Марина Дрангой.

Реабилитация после операции кесарева сечения и осложненных родов

(страница 2 из 17)

скачать книгу бесплатно

В норме плацента отделяется только после рождения плода. При отделении плаценты раньше этого времени (во время беременности, в I или II периоде родов) такое состояние называется преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.

К причинам возникновения преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты можно отнести механические факторы – травму живота, увеличение объема матки, а также быстрое опорожнение матки (при многоводии, многоплодии, крупном или гигантском плоде), малую длину пуповины, запоздалый разрыв плодного пузыря, дистрофические изменения эндометрия. В настоящее время большое значение в возникновении преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты придают изменениям сосудов вследствие позднего токсикоза беременных, гипертонической болезни или заболевании почек. Отмечено влияние стрессовых ситуаций на преждевременное отделение плаценты.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты возникает остро. Во время беременности или в родах появляется быстро усиливающаяся боль, первоначально локализующаяся в месте расположения плаценты и постепенно распространяющаяся на остальные отделы матки. Интенсивность болевого синдрома различна и зависит от места возникновения отслойки плаценты (наиболее сильно боли выражены при начале отслойки плаценты с центра). Также отмечается повышение тонуса матки, матка становится напряженной, болезненной при пальпации, увеличена в размерах.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты бывает легкой и тяжелой. Данное разделение течения этого процесса зависит в первую очередь от кровопотери, обусловленной как площадью отслойки плаценты (частичной, полной), так и быстротой процесса отторжения, а также от причины возникновения отслойки и сопутствующих заболеваний женщины.

При легкой степени тяжести общее состояние беременной или роженицы страдает незначительно. Тяжелая степень отслойки плаценты сопровождается ухудшением состояния больной, вплоть до появления симптомов шока: бледности кожных покровов, учащений сердцебиения, падения артериального давления. В этой ситуации отмечается выраженное страдание плода в связи с нарушением кровообращения и недостатком кислорода. В такой ситуации состояние плода зависит в первую очередь от площади и быстроты отслойки плаценты. Большинство авторов считают, что при острой отслойке менее 1/3 плаценты плод находится в состоянии гипоксии (но страдание его на этом этапе компенсировано и при непрогрессировании отслойки плаценты жизнь ребенка вне опасности), тогда как при острой отслойке 1/3 и более плод всегда погибает.

Кровотечения из половых путей различаются по длительности и количеству выделяемой крови. Кровотечение может быть внутренним, наружным и комбинированным. Даже если кровопотеря внутреннего и наружного кровотечений равна, внутреннее кровотечение считается наиболее опасным и часто сопровождается шоком от массивной кровопотери. Цвет крови, вытекающей через влагалище при острой отслойке, алый, тогда как при отслойке значительной давности – коричневый, серозно-кровянистый с темными сгустками.

Современные диагностические методы, в первую очередь ультразвуковое сканирование, облегчают диагностику отслойки плаценты, дают возможность точно определить площадь отслойки и величину гематомы.

3. Угрожающий или начавшийся разрыв матки.

Частота разрывов матки составляет 0,1–0,05 % от общего числа родов.

Угрожающий и тем более начавшийся разрыв матки, происшедший в стационаре, всегда является следствием неправильного ведения родов.

По времени возникновения угрожающий разрыв матки может быть во время беременности и во время родов.

Причины, приводящие к возникновению разрыва матки, различны:

1) самопроизвольные разрывы матки возникают при механическом препятствии для родоразрешения и здоровой стенке матки; при патологических изменениях стенки матки; при сочетании механического препятствия и изменений стенки матки;

2) насильственные разрывы матки обусловлены грубым вмешательством во время родов при отсутствии перерастяжения нижнего сегмента или случайной травмой;

3) смешанные обусловлены внешним воздействием – механическим, при наличии перерастяжения нижнего сегмента.

В настоящее время доказано, что основное значение в возникновении данного процесса имеют сочетание патологических изменений в стенке матки (хроническое воспаление эндометрия и других слоев матки при воздействии инфекционного агента) с механическим фактором.

Как правило, разрыв матки является следствием перерастяжения нижнего сегмента, связанного с механическим препятствием для рождения плода. Под влиянием родовой деятельности плод как бы изгоняется в перерастянутый нижний сегмент. В результате именно в этот момент любое, даже самое незначительное, воздействие приводит к разрыву перерастянутого нижнего сегмента матки. Препятствия в родах, способствующие разрыву матки, очень разнообразны; это узкий таз, крупный плод, неправильное вставление головки, неправильное положение плода, значительные рубцовые изменения шейки матки. В результате последних исследований также обнаружено, что при затяжных родах отмечается значительное нарушение энергетического метаболизма, приводящее к накоплению токсических соединений, повреждающих ткани. Мышца матки становится дряблой, легко рвется. Сам разрыв происходит на фоне ослабленных сокращений матки или дискоординированной родовой деятельности. Изменения в миометрии могут возникнуть вследствие различных многообразных причин: недоразвития и пороков развития матки (матка, бедная мышечной тканью, менее эластична), рубцовых изменений в связи с абортами, осложненном течением предыдущих родов, инфекции. Наиболее же частой причиной неполноценности мышечного слоя матки является рубец после предшествовавшего кесарева сечения, особенно при прикреплении плаценты в области рубца.

К операции кесарева сечения, как правило, приступают при угрожающем разрыве матки, намного реже встречаются операции при уже совершившемся разрыве матки (операции подвергаются женщины, у которых разрыв матки произошел вне стационара).

Угрожающий разрыв матки, как правило, характеризуется четкой определенной симптоматикой. Возникновение симптомов совпадает с началом второго периода родов. Отмечается беспокойное состояние женщины, преобладают жалобы на чувство страха, сильные непрекращающиеся боли в животе и пояснице, несмотря на введение обезболивающих препаратов. Родовая деятельность чаще всего сильная, схватки частые, очень болезненные. В период между схватками матка практически не расслабляется. Недостаточно выраженная родовая деятельность может отмечаться у повторнорожавших женщин. Матка из-за этого перерастягивается, особенно нижний сегмент, поэтому при его пальпации отмечается резкая болезненность.

При клинической картине уже совершившегося разрыва матки выраженность всех симптомов резко увеличивается: на фоне всех вышеперечисленных симптомов появляется ощущение сильной внезапной «кинжальной» боли, иногда ощущения, что в животе что-то лопнуло, разорвалось. Родовая деятельность, которая до этого времени была бурной или средней силы, внезапно прекращается. Могут появиться кровянистые выделения из половых путей, хотя чаще кровотечение отмечается в брюшную полость. В дальнейшем развивается картина шока, связанного с кровопотерей и травмой. При неоказании срочной квалифицированной медицинской помощи (борьбы с кровопотерей и экстренной операции кесарева сечения) женщина и ребенок можутт погибнуть.

4. Полное предлежание плаценты или кровотечение при неполном ее предлежании.

Предлежание плаценты характеризуется неправильным ее расположением: вместо тела матки плацента в той или иной степени захватывает нижний сегмент. Частота этого осложнения составляет 0,5–0,8 % от общего числа родов.

Чаще всего различают следующие варианты предлежания плаценты:

1) центральное, при котором плацента располагается в нижнем сегменте и полностью перекрывает внутренний зев;

2) боковое, при котором плацента частично располагается в нижнем сегменте и не полностью прикрывает внутренний зев;

3) краевое, когда плацента также располагается в нижнем сегменте, достигая краем внутреннего зева. Следует отметить, что в клинической практике врача определить вариант предлежания возможно лишь при раскрытии маточного зева (около 5–6 см). Поэтому практически акушеры-гинекологи пользуются упрощенной классификацией – делением предлежания плаценты на полное и неполное (частичное). К причинам возникновения такой патологии можно отнести травмы и воспалительные заболевания эндометрия, многократные роды, аборты и др. Предлежание плаценты обычно возникает у повторнородящих (около 75 %) и значительно реже – у первородящих (около 25 %). Среди факторов, способствующих предлежанию плаценты, следует указать на генитальный инфантилизм, нарушения в эндокринной системе (нарушение в щитовидной железе, яичниках и т. д.), рубцы на матке, миому. К данной патологии могут привести некоторые заболевания, нарушающие кровообращения. К ним относятся болезни сердечно-сосудистой системы, почек и печени.

Отмечается, что данная патология значительно чаще возникает I триместре беременности, тогда как в последующем отмечается смещение расположения плаценты в связи с ростом тела матки в длину. Возможность миграции плаценты также объясняется «поиском» ворсинами более благоприятных, чем нижние отделы матки (перешеек – нижний сегмент), мест для обеспечения необходимого питания плодного яйца. Плацента при предлежании обычно отличается от нормально прикрепленной: она тонка, увеличена в размерах. Отмечено, что миграция плаценты чаще наблюдается при локализации ее на передней стенке матки.

Проявляется предлежание плаценты повторяющимися кровотечениями из половых путей во время беременности. Кровотечение может быть коротким и незначительным, длительным и обильным, спонтанным или обусловленным провоцирующими факторами (физической нагрузкой, половым актом, дефекацией, влагалищным исследованием). Появление кровотечений отмечается в сроки от 12 до 40 недель беременности. Во время беременности причиной кровотечения при предлежании плаценты является ее отслойка. В конце беременности появление кровотечения связано с формированием нижнего сегмента матки: малоэластичная плацентарная ткань не способна растягиваться вслед за растяжением стенки матки, частично происходят ее отрыв и отслоение, при этом вскрываются межворсинчатые пространства, и начинается кровотечение. В родах этот процесс выражен в большей степени, что может привести к сильному профузному кровотечению. Имеется связь между временем возникновения кровотечения и места расположения плаценты. При возникновении впервые кровотечение может быть как умеренным, так и обильным, иногда отмечается интенсивное кровотечение, весьма опасное для жизни матери. У подавляющего большинства женщин после начала кровотечения возникают преждевременные роды.

В большинстве случаев диагностика предлежания плаценты не представляет особых сложностей. Очень важно соблюдать все меры предосторожности. Влагалищное исследование можно проводить только в достаточно оборудованном стационаре при развернутой операционной, так как внутреннее исследование может спровоцировать профузное кровотечение. В диагностике предлежания плаценты наиболее информативным является метод ультразвукового сканирования.

В связи с незначительными кровянистыми выделениями назначают постельный режим, препараты, снижающие сократительную способность матки, улучшающие кровообращение между плацентой и плодом. Необходимо проводить также противоанемическую терапию (анемия развивается вследствие периодических кровотечений). Беременные с предлежанием плаценты до конца беременности находятся в стационаре под строгим наблюдением персонала. В случае появления выраженного кровотечения или часто повторяющихся незначительных кровянистых выделений целесообразно при любом сроке беременности произвести операцию кесарева сечения. Если же женщина с полным предлежанием плаценты доносила беременность до конца, то единственный способ родоразрешения – кесарево сечение в плановом порядке.

5. Эклампсия во время беременности или в первом периоде родов; отсутствие возможности достаточно быстро родоразрешить беременную с тяжелым гестозом, не поддающимся терапии. Появление почечно-печеночной недостаточности.

Развитие во время беременности тяжелого гестоза второй половины беременности неблагоприятно сказывается на состоянии плода и организме матери. Причем значение имеет не только степень тяжести гестоза, но и длительность его течения. Так, отрицательное влияние на организм длительно текущих легких форм гестозов не менее значительно, чем воздействие их быстро прогрессирующих в своей тяжести форм.

Гестоз (поздний токсикоз) является осложнением второй половины беременности, характеризуется нарушением нормального функционирования органов и проявляется возникновением отеков, протеинурии (обнаружением белка в моче), гипертензии (подъемом артериального давления).

Гестоз встречается у 2-14 % беременных. Отмечается более частое возникновение данной патологии у женщин, страдающих различными хроническими заболеваниями внутренних органов, а также у женщин с первыми родами, особенно у юных (до 18 лет), и у беременных старше 30 лет. Зачастую отмечается возникновение гестоза второй половины беременности у женщин, у которых в семье (у матери, сестры, дочери) имело место развитие данной патологии во время беременности.

Гестозы разделяются на 4 стадии:

1) отеки беременных;

2) нефропатия (патология почек) – легкая, средней тяжести, тяжелая;

3) преэклампсия;

4) эклампсия.

Существует множество теорий, выдвинутых различными авторами о причине возникновения гестоза второй половины беременности, но и по сей день его природа продолжает оставаться неясной. Не вызывает сомнения только связь данного заболевания с беременностью: гестоз появляется во время беременности, и если не успеет привести к тяжелым осложнениям, то исчезает после завершения беременности.

Симптомы гестоза второй половины довольно четкие (очень редко встречается атипичное течение этого заболевания), и представлены различными сочетаниями трех вышеизложенных симптомов – отеки, протеинурия (определение белка в моче), гипертензии (повышения артериальное давление).

Не всегда, особенно в начальных стадиях заболевания, женщина чувствует себя плохо, отеки могут быть незначительными, а подъемы давления могут не ощущаться или истолковываются женщиной как усталость, головная боль. Как правило, начальные проявления гестоза второй половины беременность заподазривают в женской консультации при постоянном наблюдении за женщиной.

В консультации же учитывается все особенности женщины при оценке величины прироста массы тела женщины, так как существуют факторы, влияющие на этот процесс, а именно возраст, исходная масса тела до наступления беременности режим питания, труда и отдыха. В настоящее время принято считать, что начиная примерно с 32 недель беременности, масса женщины должна нарастать на 50 г в сутки и, следовательно, на 350–400 г в неделю или 1 кг 600 г (но не более 2 кг) в месяц, а за всю беременность – не более 10–12 кг. Конечно же все эти данные усредненные. Возможно подсчитать для каждой женщины индивидуально норму прибавки массы тела с учетом отношения массы тела к росту женщины. Можно исходить из того, что еженедельная прибавка массы не должна превышать 22 г на каждые 10 см роста и 55 г на каждые 10 кг исходной массы беременной. К примеру, если рост беременной составляет 160 см, то ее недельная прибавка должна составить 350 г, а при массе тела до беременности 60 кг – 330 г еженедельно.

Отеки, как правило, выражены по-разному. В зависимости от этого выделяют 3 степени тяжести:

I степень – локализация отеков только на нижних конечностях,

II степень – распространение их на брюшную стенку,

III степень – распространение отеков вплоть до отеков внутренних органов.

Повышенное давление чаще встречается вместе с отеками и протеинурией, однако редко встречается изолированно данная форма гестоза второй половины беременности. Также имеет место разделение по высоте цифр артериального давления степени тяжести:

I степень – артериальное давление не выше 150/90 мм рт. ст.;

II степень – артериальное давление от 150/90 до 170/100 мм рт. ст.;

III степень – артериальное давление выше 170/100 мм рт. ст.

Нарушение функции почек одна из самых частых форм позднего гестоза (она составляет 60 % от всех других форм). Делится эта форма гестоза также по степени тяжести изменений со стороны почек.

Гестоз второй половины будет являться показанием к операции кесарева сечения лишь в том случае, если имеет место тяжелая или не поддающаяся терапии форма течения гестоза, а также при развивающихся осложнениях данного заболевания (кровоизлияние в мозг на фоне повышения давления, отслойка сетчатки глаза, острая почечно-печеночная недостаточность, когда печень и почки не справляются со своей работой и продукты метаболизма накапливаются в организме).

Преэклампсия относится к тяжелым формам гестоза. Наряду со всеми перечисленными симптомами при таком течении гестоза отмечаются признаки нарушений работы нервной системы и мозга под действием повышения артериального давления. К ним относятся головная боль, головокружение, нарушение зрения, заторможенность, шум в ушах. При этом нередко возникают тошнот, рвота, боли в животе, что связано с нарушением кровообращения в желудке и печени. Преэклампсия – тяжелое состояние, свидетельствующее о судорожной готовности организма беременной женщины. Любой раздражитель (громкий звук, яркий свет, боль и даже обычное влагалищное исследование) может привести к развитию судорожного припадка. Как правило, преэклампсии предшествует клиника гестоза второй половины беременности, а возникновение такой формы может быть связано или с неадекватным лечением или с его отсутствием, хотя достаточно редко встречается течение заболевания без эффекта на адекватную терапию.

Эклампсия– очень редко встречающаяся форма гестоза второй половины беременности. Она может осложнять течение беременности, родов и послеродового периода. Основным ее проявлением являются судороги с потерей сознания. Такая форма гестоза, как эклампсия, свидетельствует о тяжелых нарушениях органов и систем, что может привести к смерти больной. Самой частой причиной смерти при этой форме гестоза является кровоизлияние в мозг или другие жизненно важные органы. Плод может погибнуть от нехватки кислорода и питательных веществ из-за нарушения маточно-плацентарного кровоснабжения, в том числе вследствие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

Кесарево сечение при эклампсии проводится, если нет условий для быстрого родоразрешения (не подготовлены родовые пути и т. д.), при отсутствии эффекта от интенсивной терапии и реанимационных мероприятий; ухудшении состояния роженицы (нарастании цифр артериального давления, учащении сердцебиения, головной боли, слабости).

6. Рубцовые изменения таза и половых органов (редкие случаи стеноза влагалища и шейки матки на почве таких инфекционных заболеваний, как дифтерия, скарлатина и другие, в результате различного рода манипуляций при криминальном аборте и пр.); мочеполовые и кишечно-половые свищи. Опухоли мягких и костных частей таза, миома матки, опухоли яичников, при неблагоприятной локализации могут явиться непреодолимым препятствием к извлечению некрупного плода.

Мочеполовые и кишечно-половые свищи чаще всего возникают в предшествующих родах при длительном стоянии головки в одной плоскости, что приводит к сдавлению мягких тканей и последующему их некрозу. Независимо от того, была произведена пластическая операция или свищи зарубцевались самостоятельно, рубцовая ткань во время родов не поддается растяжению, рвется. Поэтому целесообразнее роды провести путем операции кесарева сечения.

Рубцы шейки матки и стенок влагалища возникают вследствие операций на этих органах, а также после их разрывов в предыдущих родах, особенно неушитых. Это создает непреодолимые препятствия для раскрытия шейки матки и растяжения стенок влагалища, необходимых для изгнания плода. Роды через естественные родовые пути приводят к глубоким разрывам шейки матки и стенок влагалища, захватывающим и соседние органы, что не оправдывает такую тактику родоразрешения.

Опухоли органов малого таза (миома матки, опухоли яичников, костные экзостозы) являются абсолютным показанием к кесареву сечению только в тех случаях когда, они достигают значительных размеров, в результате чего рождение плода через естественные родовые пути невозможно. Если рассматривать миому матки, то для выбора метода родоразрешения важна не только величина узла, но и место расположения узла.

Наличие опухоли яичников также является показанием к кесареву сечению. Это связано с тем, что у беременной женщины опухоли уменьшают емкость таза, и, блокируя родовые пути, мешают продвижению головки. Кроме того, в родах возможно нарушение питания опухоли, с образованием некротических изменений. Все это определяет необходимость родоразрешения женщин с опухолью яичника абдоминальным путем с последующим удалением опухоли.

Мешать продвижению головки также могут костные опухоли – экзостозы, располагающиеся чаще всего в области симфиза и крестцового мыса. Костные опухоли могут достигать достаточно больших размеров (остеосаркомы,) и занимают значительную часть полости малого таза, а, следовательно, являются препятствием для рождения плода через естественные родовые пути.



скачать книгу бесплатно

страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Поделиться ссылкой на выделенное