ся вам, понравится и ему. Если при одном виде врача малыш вцепляется в
вас мертвой хваткой, постарайтесь, продолжая приветливо улыбаться, осла-
бить его объятия, показывая, что опасаться нечего. Можете, наконец, до-
говориться с врачом, что по крайней мере во время первой половины обсле-
дования ребенок будет оставаться у вас на руках. Я обнаружил, что это
позволяет не только более тщательно провести обследование, но и сберечь
нервы всем участникам процедуры.
ПРИВИВКИ: ПОЧЕМУ, ЧТО И КОГДА
Следующим пунктом в нашем списке мер, обеспечивающих поддержание здо-
ровья ребенка, является одно из наиболее значительных достижений в об-
ласти здравоохранения - иммунизация, или прививки. Прежде всего я хотел
бы прояснить ту путаницу, которую вносят средства массовой информации,
дающие весьма противоречивые сведения относительно прививок. В результа-
те родители оказываются перед дилеммой: с одной стороны, они хотят при-
вить детей, опасаясь, что иначе они могут серьезно заболеть, а с другой
- боятся тяжелой реакции на вакцинацию. По нашему мнению, подход к этой
проблеме должен быть сбалансированным. Это поможет родителям сделать
правильный выбор.
Болезнь забыть легко, если она нас больше не беспокоит. Наши бабушки
и дедушки, выросшие в допрививочную эру, вспоминают живших по соседству
детей, страдавших от полиомиелита. Будучи врачом-педиатром, я часто
встречался с мучительным лающим кашлем детей, больных коклюшем. Живы в
моей памяти и дети с мозговыми нарушениями вследствие посткоревого энце-
фалита в то время, когда еще не было противокоревой вакцины. Не будем
забывать и о детях с врожденными нарушениями, матери которых во время
беременности перенесли краснуху. Благодаря появлению вакцин большинство
таких ужасных заболеваний отошли в прошлое.
Каким образом действует вакцина? При введении небольшого количества
вызывающих данное заболевание микробов, в том числе и ослабленных, в ор-
ганизме формируются антитела. Если впоследствии в такой организм проник-
нет микроб-возбудитель, антитела не позволят развиться заболеванию, либо
оно будет протекать в слабой форме. Иногда действие вакцины может прек-
ращаться, тогда для продолжения выработки организмом антител необходима
повторная иммунизация.
Положительные и отрицательные стороны вакцинации
Введение в организм вакцины (как и поступление любого постороннего
вещества, например новой пищи) оказывает на него как положительное, так
и отрицательное влияние. С точки зрения вреда и пользы для организма
различные вакцины оцениваются по-разному.
Практически риск, связанный с введением вакцины, значительно меньше,
чем приносимая ею польза. Достаточно высоким уровнем риска характеризу-
ется лишь противооспенная вакцина.
В наши дни вероятность заражения ос-
пой практически сведена к нулю (в немалой степени вследствие выполнения
программы обязательной иммунизации населения всего мира), в то же время
реакция на вакцинацию может быть весьма тяжелой, поэтому противооспенная
вакцина теперь не используется.
Распространенные вакцины и реакции на них
В настоящее время активно применяется 9 вакцин: против дифтерии, кок-
люша, столбняка, полиомиелита, кори, эпидемического паротита, краснухи,
вакцина НIВ * (против вируса гриппа типа В) и новейшая вакцина от гепа-
тита В. У 8 из перечисленных вакцин практически незапятнанная репутация.
Единственная вакцина, с которой связаны определенные осложнения, - вак-
цина против коклюша, или лающего кашля.
Ребенок не должен бояться прививок
Чтобы ребенок меньше боялся прививки, держите его во время укола на
руках или прижмите к груди, помассируйте ручку или ножку ребенка, чтобы
уменьшить боль от укола. Не выглядите испуганной сами - страх заразите-
лен и быстро передается от матери ребенку. Сразу после укола отвлеките
внимание ребенка игрушкой.
Реакция на вакцину против коклюша
Обычно вакцина против коклюша входит в DРТ - комплексную вакцину про-
тив дифтерии, коклюша и столбняка. Несмотря на то что у преобладающего
большинства детей негативной реакции на противококлюшевую вакцину не
наблюдается, у некоторых она все-таки обнаруживается и бывает разной
степени тяжести.
Слабая реакция. Такая реакция - самая распространенная (у 50% детей).
Появляются припухлость и ощущение саднения в месте укола, повышение тем-
пературы до 101°Ф (38,3°С) в течение 1 дня и повышенная раздражи-
тельность на протяжении 1-2 дней.
Средняя реакция. Реже встречается более выраженная реакция, включаю-
щая повышение температуры до 102°Ф (38,9°С) в течение суток; кожа в мес-
те укола распухает; в 1-е сутки малыш плачет, в последующие 1-2 дня про-
должает капризничать. Такая реакция не требует вызова врача.
Тяжелая реакция. Возникает в редких случаях и проявляется в повышении
температуры до 105°Ф (40,6°С), безутешном плаче в течение 3 ч после при-
вивки или более, необычном плаче на высокой ноте, вялости, сонливости; в
некоторых случаях появляются судороги. При таком течении поствакцио-
нальной реакции нужно вызвать врача.
Поскольку польза от прививки против коклюша до сих пор превышает свя-
занный с ней риск. Американская педиатрическая академия рекомендует про-
водить ее. В странах, где использование противококлюшевой вакцины было
временно приостановлено из-за страха общественности, возникали вспышки
коклюша, что заставило восстановить прежнюю обязательную вакцинацию де-
тей. Утверждения о том, что с противококлюшевой прививкой могут быть
связаны мозговые нарушения, на поверку оказываются ложными. Например,
при расследовании одного нашумевшего случая, в котором возникшие у ре-
бенка мозговые нарушения объявили следствием вакцинации против коклюша,
выяснилось, что на самом деле ребенку прививки даже не делали. Противо-
коклюшевую вакцину рассматривали и как одну из вероятных причин младен-
ческой смертности, хотя реальных поводов для опасений подобного рода
нет.
Новая противококлюшевая вакцина (ацеллюлярная противококлюшевая вак-
цина), заменившая прежнюю комплексную ВРТ, вызывает еще меньше реакций и
применяется для детей 1,5 и 5 лет. Изучается возможность ее применения
вместо 3 первых прививок ОРТ.
* Здесь, как и в других случаях, сохранено название вакцины, приве-
денное в американском издании книги. В нашей стране другие названия вак-
цин, отличается и календарь прививок, и подход к вакцинации (в частнос-
ти, у простуженного ребенка). - Прим. ред.
Реакция на ММК-вакцину
В отличие от немедленно возникающей реакции на прививку против коклю-
ша, реакция на вакцину ММК. (корь, эпидемический паротит, краснуха) по-
является через 1-2 нед. после прививки. Примерно у 5-15% детей могут
возникать сыпь, повышаться температура или распухать лимфатические желе-
зы на шее (на 1-2 дня). Приблизительно у 1% детей отмечается болезнен-
ность или тугоподвижность суставов в течение 3 дней. Впоследствии эти
явления стихают, не нанося ребенку вреда; при этом он не может считаться
заразным.
Реакция на вакцину против полиомиелита
Поскольку оральная вакцина против полиомиелита (OPV) представляет со-
бой живую культуру вируса, она, выделяясь с калом, способна вызывать за-
болевание как у ребенка, так и у родителей, меняющих малышу пеленки. Од-
нако риск заболеть полиомиелитом, связанный с вакцинацией, очень невы-
сок. Американская педиатрическая академия сводит его вероятность после
первой вакцинации к 1 случаю на каждые 1,5 млн доз, а при повторной - 1
на 40 млн доз. Риск развития заболевания вследствие контакта с недавно
привитым ребенком составляет соответственно 1 случай на 2 и 14 млн доз,
причем только для непривитых.
Прочие реакции на вакцинации
Данные, касающиеся частоты возникновения реакций на вакцинацию, труд-
но сопоставить из-за неточностей отчетов о них и частого повышения тем-
пературы у недавно привитого ребенка, что ошибочно расценивают как реак-
цию на вакцинацию. Реакции на вакцины против дифтерии, столбняка и Н1В
возникают редко и продолжаются в виде припухлости и болезненности в мес-
те укола и повышения в течение 1-2 дней температуры тела.
Что следует предпринять в связи с реакцией на вакцинацию
Если у ребенка возникает слабая или средняя реакция на прививку, по-
пытайтесь облегчить его состояние.
- При болях и повышении температуры дайте ребенку ацетаминофен (дози-
ровку см. на с. 654).
- Используйте прочие жаропонижающие средства (см. с. 653).
- Поставьте холодный компресс на воспалившуюся в месте прививки кожу.
При возникновении тяжелой реакции обратитесь к врачу. Не волнуйтесь,
если на месте прививки у ребенка раздуется огромный желвак или возникнет
уплотнение размером с небольшую бусину. Это свернувшаяся кровь, которая
выделилась во время прививки. Постепенно она рассосется, не причиняя ре-
бенку беспокойства. Для пущей безопасности попросите врача исследовать
уплотнение при очередном проверочном обследовании. Однако если через 1-2
суток на месте прививки появится ярко-красная, горячая, болезненная при-
пухлость, вызовите врача (в ранку могла проникнуть инфекция).
Вакцинация в особых случаях
Существуют ситуации, когда ребенку не следует проводить вакцинацию; в
этих случаях врач дает отвод от прививки. Ребенку не следует делать при-
вивку против коклюша, если он:
- тяжело перенес предыдущую прививку DPT
- у него возникли судороги без высокой температуры или он страдает
эпилепсией
- заболел с повышением температуры во время запланированной прививки
- страдает каким-либо заболеванием, связанным с иммунодефицитом или
получает лекарства, которые нарушают иммунную реакцию организма.
Если ребенок простужен
Если ребенку предстоит прививка, а он простудился, вакцинация возмож-
на, если у него не повышена температура и не нарушено самочувствие или
отмечается лишь легкое недомогание. В этом случае откладывать прививку
неосмотрительно, поскольку некоторые дети в первые 2 года жизни так час-
то простужаются, что пропускают практически все прививки. Однако если у
малыша высокая температура и он плохо себя чувствует, прививку действи-
тельно лучше отложить. Недавние исследования показали, что вакцинация
ММК-вакциной во время вирусной инфекции у ребенка может не привести к
созданию у него иммунитета.
Вакцинация после контакта с носителем инфекционного заболевания
Вакцина стимулирует организм ребенка к выработке его собственных ан-
тител к микробам-возбудителям. Это называется активной иммунизацией. Од-
нако если ребенок находился в контакте с носителем инфекционного заболе-
вания, против которого ему не было сделано прививки, у него может не
оказаться антител к микробу-возбудителю. В такой ситуации нужна вакцина,
содержащая необходимые антитела. Это называется пассивной иммунизацией,
а вакцина - имунноглобулинами. Вакцинация иммуноглобулинами показана
лишь в особых случаях, поскольку и запасы этих веществ лимитированы и в
месте укола возникает сильная боль. Эти антитела в отличие от вырабаты-
вающихся при активной иммунизации через какое-то время теряют силу и не
обеспечивают стойкого иммунитета. Пассивная иммунизация проводится в
следующих ситуациях.
Контакт с носителем гепатита А. Вакцина может препятствовать зараже-
нию, если ее вводят в ближайшие после контакта сроки (не позднее чем че-
рез 2 недели).
Контакт с носителем кори. Вакцина, введенная в течение 6 дней после
такого контакта, может предотвратить заболевание.
Иммунизация в детском возрасте
Ниже мы приводим схему проведения вакцинаций, рекомендованную Амери-
канской педиатрической академией на 1992 г. Поскольку такие схемы могут
меняться и в них могут быть включены новые вакцины, для получения более
точной информации нужно обращаться к врачу. Вскоре в список будет введе-
на и вакцинация против ветряной оспы, в настоящее время проводимая
только детям, страдающим иммунодефицитом.
Старайтесь приурочить проведение прививок к регулярным профилактичес-
ким обследованиям у врача. Несмотря на то что схема, приведенная ниже,
может быть достаточно гибкой, желательно, чтобы период между прививками
составлял не меньше 1 месяца, поскольку в противном случае они могут
быть менее эффективны. Если ребенок пропустил одну из прививок по схеме,
вовсе не следует начинать весь курс сначала. Продолжайте прививки, как
будто пропуска не было.
Если необходимо сделать пропущенную прививку (например, если вы приш-
ли на регулярное обследование с полуторагодовалым ребенком, которому не
была сделана прививка вакциной против ММК в 1 год), вакцины могут быть
введены ребенку одновременно, но в разные места, при этом не увеличивае-
тся риск реакции на вакцину, а эффективность ее не снижается.
Вакцины и тесты
DPT - дифтерия, коклюш и столбняк. Комплексная ТВ вакцина, вводимая с
помощью однократной инъекции.
Гепатит В - вакцина против гепатита В. HIB - вакцина против гриппа
(вирус типа В).
MMR - корь, эпидемический паротит и краснуха. Комплексная вакцина,
вводимая с помощью однократной инъекции.
OPV - оральная вакцина прошв полиомиелита.
TB - туберкулиновый тест, скарификационная кожная проба на туберку-
лез.
TD - комбинированная вакцина против столбняка и дифюрии. Эта вакцина
менее эффективна, чем DPT, и применяется для вакцинации детей старше 6
лет. Ревакцинация против столбняка должна проводиться раз в 10 лет, за
исключением случаев травм с открытыми, сильно загрязненными ранами. В
таких ситуациях ревакцинация проводится, если со времени последней при-
вивки прошло более 5 лет.
Рекомендуемая схема проведения вакцинации*:
Возраст Иммунизация Возраст Иммунизация
DPT (ацеллю-
2 месяца DPT, OPV, HIB 18 месяцев лярная), OPV
4 месяца DPT, OPV, HIB DPT (ацеллю-
б месяцев DPT, HIB 4-6 лет лярная), OPV, ТВ
12 месяцев ТВ MMR***
15 месяцев MMR**, HIB 12 лет TD
15 лет
* Схема вакцинации против гепатита В должна быть рекомендована вашим
врачом.
** Третью прививку OPV рекомендуется проводить в 6 месяцев у детей в
районах с широким распространением полиомиелита.
*** В районах с широким распространением кори MMR может проводиться,
когда ребенку исполнится 1 год, а ревакцинация - по достижении им
школьного возраста (от 4 до 6 лет) или в 12 лет, если ребенок повторно
не прививался.
Прививки перед поездкой за границу
Прививки, которые чаще всего рекомендуются делать перед заграничным
путешествием: от холеры, желтой лихорадки, тифа, а также возможно введе-
ние A-глобулина (от гепатита) и средства для профилактики малярии. Пос-
кольку этот список часто меняется, для получения более точной информации
вам следует обратиться в местный отдел здравоохранения.
Вакцина против гепатита В
Гепатит В является вирусной инфекцией, вызывающей нарушения в печени.
Он передается в основном через зараженную кровь или при половом контакте
и не передается через воздух или пищу. При отсутствии соответствующей
иммунизации дети, рожденные матерями-носительницами этого вируса, под-
вержены риску развития хронической формы заболевания (в 40% случаев) и
преждевременной смерти от рака или цирроза печени (в 25%). Вакцина гепа-
тита В, которой прививают детей раннего возраста, предназначена для пре-
дотвращения этих тяжелых заболеваний.
Единого мнения о том, нужно ли прививать этой вакциной всех детей,
нет. Некоторые специалисты полагают, что для ликвидации заболевания не-
обходима вакцинация всех детей в младенческом возрасте с ревакцинацией
при необходимости в дальнейшем. Они аргументируют свою точку зрения тем,
что профилактика более рентабельна и менее дорогостояща, чем лечение вы-
зываемых вирусом заболеваний, когда они появляются во взрослом возрасте.
Другие считают, что такое решение проблемы - это лишние расходы при дос-
таточно высокой стоимости вакцин и предлагают проводить вакцинацию в
препубертатном периоде. За исключением возникающей в некоторых случаях
невысокой температуры вакцина не вызывает негативных эффектов. Накопле-
ние опыта поможет устранить противоречия в этом вопросе, а пока мы пола-
гаем наиболее целесообразными следующие действия.
Во-первых, все будущие матери должны при беременности обследоваться
на наличие вируса гепатита В. Если результаты анализов подтвердят носи-
тельство, ребенку должна быть проведена как пассивная иммунизация вакци-
ной против гепатита В, так и активная - иммуноглобулином, немедленно
после рождения или в 1-е сутки жизни. Таким детям должен быть проведен
курс прививок против гепатита В (одна - в возрасте 1 месяца, другая - в
полгода), после чего кровь ребенка проверяют на наличие вируса.
Если при беременности у женщины вирус гепатита В не обнаружен, воз-
можно проведение указанного выше курса вакцинации. Другой путь - кон-
сультация у врача с выяснением вероятности заражения ребенка или члена
семьи гепатитом В, чтобы решить, следует ли проводить вакцинацию в
дальнейшем. Если ребенок или семья не подвержены особому риску зараже-
ния, прививки можно проводить в более позднем возрасте, когда риск зара-
жения увеличивается. В последующие годы может потребоваться повторная
вакцинация.
ЛЕЧЕНИЕ МАЛЫШЕЙ
Младенцам, как и взрослым, необходима помощь, когда у них что-нибудь
болит. Но в отличие от взрослых, они часто не могут сказать, где у них
болит или что им нужно. Если малыш ушибет руку, вам достаточно поцело-
вать больное место и сказать, скоро все пройдет, и на этом лечение за-
канчивается. Но если ребенок выглядит заболевшим, ему действительно нуж-
на помощь. Естественно, что больные дети становятся более "прилипчивы-
ми", они ищут защиты у человека, которому доверяют, и надеются, что вы
разберетесь в причине их недомогания и исправите положение. Помните, что
заболевший малыш становится капризным. Не принимайте близко к сердцу,
если ребенок бьет руку, которая держит его или дает лекарство. Обращение
с больным "маленьким народцем" требует большого терпения.
Кормление ребенка перед наркозом
До недавнего времени запрещалось кормить детей менее чем за 8 ч до
начала наркоза, поскольку существовало опасение, что во время наркоти-
ческого сна содержимое желудка может попасть в легкие. Однако новые исс-
ледования доказывают, что голодание перед наркозом не только не необхо-
димо, но и может оказаться вредным для организма. Педиатры-анестезиологи
рекомендуют давать ребенку сок, искусственное питание или кормить его
грудью не менее чем за 4 ч до наркоза. Некоторые специалисты сокращают
это время до 2 ч при кормлении грудью, учитывая хорошую и быструю усваи-
ваемость грудного молока. По их мнению, это не только безопасно, но и
успокоительно действует на ребенка перед операцией.
Признаки болезни, которые вам надо знать
Несмотря на то что малыш не может словами объяснить, где у него бо-
лит, понять, что он заболел, вы сможете по его виду и изменившемуся по-
ведению.
Высокая температура. Как правило, считается, что если у ребенка невы-
сокая температура, не так уж он и болен (за исключением воспаления уха).
Однако температура далеко не всегда отражает степень серьезности заболе-
вания. Некоторые вирусные заболевания вызывают температуру до 105°Ф
(40°С), а серьезная бактериальная инфекция может сопровождаться темпера-
турой не выше 102°Ф (38,9°С)
Изможденность. Взглянув на заболевшего малыша, внимательные родители
сразу поймут, что-то не так. Об этом говорят его вид, припухлость вокруг
глаз, грустное выражение лица, бледность Будто погасла внутри лампочка,
озарявшая личико малыша тем светом радости, который вы так любите.
Сонливость. Когда дети болеют, они меньше двигаются, становятся вялы-
ми, как будто переносят всю энергию, которая расходовалась на движение,
на свое исцеление. При многих нетяжелых заболеваниях ребенок периодичес-
ки дремлет, после чего чувствует себя лучше. О повышенной его сонливости
следует рассказать врачу.
Изменение поведения. Другие заболевшие малыши ведут себя раздраженно,
капризничают или плачут, оповещая весь мир о том, что им плохо. Будьте
более снисходительны к заболевшему ребенку, снизьте обычные требования к
его поведению. Тот, кто плохо себя чувствует, и ведет себя неважно. По-
пытайтесь узнать о болевом барьере вашего малыша: одни дети не выносят
даже малейшей боли, громко реагируя на нее, другие могут более спокойно
переносить даже сильную боль.
Ускоренная работа организма. Когда ребенок болен и особенно при высо-
кой температуре, он гораздо чаще дышит, и вы можете ощутить у него более
быстрое сердцебиение. Это естественная реакция организма, который стре-
мится освободиться от избыточного жара. Обычно эти явления пропадают по
мере понижения температуры, но если они остаются, это может свиде-
тельствовать о более тяжелом заболевании.
Протест кишечника. Понос сопровождает многие вирусные инфекции. Рвота
- частые спутник многих инфекций горла, легких, почек и ушей. А ответом
организма на кишечную инфекцию могут быть и понос, и рвота одновременно.
У большинства заболевших малышей пропадает аппетит, и они едят плохо, за
исключением тех, кто находится на грудном вскармливании. Периодически
возникающая рвота - нормальное явление во время болезни, но упорная рво-
та (особенно в сочетании с повышенной сонливостью) - опасный признак, о
котором нужно рассказать детскому врачу.
Помогите ребенку почувствовать себя лучше
Что нужно делать, ухаживая дома за больным ребенком, чтобы облегчить
его состояние? Вот некоторые надежные средства. Большинство из них более
подробно рассмотрены в следующей главе.
Отдых. Мудрость организма советует ему отдыхать, когда он болен, как
бы переключая энергию на выздоровление. Социальное или экономическое
давление часто мешает взрослым прислушаться к советам своего внутреннего
голоса, но малыши оказываются раскрепощеннее и мудрее: когда они заболе-
вают, то ведут себя тихо и не оказывают вам никакого сопротивления.
Больные головки, животики и грудки знают, что им нужен покой. Придумайте
детям тихое, успокаивающее занятие, помассируйте или потрите спинку,
расскажите сказку, спойте или покажите видеофильм, устроив заболевшего
малыша у себя на руках или в уютном гнездышке.
Помощь извне. Когда дети болеют, им вовсе не обязательно находиться
взаперти. Свежий воздух полезен для ребенка и помогает ухаживающему за
ним воспитателю не сойти с ума в заточении. Сухой, застоявшийся воздух
раздражает гиперемированные дыхательные пути, поэтому хорошо проветри-
вайте комнату. Прогулки не вызывают простуд. Свежий воздух и солнышко
одинаково полезны и пациенту, и его сиделке. Вывезите ребенка на прогул-
ку в коляске и вы почувствуете, как природа повысит физический и психи-
ческий тонус - как малыша, так и ваш собственный.
Пить, пить, пить! Когда ребенок здоров, его организм выделяет опреде-
ленное количество жидкости, при заболевании ее выделяется намного
больше. Высокая температура, потение, затрудненное дыхание, рвота, по-
нос, чихание, кашель, плач и плохой аппетит - все это приводит к обезво-
живанию, т.е. чрезмерной потере жидкости организмом. Это состояние еще
больше ухудшает самочувствие заболевшего малыша. Постарайтесь помочь ему
следующим образом:
- Лучший вариант - давать пить часто и понемногу. Слишком много жид-
кости, выпитой сразу, может вызвать у ребенка рвоту. Наибольшим успехом
пользуются домашние морсы и соки.
- Прозрачные супы: медицинские исследования по достоинству оценили
мудрость наших бабушек - куриный бульон хорош при простудах (исследова-
тели считают, что пар от бульона прочищает носоглотку, а сам бульон пре-
пятствует обезвоживанию - вот два наиболее важных свойства этого "вол-
шебного питья"). Однако слишком насыщенные супы могут способствовать
обезвоживанию; более надежный вариант - легкие консервированные супы или
бульоны домашнего приготовления.
Питание при болезни. Дети теряют аппетит, когда заболевают, а ведь им
нужно большое количество жидкости для предотвращения обезвоживания и
лишние калории, чтобы удовлетворить возросшие энергетические потребнос-
ти. Решением проблемы является жидкая пища. Попробуйте кормить заболев-
шего ребенка так:
- Предлагайте ему есть чаще, но понемногу - примерно вдвое чаще обыч-
ного и половинными порциями.
- В питание можно добавлять фруктовые соки, немного щербета, белковые
порошки, йогурт, давать ребенку пюре из свежих или замороженных фруктов
с ложкой меда (для детей старше 1 года).
