скачать книгу бесплатно
Психотерапия психозов
Сергей Михайлович Бабин
Практическое руководство посвящено актуальной проблеме – применению психотерапии в психиатрической практике.
В книге анализируются как теоретические вопросы, так и организационные и конкретные практические проблемы, связанные с включением системы психотерапевтической помощи в работу психиатрического стационара.
Руководство позволяет внедрить в практическую деятельность психиатрических лечебно-профилактических учреждений основные стандарты и конкретные программы работы врача-психотерапевта в рамках полипрофессионального подхода к оказанию помощи психически больным.
В издании приводятся адаптированные и модифицированные для применения в условиях российского здравоохранения различные вербальные и невербальные психотерапевтические методы, основанные на традициях отечественной и зарубежной (динамической) психиатрии. Описывается разработанная модель отделения, специализирующегося на психотерапии и реабилитации душевнобольных, которая объединяет психофармакотерапию, психотерапию и психосоциальную терапию. Это позволяет значительно увеличить эффективность и качество проводимого лечения.
Автор надеется, что эти материалы будут полезны как для врачей-практиков – психотерапевтов, психиатров, клинических психологов и специалистов по социальной работе, так и для организаторов здравоохранения, администраторов психиатрических стационаров и диспансеров.
С. М. Бабин
Психотерапия психозов
УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ВОЗКЖ-100 – разработанный Всемирной организацией здравоохранения опросник качества жизни
ГАХН – Государственная академия художественных наук
ГНЦ ССП – Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В. В. Сербского
КЖ-СМ – русскоязычная версия специфического модуля для психически больных (Качество жизни – Специфический модуль), разрабатываемая в настоящее время в Институте им. В. М. Бехтерева (Бурковский Г. В., Коцюбинский А. П., Левченко Е. В. [и др.], 1999)
ЛПУ – лечебно-профлактическое учреждение
МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра
ОООИ – отделение Общероссийской общественной организации инвалидов
ПНД – психоневрологический диспансер
РПА – Российская психотерапевтическая ассоциация
РЭТ – рационально-эмотивная терапия
СД – «симпатическая дистанция»
СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
ЭЭ-индекс – уровень эмоциональной экспрессивности в семье
ЭЭ-концепция – модель эмоциональной экспрессивности Британской школы социальной психиатрии, согласно которой важнейшим фактором течения заболевания (частоты приступов, длительности ремиссий) является эмоционально-экспрессивный стиль семейного общения
BIKEB (Bielefelder Klienten-Erfahrungs-Bogen) – Билефельдский вопросник опыта пациентов
CGI (Clinical Global Impression Scale) – шкала глобальной клинической оценки
DAP – Немецкая академия психоанализа
DSM-III-R, DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders) – американское руководство по диагностике и статистике психических расстройств
EPPIC – центр раннего предупреждения и вмешательства при психозе в Австралии
IРТ (Integratieves Psychologisches Terapieprogramm) – интегративная психологическая терапевтическая программа
ISTA – Я-структурный тест Аммона
PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) – шкала позитивных и негативных расстройств
RIBW – в Нидерландах особая служба «жилья под защитой»
SIPE/СИПЭ (International Society for the Psychopathology of Expression and Art Therapy) – международное общество психопатологической экспрессии и арт-терапии
SUMD (Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder) – шкала исследования осознания психического расстройства
WADP (World Association for Dynamic Psychiatry) – Всемирная ассоциация динамической психиатрии
ВВЕДЕНИЕ
В докладе Всемирной jрганизации pдравоохранения, который представляет всеобъемлющий обзор того, что известно о нынешнем и будущем бремени, связанном с психическими расстройствами в мире, отмечается, что за последние 50 лет эволюция психиатрической помощи привела к концепции оказания помощи в общине. Это основано на двух фундаментальных положениях: во-первых, на соблюдении прав лиц с психическими расстройствами и, во-вторых, на применении современных подходов и методов (ВОЗ, 2001). Само название доклада «Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда» подчеркивает новизну отношения к психическим расстройствам, которая дает дополнительные перспективы психически больным и их семьям во всех странах и во всех обществах. В этой новой концепции психотерапия рассматривается как плановое и структурированное вмешательство, направленное на изменение поведения, настроения, эмоциональной реакции на различные стимулы с помощью вербальных и невербальных средств. Психосоциальная терапия является, с точки зрения ВОЗ, не просто методом, а всеобъемлющим процессом, который дает возможность людям достичь своего оптимального уровня независимого функционирования в социуме. Психосоциальная терапия включает помощь в развитии социальных навыков и возможностей для реализации увлечений и досуга, которые необходимы для жизни, общения и ощущения собственной ценности (ВОЗ, 2001).
Психотерапии в комплексе лечебных воздействий при шизофрении и аффективных расстройствах всегда придавалось большое значение отечественными специалистами, такими как С. С. Корсаков (1911), Я. Г. Ильон (1928), Я. П. Бугайский (1930), Ю. В. Каннабих (1934), С. И. Консторум (1935), Д. Е. Мелехов (1941), М. О. Гуревич (1949) и др. В более позднее время на значение психотерапии в лечении психозов указывали С. Б. Семичов (1973), М. М. Кабанов (1985), Б. Д. Карвасарский (1985), В. Д. Вид (1993), Т. Б. Дмитриева, Б. С. Положий (1994), А. А. Чуркин (1995), Б. А. Казаковцев (1996), М. М. Кабанов, Н. Г. Незнанов (2003) и др.
Роль психотерапии существенно возросла в связи с развитием реабилитационного направления в психиатрии, методологической установкой которого является объединение медицинской, психологической и социальной моделей болезни в единую биопсихосоциальную модель (Кабанов М. М., 1977; Zubin J., 1990). М. Перре и У. Бауманн (2002) рассматривают психосоциальную реабилитацию в качестве интегрированного подхода, противопоставляя ее медицинской реабилитации в узком смысле слова. Согласно концепции реабилитации, разработанной в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева (Кабанов М. М., 1977, 1979, 1985, 1998; и др.), реабилитация – это не только профилактика, лечение и восстановление трудоспособности, но и интегративный подход к больному человеку, охватывающий все параметры его жизнедеятельности и опосредующий терапевтические воздействия через его личность.
Принятие биопсихосоциальной модели психического расстройства неизбежно ставит задачи организации полипрофессионального (врач-психиатр, врач-психотерапевт, клинический психолог, социальный работник) бригадного ведения пациента в психиатрическом учреждении, чему в отечественном здравоохранении в настоящее время уделяется еще недостаточное внимание (Казаковцев Б. А., 2001; Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., Сторожакова Я. А., 2004).
Несмотря на имеющиеся в отечественной литературе описания как теоретических основ применения психотерапии и психосоциальной терапии в психиатрии, так и отдельных методов (Вид В. Д., 1974, 1993, 2001; Холмогорова А. Б., 1999; Карвасарский Б. Д., 2000; Кабанов М. М., Незнанов Н. Г., 2003; Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., Сторожакова Я. А., 2004; и др.), большая часть исследований базируется на зарубежном опыте или носит преимущественно экспериментальный характер. Имеющиеся рекомендации по практическому применению тех или иных техник и подходов носят лишь самый общий характер или ограничиваются отдельными изолированными методами психотерапии, которые не объединены во внутренне непротиворечивую в теоретическом и методологическом аспектах структуру. Отмечается явный дефицит работ, в которых анализировались бы современные российские системы оказания комплексной психиатрической помощи, приводились бы конкретные программы использования психотерапии и психосоциальной терапии в условиях реальной практики здравоохранения.
Данное руководство в максимальной степени лишено указанных недостатков. Здесь впервые в отечественной литературе приводится описание конкретной программы оказания психотерапевтической помощи в психиатрическом стационаре, успешно функционирующей на протяжении ряда лет в обычной психиатрической службе региона.
В настоящем руководстве дается краткий обзор основных существующих подходов к психотерапии и психосоциальной терапии психозов. Анализируются основные концепции психотерапии, базирующиеся на психодинамическом, когнитивно-поведенческом и экзистенциально-гуманистическом понимании. Также рассматривается психотерапия, основанная на семейных и системных подходах, и групповая психотерапия психотических расстройств. Следует отметить, что большая часть литературных источников, касающаяся психотерапевтических воздействий в «большой» психиатрии, относится к динамической или когнитивно-поведенческой моделям (Холмогорова А. Б., 1998; Карвасарский Б. Д., 2000; Вид В. Д., 2001), и в значительно меньшей степени представлены иные теоретические и практические подходы. Отличительной особенностью руководства является не столько теоретическое описание различных концепций, хотя и достаточно полное, сколько акцент именно на практических рекомендациях и конкретных технических приемах.
Подробно раскрываются такие насущные и практические вопросы, как основные стандарты работы врача-психотерапевта в психиатрии, показания и противопоказания для психотерапии психозов, объем и организация работы специалистов, функциональный диагноз, медицинская документация и др. Отдельное внимание уделено актуальной проблеме соотношения психотерапии и психосоциального вмешательства, рассматриваемой с практической точки зрения.
В руководстве рассматриваются особенности психотерапии и психосоциальной терапии в отдельных структурных подразделениях психиатрической службы: в отделении первого психотического эпизода, в реабилитационном отделении с общежитием для лиц, утративших социальные связи, в отделении принудительного лечения специализированного типа. Подробно описывается создание и работа отделения динамической психиатрии (психотерапии) в качестве модели психиатрического стационара, специализирующегося на психотерапии психически больных. Отдельное внимание уделяется таким ключевым понятиям для организации психотерапии при психозах, как терапия средой и терапевтическое сообщество, в том числе и новой для отечественных специалистов форме динамически ориентированной терапии средой – так называемой милие-терапии.
Не останавливаясь на хорошо известных специалистам методах и формах групповой психотерапии психически больных, в руководстве более подробно приводятся новые методики и модификации существующих, в разработке которых мы принимали непосредственное участие. Так, детально рассматривается оригинальный авторский метод вербальной групповой психотерапии душевнобольных, интегрирующий подходы динамического и экзистенциального направлений в психотерапии. Дается описание таких методов, как активная музыкальная психотерапия, танцевальная психотерапия, сказкотерапия и куклотерапия, применительно к психически больным. На конкретных примерах анализируется влияние арт-терапии и искусства аутсайдеров на процессы дестигматизации в нашем обществе.
Материалы, используемые в данном руководстве, лежат в основе докторской диссертации автора, успешно защищенной в декабре 2006 г. на диссертационном совете при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева. Структура практического руководства не предполагает развернутого описания результатов научных исследований. Однако сама тематика нашей работы, посвященной психотерапии психозов, является достаточно новой и необычной для отечественной психиатрии и требует, на наш взгляд, определенной доказательной базы. Разумеется, не претендуя на всеобъемлющий характер, мы приводим результаты собственных исследований пациентов с психотическими расстройствами в процессе психотерапии и психосоциальной терапии. Таким образом, мы пытаемся разобраться, как работает и на что направлена психотерапия психозов. Полученные данные способствуют более глубокому пониманию и расширению наших представлений о механизмах действия психотерапии в комплексном лечении психических расстройств. Итоги исследования подтверждают эффективность психотерапии при стационарном лечении психозов в сравнительном плане с другими терапевтическими моделями. Мишенями психотерапевтического воздействия в этом случае является не психопатологическая симптоматика, а личностные характеристики, уровень качества жизни и психосоциальной адаптации.
В руководстве освещаются вопросы организации бригадных форм и методов работы в психиатрии и психотерапии, анализируется взаимодействие специалистов в бригаде, вопросы соотношения психотерапии и психофармакотерапии, проблема подготовки специалистов для полипрофессиональных форм работы, в том числе среднего и младшего персонала. Отдельное внимание уделено актуальной проблеме российской психотерапии – процессу супервизии специалистов.
Обширный список литературы поможет желающим самостоятельно и более глубоко изучить отдельные разделы и темы. В приложениях приводятся авторская классификация форм психосоциальной работы, учебный план усовершенствования для среднего медицинского персонала и социальных работников «Психосоциальная работа в психиатрии».
За время, пока данное руководство готовилось к изданию, в России опубликовано несколько новых работ, не все из которых нашли отражение в нашем обзоре. Например, сборник переводных материалов «Внебольничная помощь и психиатрическая реабилитация при тяжелых психических заболеваниях» (2002), книга «Шизофрения», входящая в серию изданий Всемирной психиатрической ассоциации «Принципы доказательной медицины и практика психиатрии» (2005), монография «Организационная эволюция системы психиатрической помощи» Н. Г. Незнанова [и др.] (2006), 3-е дополненное и переработанное издание монографии профессора В. Д. Вида «Психотерапия шизофрении» (2008), книга «Модели безумия: психологические, социальные и биологические подходы к пониманию шизофрении» Дж. Рида [и др.] (2008), руководство для врачей Б. А. Казаковцева «Развитие служб психического здоровья» (2009), монографии О. А. Власовой «Антипсихиатрия: становление и развитие» (2005) и «Феноменологическая психиатрия и экзистенциальный анализ: История, мыслители, проблемы» (2010), первый том учебника по клинической психологии под ред. А. Б. Холмогоровой, сборник «Первый психотический эпизод (проблемы и психиатрическая помощь)» под ред. И. Я. Гуровича и А. Б. Шмуклера (2010). На этом фоне руководство не потеряло своей актуальности. Это свидетельствует о том, что проблема психотерапии в психиатрии является весьма насущной для отечественных специалистов и будет успешно развиваться в дальнейшем.
Данное руководство позволяет внедрить в практическую деятельность психиатрических лечебно-профилактических учреждений основные стандарты и конкретные программы работы врача-психотерапевта в рамках полипрофессионального подхода к оказанию помощи психически больным. Здесь приводятся адаптированные и модифицированные для применения в условиях российского здравоохранения различные вербальные и невербальные психотерапевтические методы, основанные на традициях отечественной и зарубежной (динамической) психиатрии. Разработанная модель отделения, специализирующегося на психотерапии и реабилитации душевнобольных, объединяющая на основе единой теоретической и методологической базы психофармакотерапию, психотерапию и психосоциальную терапию, позволяет значительно увеличить эффективность и качество проводимого лечения.
Успехи оренбургских психотерапевтов обусловлены использованием различных новых методов психотерапии, психосоциальной терапии и моделей организации психиатрической и психотерапевтической помощи, существующих в других регионах страны и за рубежом. Автор надеется, что руководство будет востребовано специалистами, работающими в области психиатрии и психотерапии, готов сотрудничать со всеми заинтересованными лечебными структурами, специалистами и будет рад предоставить интересующую их дополнительную информацию.
Глава 1
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ И ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ В ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ
1.1. Введение в проблему
Несмотря на разнообразный опыт использования психотерапии в лечении психотических расстройств аффективного и шизофренического спектров (Днепровская С. В., 1975; Воловик В. М., 1979; Костерева В. Я., 1979; Днепровская С. В. [и др.], 1979; Гончарская Т. В., Штыпель А. В., 1982; Бурно М. Е., 1989; Вид В. Д., 1991; Бабин С. М., 1998; Коцюбинский А. П., 1999; Холмогорова А. Б. 2000; и др.), по мнению В. Д. Вида (2001), в российской психиатрической клинике психотерапевтические подходы еще не находят должного понимания. Отчасти это объясняется дефицитом подготовленных профессионалов, а также привычными стереотипами мышления специалистов и организаторов здравоохранения (Казаковцев Б. А., 2000).
Лечение шизофрении, согласно подходу ВОЗ, имеет три основных компонента. Во-первых, лекарственное лечение для уменьшения симптомов и предупреждения рецидивов. Во-вторых, просветительские и психосоциальные вмешательства, помогающие пациентам и семьям справляться с болезнью, ее осложнениями и рецидивами. В-третьих, реабилитация помогает пациентам реинтегрироваться в социум и вновь вернуться к учебной или профессиональной деятельности.
Наиболее эффективными методами лечения различных психических и поведенческих расстройств считаются методы поведенческой, когнитивной, межличностной психотерапии, релаксации и поддерживающей психотерапии (консультирование).
За двадцать лет исследований установлено несколько видов ограниченной во времени психотерапии (когнитивно-поведенческая, межличностная терапия) депрессии, которые являются такими же эффективными, как и лекарственные препараты при легкой или средней степени данного расстройства.
Далее кратко излагаются основные принципиальные вопросы применения психотерапии при лечении психотических расстройств, при этом внимание акцентируется не столько на теоретических проблемах, сколько на практических рекомендациях и конкретных технических приемах. Следует отметить, что большая часть литературных источников, касающаяся психотерапевтических воздействий в «большой» психиатрии, относится к динамической или когнитивно-поведенческой моделям, ивних в значительно меньшей степени представлены иные теоретические и практические подходы.
1.2. Психодинамическая психотерапия психотических расстройств
Проблемы психодинамики при психозах шизофренического спектра и аффективных расстройствах подробно изложены в изданных работах, причем не только психодинамически ориентированных авторов (Куттер П., 1997; Менцос С., 2001), но и у исследователей, придерживающихся интегративных взглядов (Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж., 1994; Хелл Д., Фишер-Фельтен М., 1998; Хелл Д., 1999; Кискер К. П. [и др.], 1999; Перре М., Бауман У., 2002).
В доаналитический период развития психотерапии психотические расстройства считались неизлечимыми, при этом продуктивная симптоматика определялась как бессмысленная, полностью отсутствовали средства коммуникации между врачом и пациентом, страдающим шизофренией. Процессы мышления, чувства и высказывания больного психозом казались лишенными смысловой нагрузки, не имеющими значения и никак не связанными ни с началом заболевания, ни с его динамикой и актуальной ситуацией. Одним из первых психиатров, кто обратил внимание на связь между жизненной историей индивида и содержанием болезненных проявлений, был Пьер Жане (1859–1947). Его концепция психической патологии говорит о необходимости искать в бессознательном причины симптомов и рассматривает травмирующее воздействие как повреждение структуры личности (Шерток Л., Соссюр де Р., 1991; Лоренцер А., 1996). Однако при этом П. Жане остается скорее исследователем, чем врачом, он наблюдает и регистрирует поведение пациента и пытается лишь путем суггестивной манипуляции исправить симптоматику.
Принципиальное изменение, которое привнес психоаналитический метод Зигмунда Фрейда (1856–1939), заключается в «перевороте» отношений между врачом и пациентом, выражающемся в изменении структуры разговора. Если до этого момента больной должен был следовать жесткой медико-диагностической схеме, а врач определял лечение, то теперь пациент получает право свободно выбирать тему разговора и представлять свое страдание. Диагностирующий врач, по определению А. Лоренцера (1996), преображается в интерпретирующего слушателя. На место простого сбора анамнестических данных приходит особого рода понимание жизненной ситуации пациента, в том числе и его симптоматики, как «сценически разыгранных рассказов». Вначале это смущало самого родоначальника психоанализа, который отмечал, что «написанные мною истории болезни читаются, как повести» (Freud S., 1895). Однако постепенно именно особенности взаимодействия психотерапевта и пациента становятся в центре внимания исследователей и практиков (Кан М., 1997).
До середины прошлого века понятие психотерапии, в том числе и психотерапии психозов, фактически отождествлялось с психоанализом, хотя имели место и иные подходы (Kretschmer E., 1929). Именно психоанализ привнес понимание того, что любые проявления психической деятельности человека, включая психотические расстройства, несут в себе определенный смысл и, следовательно, могут быть поняты и осознаны. Однако З. Фрейд скептически относился к возможности применения психоаналитического лечения у психотических больных из-за неспособности данной категории пациентов к реакции переноса, невозможности формирования переносного невроза и терапевтического альянса. Тем не менее известен интерес З. Фрейда к деятельности психоаналитического санатория, основанного Е. Зиммелем в пригороде Берлина Тегель, где находились, в основном, больные с личностными расстройствами, которые считались неподдающимися психоаналитическому лечению.
Последующие исследования доказали, что неанализируемость психотического пациента в классическом смысле нельзя приравнивать к невозможности понимания и лечения путем различных модификаций исходного метода. Впервые с 1900-х гг. больных с диагнозом «шизофрения» лечит, используя аналитические процедуры, в швейцарской клинике Бургхельцли Карл Густав Юнг (1875 – 1961), который рассматривает психоз как массивный прорыв бессознательного, затопляющего сознание, с которым личность пытается справиться посредством проекции в галлюцинации и бредовые идеи. С точки зрения динамической психотерапии сам процесс излечения есть восстановление нормального вытеснения.
Именно Швейцария становится в 20 – 30-х гг. прошлого столетия центром формирования новых подходов к терапии шизофренических психозов. Представители Цюрихской школы психиатрии первыми существенно модифицировали классическую психоаналитическую схему лечения. Сам Э. Блейер (1857 – 1939) использовал психоанализ как пояснительную теорию в своем описании шизофренических психозов, но не упоминал его в качестве терапевтической процедуры. Постепенный отход этого выдающегося европейского психиатра от психоаналитического движения, по мнению многих исследователей (Александер Ф., Селесник Ш., 1995; Ammon G., 1975), имел для развития психоаналитической теории и практики еще более глубокие последствия, чем позднее разрыв с К. Г. Юнгом, так как психоанализ потерял доступ к собственно психиатрической клинике и поэтому на долгое время дистанцировался от ее проблем.
П. Федерн (1871 – 1950) – один из пионеров психоаналитической терапии психозов, понимал шизофреническую реакцию как болезнь «Я», при этом не соглашаясь с некоторыми формулировками З. Фрейда, в особенности с его идеей, что при шизофрении «Я» насыщено либидо, отнятым от внешнего мира. П. Федерн (1952), наоборот, связывал это расстройство с недостатком энергии либидо в «Я». Согласно его взглядам, «Я» имеет границы (внутреннее и внешнее Я-отграничения по Г. Аммону), которые следует понимать не как статические, а как динамические, а шизофрения характеризуется утратой, ослаблением этих границ, что влечет за собой болезненное переживание психической деперсонализации, исчезновения «Я». П. Федерн рассматривал дефект границ «Я» как базовое нарушение при шизофренических психозах. В результате у пациента отсутствуют четкие различия между «Я» и внешним миром, и «Я» с трудом отличает ложные впечатления от реальности. В этом обеднении энергии границ «Я» П. Федерн также видит объяснение бредовых представлений при психотической реакции.
На работы П. Федерна оказали влияние труды психоаналитика и психиатра Пола Шилдера (1886 – 1940), который ввел понятие «образ тела», дающего опору для «Я» в повышении сознания индивидуума, которое серьезно искажается при психотических расстройствах и способствует распаду «Я» путем стирания его границ.
П. Федерн, полемизируя с З. Фрейдом, писал, что психотически реагирующие пациенты могут развивать чрезвычайно сильный перенос. Психотерапевтическое лечение шизофренических психозов, таким образом, должно быть направлено, прежде всего, на восстановление границ «Я». Выраженная слабость «Я» требует изменения нейтральной позиции психоаналитика на поддерживающую и более близкую, а также отказа от технических приемов, которые могут усиливать регрессию пациента. Взгляды П. Федерна оказали большое влияние на формирование подходов Я-психологии А. Фрейд, Г. Хартмана, Д. Рапапорта, Э. Эриксона и др. и, позднее, гуманструктуральной концепции личности Г. Аммона (1982).
К сходному представлению позднее пришел Л. Беллак со своей концепцией силы «Я», т. е. прочности и гибкости системы психических функций, которая влияет на интеграцию личности. Л. Беллак считал, что степень силы или слабости «Я» является решающей для формы, которую принимает патологическое поведение. Например, одно и то же содержание болезненного представления в зависимости от силы «Я» пациента может быть выражено психотически или невротически. Человек со слабым «Я» использует бредовые представления для выражения конфликтов, которые человек с сильным «Я» может выразить в снах, невротических симптомах или форме расстройства характера.
Л. Беллак разработал каталог отдельных Я-функций (отношение к реальности, регулирование инстинктов, отношение к объектам, мыслительные процессы, защита, автономные функции и др.) и их нарушений в надежде развить их дифференцированную этиологию на основе широко проводимых исследований (Bellak L., 1975).
Практическая деятельность Г. С. Салливана (1892 – 1949) и его работы, большинство из которых были опубликованы уже после его смерти, оказали большое влияние на понимание шизофренического процесса, развитие психотерапевтических подходов к этой патологии в условиях стационара и в целом на гуманизацию всей психиатрической помощи. В рамках созданной им концепции интерперсональной психиатрии Г. С. Салливан понимал формирование человека как результат межличностного общения. Он также разработал представление о личности как о многокомпонентной системе, являющейся продуктом такого общения. Говоря о ведущей роли межличностных отношений для человека в норме и при патологии, Г. С. Салливан все психические расстройства, включая психозы, описывает как процессы, имеющие межличностную природу, которые, соответственно, могут быть поняты лишь в контексте социальной среды, окружающей человека. Отклонения от нормы, имеющиеся у пациента, в той или иной степени присущи и поведению здорового человека. Психические расстройства не уникальны, а являются лишь следствием общечеловеческих межличностных проблем (Салливан Г. С., 1999).
Г. С. Салливан определяет шизофрению как реакцию, являющуюся мерой безопасности, с помощью которой индивид пытается защитить себя от затопления страхом и тревогой, в результате чего происходит отщепление тех областей опыта, которые связаны с чрезмерной травматизацией в раннем детстве. Шизофренную реакцию он определяет как «шизофренический образ жизни», как попытку новой интеграции расщепленных областей психики. Г. С. Салливан различал два вида шизофрении: первая имеет органические причины и поэтому находится за пределами интерперсональной психиатрии, вторая включает в себя шизофренические расстройства, связанные с ситуативными факторами, при которых показана психотерапия.
Обнаружив, что классическая техника свободных ассоциаций ведет у пациентов, больных шизофренией, к усилению тревоги, Г. С. Салливан по-новому структурировал психотерапевтический процесс, отказавшись от нейтральной позиции аналитика и разработав метод «психиатрического (психотерапевтического) интервью». Тем самым он обеспечивает активное терапевтическое воздействие врача на межличностную ситуацию и уменьшает тревогу больного. Роль психотерапевта в данном методе можно определить как «участвующего наблюдателя». В ходе интервью условно выделяют четыре фазы:
1) формальное вступление, имеющее решающее значение для формирования базового доверия;
2) фазу исследования (рекогносцировки) определенной проблематики пациента;
3) фазу детального опроса, в ходе которой происходит проверка гипотез терапевта относительно отдельных аспектов взаимодействия пациента с другими людьми;
4) завершающую фазу, где психотерапевт подводит промежуточные итоги нового понимания происходящего с пациентом и дает мягкие рекомендации (Салливан Г. С., 2000).
Значительное влияние на психотерапию психозов оказали работы швейцарского психоаналитика Маргарет А. Сеше. Она придерживается психогенетической концепции происхождения шизофрении в результате ранней психотравмы и фиксации на начальных стадиях развития, в результате чего «Я» остается слабым, неинтегрированным и легко регрессирует на архаические ступени при любых повторных стрессах, что, в конце концов, приводит к болезни. В качестве психопатологической причины шизофрении M. A. Сеше рассматривает фрустрацию оральных потребностей, оральный дефицит, т. е. недостаток заботы, внимания, теплоты, что приводит к нарушению формирования структуры «Я». Отказ матери кормить ребенка – это как бы отказ в праве жить, поэтому наряду с саморазрушительными тенденциями возможно возникновение болезненного чувства вины из-за самого факта своего существования. Запрет на проявление агрессии, в широком смысле этого слова (интерес, контакты и т. п.), в свою очередь способствует проявлению аутоагрессии. «Если пациент ищет удовлетворения, он вынужден сдерживать свою агрессию против личности, от которой он полностью зависит, обычно это его мать. Агрессия сначала может превратиться в слабость, равнодушие и меланхолию, однако, в конце концов, младенец обратит ее на себя».
M. A. Сеше (1951) описала 4 группы реакций шизофренических пациентов, учет которых крайне важен при проведении психотерапии.
1. Проявления шизофренического мира пациента (продуктивная симптоматика) на поведенческом уровне. Этот тип реакций важен для установления контакта с пациентом, в том числе и на невербальном уровне.
2. Негативная реакция на фрустрацию, проявляющаяся чувством вины, самодеструкцией и т. п. Это обуславливает необходимость для психотерапевта брать на себя ответственность за реализацию определенных побуждений пациента путем конкретных предписаний и/или назначений.
3. Позитивная реакция на фрустрацию, компенсаторная реакция, проявляющаяся продуктивной симптоматикой. Удовлетворение подобных компенсаторных желаний в терапии чаще всего не продуктивно.
4. Реакции, выражающие в символической форме желания и потребности пациента, имеют наибольшее значение для осуществления корригирующих воздействий в процессе лечения.
В качестве подхода к глубоко регрессированным пациентам M. A. Сеше была предложена техника символического удовлетворения фрустрированных потребностей, которая может рассматриваться как патогенетическая психотерапия, так как направлена на восполнение базальных потребностей индивида, раннее нарушение которых и привело к заболеванию. Для того чтобы психотерапевт был успешен при взаимодействии с пациентом-шизофреником, он должен предоставлять последнему переживания, аналогичные тем, которые происходят в здоровом симбиозе между матерью и ее младенцем. Удовлетворение потребностей – единственный язык, воспринимаемый и признаваемый индивидуумом до появления переживания собственного «Я», а также после его вторичной утраты вследствие регрессии (Тэхкэ В., 2001; Палмад Г., 2003).
Что означает такое адекватное удовлетворение и как оно может быть осуществлено? Непосредственное предложение пациенту прямого удовлетворения в конкретной форме чаще всего приводит к отрицательному результату и усилению негативизма и аутизации, так как повторяет и вновь воспроизводит прошлую симбиотическую неудачу, от которой больной защищается уходом и регрессией. То есть психотерапевт не должен пытаться выступить в роли нового и лучшего родителя для пациента. Его главная функция – представлять текущую реальность для пациента, избегая всякой ролевой игры и притворства, допуская, в том числе, отреагирование агрессивных импульсов. Символическая форма считается обязательной, так как обращение к инфантильным потребностям пациента напрямую способно привести лишь к усилению фрустрации и обострению чувства вины.
M. A. Сеше (1994) рассматривает лечение своей, теперь очень известной, пациентки Рене как «почти экспериментальное доказательство» своей фрустрационной гипотезы. Отсутствием контакта, что M. А. Сеше считает сущностью данного расстройства, больной шизофренией защищается от «проникновения кого-нибудь еще», а также от «взрыва аффективной и эмоциональной жизни». Неудовлетворенные оральные потребности приводят к установлению защиты в первичных отношениях, и психоз представляет собой «как возобновленную попытку индивида оживить изначальную травму, чтобы преодолеть ее, так и определенное отступление в субъективный мир, который один отплатит ему за переносимые фрустрации». Она описывает открытие у шизофренических пациентов «всех промежуточных фаз между высоко компенсированной фрустрацией и полной неспособностью найти способ уменьшения ее; в этом последнем случае эго оказывается переполненным самодеструктивными агрессивными побуждениями» (Спотниц Х., 2004).
Смысл психотерапии шизофрении по M. A. Сеше – в необходимости «пробить брешь в замке из слоновой кости» пациента. Это требует длительного времени и неоднократного повторения терапевтической процедуры, что способствует постепенному росту доверия и прохождению больным всех стадий развития «Я» от оральной до генитальной (Matussek P., 1976).
Аналогичные техники применительно к пациентам с глубокими нарушениями постулирует М. Балинт (1896 – 1970). При взаимодействии с больным, регрессировавшим до уровня базисного дефекта (патология доэдипального уровня), наиболее успешной тактикой психотерапии будет отказ от вмешательства при помощи интерпретаций и временное принятие регрессии. При этом для психотерапевта крайне важно избегать видимости всеведения и всемогущества. Напротив, он должен выказывать готовность к принятию и демонстрации некоторых функций первичных объектов, главной задачей которых является признание пациента и сопричастность ему. Внешне это проявляется в том, что психотерапевт должен быть рядом, он должен быть очень уступчивым, не оказывать чрезмерного сопротивления, должен быть неуничтожимым (как первичный объект) и должен дать возможность пациентам жить с ним в состоянии некого гармоничного сочетания (Балинт М., 2002). Это не означает, что психотерапевт обязан восполнить лишения пациента и предоставить ему больше любви и заботы, чем его родители, тем более что это невозможно. Он может лишь дать клиенту достаточно времени, свободного от внешних стимулов и требований. Аналитик функционирует в эти моменты как человек, предоставляющий время и среду, и цель его работы заключается в том, чтобы дать возможность пациенту найти самого себя, принять себя и поладить с собой. По выражению M. Балинта, этот тип удовлетворения можно назвать заботой или даже «психологическим кормлением».
На первый взгляд, иной теоретической позиции придерживался Дж. Розен, создатель метода «прямого анализа» психотерапии больных шизофренией. Психотерапевт играет роль «приемного родителя», делая вид, что обладает «материнским» всемогуществом и всеведением, берет на себя ответственность за принятие и «перевоспитание» пациента. Автор убежден в полезности прямых интерпретаций, которые помогают психотику осознать неосознаваемые переживания и идеи. Однако особенностью подхода Дж. Розена является неподдельное внимание к пациенту и желание войти с ним в близкий контакт, чего часто можно достичь только на психотической основе – единственно возможной для больного на этом этапе. Эмоциональная привязанность к терапевту позволяет пациенту постепенно преодолеть регрессию и изоляцию.
Многие исследователи, таким образом, обращали внимание на необходимость для психотерапевта обладать определенными личностными качествами и техническими навыками для успешной работы с пациентами пограничного и психотического уровней. Вовлечение такого пациента в терапевтический процесс сопровождается настоятельной первичной задержанной потребностью в эмпатической настройке терапевта (непрерывное эмпатическое исследование по Х. Кохут), которая помогает восстановить, поддержать и укрепить веру больного в собственную личную реальность (Столороу Р., Брандшафт Б., Атвуд Дж., 1999).
Ш. Роут (2002) сравнивает успешных психотерапевтов с мягкой игрушкой – большим плюшевым мишкой, их можно мысленно обнять, потискать, потрепать, погладить, какое-то время использовать, а затем выбросить, когда потребность в них отпадает. Чем больше у терапевта качеств, присущих любимой мягкой игрушке, тем лучше и естественнее он чувствует себя в контакте с пациентами, охваченными неудовлетворенными желаниями, лишенными привязанностей, например страдающими пограничными расстройствами личности и психозами. Речь идет о доступности переходного объекта в личности психотерапевта. Когда же эта доступность у специалиста менее выражена, тогда более вероятен его успех в работе с клиентами невротического спектра, т. е. людьми, у которых есть собственный вполне приемлемый внутренний «плюшевый мишка», и они обращаются за помощью по другим причинам.
Оригинальную концепцию терапевтического воздействия на психотического пациента предложила сотрудница и коллега Г. С. Салливана Фрида Фромм-Рейхман (1889 – 1957). С ее точки зрения, серия психотравм, связанных с переживаниями раннего детства, в конце концов и приводит к болезни. Вслед за Салливаном причину шизофрении автор видит в трудностях межличностных отношений. Аутизм пациентов, их недоверчивое отношение к окружающим связаны со страхом повторных отвержений. В соответствии с этой концепцией Ф. Фромм-Рейхман рассматривает психотерапию больных шизофренией как процесс восстановления доверия к миру путем установления новых отношений в диаде врач – больной и совместное с психотерапевтом осознание причин психоза (Fromm-Reichmann F., 1978). Именно формирование прочной эмоциональной связи с больным способствует разрушению тенденции психотического пациента к самоизоляции от окружающей среды. Поскольку уход в себя составляет сущность шизофренического процесса, личная значимая связь может вызвать у больного новое примирение с действительностью и стать исходным пунктом его выздоровления (Александер Ф., Селесник Ш., 1995; Гаррабе Ж., 2000).
Главным условием создания рабочего союза с пациентом является, по мнению Ф. Фромм-Рейхман (1950), установление взаимоотношений, основанных на полном доверии и свободе. Для достижения этого психотерапевту необходимо преодолеть свой собственный страх перед отгороженностью и закрытостью больного. После этого терапевт с помощью пациента осуществляет генетическое и динамическое исследование психотических проявлений, обсуждая обстоятельства, телесные и эмоциональные симптомы, сопровождавшие манифестацию заболевания, актуальную и прошлую ситуации. При этом большое значение приобретает наблюдение за пациентом в стационарных условиях, в том числе осуществляемое медицинским персоналом (что происходит в течение «других двадцати трех часов»), с целью изучения особенностей его межличностных отношений. Важно определить, насколько сам пациент осознает эти особенности и может их сознательно регулировать. Основой психотерапевтического процесса является исследование и понимание явных и скрытых психических операций как межличностных процессов.
Значимость внимательного и вдумчивого наблюдения за пациентом иллюстрирует ответ Ф. Фромм-Рейхман на вопрос, что, по ее мнению, является самым важным в психотерапии. «Если бы меня попросили сформулировать ответ в одном предложении, я бы сказала, что психотерапевт должен уметь слушать» (Роут Ш., 2002).
Разрабатывая технику интенсивной психотерапии больных шизофренией, Ф. Фромм-Рейхман, вслед за Салливаном, подчеркивает необходимость для терапевта быть активно включенным наблюдателем интерперсональных процессов, разворачивающихся между ним и пациентом.
Ф. Фромм-Рейхман предложила следующие модификации классической техники:
1) отказ от обычного местоположения психоаналитика за кушеткой (чтобы не нарушать чувство реальности и следить за состоянием больного);
