противоположную воспалительному фокусу, появляется отек или хемо конъюнктивы. Поражение стенок задних полостей (задние решетчатые клетки, основная пазуха, гайморова полость) представляет опасность для зрительного нерва. Также могут сдавливаться и нервы, проходящие через глазницу.

Лечение. Необходимо, прежде всего тщательно исследовать нос и его придаточные полости.

Широко назначают антибиотики внутримышечно, а также внутрь.

При сифилитических периоститах проводят курсы сифилитического лечения. При туберкулезном периостите необходимо выскабливать свищ, удалять секвестры и проводить энергичное комплексное лечение туберкулезного процесса.

Целлюлит орбиты – острое разлитое воспаление тканей орбиты. Заболевание возникает в любом возрасте, но чаще – у детей до 5 лет. До эры антибиотиков около 50 % больных с данной патологией умирали, или у них развивалась полная слепота. Развитию целлюлита в 80 % случаев предшествовало развитие воспалительного процесса в придаточных полостях носа или острое респираторное заболевание (особенно часто у детей). Целлюлит может возникнуть также после травмы кожи век и конъюнктив. Заболевание проявляется отеком и покраснением кожи век. Сначала процесс локализуется во внутренней части века, а затем распространяется в течение нескольких дней на оба века. Отек распространяется на мягкие ткани щеки. Может внезапно возникнуть экзофтальм с ограничением подвижности глазного яблока, хемо конъюнктивы. Как правило, повышается температура, больной жалуется на головную боль, чувство распирания в области орбиты. Для диагностики делают посевы отделяемого из носоглотки, со слизистой оболочки век, посевы крови, но чаще всего результаты получают отрицательные. На рентгенограмме обнаруживают затемнение орбиты и понижение прозрачности одного или двух синусов.

При компьютерной томографии в орбите выявляют диффузное затемнение без четких границ.

Абсцесс – ограниченное острое воспаление тканей орбиты. Абсцесс может быть следствием орбитального целлюлита или развивается в результате перелома одной из стенок орбиты. Особенно опасен перелом верхней и внутренней стенок с формированием гематомы. Абсцесс развивается в течение 24–48 ч. Состояние больного тяжелое – высокая температуры, выраженная интоксикация, появляется экзофтальм, глаз неподвижен; веки отечны, кожа век гиперемирована; подкожные вены лба расширены, резко извиты, цианотичны. В результате присоединившегося острого неврита зрительного нерва в течение нескольких часов может развиться полная слепота. На развитие слепоты влияет также быстро нарастающий экзофтальм, который может быть настолько выражен, что глазная щель не закрывается и несмыкающиеся веки не в состоянии защитить роговицу. Вследствие отека тканей и кровенаполнения сосудов происходит быстрое натяжение зрительного нерва, конически вытягивается задний полюс глазного яблока. В результате снижения давления в артериях и повышения давления в венах происходит изменение и в сетчатке в виде выраженной ишемии.

Лечение целлюлита и абсцесса необходимо начинать как можно раньше. В первые часы заболевания показано внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия. При появлении признаков абсцедирования, при внезапном ухудшении зрения показано срочное оперативное вмешательство с дренированием полости абсцесса. Если патологический процесс находится в параназальных синусах, то необходимо их дренирование.

Сроки излечения под влиянием комбинированного лечения неодинаковы. Полное излечение целлюлита или абсцесса в течение 7 дней наблюдается у 55–60 % больных, у 40–45 % лечение затягивается до четырех недель.

Флегмона орбиты представляет одно из самых опасных для зрения и жизни больного глазных заболеваний, так как воспалительный процесс нередко распределяется из глазницы в полость черепа, где может возникнуть менингит и тромбоз мозговых сосудов. При таких осложнениях до сих пор погибало до 20 % больных.

Флегмона орбиты – воспаление глазничной клетчатки. Заболевание начинается, как правило, остро – появляется сильная головная боль, боль в области глазницы, резко повышается температура, иногда развиваются мозговые явления. Развивается постепенно увеличивающееся выпячивание глаза, ограничивается его подвижность. При этом веки резко отечны, гипере-мированы, гиперемия с цианотичным оттенком. Конъюнктива век также резко отечна, появляется хемо. Глаз выступает вперед настолько, что между ним и краем орбиты можно прощупать набухшее содержимое орбиты. В процесс может вовлекаться зрительный нерв: тогда при офтальмоскопии можно увидеть картину неврита с преобладанием застоя и явлениями тромбоза век. Сдавление зрительного нерва отечными тканями приводит к резкому снижению зрения. Исходом может быть развитие атрофии зрительного нерва. Кроме этого частыми последствиями флегмоны глазницы являются атрофии зрительного нерва, воспаление и распад роговой оболочки, поражение двигательных мышц глаза, гнойное воспаление внутренних оболочек глаза с исходом в его атрофию.

Флегмона орбиты развивается часто как тромбофлебит орбитальных вен и гнойных окружающих тканей, что подтверждается патологоанатомическими исследованиями. При осмотре таких больных можно определить полосы затромбированных вен, выступающих в виде тяжей или шнуров на коже век, лба или височной области.

В большинстве случаев причины флегмоны глазницы могут быть следующими:

1) инфицирование орбитальной клетчатки при повреждениях, внедрении инородных тел, операциях;

2) метастатический занос инфекции при различных гнойных процессах, послеродовых заболеваниях, общих инфекционных болезнях, тифах, скарлатине, роже и т. д.;

3) переход воспаления с соседних частей: с глазного яблока при панофтальмите, со слезных органов при гнойном дакриоцистите, при развитии тромбофлебита и флегмоне век, инфекционных поражениях полости рта, зева, при воспалительных процессах придаточных пазух носа, иногда имеет адаптогенную природу.

Как сказано выше, заболевание опасно для жизни больного из-за возможности развития тромбоза кавернозного синуса и других мозговых осложнений.

Лечение.

1. Срочная госпитализация.

2. Показаны широкие разрезы, если есть участки флюктуации.

3. Антибиотики широкого спектра действия, лучше внутривенно. Антибиотики также назначают и внутрь в первые же дни заболевания. Антибиотики сочетают с препаратами сульфаниламидной группы.

4. Дезинфицирующие капли в конъюнктивальный мешок; если веки раскрыты – глазная мазь с антибиотиком (левоми-цетиновая) на роговицу и конъюнктиву.

5. Осмотерапия.

Процент смертности благодаря новейшим способам лечения резко снижен.

Тромбоз пещеристой пазухи – это крайне тяжелое и редкое заболевание. Возникает как осложнение тромбофлебита лицевых орбитальных вен, флегмоны орбиты. Может возникать самостоятельно метастатически. Источником заболевания могут быть фурункулы и другие воспалительные процессы кожи лица, век, лба, носа. Общее состояние больного очень тяжелое – высокая температура, больные часто сонливы, сознание затемнено, рвота, менингиальные явления (ригидность затылочных мышц). Местно клиническая картина сходна с флегмоной орбиты.

Двусторонний экзофтальм с неподвижностью глазных яблок – бесспорные диагностические признаки тромбоза кавернозных синусов. До применения антибиотиков тромбоз пещеристой пазухи заканчивался гибелью больного. В настоящее время смерть от тромбоза пещеристой пазухи – явление крайне редкое.

Лечение такое же, как и при флегмоне орбиты.

Воспаление теноновой сумки – тенонит. Начинается процесс с очень сильной боли, чувства давления, локализующихся в глазничной области, и что особенно характерно – боль эта усиливается при движении глазного яблока. Через 2–3 дня появляется небольшой экзофтальм, отек конъюнктивы глазного яблока, часто хемо. Конъюнктива гиперемирована, но отделяемого, как при конъюнктивитах, не бывает. Иногда вследствие механического смещения глаза бывает диплопия. Часто по прошествии нескольких дней начинается воспаление тено-новой сумки и на другой стороне.

Сущность процесса – в воспалении теноновой сумки, вследствие чего в теноновом пространстве скапливается серозный экссудат, которым и объясняются все симптомы тенонита (боль от растяжения цилиарных нервов, хемо, экзофтальм).

В редких случаях экссудат становится гнойным. Причиной заболевания могут быть общие инфекции, грипп, рожистое воспаление. Тенонит может возникать при повреждениях, вскрывающих тенонову сумку, в том числе, например, при операции по поводу косоглазия. Чаще всего поражается один глаз. Течение, исход – благоприятный.

Лечение проводится соответственно установленной этиологии – антибиотики, сульфаниламиды, дезинтоксикацион-ные, физиотерапевтическое.

Хронические воспалительные заболевания орбиты представлены редко встречающимся туберкулезным и сифилитическим вялотекущим периоститом. В последние десятилетия получили распространение хронические неспецифические заболевания (псевдотумор, саркоидоз, гранулематоз Вегенера), в развитии которых важную роль играют аутоиммунные процессы.

Псевдотумор – этот термин объединяет группу заболеваний, в основе которых лежат неспецифические воспалительные изменения в тканях орбиты. В зависимости от локализации очага воспаления выделяют первичный миозит (поражены мышцы), локальный васкулит орбиты (патологический фокус располагается в клетчатке орбиты) и дакриоаденит (очаг поражения локализуется в слезной железе).

Для этих заболеваний характерны внезапное начало с быстрым нарастанием клинических симптомов, напоминающих проявления злокачественной опухоли орбиты или абсцесса.

Микозы орбиты вызывают различные грибы. Заболевание протекает по типу целлюлита или флегмоны орбиты. Диагноз подтверждается лабораторными исследованиями. Микроскопически грибы исследуют в мазке, капле гноя, отделяемом.

Саркоидоз – многосистемное гранулематозное заболевание, природа которого до сих пор неизвестна. Гранулемы могут развиваться не только в коже, но и в других органах. Туберку-лоподобные узелки содержат большие мононуклеарные фагоциты и гигантские клетки, никогда не подвергаются некрозу. Клиническая картина саркоидоза орбиты напоминает таковую при медленно растущей опухоли, а поскольку процесс чаще всего локализуется в верхнем наружном отделе орбиты, заболевание нередко ошибочно расценивают как опухоль слезной железы.

Лечение только хирургическое – иссечение гранулемы.

Гранулематоз Вегенера – системное заболевание с поражением мельчайших сосудов, при котором возникают васкули-ты, полиморфно-клеточные гранулемы. Заболевание характеризуется клиническими симптомами: некротизирующее воспаление верхних дыхательных путей, хронический диффузный нефрит и диффузный ангиит. Орган зрения страдает у 40–45 % больных. Первое описание поражения орбиты при гранулематозе Вегенера было дано в 1960 г. Заболевание характеризуется внезапным появлением симптомов быстро растущей опухоли орбиты, и только после возникновения лихорадки и похудания. Можно заподозрить гранулематоз Вегенера. Точный диагноз может быть установлен только после пато-гистологического исследования биоптата из орбиты. Лечение комбинированное (химиотерапия и кортикостероиды), длительное.

Нейроорбитальные заболевания – первопричина их – это заболевания носа. Жалобы на боль в области глаза, блефаро-спазм, слезотечение, гиперемия конъюнктивы. При узком носовом ходе, искривленной носовой перегородке – может быть мукоцеле, так как иннервация по одному сегменту п. пагосуИ-ат от первой ветви тройничного нерва. Лечение у лорврача.

Атрофия и дистрофия орбиты. Отмечается гемиатрофия лица – постепенно развивается атрофия тканей лицевого черепа на одной половине. Начинается с кожи – истончение, потеря эластичности; атрофия подкожной клетчатки и мышц лица, жевательных мышц, языка. Может быть раннее поседение, выпадение ресниц и бровей. Беспокоят неврологические боли. Иногда этому состоянию предшествуют травма головы, инфекции (дифтерия, рожа). Возникает в детском и молодом возрасте. Обычно сочетается со склеродермией. Отмечается уменьшение объема орбиты, отставание глазного яблока в развитии – энофтальм, ограничение подвижности; зрачковые нарушения (анизокория – за счет расширения или сужения зрачков). Болезнь рассматривается как нарушение трофических процессов в результате нарушения функции вегетативной нервной системы. Описана, как болезнь Ромберга. Лечение неэффективно.

Здесь представлен ознакомительный фрагмент книги.
Для бесплатного чтения открыта только часть текста (ограничение правообладателя). Если книга вам понравилась, полный текст можно получить на сайте нашего партнера.

Купить и скачать книгу в rtf, mobi, fb2, epub, txt (всего 14 форматов)



скачать книгу бесплатно

страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64

Поделиться ссылкой на выделенное