Михаил Шальнов.

Реабилитация после инфаркта миокарда

(страница 2 из 17)

скачать книгу бесплатно

Особенно важно участие жены. Там, где ожирение является семейной проблемой, врач может давать профилактические советы, объясняя, что толстые дети не являются здоровыми, что ранние привычки к перееданию и малоподвижному образу жизни трудно исправить, и поэтому их лучше предупредить. Необходимо убедить жену и мать, что побуждение с ее стороны членов семьи к перееданию может в будущем оказать чрезвычайно вредное влияние на их здоровье.


Определенные поворотные моменты в жизни играют большую роль в отношении риска ожирения. Для многих прибавление в массе начинается после окончания школы и активного участия в спорте. У других это случается после окончания службы в армии, или после вступления в брак, или при изменении характера работы, например при переходе от активной работы на открытом воздухе на сидячую работу внутри помещения или с сельскохозяйственной фермы на работу в городском промышленном предприятии. Для многих женщин временем начала ожирения является беременность. Врач может играть важную роль, привлекая внимание пациентов к этим поворотным пунктам, давая им соответствующие советы. При профилактике ожирения следует советовать пользоваться домашними весами для регулярного взвешивания. Ежедневный контроль за массой осуществить намного легче, чем быстро сбросить 8—12 кг.

Стратегия первичной профилактики преждевременных атеросклеротических заболеваний должна стать длительной национальной политикой проведения широкомасштабных, длительных исследований для определения наиболее эффективных средств уменьшения риска проявлений ИБС и смертности от нее, искоренения курения сигарет, проведения контроля гипертонии с помощью фармакологических и гигиенических мероприятий, улучшения состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем с помощью физических упражнений. Также должна быть проведена модификация диеты и продуктов питания, изменения окружающей среды с целью помочь людям улучшить их диету – приготовление продуктов питания. В настоящее время полностью возможно приготовлять продукты таким образом, чтобы значительно способствовать широкому контролю за гиперлипидемией. Ранняя диагностика гипотиреоидизма позволяет своевременно применить специфическую терапию, что приводит к устранению сопутствующей гиперхолестеринемии. Существуют методы лечения, позволяющие устранить и гиперурикемию, но пока нет данных о влиянии такого длительного лечения на риск преждевременного возникновения атеросклероза.


Гипертония. В течение многих лет клинические наблюдения показывали, что гипертония, по-видимому, отягощает коронарный атеросклероз или ухудшает его прогноз. Международное исследование по атеросклерозу представило много патолого-анатомических данных, подтверждающих эту взаимосвязь, особенно среди населения высокоразвитых стран с более высоким потреблением жиров и уровнем холестерина в сыворотке.

Обнаружение коронарного атеросклероза при коарктации аорты является дополнительным патоморфологическим доказательством этой взаимосвязи.

Развитие атеросклероза в легочных артериях больных с легочной гипертонией является другим примером влияния повышенного внутрисосудистого давления на атерогенез. Имеются также морфологические доказательства взаимосвязи между частотой возникновения инфаркта миокарда и степенью гипертонии и гипертрофии левого желудочка сердца. Специально проведенные исследования, в которых использовались меченые (радиоактивные) липопротеиды, показали, что, чем выше артериальное давление, тем интенсивнее проникают липопротеиды внутрь аорты и других артерий. Таким образом, гипертония увеличивает риск развития атеросклеротических сосудистых поражений у человека с нормальным содержанием липидов в крови до уровня заболеваемости атеросклерозом у лиц с высокой их концентрацией. Если же два этих фактора (гипертония и гиперлипидемия) сочетаются вместе, то вероятность развития ишемической болезни сердца увеличивается в несколько раз. Комитет экспертов Всемирной организации здравоохранения рекомендует считать нормальным артериальное давление менее 140/90 мм рт. ст. Первая цифра здесь систолическое (максимальное) давление; вторая цифра указывает на диастолическое (минимальное) давление. Артериальное давление выше 160/95 мм рт. ст. рассматривается как несомненно повышенное. Величины артериального давления в пределах 140—160/90—95 мм рт. ст. относят к так называемой промежуточной зоне. У лиц с таким умеренным подъемом артериального давления имеется определенная вероятность развития гипертонической болезни в дальнейшем. Медицина, к сожалению, не располагает средствами, которые раз и навсегда могли бы избавить человека от гипертонической болезни. Больному приходится систематически принимать поддерживающие дозы того или иного препарата на протяжении многих лет. В этом случае больной с гипертонической болезнью может обезопасить себя от различных осложнений этого заболевания. Имеются данные о том, что при диастолическом артериальном давлении более 105 мм рт. ст. инфаркт миокарда развивается в 3 раза чаще, чем у людей с диастолическим давлением менее 90 мм рт. ст. При длительной гипертонии сердце постоянно работает с дополнительной нагрузкой, так как оно вынуждено прогонять кровь против повышенного сопротивления. Это ведет к увеличению массы сердечной мышцы, создает необходимость в дополнительном снабжении ее кислородом и в дальнейшем приводит к ее переутомлению, дистрофии и сердечной слабости. Любая гипертония, следовательно, требует лечения. Необходимо подчеркнуть, что всякий человек с повышенным артериальным давлением должен быть тщательно обследован для выяснения причин болезни. В основе гипертонии часто лежит хроническое заболевание почек, реже – болезни желез внутренней секреции и другие заболевания. В части случаев гипертония развивается в результате нервно-психического перенапряжения, переутомления, острых или повторяющихся психических травм, долго неразрешающихся жизненных конфликтов. Своевременное устранение факторов, вызывающих подъем артериального давления, и постоянное лечение уже развившейся гипертонии являются профилактикой ишемической болезни сердца и других осложнений. Врачу рекомендуется измерять артериальное давление при каждом посещении больного, а также при поступлении его на учебу, военную службу, работу, при страховании и др. У каждого врача должна быть выработана своя стандартная методика измерения артериального давления и положения при этом больного, придерживаясь которой желательно до окончания медицинского обследования провести два последовательных измерения. Между измерениями больной не должен двигаться или менять положение тела.


Снижение летальности от инфаркта миокарда в нашей стране значительно превосходит снижение ее в зарубежных странах. Объяснение этого положения следует искать в лучшей организации здравоохранения в России, обеспечивающей быструю врачебную помощь, своевременную госпитализацию и правильно организованный режим и лечение больного в острой стадии заболевания и в не менее ответственном для больного послеинфарктном периоде. Система непрерывного врачебного наблюдения в поликлинических условиях после выписки больного из стационара, широкое использование санаторно-курортного лечения позволяют осуществлять постепенное включение больных в активную жизнь и восстановление их трудоспособности. Систематический врачебный контроль за правильным трудоустройством подобных больных дополняет комплекс широких врачебных мероприятий, проводимых в отношении больных инфарктом миокарда в нашей стране. При сочетании гипертонической болезни с инфарктом миокарда нельзя недооценивать роль других сопутствующих и предшествующих страданий, которые могут способствовать проявлению коронарной недостаточности и подготовить почву для инфаркта миокарда. У ряда наблюдавшихся нами больных гипертоническая болезнь и инфаркт миокарда сочетались с такими заболеваниями, как сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желчно-каменная болезнь, облитерирующий эндартериит и др.

В ряде случаев имелись указания на наличие инфекционных заболеваний в анамнезе (дифтерия, скарлатина, тифы, ревматизм и др.), которые задолго до появления гипертонической болезни и инфаркта миокарда могли привести к тем или иным изменениям сердечной мышцы. Игнорированием указанного объясняются в значительной мере разноречивые данные отдельных авторов в оценке прогностического значения гипертонической болезни в развитии и течении инфаркта миокарда.

Наконец, проспективные эпидемиологические исследования четко подтверждают эти клинические, морфологические и экспериментальные наблюдения и указывают на количественную взаимосвязь между артериальным давлением и ИБС. Эта связь является непрерывной, с возрастанием артериального давления увеличивается риск ИБС. В этих эпидемиологических исследованиях было обнаружено, что артериальное давление имеет еще более важное значение, когда сочетается с высоким уровнем холестерина в сыворотке. Лекарственная терапия больных с диастолическим артериальным давлением от 115 до 129 мм рт. ст. привела к значительному уменьшению осложнений, обусловленных гипертонией. Близкие результаты были недавно получены и у мужчин с диастолическим давлением 90—114 мм рт. ст. Лечение оказалось наиболее эффективным в отношении предупреждения застойной сердечной недостаточности и инсульта, но число обследованных больных не было достаточным, чтобы оценить влияние этого лечения на риск возникновения ИБС. Однако полученные косвенные данные подтверждают положение, что адекватное лечение повышенного артериального давления способствует профилактике ИБС и других атеросклеротических заболеваний.

Лечение гипертонии. Лечение повышенного артериального давления требует квалифицированного клинического заключения и основывается на возрасте больного, уровне артериального давления, наличии других факторов риска ИБС, изменения почек, ЭКГ, сетчатой оболочки глаз. Первая задача при лечении больного гипертонией состоит в достижении и поддержании систолического давления ниже 160 мм рт. ст., а диастолического – ниже 90 мм рт. ст.

Рекомендуется следующая последовательность терапевтических мероприятий, направленных на понижение артериального давления:

1) коррекция ожирения посредством контроля за балансом калорий, назначения диеты со сниженным содержанием жира и умеренным количеством соли;

2) назначение диуретических средств тиазидового ряда;

3) применение гипотензивных препаратов в комбинации с диуретическими средствами тиазидового ряда.

Большое значение имеет система диспансеризации, обеспечивающая постоянное наблюдение за больными гипертонией. Для облегчения этого процесса может быть эффективно использован обученный вспомогательный медицинский персонал. Когда лечение гипертонии начато, необходима коррекция дозы лекарств в зависимости от полученных результатов. Продолжение лечения в течение всей жизни должно быть скорее правилом, чем исключением, пока нет указаний на то, что длительное лечение можно безболезненно прекращать.


Сахарный диабет, включая бессимптомную гипергликемию. В течение многих лет считали, что при обычных формах легкого сахарного диабета взрослых имеется повышенный риск преждевременного развития атеросклероза. Исследования, а также данные вскрытий показали, что у страдающих диабетом заболевание атеросклерозом возникает чаще, раньше и протекает более тяжело, чем у людей, не страдающих сахарным диабетом. Итак, обмен углеводов, их утилизация в тканях в значительной степени регулируются гормонами, в первую очередь гормоном островковой ткани поджелудочной железы – инсулином. Этот гормон обладает также способностью воздействовать на обмен жиров, создавая условия для их задержания в тканях. Повышенная продукция инсулина в организме, как правило, приводит к задержке жиров и жироподобных веществ в тканевых депо, а также и в сосудистой стенке, что способствует образованию атеросклеротических бляшек. Между тем состояния, при которых увеличивается выработка инсулина, встречаются довольно часто: ожирение, переедание, потребление большого количества сладостей, мучных изделий, сладких фруктов, картофеля. Если переедание вошло у человека в привычку и поддерживается в течение длительного времени, то могут образоваться условия для развития сахарного диабета, ожирения, атеросклероза. В настоящее время хорошо известно, что сахарный диабет может создавать в организме особые условия, способствующие усиленной продукции холестерина и триглицеридов. Кроме того, при сахарном диабете нередко развиваются дистрофические повреждения артерий большого и малого калибра. Все это резко увеличивает опасность коронарной болезни при сахарном диабете.

Легкие формы сахарного диабета могут оставаться компенсированными в течение длительного времени за счет резервных возможностей организма. В этом случае островки инсулярной ткани поджелудочной железы вырабатывают инсулин в повышенном количестве, и его концентрация в крови увеличивается, позволяя организму преодолеть трудности, возникшие на пути усвоения глюкозы тканями. Вместе с тем при повышенной концентрации инсулина усиливается превращение глюкозы в жиры, т. е. увеличивается синтез триглицеридов, создаются условия для более длительной задержки их в жировых депо и в самой сосудистой стенке. Именно поэтому легкие формы сахарного диабета могут играть в прогрессировании атеросклероза не меньшую, а может быть даже большую роль, чем диабет средней тяжести или тяжелый. При легкой форме сахарного диабета только строгое постоянное соблюдение диеты позволяет избежать увеличения секреции инсулина и тем самым ограждает этого человека от серьезнейшего внутреннего фактора риска развития атеросклероза и от возможности перехода скрытого диабета в явный. Что касается тяжелых форм сахарного диабета, протекающих с абсолютным снижением уровня инсулина в крови, то они часто сопровождаются нарастанием синтеза холестерина в печени, а также усиленной мобилизацией из жировых депо свободных жирных кислот. При этом не столько усиливается развитие атеросклероза, сколько увеличивается возможность образования тромбов, нарастает склонность к быстрому свертыванию крови, и если у больного в коронарных артериях ранее имелись даже не очень большие атеросклеротические бляшки, то они становятся очагом образования тромба.

Результаты проспективных эпидемиологических исследований показывают, что риск атеросклеротических осложнений у больных сахарным диабетом связан с наличием всех этих факторов. Поэтому эффективное лечение сахарного диабета должно включать воздействие на все эти факторы риска. Многие годы некоторые специалисты утверждали, что при эффективном контроле за клиническим диабетом задерживается развитие атеросклеротических осложнений. Однако в опубликованных ими сообщениях не было адекватных контрольных исследований. Не всегда было ясно, относятся ли их выводы к юношескому диабету или диабету взрослых, и не было точного определения контрольной группы. Основное внимание при лечении было направлено на коррекцию углеводного обмена с тем, чтобы поддерживать концентрацию сахара в крови на нормальном или близком к нему уровне и вести больных так, чтобы не допустить у них кетонурию и глюкозурию. В некоторых работах рекомендовалось контролировать ожирение и алиментарную гиперлипидемию. В других подвергалось сомнению утверждение, что хороший контроль за гипергликемией имеет значение для длительного прогноза в отношении атеросклеротических осложнений. Очевидно, только хорошо спланированные и выполненные в большом масштабе исследования смогут разрешить эту проблему.

Курение сигарет

С каждым десятилетием XX в. потребление фабричных сигарет возрастает. В курение вовлекаются все более молодые люди и женщины. Большинство доказательств роли курения сигарет в возникновении ИБС получено из проспективных эпидемиологических исследований. Обычно отмечают тесную связь между этой привычкой и последующим развитием ИБС. В целом среди курящих сигареты риск развития ИБС приблизительно на 70 % выше, чем среди некурящих; частота возникновения ИБС среди более молодых курящих во много раз выше, чем среди некурящих того же возраста. Риск смерти от всех причин также выше среди курящих обоих полов и всех возрастов. Почти 80 % высокой смертности можно отнести за счет заболеваний, клинически связанных с курением. Риск развития ИБС увеличивается соответственно количеству выкуриваемых сигарет, продолжительности курения, возрасту, когда было начато курение, и вдыханию дыма. Среди молодых людей, выкуривающих ежедневно 40 сигарет и более, риск заболевания ИБС относительно наибольший. Пока не ясно значение других форм курения. Курение трубки, по-видимому, совершенно безобидно, но для выкуривающих много сигар риск может оказаться повышенным. Курение стимулирует выброс адреналиноподобных веществ в кровь, ведущий во многих случаях к повреждению сосудистой стенки и миокарда. Кроме того, крайне неблагоприятное воздействие на сосудистую стенку оказывает сам никотин, способствуя, в частности, спазмам артерий сердца и нижних конечностей. Все это облегчает проникновение холестерина и других липидов в стенку сосуда и, как уже упоминалось, может послужить непосредственной причиной развития инфаркта миокарда при наличии бляшек в просвете коронарных артерий. К этому следует добавить, что никотин, поступающий в кровь при курении, увеличивает способность кровяных пластинок к слипанию, что может привести к образованию тромбов в сосудах. Стимулируя выброс адреналина, никотин резко увеличивает потребность сердечной мышцы в кислороде, что весьма опасно при функционально неполноценных коронарных артериях. Одна выкуренная сигарета нередко увеличивает частоту сокращений сердца на 8—10 ударов в минуту. Проблема курения не ограничивается только лицами, активно и систематически курящими. Органы здравоохранения многих стран сейчас волнует проблема так называемого пассивного курения. Установлено, что почти 70 % дыма горящей сигареты и выдыхаемого курильщиками воздуха попадает в окружающую среду, загрязняя ее смолами, никотином, окисью углерода и другими вредными для человека веществами. Особенно серьезный вред окружающим наносит курение в закрытых помещениях. Так, пребывание некурящих в течение 1 ч в закрытых салонах, где курят другие лица, соответствует выкуриванию четырех сигарет.

Эпидемиологические исследования показывают, что частота возникновения ИБС и смертность от нее значительно ниже у куривших и прекративших курить, чем среди продолжающих курить. Этот эффект наиболее отчетлив у молодых лиц и у прекративших курить по причинам, не связанным с советом врача. По данным Американской ассоциации сердца, стандартизованная по возрасту частота возникновения тяжелых форм ИБС в США среди ранее куривших мужчин была почти такой же, как и среди тех, которые никогда не курили, и была намного ниже, чем среди мужчин, выкуривавших в начале исследования пачку и более сигарет в день. Эти данные не зависели от уровня холестерина в сыворотке и артериального давления. Результаты этих исследований являются доказательством того, что прекращение курения сигарет имеет большое значение в профилактике ИБС. В тех случаях, когда больные получали совет не курить, около 25 % из них сразу прекращали курить сигареты и не возобновляли курение более года. Приблизительно еще 25 % больных стали выкуривать меньшее количество сигарет или переходили на курение трубки или сигар. В клинических испытаниях, включающих изменение диеты и физической активности, в которых не давались специальные советы относительно курения, около 25 % мужчин в течение эксперимента прекратили курить сигареты.

Искоренение курения сигарет как национальной привычки должно стать первоочередной задачей.

? Реклама и торговля. Необходимо приложить усилия для того, чтобы среди молодых людей было как можно меньше курящих. Всякое рекламирование табака средствами массовой информации должно быть прекращено. Более того, вся реклама должна содержать честное, открытое предупреждение о вреде табака для здоровья.

? Воспитание с помощью средств массовой информации. Воспитательные программы с помощью средств массовой информации, подчеркивающие опасность курения, должны проводиться бесконечно, чтобы компенсировать несоответствие, созданное широкой рекламой сигарет в течение многих лет и вредом курения.

? Воспитание в школе. Воспитательные программы, предупреждающие о риске курения, должны быть усилены и расширены во всей школьной системе, начиная с начальных классов. Родители, педагоги, медицинские работники и другие взрослые, ответственные за воспитание, должны сознавать, что их собственная привычка курить служит плохим примером для детей, которые могут стать пожизненными курильщиками сигарет. Стоит обратить внимание, что на призыв о прекращении курения лучше всех откликнулись врачи, а их особое положение дает им возможность оказать большое влияние на больных и помочь им прекратить курить. Продажа сигарет с помощью торговых автоматов. Автоматы для торговли сигаретами должны быть удалены из всех медицинских учреждений и общественных зданий и в конечном счете совсем запрещены.

? Общественные сооружения. Необходимо энергично стараться запретить курение на больших собраниях и в массовых транзитных сооружениях. Использование налоговых фондов. Доходы от прогрессивного увеличения налогов на табак должны предназначаться для программ, связанных с контролем за курением, и для ухода за лицами с заболеваниями, связанными с курением. Любые дотации правительства на выращивание и экспортирование табака должны подвергаться критике.



скачать книгу бесплатно

страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Поделиться ссылкой на выделенное