Олеся Ананьева.

Сезонные заболевания. Зима

(страница 4 из 38)

скачать книгу бесплатно

Острая микоплазменная пневмония возникает неожиданно, сопровождаясь ознобами, миалгиями (болями в мышцах) и артралгиями (болями в суставах). Температура повышается до 38–39 °C, возникает кашель, сначала сухой, который постепенно увлажняется, появляется слизисто-гнойная мокрота. В некоторых случаях одновременно могут возникать тошнота, рвота, жидкий стул. Лицо больного бледное, склеры красного цвета. У части больных в остром периоде вокруг суставов появляется экзантема. В легких – жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы, влажные мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке.

Дифференциальная диагностика проводится с пневмониями различной этиологии. При установлении точного диагноза микоплазмоза требуется исследование сыворотки крови на ВИЧ-инфекцию, поскольку микоплазмоз часто развивается на фоне иммунодефицита.

Лабораторная диагностика

Возможно выделение микроорганизма из мокроты и носовой слизи.

Осложнения

К осложнениям микоплазменной респираторной инфекции относятся поражение головного мозга и его оболочек (энцефалиты и менингоэнцефалиты), миокардит и экссудативный плеврит.

Лечение

При лечении препаратами выбора являются эритромицин, азитромицин и кларитромицин. Резервным антибиотиком считается доксициклин. Дозы антибиотиков средние терапевтические, длительность курса зависит от клинического эффекта.

Профилактика и меры борьбы

Профилактические мероприятия те же, при других острых респираторных заболеваниях. Больных микоплазмозом обходимо изолировать до исчезновения клинических проявлений болезни (при пневмониях 2–3 недели, при ОРЗ 5–7 дней). Разрабатываются методы специфической профилактики.

Лечение острых респираторных инфекций

Лечение острых респираторных заболеваний включает следующие компоненты:

1) базисная терапия:

а) правильный лечебный режим с определением показаний к госпитализации;

б) рациональное лечебное питание;

в) применение комплекса витаминов;

2) этиотропная терапия:

а) противовирусная (химиотерапевтические и биологические средства);

б) антибактериальная;

3) патогенетическая терапия:

а) дезинтоксикационная;

б) антигеморрагическая;

в) улучшение микроциркуляции;

г) бронхолитики;

д) коррекция защитных функций макроорганизма;

е) десенсибилизирующая;

ж) противовоспалительная;

4) симптоматическая терапия:

а) жаропонижающие и анальгетики;

б) противокашлевые и отхаркивающие средства;

5) физиотерапевтическое лечение;

6) интенсивная терапия неотложных состояний;

7) реабилитация и диспансеризация переболевших.

Режим

Госпитализацию осуществляют выборочно по клиническим показаниям с учетом конкретных возможностей организации лечения больных на дому.

Критерии и клинические показания для госпитализации:

1) тяжесть состояния больных (тяжелое состояние, развитие неотложных состояний);

2) наличие осложнений (сохранение высокой лихорадки и интоксикации);

3) отягощение фона заболевания (наличие некомпенсированных хронических заболеваний легких, сердечно-сосудистой системы требует госпитализации даже при среднетяжелых формах болезни);

4) учет возраста больных (престарелые).

Эпидемиологическими показаниями для госпитализации служат:

1) больные из организованных, закрытых коллективов (военнослужащие, учащиеся интернатов, студенты, проживающие в общежитиях) при невозможности их изоляции от окружающих по месту жительства;

2) невозможность постоянного медицинского наблюдения.

Провизорное показание к госпитализации– выраженное проявления ларингита или ларинготрахеита у больных, не привитых против дифтерии.

Лечение легких и среднетяжелых форм гриппа проводят в домашних условиях, тяжелых и осложненных – в инфекционном стационаре.

Непременным условием является соблюдение постельного режима.

Постельный режим соблюдается в течение всего лихорадочного периода и интоксикации, а также до ликвидации осложнений.

Старинная заповедь «грипп нужно вылежать в постели» остается и поныне незыблемой. Несоблюдение режима покоя, особенно в первые дни болезни, повышает вероятность осложнений. Через 3 дня после нормализации температуры тела и исчезновения интоксикации назначают полупостельный, и затем палатный режим.

Огромное значение при лечении острых респираторных заболеваний имеет правильный уход за больными: просторное помещение, вентиляция, свежий воздух в помещении (палате, комнате), что улучшает сон, стимулирует нормальную функцию бронхиального дерева. Целесообразно установить в палате аппараты для аэроионизации отрицательными ионами. Вдыхание такого воздуха способствует значительному улучшению дренажной функции бронхов, ускоряет стихание воспалительных процессов, уменьшает бронхоспастические явления. Необходим тщательный уход за полостью рта. Курение запрещается.

Лечебное питание (диета)

Диетотерапия больных острыми респираторными заболеваниями направлена на повышение иммунологической реактивности организма; снижение интоксикации; быстрейшее разрешение воспалительного процесса; улучшение течения окислительных процессов; щажение органов сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, функции почек; предотвращение возможного побочного действия препаратов (в том числе противовирусных химиотерапевтических, антипиретиков и анальгетиков, а по показаниям – и антибиотиков, и сульфаниламидов).

Диету дифференцируют в зависимости от общего состояния и стадии болезни (разгар болезни, период выздоровления).

Повышение иммунологической реактивности достигается путем назначения физиологически полноценного рациона с достаточным количеством белка, повышенным содержанием витаминов А, С, группы В.

Для уменьшения интоксикации показано введение достаточного количества жидкости (1500–1700 мл) и витаминов (особенно аскорбиновой кислоты). Положительное влияние оказывает одновременное насыщение диеты продуктами, богатыми витаминами Р (черноплодная рябина, шиповник, черная смородина, лимоны и др.).

Противовоспалительный эффект обеспечивается ограничением углеводов до 200–250 г, поваренной соли до 4–6 г и увеличением количества продуктов, богатых солями кальция. Для введения в диету солей кальция назначают повышенное количество молочных продуктов и исключают продукты, содержащие соляную кислоту, способствующую выведению кальция из организма (щавель, шпинат и др.). Диету следует обогащать витаминами А и бета-каротином, способствующими регенерации эпителия дыхательных путей. Продукты, богатые никотиновой кислотой, обладают сосудорасширяющим действием на легочные сосуды и уменьшают бронхоспазм.

Благоприятное влияние на течение окислительных процессов оказывают продукты, содержащие большое количество солей фосфора и магния.

С целью щажения органов кровообращения и пищеварения предусмотрено введение в диету продуктов, легко атакуемых ферментами желудочно-кишечного тракта, и исключение тех из них, которые способствуют метеоризму и запорам. Исключаются как холодные, так и очень горячие напитки и блюда, а также острые, соленые, маринованные продукты, острые приправы и соусы. В первые дни болезни (в период высокой температуры и интоксикации) калорийность рациона снижают до 1600–1800 ккал за счет ограничения углеводов (250–270 г), белков (60–70 г) и жиров (40–50 г), что в сочетании с частыми приемами пищи (6–7 раз в сутки), назначаемой преимущественно в жидком и хорошо измельченном виде, способствует щажению органов пищеварения.

Рекомендуются фруктовые и овощные соки, клюквенный морс, отвар черной смородины, шиповника, фрукты, ягоды, чай с лимоном, молоком, кисели, желе, мясные бульоны, слизистые отвары из круп и пшеничных отрубей, бульон с яичными хлопьями. Включение продуктов, богатых витаминами группы В (мясо, рыба, дрожжи, отвар из пшеничных отрубей и др.), препятствует подавлению микрофлоры кишечника, вызываемому приемом назначаемых по строгим показаниям антибиотиков и сульфаниламидных препаратов.

По мере выздоровления следует расширять рацион, постепенно повышать его энергетическую ценность до 2500–2800 ккал, увеличивая содержание белков до 120 г, жиров – до 80–90 г и углеводов – до 300–350 г. Рекомендуются блюда из мяса, рыбы, творога, яиц, дрожжи. Увеличение доли белка в суточном рационе способствует стимуляции восстановительных процессов, продукции антител, препятствует отрицательному, влиянию химиотерапевтических препаратов (прежде всего сульфаниламидов) на кроветворение. Количество поваренной соли увеличивают до 10–12 г. Она необходима для выработки соляной кислоты в желудке. В связи с этим разрешаются сок квашеной капусты, вымоченная сельдь, которые одновременно способствуют повышению аппетита. Показано включение в рацион продуктов, стимулирующих как желудочную секрецию, так внешнесекреторную функцию поджелудочной железы (фрукты, овощи, ягоды и соки из них, мясные и рыбные бульоны, соусы и др.).

После тяжелого гриппа и пневмонии, осложнивших течение ОРЗ, показана диета № 11, целью которой является повышение защитных сил организма. Она характеризуется увеличением содержания белков, особенно молочных, витаминов, минеральных веществ (кальций и др.), умеренным увеличением количества жиров и углеводов. При плохом аппетите в рацион больного включают фруктовые и овощные соки, нежирные крепкие бульоны, умеренно соленые закуски (вымоченная сельдь, сыр), пряности.

Обязательно назначение комплекса витаминов (поливитамины, «Ревит», «Гексавит», «Ундевит» по 2 драже, «Декамевит» по 1 драже 2–3 раза в день), аскорбиновой кислоты до 600–900 мг/сутки и укрепляющего стенки сосудов витамина Р до 150–300 мг/сутки.

Этиотропная терапия

Этиотропная терапия острых респираторных заболеваний в зависимости от возбудителей их вызывающих может быть:

1) противовирусной (при ОРВИ вирусной этиологии);

2) антибактериальной (при ОРВИ бактериальной, микоплазменной или хламидийной этиологии);

3) комплексной (при вирусно-бактериальных инфекциях, вирусных инфекциях с бактериальными осложнениями).

Противовирусная терапия включает в себя применение биологических (интерфероны и иммуноглобулины) и химиотерапевтических средств.

Успех противовирусной терапии ОРВИ неотделим от соблюдения обязательных условий:

1) экстренное применение;

2) регулярность приема;

3) соответствие препаратов этиологии ОРВИ.

Наиболее универсальными противовирусными препаратами являются препараты человеческого лейкоцитарного интерферона. В настоящее время отечественной медицинской промышленностью выпускаются лекарственные формы, предназначенные для инъекций (внутримышечных, подкожных, внутривенных) и инстилляций (интраназального и ингаляционного применения).

Человеческий лейкоцитарный интерферон для инстилляций обладает малой противовирусной активностью (до 10 000 МЕ) и поэтому требует многократного его применения и с лучшими результатами используется при лечении детей, нежели взрослых. Его закапывают в носовые ходы по 5 капель не менее 5 раз в сутки (в течение 2–3 дней) при появлении первых клинических симптомов ОРВИ.

Препараты интерферона для инъекций обладают высокой противовирусной активностью (100 000, 250 000, 500 000, 1 000 000 МЕ) и поэтому более пригодны при лечении ОРВИ у взрослых.

Показаниями для назначения препарата является среднетяжелое и тяжелое клиническое течение вирусного ОРЗ, а также состояние функционального иммунодефицита. Противопоказаний к назначению препарата нет. Препарат может применяться в комплексе с другими патогенетическими и симптоматическими средствами. Следует избегать сочетанного применения с кортикостероидными гормонами! Когда гормоны исключить невозможно, их рекомендуется применять разобщенно с интервалом до 6 ч.

При вирусных ОРЗ предпочтительнее короткие, но интенсивные курсы из 3–6 инъекций (по 100 000—1 000 000 МЕ в зависимости от степени тяжести и возраста больного 1–2 раза в день) в течение первых 3-х суток заболевания, далее по показаниям (тяжелое течение, развитие осложнений, для достижения стабилизации клинико-иммунологического эффекта) курс может быть продлен с кратностью введения через день в 1–2 инъекции в последующие недели.

Хорошая клиническая эффективность достигнута при ингаляционном применении препаратов интерферона в аэрозоле с различной степенью дисперсности частиц в зависимости от уровня поражения респираторной системы.

Этому есть патогенетические и фармакокинетические обоснования:

препарат доставляется вслед за возбудителем к месту его непосредственной колонизации и размножения;

препарат прямо в непораженных клетках вызывает состояние невосприимчивости к вирусной инфекции;

препарат повышает активность местных факторов иммунитета;

введенный ингаляционно интерферон приобретает иные фармакокинетические свойства;

он дольше сохраняется в организме, а преимущественное распределение и депонирование в тканях дыхательной системы позволяет снизить его терапевтическую дозу.

Степень дисперсности ингалируемого аэрозоля зависит от уровня поражения дыхательной системы:

1) при локализации поражения в трахее и крупных бронхах целесообразно ингалировать аэрозоли средней степени дисперсности с диаметром частиц аэрозоля 1–5 микрон;

2) при локализации поражения в мелких бронхах, бронхиолах и альвеолах показано введение аэрозолей мелкой степени дисперсности с диаметром частиц менее 1 микрона.

Кратность ингаляций зависит от дня болезни. При применении интерферона в первые сутки заболевания порой бывает достаточным однократной ингаляции интерферона в дозе 500 000—1 000 000 МЕ. При сохраняющейся симптоматике ингаляции продолжают ежедневно первые 3 дня, далее через день, при необходимости уменьшая степень дисперсии и дозу. При пневмониях курс может составить до 10–15 ингаляций.

Иммуноглобулины

Наибольшей эффективностью обладает противогриппозный донорский гамма-глобулин (иммуноглобулин), который вводят внутримышечно при тяжелых формах гриппа взрослым по 3 мл (3 дозы); детям – 1 мл (1 доза). Указанные дозы назначают повторно через 8 ч при выраженных симптомах интоксикации. При отсутствии противогриппозного иммуноглобулина используют в тех же дозах иммуноглобулин человеческий нормальный, который также содержит, хоть и в меньших количествах, антитела против вирусов гриппа и других возбудителей ОРЗ. Иммуноглобулины лучше назначать в ранние сроки болезни, поскольку специфическое действие этих препаратов отмечается лишь при введении их в первые 3 дня болезни.

Специфические противовирусные препараты применяют в соответствии с предполагаемой этиологией ОРЗ.

При гриппе А применяют следующие препараты:

1. Ремантадин (0,05 г) назначают в ранние сроки болезни особенно в первые сутки, когда он дает выраженный эффект, по схеме:

1) 1-й день болезни по 100 мг 3 раза в день после еды (в 1-е сутки возможен однократный прием до 300 мг);

2) 2-й и 3-й дни болезни по 100 мг 2 раза в день после еды;

3) 4-й день болезни 100 мг 1 раз в день после еды.

Он эффективен при гриппе, вызванном вирусом типа А и лишь при раннем его использовании – в первые часы и сутки от начала заболевания.

2. Более эффективными являются арбидол и виразол (рибавирин), действующие на вирусы гриппа как типа А, так и В, при приеме их тоже в начале заболевания по 0,2 г 3 раза в день до еды в течение 3–4 дней.

3. Оксолиновая мазь (0,25—0,5 %-ная в тубах) применяется (смазывают носовые ходы 3–4 раза в день в течение первых 3–5 дней заболевания). Она смягчает катаральные явления и сокращает их длительность. Терапевтический эффект оказывает лишь в первые дни болезни.

При аденовирусной инфекции с явлениями конъюнктивита, кератита, кератоконъюнктивита показаны:

1) дезоксирибонуклеаза 0,05 %-ный раствор по 1–2 капли в конъюнктивальную складку;

2) полудан (порошок в ампулах по 200 мкг) применяют в виде глазных капель и (или) инъекций под конъюнктиву. Раствор полудана, предназначенный для инстилляции (закапывания) в глаз, готовят путем растворения содержимого ампулы (200 мкг порошка) в 2 мл дистиллированной воды. Готовый раствор при хранении его в холодильнике можно использовать в течение 7 дней. Его закапывают в конъюнктивальный мешок больного глаза 6–8 раз в день. По мере стихания воспалительных явлений число инстиляций сокращают до 3–4 раз в день.

Для субконъюнктивальных инъекций содержимое ампулы растворяют в 1 мл воды для инъекций и вводят по 0,5 мл (100 мкг) под конъюнктиву глаза ежедневно или через день (растворенный для инъекции препарат хранению не подлежит). Курс из 10–15 инъекций проводят в стационарных условиях под наблюдением офтальмолога:

1) бонафтан в виде таблеток для приема внутрь и 0,05 %-ной глазной мази в тубах по 10 г;

2) теброфен (0,25—0,5 %-ная глазная мазь в тубах);

3) флореналь (0,25—0,5 %-ная глазная мазь в тубах).

Глазные мази закладывают за веки 3 раза в день, к концу лечения – 1–2 раза в день. Длительность лечения 10–14 дней.

При герпес-вирусных ОРЗ назначают ацикловир внутривенно 5–2,5 мг/кг каждые 8 ч (15–37,5 мг/кг в день) или видарабин внутривенно 10–20 мг/кг в сутки в течение 7—10 дней, цикловакс внутрь по 200 мг 5 раз в день в течение 5 дней.

Сульфаниламидные препараты и антибиотики (тетрациклин, эритромицин, пенициллин и др.) не оказывают никакого влияния на вирусы-возбудители ОРВИ, они не уменьшают частоты осложнений. При их назначении с профилактической целью пневмонии у больных гриппом возникают чаще, чем у больных, не получавших этих препаратов. Антибактериальные средства, необоснованно применяемые при вирусных ОРЗ, оказывают негативное влияние на состояние иммунной системы организма и на неспецифические защитные механизмы.

Существуют строгие показания к назначению антибактериальных химиопрепаратов и антибиотиков – только при крайне тяжелых и осложненных формах гриппа и только в условиях инфекционного стационара.

Антибактериальная терапия показана при ОРЗ микоплазменной, хламидийной и бактериальной этиологии, вторичных (бактериальных) осложнениях вирусных ОРЗ, активации хронической бактериальной инфекции на фоне течения вирусного ОРЗ. Выбор антибиотика зависит от предполагаемой этиологии ОРЗ, бактериальной инфекции, результатов бактериологического исследования мокроты и определения чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам.

Основой успеха антибактериальной терапии является соблюдение следующих принципов:

1) своевременность назначения;

2) соответствие чувствительности микроорганизма к выбранному препарату;

3) выбор наиболее эффективного и наименее токсичного препарата;

4) учет фармакокинетических особенностей препарата;

5) динамический контроль чувствительности выделенного микроорганизма к антибиотикам;

6) своевременность отмены препарата (профилактика токсического, аллергенного и иммунодепрессивного действия препаратов);

7) профилактика микозов (грибковых заболеваний) при длительном применении антибиотиков (назначение противогрибковых препаратов).

Патогенетическое лечение всех форм гриппа и других ОРЗ направлено на дезинтоксикацию, восстановление нарушенных функций организма, профилактику осложнений.

Дезинтоксикационная терапии

Больному во время лихорадочного периода при легких и среднетяжелых формах течения показано обильное питье (до 1–1,5 л/сутки) жидкости, содержащей витамины С и Р (5 %-ный раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой, чай (лучше зеленый), клюквенный морс, настой или отвар шиповника, компоты, фруктовые соки, особенно грейпфрутовый и черноплодной рябины), минеральные воды.

Патогенетическая терапия при тяжелых формах, протекающих с выраженной интоксикацией, усиливается за счет дезинтоксикационных мероприятий – внутривенного капельного введения растворов глюкозы 5 %-ной – 400 мл, Рингер-лактата (лактасол) – 500 мл, реополиглюкина – 400 мл, гемодеза – 250 мл (не более 400 мл в день на протяжении не более 4 дней), изотонического раствора натрия хлорида суммарно – до 1,5 л/сутки на фоне форсированного диуреза с помощью 1 %-ного раствора лазикса или фуросемида 2–4 мл во избежание отека легких и мозга. Назначение коферментов (кокарбоксилазы, пиридоксальфосфата, липоевой кислоты) улучшает обмен веществ в тканях и способствует уменьшению интоксикации.

При выраженных явлениях вторичного токсического поражения головного мозга рекомендуется внутривенное вливание 5 мл 20 %-ного раствора пирацетама в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида 1 раз в день в течение 5–6 дней, затем по 0,2 г пирацетама в таблетках 3 раза в день. При выраженном токсикозе назначаются кортикостероидные препараты – преднизолон 90—120 мг/сутки или эквивалентные дозы других глюкокортикоидов, оксигенотерапия.

Антигеморрагическая терапия (профилактика кровотечений) заключается в назначении адекватных доз аскорбиновой кислоты, солей кальция (хлорида, лактата, глюконата), рутина. При тяжелых формах антигеморрагическая терапия сводится к борьбе с развивающимся ДВС-синдромом.

Улучшение микроциркуляции может быть достигнуто как за счет нормализации динамики крови в малом круге кровообращения, так и за счет нормализации системной гемодинамики.

Нормализация гемодинамики (циркуляции крови) в малом круге кровообращения достигается назначением следующих дыхательных средств:

1) камфора оказывает тонизирующее влияние на сердечно-сосудистую систему (усиливает сократительную функцию миокарда) и дыхательный аппарат (выделяясь через слизистую оболочку дыхательных путей, оказывает бактерицидное действие, вызывает отхаркивающий эффект, улучшает альвеолярную вентиляцию). Рекомендуется подкожное введение камфорного масла по 2–4 мл 3–4 раза в день. При лечении камфорой возможно образование инфильтратов (олеомы);



скачать книгу бесплатно

страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

Поделиться ссылкой на выделенное